Миография жевательных мышц. Современные проблемы науки и образования. Физические и физиологические основы электромиографии

Электромиография (ЭМГ) – метод исследования двигательного аппарата, основанный на регистрации биопотенциалов скелетных мышц. ЭМГ часто используют в хирургической и ортопедической стоматологической практике как функциональный и диагностический метод исследования функций периферического нейромоторного аппарата и для оценки координации мышц челюстно-лицевой области во времени и по интенсивности, в норме и при патологии.

ЭМГ основана на регистрации потенциалов действия мышечных волокон, функционирующих в составе двигательных (моторных, или нейромоторных) единиц. Моторная единица (МЕ) состоит из мотонейрона и группы мышечных волокон, иннервируемых этим мотонейроном. Количество мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном, неодинаково в различных мышцах. В жевательных мышцах на один мотонейрон приходиться около 100 мышечных волокон, в височной – до 200, в мимических мышцах МЕ более мелкие, они включают до 20 мышечных волокон. В небольших мимических мышцах это соотношение еще меньше, что обеспечивает высокий уровень дифференциации сокращений мимических мышц, обусловливающих широкую гамму мимики.

В состоянии покоя мышца не генерирует потенциалов действия, поэтому ЭМГ расслабленной мышцы имеет вид изоэлектрической линии. Потенциал действия отдельной МЕ при регистрации игольчатым электродом обычно имеет вид 2-3 фазного колебания с амплитудой 100-3000 мкв и длительностью 2-10 мсек. На ЭМГ увеличение числа работающих МЕ отражается в увеличении частоты и амплитуды колебаний в результате временной и пространственной суммации потенциалов действия. ЭМГ отражает степень моторной иннервации, косвенно свидетельствует об интенсивности сокращения отдельной мышцы и дает точное представление о временных характеристиках этого процесса.

Колебания потенциалов, обнаруживаемых в мышце при любой форме двигательной реакции, является одним из наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колебания специальным прибором – электромиографом. Существует два способа отведения биотоков: накожными электродами с большими площадями отведения, и игольчатыми, которые вводятся внутримышечно.

Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковой и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Анализ полученной ЭМГ заключается в изменении амплитуды биопотенциалов, их частоты, изучении формы кривой, отношения периода активности ритма к периоду покоя. Величина амплитуды колебаний позволяет судить о силе сокращений мышц.

Электромиограмма при жевании у людей с нормальными зубными рядами имеет характерную форму. Наблюдается четкая смена активного ритма и покоя, а залпы биопотенциалов имеют веретенообразные очертания. Между сокращением мышц рабочей и балансирующей сторон имеется координация, выражающаяся в том, что на рабочей стороне амплитуда ЭМГ высокая, а на балансирующей – примерно в 2.5 раза меньше.

В терапевтической стоматологии МГ проводят при пародонте и пародонтозе для регистрации изменений силы сокращений жевательной мускулатуры, так как при этих заболеваниях возникают функциональные и динамические расстройства жевательного аппарата. ЭМГ проводят в комплексе с гнатодинамометрическими пробами, которые позволяют сопоставить интенсивность возбуждения мышц с их силовым эффектом.

В хирургической стоматологии поверхностную ЭМГ применяют при переломах челюстей, воспалительных процессах челюстно-лицевой области (флегмоны, абсцессы, периостит, остеомиелит), при миопластических операциях по поводу стойких параличей мимической мускулатуры, языка. При травмах челюстей ЭМГ служит для объективной оценки степени нарушения функций жевательной мускулатуры, а также для контроля сроков реабилитации больных. Переломы челюстей приводят к значительному снижению биоэлектрической активности жевательных мышц и появлению тонической активности в покое в височных мышцах, сохраняющейся длительное время.

При воспалительных процессах челюстно-лицевой области отмечается значительное снижение биоэлектрической активности на стороне поражения. Причинами этого является рефлекторное (болевое) ограничение сокращения мышц и нарушение проведения нервных импульсов из-за отека тканей.

При миопластических операциях по поводу стойкого паралича мимических мышц и языка с помощью ЭМГ до операции определяют полноценность иннервации пересаживаемой мышцы, а после операции - восстановление ее функции.

В стоматоневрологии при травматических и инфекционных повреждениях нервов челюстно-лицевой области, содержащих двигательные волокна, локальную ЭМГ применяют для объективного выявления признаков денервации мышц и ранних признаков регенерации мышц и нервов.

В ортопедической стоматологии ЭМГ используется для изучения биоэлектрической активности жевательных мышц при полном отсутствии зубов и в процессе адаптации к съемным протезам. Ортопедическое лечение полными съемными протезами приводит к увеличению биоэлектрической активности жевательных мышц во время жевания и уменьшению биоэлектрической активности после их снятия. В процессе адаптации к полным съемным протезам укорачивается время всего жевательного периода за счет уменьшения количества жевательных движений и времени одного жевательного движения.

