Skeletilihased- elundid, mis täidavad liikumise põhifunktsiooni. Lihaste lisafunktsioonide hulgas väärib märkimist lihaste osalemine perifeerse vere tagasivoolus südamesse, eriti väljendub see lisafunktsioon alajäsemete lihastes. Lisaks täidavad lihased hüpotermia tingimustes küttefunktsiooni.

Skeletilihaste haigustest on vöötlihaste levinumad haigused düstroofsed (müopaatia) ja põletikulised (müosiit). Lihased võivad olla paljude kasvajate allikaks. Müopaatiate hulgas pakuvad erilist huvi progresseeruv lihasdüstroofia (progresseeruv müopaatia) ja müopaatia myasthenia gravis'e korral.

Progresseeruv lihasdüstroofia (progresseeruv müopaatia) hõlmab erinevaid vöötlihaste primaarseid pärilikke kroonilisi haigusi (neid nimetatakse primaarseteks, kuna puuduvad seljaaju ja perifeersete närvide kahjustused). Seda haigust iseloomustab süvenev, tavaliselt sümmeetriline lihaste atroofia, millega kaasneb progresseeruv lihasnõrkus kuni täieliku liikumatuseni.

Etioloogia ja patogenees vähe uuritud. Käsitletakse anomaaliate tähtsust struktuursetes valkudes, sarkoplasmaatilises retikulumis, innervatsioonis, lihasrakkude ensümaatilises aktiivsuses. Iseloomulikud on lihaseensüümide aktiivsuse tõus vereseerumis, vastavad elektrofüsioloogilised häired kahjustatud lihastes ja kreatinuuria.

Klassifikatsioon. Sõltuvalt pärilikkuse tüübist, vanusest, patsientide soost, protsessi lokaliseerimisest ja haiguse käigust eristatakse progresseeruva lihasdüstroofia 3 peamist vormi: Duchenne, Erb ja Leucene. Nende lihasdüstroofia vormide morfoloogilised omadused on sarnased.

Duchenne'i lihasdüstroofia (varane vorm) koos X-kromosoomiga seotud retsessiivset tüüpi pärilikkusega ilmneb tavaliselt 3-5-aastaselt, sagedamini poistel. Esiteks on mõjutatud vaagnavöötme, reite ja säärte lihased, seejärel õlavöötme ja kehatüvi. Erbi lihasdüstroofia (juveniilne vorm) on autosoomselt domineeriva pärilikkuse tüübiga, areneb puberteedieas. Mõjutatud on peamiselt rindkere ja õlavöötme lihased, mõnikord ka nägu (müopaatiline nägu – sile otsmik, silmade ebapiisav sulgumine, paksud huuled). Võimalik selja, vaagnavöötme, proksimaalsete jäsemete lihaste atroofia. Autosoomne retsessiivne Leideni lihasdüstroofia algab lapsepõlves või puberteedieas ja areneb kiiremini kui juveniilne vorm (Erba), kuid soodsamalt kui varane vorm (Duchene). Protsess, mis algab vaagnavöötme ja puusade lihastest, haarab järk-järgult kehatüve ja jäsemete lihaseid.

Patoloogiline anatoomia. Tavaliselt on lihased atroofilised, hõrenenud, müoglobiinisisaldusega kahanenud, seetõttu meenutavad nad lõikel kalaliha. Lihasmahtu võib aga suurendada ka rasvkoe ja sidekoe vaba kasvu tõttu, mis on eriti iseloomulik Duchenne’i lihasdüstroofiale (pseudohüpertroofiline lihasdüstroofia).

Mikroskoopilisel uurimisel on lihaskiud erineva suurusega: koos atroofilistega on järsult suurenenud, tuumad asuvad tavaliselt kiudude keskel. Ekspresseeritakse düstroofsed muutused lihaskiududes (lipiidide akumuleerumine, glükogeenisisalduse vähenemine, põiktriibutuse kadumine), nende nekroos ja fagotsütoos. Üksikutes lihaskiududes määratakse regenereerimise tunnused. Kahjustatud lihaskiudude vahele kogunevad rasvarakud. Raske haiguse käigus leitakse rasv- ja sidekoe ulatuslikest kasvudest ainult üksikuid atroofilisi lihaskiude.