В стоматологии детского возраста интерференционную ЭМГ применяют для контроля за ходом перестройки координационных соотношений функций височных и жевательных мышц при лечении аномалий прикуса, выявляют участие мышц в некоторых естественных актах (например, глотании). Локальную ЭМГ проводят для изучения биоэлектрической активности мышц мягкого неба у детей в норме и при врожденных аномалиях развития. После операционного устранения расщелин мягкого неба ЭМГ применяют для определения прогноза возможности восстановления речи и для контроля за процессом тренировки мышц с помощью специального комплекса миогимнастических упражнений. вопрос №6

Физиологическое обоснование местного обезболивания(инфильтрационного или проводникового) в стоматологической практике. Значение законов проведения возбуждения по нерву. Явление парабиоза.

Инфильтрационное обезболивание(анестезия)- обезболивание, при котором анестетик вводится под слизистую/кожу, действуя на небольшой участок.

В стоматологии с помощью такого способа можно обезболить слизистую, надкостницу, зубы, включая жевательные на нижней челюсти (интралигаментарная анестезия).

Проводниковое о .- метод, позволяющий обезболить большой участок при малых дозах анестетика.(обратимая блокада передачи нервного импульса по крупному нерву)

13391 0

Электромиография (ЭМГ) — объективный метод исследования нейро-мышечной системы путем регистрации электрических потенциалов жевательных мышц, позволяющий оценить функциональное состояние зубочелюстной системы.

Различают три основных метода ЭМГ:

1) интерференционный (поверхностный, суммарный, глобальный), при котором электроды накладывают на кожу;
2) локальный, при котором исследование проводят с применением игольчатых электродов;
3) стимуляционный, при котором проводят измерение скорости распространения электрического импульса от места его нанесения до другого участка стимулируемого нерва или иннервируемой им мышцы.

Для суждения о состоянии жевательных мышц достаточно проведение интерференционной ЭМГ с помощью поверхностных электродов.

Методика ЭМГ-исследования. ЭМГ-исследованиям жевательных мышц при стоматологических заболеваниях посвящено много работ [Персии Л.С, Хватова В.А., Ерохина И.Г., 1982; Петросов Ю.А., 1982; Хватова В.А., 1985; Малевич О.Е., Житний Н.И., 1991; Гречко В.Е. и др., 1994; Онопа Е.Н. и др., 2003; Bessette R. et al., 1971; Freesmey-erW., 1993].

Электрическую активность жевательных мышц регистрируют одновременно с двух сторон. Для отведения биопотенциалов используют поверхностные чашечковые электроды. Электроды фиксируют в области моторных точек (участки наибольшего напряжения мышц, которые определяют пальпаторно).

Для записи ЭМГ применяют функциональные пробы. Регистрируют ЭМГ в физиологическом покое нижней челюсти, при сжатии челюстей в привычной окклюзии, произвольном и заданном жевании (рис. 3.57).

Кроме того, изучают мандибулярный рефлекс (при постукивании неврологическим молоточком по подбородку по средней линии) при сжатии челюстей в положении центральной окклюзии. Мандибулярный рефлекс - время рефлекторного торможения активности жевательных мышц, имеет диагностическое значение (рис. 3.58).

При анализе ЭМГ определяют следующие показатели: среднюю амплитуду биопотенциалов, количество жевательных движений в одном жевательном цикле, продолжительность одного жевательного цикла, время биоэлектрической активности (БЭА) и биоэлектрического покоя (БЭП) жевательной мускулатуры в фазе одного жевательного движения. Полученные данные сравнивают с показателями нормальной ЭМГ-активности жевательной мускулатуры.

При электромиографии наружных крыловидных мышц используют концентрические игольчатые электроды. Каждый электрод - тонкая полая игла диаметром 0,45 мм, в которую введена проволока, изолированная от внешней оболочки на всем протяжении за исключением кончика. Перед введением игольчатые электроды выдерживают 30 мин в специальном стерилизаторе.

В литературе описаны два способа введения электродов - внутри-ротовой и внеротовой. Внутриротовой метод технически трудно выполнить, он не точен и не дает возможность изучить активность мышц во время жевания. Внеротовой метод введения игольчатых электродов через полулунную вырезку нижней челюсти не позволяет осуществить запись ЭМГ во время функции жевания, так как игольчатый электрод проходит через сухожилие жевательной мышцы.

Рис. 3.57. ЭМГ-активность жевательных (1), височных (2), латеральных крыловидных (3) и надподъязычных мышц (4) при сжатии челюстей (А) и заданном жевании (Б) в норме.
а - справа, б - слева.

Разработан метод введения игольчатого электрода непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти (В.А.Хватова, А.А.Никитин А.А. и др.)

После обработки кожи лица спиртом электрод вводят в мягкие ткани шейки суставного отростка нижней челюсти, слегка оттягивают на себя, чтобы его рабочая часть находилась в мышце. Такое положение электрода позволяет свободно и безболезненно производить все движения челюсти (рис. 3.59). Осложнение в виде кратковременного ограничения открывания рта наблюдали редко.

В норме отмечаются согласованная функция мышц-синергистов и антагонистов, четкая ритмическая смена фаз БЭА и БЭП. В фазе одного жевательного движения время ЭМГ-активности жевательных, височных и наружных крыловидных мышц меньше, а надподъязычных мышц равно времени ЭМГ «покоя».

В периоде покоя отсутствует спонтанная активность мышц. Средняя амплитуда ЭМГ всех исследуемых мышц при сжатии челюстей меньше, чем при жевании. При произвольном жевании происходит периодическая смена функционального центра, наблюдается перемежающая активность мышц справа и слева.

Рис. 3.58. Время рефлекторного торможения активности правой (а) и левой (б) жевательных мышц в норме.

При этом жевательные и наружные крыловидные мышцы более отчетливо реагируют на смену функционального центра, чем височные и надподъязычные мышцы. При заданном жевании на рабочей стороне повышается средняя амплитуда ЭМГ жевательной, височной и надподъязычной мышц, а на противоположной - наружной крыловидной мышцы.

Жевательные и височные мышцы при жевании проявляют синхронную активность, а залпы ЭМГ-активности наружных крыловидных и надподъязычных мышц располагаются между залпами активности жевательных и височных мышц.

В норме при физиологическом покое жевательных мышц ЭМГ-ак-тивность отсутствует, в то время как при мышечно-суставной дисфункции такая активность доходит до 170 мкВ, а при явлениях бруксизма могут наблюдаться и более высокие амплитуды. Длительность латентного периода мандибулярного рефлекса увеличивается более чем в 2 раза.

В фазе одного жевательного движения время БЭП уменьшается, а время БЭА увеличивается.

ЭМГ-активность мышц-поднимателей при мышечно-суставной дисфункции уменьшается, а мышц дна полости рта увеличивается [Хватова В.А., 1986].

Степень нарушений ЭМГ-активности мышц соответствует степени выраженности болевого синдрома. У больных с полным регрессом клинических проявлений дисфункции после лечения параметры ЭМГ-исследования и латентное время подбородочного рефлекса приближаются к норме. В то же время в группе лиц с остаточными явлениями заболевания в конце курса лечения сохраняются изменения ЭМГ-картины: снижение БЭА мышц и увеличение латентного времени проведения рефлекса [Семенов И.Ю., 1997].

Рис. 3.59. Момент записи ЭМГ наружных крыловидных мышц. Игольчатые электроды введены непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка (собственная методика).

J.Travell, D.Simons (1989) обнаружили при болевом синдроме дисфункции ВНЧС триггерные точки (ТТ) в жевательных мышцах - участки повышенной раздражимости мышечной ткани, болезненной при сдавливании, из которых иррадиация боли происходит в определенные зоны.

Для всех ТТ характерны общие признаки:

Гиперраздражимость;
усиленный метаболизм;
сниженный кровоток;
наличие пальпируемого тяжа.

Исследования показали, что поражение мышц наблюдается при нарушении окклюзии (35 %), бруксизме (24 %), эмоциональном напряжении (15 %), отсутствии зубов (20 %) и другой патологии зубоче-люстной системы (6 %).

Причины, по которым нарушение окклюзии у одних людей приводит к формированию ТТ в жевательных мышцах, а у других нет, до настоящего времени неясны.

Экспериментальные исследования с вызванными окклюзионными нарушениями показали, что только у одного исследуемого из пяти с искусственно созданной окклюзионной дисгармонией к концу второй недели эксперимента появился мышечный дискомфорт. Вероятно, окклюзионные нарушения могут поддерживать ТТ в жевательных мышцах, но не формировать и активировать их.

Формированию ТТ в мышцах, по данным биохимических исследований, способствует нарушение метаболизма гормонов, минеральных веществ, витаминов при общих заболеваниях (печени, щитовидной железы, желудочно-кишечных расстройствах).

Интерпретация полученных ЭМГ-данных возможна при комплексном исследовании зубочелюстной системы, так как одни и те же изменения ЭМГ-картины бывают при различных патологических состояниях (потеря зубов, аномалии прикуса, снижение окклюзионной высоты).

В.А.Хватова
Клиническая гнатология

Электромиография - метод исследования двигательного аппара­та, основанный на регистрации биопотенциалов скелетных мышц. Электромиографию используют в хирургической и ортопедической стоматологии, ортодонтии, стоматоневрологии как функциональный и диагностический методы для исследования функций периферического нейромоторного аппарата и оценки координации мышц челюстно-лице­вой области во времени и по интенсивности, в норме и при патоло­гии - при травмах и воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, аномалиях прикуса, миопластических операциях, дистрофи­ях и гипертрофиях жевательных мышц, расщелинах мягкого неба и других заболеваниях.