Lihaskiudude ultrastruktuurseid muutusi on põhjalikumalt uuritud Duchenne’i lihasdüstroofia puhul. Haiguse alguses leitakse sarkoplasmaatilise retikulumi laienemine, müofibrillide hävimise kolded, fibrillidevaheliste ruumide laienemine, milles glükogeeni hulk suureneb, ja tuumade liikumine kiu keskmesse. Haiguse hilises staadiumis läbivad müofibrillid killustumise ja desorganiseerumise, mitokondrid paisuvad, T-süsteem laieneb; lihaskiududes suureneb lipiidide inklusioonide ja glükogeeni arv, tekivad autofagolüsosoomid. Haiguse lõppedes muutuvad lihaskiud tihedamaks, neid ümbritseb hüaliinitaoline aine, nekrootiliste lihaskiudude ümber tekivad makrofaagid ja rasvarakud.

Surm raske progresseeruva lihasdüstroofiaga patsiendid tekivad reeglina kopsuinfektsioonide tõttu.

Lihaste energiavahetuse häirest põhjustatud haigused

Skeletilihastes kasutatakse tavaliselt kahte peamist energiaallikat – rasvhappeid ja glükoosi. Seetõttu võivad glükoosi või rasvade kasutamise rikkumisega kaasneda lihassüsteemi selged kliinilised ilmingud. Selle patoloogia kõige raskem ilming on äge lihasvalu sündroom, mis võib põhjustada rasket rabdomüolüüsi ja müoglobinuuriat. Mainida tuleks ka progresseeruvat lihasnõrkust, mis simuleerib lihasdüstroofiat. Nende kahe erineva kliinilise sündroomi olemasolule pole seletust.

Glükogenoos (glükogeeni ladestumise haigus) ja glükolüütilised defektid. Eristatakse nelja tüüpi glükogeeni metabolismi häireid (II, III, IV ja V tüüp) ja nelja tüüpi glükolüüsihäireid (VII, IX, X ja XI tüüp), mis väljenduvad skeletilihaste olulistes häiretes.

Happe maltaasi puudulikkus (II tüüpi glükogenoos). Happeline maltaas on happe hüdrolaaside rühma kuuluv lüsosomaalne ensüüm, millel on a-1,4 ja a-1,6 glükosidaasi aktiivsus: see lagundab glükogeeni glükoosiks. Samal ajal ei ole selle ensüümi roll süsivesikute ainevahetuses selgelt määratletud. Happemaltaasi puudulikkusel on kolm kliinilist vormi, millest igaüks pärineb autosoomselt retsessiivsel viisil. Selle ensüümi puudulikkuse erinevate kliiniliste ilmingute biokeemiline alus on ebaselge.

Imikueas avaldub happelise maltaasi defitsiit üldise glükogenoosina. Sündides patoloogiat ei leita, kuid peagi avastatakse terav lihasnõrkus, kardiomegaalia, hepatomegaalia ja märgatav keele suuruse suurenemine. Glükogeeni akumuleerumine seljaaju motoorsetes neuronites ja ka ajutüves süvendab lihasnõrkust. Sellised imikud surevad tavaliselt esimese eluaasta jooksul.

Lastel ja täiskasvanutel avaldub see haigus lihasdüstroofia kujul. Laste haigusvorme iseloomustab lapse aeglane areng, jäsemete proksimaalsete lihaste nõrkus ja vasika lihaste suurenemine. Haigus võib areneda hingamispuudulikkuse tekkega; surm saabub tavaliselt 2. elukümnendi lõpus. Võib esineda südamekahjustus, kuid hepatomegaalia ja makroglossia on haruldased.

Täiskasvanute haigus algab 3.-4. elukümnendal ja võib ekslikult diagnoosida jäseme-vöö düstroofiat või polümüosiiti. Haiguse esialgne ilming on diafragma nõrkusest tingitud hingamispuudulikkus. Maksa, südant ja keelt tavaliselt ei mõjutata. Diagnoosi eeldus tekib pärast lihaste biopsia uuringut, milles leitakse glükogeeni ja happelist fosfataasi sisaldavad vakuoolid. Elektronmikroskoopia näitab, et glükogeen on nii seotud membraanidega kui ka kudedes vabalt paiknev. Lõplik diagnoos tehakse kahjustatud lihase biokeemilise uuringuga. Happelise maltaasi aktiivsus uriinis väheneb. Seerumi CK aktiivsuse tase võib ületada normi 10 korda. EMG-ga on võimalik eristada maltaasi puudulikkust lihasdüstroofiast kõrgsageduslike müotooniliste väljavoolude abil, mis kaasnevad motoorsete üksuste lühiajaliste potentsiaalidega virvenduse ja positiivsete tipppotentsiaalide taustal.

Glükogeenimolekuli hargnemist pärssiva ensüümi puudulikkus (III tüüpi glükogenoos). Selle üsna kerge lapseea haigusega kaasneb hepatomegaalia, kasvupeetus ja hüpoglükeemia; ebateravalt väljendunud lihasnõrkust täheldatakse harva. Pärast puberteeti need sümptomid tavaliselt vähenevad või kaovad sootuks, seega võib lihasnõrkus ja mõningane lihasmassi kadu olla tingitud lihtsalt koormuse vähenemisest, mis on tingitud halvast koormustaluvusest. Võimaliku diagnoosi oletus tekib siis, kui pärast seda, kui patsient on sooritanud spetsiaalse harjutuse küünarvarre lihastele, ei suurene piimhappe sisaldus veres. Seerumi CK aktiivsus on tavaliselt kõrgem. EMG näitab müopaatiale iseloomulikke muutusi, samuti märke suurenenud membraani ärrituvusest müotooniliste impulsside poolt. Lihasbiopsia abil tuvastatakse suurenenud glükogeenisisaldusega vakuoolid. Diagnoosi kinnitamiseks on vajalik lihase biokeemiline uuring.

Glükogeeni hargneva ensüümi puudulikkus (IV tüüpi glükogenoos). Selle ensüümi vaegus on väga raske, surmaga lõppev imikuea patoloogia, mille puhul skeletilihaste häired jäävad tagaplaanile võrreldes kroonilise maksapuudulikkuse tekkega. Lihase hüpotoonia ja lihaste atroofia võivad siiski viidata primaarsele lihashaigusele või seljaaju lihaste atroofiale.

Lihase fosforülaasi puudulikkus (V tüüpi glükogenoos). Kehv koormustaluvus on lihaste fosforülaasi puudulikkuse iseloomulik sümptom, mida kirjeldati esmakordselt 1951. aastal. McArdle. Haigus on päritud autosoomselt retsessiivselt; mehed haigestuvad sagedamini kui naised. Pärast puberteeti kogevad patsiendid valusaid lihaskrampe ja kiiret lihasväsimust pärast intensiivset füüsilist koormust – jooksmist, raskuste tõstmist. Kirjanduses kirjeldatakse haiguse variante, alustades nii imikueast kui ka hiljem. Paljud patsiendid märgivad teise hingamise nähtust, mis tekib pärast lühikest puhkust või pärast kehalise aktiivsuse tempo aeglustumist, mis võimaldab neil säilitada füüsilist aktiivsust aastaid. Füüsiline ületöötamine põhjustab sellistel patsientidel rabdomüolüüsi, müoglobinuuria ja neerupuudulikkuse teket. Püsiv lihasnõrkus ja progresseeruv lihaste atroofia on haruldased, mistõttu nende füüsiline läbivaatus haiguse ägenemiste vahelisel ajal tavaliselt patoloogiat ei avasta. Selle haiguse teised elundid ei ole kahjustatud.