Сокращение мышечной ткани вызывается потоком импульсов, возникающих в различных отделах центральной нервной системы и по двигательным нервам распространяющихся в мышцы. Возбуждение дви­гательной единицы нейромоторного аппарата проявляется генерацией потенциалов действия с интегральным выражением отдельных мышеч­ных волокон. Возбуждение мышечной ткани представляет сложный комплекс явлений, складывающихся из усиления обменных процессов, повышения теплопродукции, из специфической деятельности (сокра­щение мышечных волокон), изменения электрического потенциала в возбужденном участке мышц. Для целей электромиографии непосредс­твенный практический интерес представляет изменение электричес­кого потенциала мышечного волокна.

В возникновении электрических (мембранных) потенциалов ре­шающую роль играют изменение ионной проницаемости клеточных мембран, регуляторные механизмы этого процесса, ионы натрия и калия, а также хлора и кальция. С помощью электромиографии ре­гистрируют изменения разности потенциалов внутри или на поверх­ности мышцы, возникающие в результате распространения возбужден­ия по мышечным волокнам. Регистрируемые изменения разности по­тенциалов (или биоэлектрическую активность) мышц называют элект­ромиограммой (ЭМГ). Электромиография основана на регистрации по­тенциалов действия мышечных волокон, функционирующих в составе двигательных единиц (ДЕ) . ДЕ-функциональная единица произвольной и рефлекторной активности мышцы. Она состоит из мотонейрона и группы мышечных волокон , иннервируемых этим мотонейроном.Мышеч­ные волокна, входящие в одну ДЕ, возбуждаются и сокращаются од­новременно в результате возбуждения мотонейрона. Количество мы­шечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном, т. е. входящих в одну ДЕ, неодинаково в различных мышцах. В собственно жева­тельных мышцах на один мотонейрон приходится 100 мышечных воло­кон, ввисочной - 200; в мимических мышцах ДЕ более мелкие, они включают до 20 мышечных волокон. В небольших мимических мышцах это соотношение еще меньше; таким образом, обеспечивается высо­кий уровень дифференциации сокращений мимических мышц, обуслов­ливающих широкую гамму мимики лица.

В состоянии покоя мышца не генерирует потенциалов действия, поэтому ЭМГ расслабленной мышцы имеет вид изоэлектрнциалы, следует учитывать влияние методических условий на процесс регистрации ЭМГ. Электромиографическое исследование проводят, посадив паци­ента в стоматологическое кресло в удобной для него позе, для вы­полнения локальной электромиографии обследуемого укладывают на кушетку. Заземляющий электрод укрепляют на запястье пациента с помощью эластичной манжеты и соединяют его через кабель с клем­мой заземления прибора. Участки кожи, на которые должны быть на­ложены электроды, протирают ватой, смоченной спиртом, затем нак­ладывают поверхностные или вводят игольчатые электроды. Устанав­ливают переключатель режимов работы прибора в положение измере­ния, подбирают соответствующую величину усиления прибора и ре­гистрируют активность в покое (если она имеется) и при функцио­нальных нагрузках.

Для определения координации функции мышц челюстно-лицевой области выявления нарушений их иннервации применяют различные функциональные пробы . В качестве функциональных проб в электроми-

ографии используют различные естественные действия, в которых

участвуют исследуемые мышцы, а также внешние воздействия, вызы­вающие рефлекторные реакции этих мышц.

1.Максимальное напряжение мышцы применяют для глобальной и локальной электромиографии. Пациента просят сделать максимальное напряжение исследуемых мышц: для жевательных - сжатие зубов с максимальной силой, для круговой мышцы глаза - максимальное заж­муривание глаз, для лобной мыщцы - максимальное поднятие бровей и т.д.

2. Слабое сокращение мышцы. Используют для исследования па­раметров отдельных ДЕ в локальной электромиографии. Сокращение должно быть настолько слабым, чтобы на ЭМГ были различимы потен­циалы действия отдельных ДЕ и не происходило их интерференции (наложения).

3. Жевательная нагрузка. Для определения функционального состояния жевательных мышц строго дозированная и объективно ре­гистрируемая с помощью пружинных гнатодинамометров функциональ­ная проба предусматривает адекватную физиологическую нагрузку. Обследуемому предлагают многократно сжимать зубами накусочные площади гнатодинамометра в течение 1 мин. Максимальное усилие, производимое при надавливании на накусочные площади и являющееся силой максимального сжатия, измеряют (в кг) по шкале гнатодина­мометра. Одновременно регистрируют ЭМГ. Уменьшение силы сжатия накусочных площадок до слабого сокращения мышц производят под контролем показаний шкалы гнатодинамометра. Оценку эффективности проведенного курса лечения или обследование больных в период ре­абилитации проводят при регистрации ЭМГ по первоначальным пока­зателям шкалы гнатодинамометра и повторном измерении максималь­ного усиления (в кг).

4. Естественный движения. Эти движения воспроизводят таким образом, чтобы в них принимали участие исследуемые мышцы; для жевательных и некоторых мимических мышц это жевание стандартного количества хлеба, ореха, жевательной резинки, глотание слюны, воды или другой жидкости, сагиттальные и боковые движения нижней челюсти; для приротовой мимической мускулатуры произнесение от­дельных звуков - "у", "о", "и" и т. д.

5. Содружественные движения мимических мышц. Для выявления нарушений мышечной функции при невритах лицевого нерва исследуют активность мимических мышц при движениях, нехарактерных для этих мышц в норме, например, круговой мышцы глаза при вытягивании губ в трубочку или оттягивании углов рта книзу, круговой мышцы рта - при зажмуривании глаз или поднимании бровей.

6. Постукивание по подбородку молоточком. Специальная проба для исследования рефлекторных реакций жевательной мускулатуры, применяемая при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. При сомкнутых с силой челюстях в жевательной мускулатуре возни­кает рефлекторное торможение активности мышц; длительность этого торможения имеет диагностическое значение. При свободно опущен­ной нижней челюсти в жевательной мускулатуре возникает миотати­ческий рефлекс (аналог сухожильных рефлексов конечностей), амп­литуда которого связана с чувствительностью мышечных веретен (рецепторов).

7. Электрическое раздражение ствола лицевого нерва. Эту функциональную пробу воспроизводят при стимуляционной электроми­ографии.

При анализе ЭМГ определяют следующие основные параметры:

1) амплитуду, длительность и временное течение биоэлектри­ческой активности за время функциональных проб;

2) соотношение активности симметричных мышц;

3) распределение активности в мышцах одной группы (напри­мер, поднимающих нижнюю челюсть) и разных групп (например, под­нимающих и опускающих нижнюю челюсть).

Качественный анализ ЭМГ заключается в описании характера

ЭМГ: насыщенная, ненасыщенная; характер огибающей ЭМГ-плавное или резкое нарастание и спад активности (ЭМГ при некоторых ес­тественных движениях - жевании, глотании), количество фаз актив­ности. Количественно описывают длительность фаз активности и по­коя, временные интервалы между началами активности в разных мышцах при жевании и глотании. Наиболее важный количественный параметр глобальной ЭМГ-общая величина электрической активности мышцы. Ее определяют путем измерения амплитуд колебаний ЭМГ и с помощью специальных приборов-интеграторов. По основным парамет­рам ЭМГ, амплитуде и частоте, можно судить об интенсивности про­цесса возбуждения в мышце и силе ее сокращения. Амплитуда ЭМГ при изометрическом сокращении мышцы пропорциональна силе ее сок­ращения в широком диапазоне изменений.

6. Метод вызванных потенциалов и его использование для определе­ния локализации проекционных зон зубов и языка в ЦНС.

Афферентация с рецепторных образований слизистой оболочки полости рта и зубов формирует восходящее влияние на различные отделы центральной нервной системы. Это обусловлено наличием тесных анатомо-физиологических связей структур тройничного нерва с ретикулярной формацией, таламусом, подкорковыми ядрами и корой больших полушарий. В клинике и физиологическом эксперименте для выяснения роли различных структур головного мозга в формировании механизмов боли у стоматологических больных,а также определения локализации функций полости рта в мозге и изучения особенностей функционирования отдельных нейронов в зоне коркового представи­тельства органов полости рта используются современные электрофи­зиологические методы исследования: электроэнцефалография, иссле­дование активности одиночных нейронов, регистрация вызванных по­тенциалов.

Вызванные потенциалы представляют собой электрические по­тенциалы, возникающие в мозговых структурах в ответ на стимуля­цию какого-либо сенсорного органа. В зависимости от этого они имеют соответствующее название, например соматосенсорные, акус­тические (слуховые), зрительные и т. д.

Интенсивность сенсорных ВП невелика и обычно они почти пол­ностью маскируются спонтанными ритмами (ЭЭГ), имеющими более вы­сокую амплитуду. Поэтому для регистрации ВП используются специ­альные методы и аппаратура.

Наиболее распространенным является метод суперпозиции. В его основе лежит положение о том, что ВП появляются через опре­деленное время после предъявления стимула и имеют постоянную форму. Поэтому при многократной суммации амплитуда суммируемых ВП постепенно возрастает и становится отличимой от шумов.

Вызванный потенциал обычно состоит из нескольких волн или компонентов, характеризующихся определенными параметрами. Компо­ненты ВП имеют определенную амплитуду и латентность , т. е. скры­тый период, или время, прошедшее от момента достижения стимулом уха до момента возникновения данного компонента или достижения им максимума амплитуды. По признаку латентности все ВП можно разделить на имеющие короткую, среднюю и большую латентность. ВП большей латентности имеют при этом и большую амплитуду. ВП ко­роткой латентности находятся в пределах 10 мс после подачи разд­ражителя, средней -от 10 до 100 мс, большой - от 100 до 1000 мс.

При экспериментальных исследованиях на животных раздражаю­щие электроды после препарирования и пломбирования фиксируются в пульпе зубов. Затем животное фиксируется в стереотаксическом ап­парате, оперативным путем осуществляется доступ к коре больших полушарий. При ритмическом раздражении пульпы зуба электрическим током пороговой величины, с помощью конусообразного отводящего электрода с площадью контакта 0,1 кв.мм производят картирование коры больших полушарий, выявляя области с максимальной амплиту­дой вызванного потенциала и минимальным латентным периодом. Именно они будут являться проекционной зоной от определенных зу­бов в коре больших полушарий.

С помощью метода регистрации вызванных потенциалов на разд­ражение зубов у кролика было показано, что резцы представлены в трех локальных зонах сенсомоторной области коры большого мозга, причем две расположены на контрлатеральной и одна на ипсилате­ральной стороне. Проекции этих зон при пороговой силе раздраже­ния не перекрываются. Однако даже незначительное увеличение ин­тенсивности электрического раздражения зуба приводит к иррадиа­ции возбуждения и расширению области регистрации вызванных по­тенциалов в коре большого мозга. На основании этих эксперимен­тальных данных установлено, что болевые возбуждения, возникающие при раздражении пульпы зуба, широко иррадиируют в подкорковых образованиях и коре большого мозга, что приводит к возникновению интенсивных болевых ощущений.

Для целей электрофизиологического исследования при тригеми­нальной невралгии представляется целесообразным использование слуховых вызванных потенциалов ствола мозга, мигательного реф­лекса и тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов. Все три методики отличаются тем, что нервные пути, участвующие в проведении импульсации, связанной с возникновением соответствую­щих ответов, находятся в области ствола мозга и связаны с триге­минальной системой. АСВП могут отражать общие изменения в облас­ти мостомовжечкового угла и более оральных отделах, пути прове­дения мигательного рефлекса проходят через каудальное ядро трой­ничного нерва, а ТСВП непосредственно отражают биоэлектрическую активность тригеминальной системы.

7. Физиологическое обоснование мероприятий при длительном крово­течении после операции удаления зуба. Физиологическое обоснова­ние особенностей подготовки больного с заболеваниями крови к операции удаления зуба.

Кровотечение, возникающее после операции удаления зуба, обычно прекращается через несколько минут, но может продолжаться и более длительное время. Характер кровотечения и его длитель­ность определяются как местными, так и общими факторами. Местные причины, вызывающие кровотечение, зависят от объема и степени повреждения тканей. К общим причинам кровотечения из лунки уда­ленного зуба относятся различные болезни. Болезни, вызывающие кровоточивость, разделяют на две группы: 1) болезни сосудов (ва­зопатии), 2) нарушения системы свертывания крови.

Первую группу составляют болезни, при которых кровоточи­вость обусловлена изменениями сосудистой стенки: повышенной про­ницаемостью, ломкостью. Эти заболевания разнообразны по этиоло­гии, патогенезу и клиническим проявлениям, а кровоточивость при них является только симптомом. Главной причиной многих из них являются иммунопатологические изменения, связанные с аллергичес­кими реакциями; имеют значение и эндокринные нарушения.

Вторую группу болезней, вызывающих кровоточивость, связыва­ют с нарушением процесса свертывания крови. В процессе свертыва­ния крови принимают участие факторы, находящиеся в плазме, тром­боцитах, эритроцитах, лейкоцитах и тканях. Нарушение их взаимо­действия в цепи реакций, определяющих коагуляционный гемостаз, также может приводить к развитию кровоточивости или внутрисосу­дистой коагуляции. Кровотечения могут быть связаны с врожденными или приобретенными дефектами отдельных факторов свертывания кро­ви, комплексных соединений, образующихся в результате этого про­цесса, с повышенной реакцией фибринолиза и др. Кровотечение из слизистой оболочки в таких случаях характеризуется тем, что оно протекает без сопутствующих воспалительных явлений. Если удалить сгусток, то можно видеть, что кровь идет из верхушки сосочков и из краев десен. Десны кровоточат из множества мелких точек без всякого повреждения. В других отделах полости рта кровотечение наблюдается чаще в результате механических повреждений. Однако более крупные кровоизлияния, гематомы легко могут возникать на слизистой оболочке рта и без травмы.

Врач перед проведением стоматологических операций должен выяснить, не было ли у больного длительного кровотечения при операциях и случайных ранениях. При склонности к кровотечениям следует провести специальный анализ крови (количество тромбоци­тов, время свертывания, продолжительность кровотечения) и про­консультировать больного у врача-гематолога.

Некоторых больных с повышенной кровоточивостью нужно специ­ально готовить к операции удаления зуба. При этом показано при­менение средств, повышающих свертывание крови: аскорбиновой кис­лоты (укрепляет сосудистую стенку), викасола (синтетический за­менитель витамина К, необходим для синтеза в печени протромбина и ряда других факторов свертывания крови), раствора хлорида кальция (ионы кальция участвуют во всех фазах свертывания кро­зи), переливание одногруппной крови. У больных, страдающих забо­леваниями крови (гемофилия, тромбоцитопения), операция удаления зуба и другие срочные хирургические вмешательства должны прово­диться только в стационарах. Рекомендуется предварительное вве­дение антигемофильной плазмы, криопреципитата, свежей одногруп­ной крови, тромбоцитарной взвеси. Можно изготовить защитную пластинку на десну по типу базиса съемного протеза, удаление следует производить как можно менее травматично, медикаментозное лечение необходимо продолжать до полного заживления лунки.

Кровотечение из самой лунки после удаления зуба останавли­вается введением в нее тугих узких йодоформных тампонов; предва­рительно необходимо выскоблить лунку от остатков гранулемы, костные осколки удалить, промыть лунку перекисью водорода, что дает возможность хорошо ее осмотреть. Поверх затампонированной лунки накладывается давящий тампон, который закусывается боль­ным. Поверхностный тампон удаляется через 20-30 мин, тампон в лунке остается на 4 суток и извлекается врачом.

Кровотечение из десневого края останавливается давящим там­поном, наложенным поверх лунки примерно на полчаса. Если по ис­течении этого времени кровь продолжает выделяться, кровоточащий сосуд зажимают и перевязывают кетгутом. Можно применить также наложение шва, обкалывающего сосуд, или же шов через лунку, сближающий десну внутренней и наружной поверхностей альвеолярно­го отростка и сдавливающий таким образом просвет кровоточащего сосуда до остановки кровотечения.

Для повышения свертываемости крови в настоящее время клини­ка располагает довольно обширным комплексом средств, из которых в амбулаторной практике на первое место следует поставить гемос­татическую губку, которая накладывается на кровоточащую область и слегка прижимается сверху давящим тампоном. Быстрый и ради­кальный кровоостанавливающий эффект дает сухая плазма, вводимая внутривенно до 100 мл. Одним из важнейших местных мероприятий при кровотечении после удаления зуба является поддержание раны и полости рта в асептическом состояний. Кроме того, необходимо применять антитоксические средства, воздействующие на организм в целом. При повторяющихся кровотечениях больного необходимо гос­питализировать.

Электромиографию начинали с предварительной подготовки больного к исследованию, разъясняли ему сущность исследования. Для снятия излишней напряженности в мышцах,

Рис. 74. Компьютерные томограммы двух пациентов с артрозами ВНЧС в двух проекциях (сагиттальной, фронтальной).

которая может возникнуть в результате волнения, страха и т. л., больному разъясняли о безболезненности и безвредности всех манипуляций.
Мы пользовались шестиканальным электромиографом фирмы “Медикор", который не требует специальной тиранизированной камеры (рис. 76). Снижение помех, создаваемых электрическим полем сети переменного тока, достигалось заземлением пациента через корпус электромиографа, который заземлен с общим контурным заземлением. Отведение биопотенциалов проводили накожными биполярными электродами. Расстояние между электродами было всегда постоянным и равным 15 мм, поскольку они были фиксированы пластмассой. Электроды укреплялись в центре моторных точек височных (переднее брюшко) и собственно жевательных мышц.
До настоящего времени исследователи определяли моторную точку пальпаторно и фиксировали электроды с помощью резиновой манжетки и липкого медицинского пластыря. Для идентичной записи электромиограмм в различные сроки исследования весьма важным моментом является фиксация биполярных электродов в одном и том же участке моторной точки височных и собственно жевательных мышц. С целью идентификации записи электромиограмм в разные сроки исследования в процессе лечения больных с патологией ВНЧС нами совместно с А.И. Довбенко и Н.Ю. Сеферян предложен аппарат для электромиографии височных и собственно жевательных мышц (рис. 76). Он состоит из крестовины, головного фиксатора, фиксаторов с ушными оливами, фиксатора переносицы, фиксатора затылка. В фиксаторе ушной оливы над ушной раковиной в области проекции височных мышц подвижно устанавливается горизонтальная пластинка со шкалой и плоской пружиной, а под ушной раковиной на этом же рычаге прикреплен сектор со шкалой, снабженный пружинящей стрелкой с продольным пазом и делениями. Вначале пальпаторно определяют примерную локализацию моторных точек височных и собственно жевательных мышц. Кожную поверхность в данных участках тщательно обрабатывают спиртом и эфиром. Для достижения лучшего контакта “электрод - кожа" и снижения межэлектродпого сопротивления электроды смачивают 0,9% раствором хлористого натрия. Электроды устанавливают под плоской пружиной с делениями в области височных мышц и пол пружинящей стрелкой щечного полуовального сектора. Затем визуально контрольным прибором, находящимся на передней панели электромиографа, перемещая электрод по пазу пружинящих фиксаторов, находят точную локализацию центра моторной точки и контролируют качество контакта с кожей. Место локализации электродов точно фиксируют с помощью шкалы с делениями и заносят в протокол исследования.
При правильном наложении электродов в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти электромиограмма имеет вил изоэлектрической линии. При максимальном сжатии челюстей появление биоэлектрической активности перед записью функциональных проб проверяют и настраивают аппаратуру. Переключатель усилителя устанавливают в положение 50 мм/сек, просят исследуемого произвести несколько раз сжатие и расслабление челюстей. Регулируя переключателем, следим, чтобы максимальная амплитуда осцилляций не превышала рамки экрана или была чрезмерно малой. Замер амплитуды производят с помощью масштабной линейки. После предварительной настройки аппаратуры приступают к изучению функциональной деятельности жевательной мускулатуры.
При анализе полученных данных проводилась качественная и количественная оценка электромиограмм:
а) переход фазы биоэлектрической активности (БЭА) в фазу биоэлектрического покоя (БЭП) резкий или с продолжением возбуждения в фазе покоя (миологическая задержка);
б) степень размаха амплитуды колебаний во время акта жевания и при максимальном сжатии челюстей в положении центральной окклюзии;
в) продолжительность акта жевания и акта глотания в секундах;
г) ритмичность, синхронность сокращения жевательных мышц, наличие осцилляций как в состоянии относительного физиологического покоя жевательных мышц, так и в фазе БЭП во время акта жевания. Количественному подсчету подвергали амплитудные показатели элек- тромиограмм во время акта жевания и сжатия челюстей (рис. 77).
Каждое смыкание зубных рядов отражается появлением биопотенциалов с различной степенью амплитуды колебаний. Величина амплитуды биопотенциалов зависит от степени сокращения жевательных мышц. При регистрации произвольного акта жевания с раздражителем (1 см3 черного хлеба) у исследуемых контрольной группы отмечается четкий переход фазы биоэлектрической активности (БЭА) в фазу биоэлектрического покоя (БЭП) всех исследуемых групп мышц. С целью получения исходных и сопоставления электромиогра- фических данных, полученных на больных с патологией сустава с показателями нормы, дополнительно проводилось обследование височных и жевательных мышц у 10 практически здоровых лиц в возрасте от 16 до 36 лет с интактными зубами и ортогнастическим прикусом (контрольная группа).

Электромиография в стоматологии. Электромиография (ЭМГ) – метод исследования двигательного аппарата, основанный на регистрации биопотенциалов скелетных мышц. ЭМГ часто используют в хирургической и ортопедической стоматологической практике как функциональный и диагностический метод исследования функций периферического нейромоторного аппарата и для оценки координации мышц челюстно-лицевой области во времени и по интенсивности, в норме и при патологии.

ЭМГ основана на регистрации потенциалов действия мышечных волокон, функционирующих в составе двигательных (моторных, или нейромоторных) единиц. Моторная единица (МЕ) состоит из мотонейрона и группы мышечных волокон, иннервируемых этим мотонейроном. Количество мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном, неодинаково в различных мышцах. В жевательных мышцах на один мотонейрон приходиться около 100 мышечных волокон, в височной – до 200, в мимических мышцах МЕ более мелкие, они включают до 20 мышечных волокон. В небольших мимических мышцах это соотношение еще меньше, что обеспечивает высокий уровень дифференциации сокращений мимических мышц, обусловливающих широкую гамму мимики.

В состоянии покоя мышца не генерирует потенциалов действия, поэтому ЭМГ расслабленной мышцы имеет вид изоэлектрической линии. Потенциал действия отдельной МЕ при регистрации игольчатым электродом обычно имеет вид 2-3 фазного колебания с амплитудой 100-3000 мкв и длительностью 2-10 мсек. На ЭМГ увеличение числа работающих МЕ отражается в увеличении частоты и амплитуды колебаний в результате временной и пространственной суммации потенциалов действия. ЭМГ отражает степень моторной иннервации, косвенно свидетельствует об интенсивности сокращения отдельной мышцы и дает точное представление о временных характеристиках этого процесса.

Колебания потенциалов, обнаруживаемых в мышце при любой форме двигательной реакции, является одним из наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колебания специальным прибором – электромиографом. Существует два способа отведения биотоков: накожными электродами с большими площадями отведения, и игольчатыми, которые вводятся внутримышечно.

Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковой и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Анализ полученной ЭМГ заключается в изменении амплитуды биопотенциалов, их частоты, изучении формы кривой, отношения периода активности ритма к периоду покоя. Величина амплитуды колебаний позволяет судить о силе сокращений мышц.

Различают три основных вида электромиографии:

1. Интерференционная ЭМГ (синонимы – поверхностная, суммарная, глобальная) проводится посредством отведения биопотенциалов мышц от электродов с большой площадью поверхности, которые накладываются на кожу.

2. Локальная ЭМГ – регистрация активности отдельных двигательных единиц с помощью игольчатых электродов.

3. Стимуляционная ЭМГ. Производится регистрация электрического ответа мышцы на стимуляцию нерва, иннервирующего эту мышцу.

Электромиограмма при жевании у людей с нормальными зубными рядами имеет характерную форму (рис1). Наблюдается четкая смена активного ритма и покоя, а залпы биопотенциалов имеют веретенообразные очертания. Между сокращением мышц рабочей и балансирующей сторон имеется координация, выражающаяся в том, что на рабочей стороне амплитуда ЭМГ высокая, а на балансирующей – примерно в 2.5 раза меньше.