Seerumi CK aktiivsus võib oluliselt kõikuda ja see võib tõusta isegi asümptomaatilise perioodi jooksul. Küünarvarre lihaste koormusega testiga ei kaasne piimhappe sisalduse suurenemist veres. EMG leiud on normaalsed, välja arvatud juhul, kui neid tehakse vahetult pärast rabdomüolüüsi episoodi. Lihasbiopsia avastab sarkolemma all glükogeeni sisaldavad vesiikulid. Lihase fosforülaasi puudulikkuse olemasolu saab kindlaks teha histoloogilise proovi histokeemilise värvimise või lihaskoe biokeemilise uurimisega. Patsiendid võivad jääda üsna aktiivseks kogu oma elu, eeldusel, et nad hoiduvad teatud füüsilisest ülekoormusest. Asendusdieetraviga glükoosi või fruktoosiga ei kaasne tavaliselt haiguse sümptomite nõrgenemist.

Fosfofruktokinaasi puudulikkus (VII tüüpi glükogenoos). See häire meenutab lihaste fosforülaasi puudulikkust ja pärineb ka autosoom-retsessiivsel viisil; haigete seas on ülekaalus mehed. Sama, mis fosforülaasi puudulikkuse, provokatiivsete hetkede ja laboriandmete puhul. Seda tüüpi ensüümi puudulikkus tuvastatakse fosfofruktokinaasi (FFK) lihaspreparaadi histokeemilise värvimisega. Usaldusväärse diagnoosi jaoks on vajalik lihasensüümide biokeemiline uuring. Mõnedel selle ensüümi puudulikkusega patsientidel on võimalik kerge hemolüüs, retikulotsüütide arvu suurenemine perifeerses veres ja bilirubiini sisalduse suurenemine veres, kuna FGFK puudulikkus ei esine mitte ainult lihastes, aga ka erütrotsüütides.

Uue glükolüütilise ensüümi puudulikkusega seotud sündroomid. Alates 1981. aastast tuvastatud on veel kolm glükolüütilise ensüümi puudulikkust: fosfoglütseraatkinaas (PGlkK) (IX tüüp), fosfoglütseraatmutaas (PGLM) (X tüüp) ja laktaatdehüdrogenaas (LDH) (XI tüüp). Kõigi nende kolme tüüpi ensüümi puudulikkuse kliiniline pilt on identne. Varases lapsepõlves või noorukieas kogevad patsiendid pärast füüsilist ülekoormust müoglobinuuria ja müalgia episoode. Näib, et kõik need ensüümi defektid on päritud autosomaalsel retsessiivsel viisil. Seerumi CK aktiivsust saab suurendada nii haiguse ägenemise ajal kui ka ägenemiste vahel. FGLM ja LDH puudulikkuse korral on piimhappe sisalduse tõus veres pärast küünarvarre lihaste koormust tavaliselt normist madalam. FGlK defitsiidi korral ei tõuse pärast treeningut vere laktaaditase üldse. Üldiselt on see ensüümi puudulikkuse vorm kliinilistes ilmingutes väga sarnane lihaste fosforülaasi ja fosfofruktokinaasi puudulikkusega. Lihaste histoloogiline uurimine nende ensüümipuudulikkuse vormide puhul on tavaliselt väheinformatiivne, lihastes esineb vaid veidi glükogeeni sisalduse suurenemist. Usaldusväärse diagnoosi jaoks on vajalik lihase biokeemiline uuring.

Vabad rasvhapped energiaallikana tekivad lihasesse kogunenud triglütseriididest ja ringlevatest väga madala tihedusega lipoproteiinidest, mis lagunevad kapillaarides endoteeli lipoproteiini lipaasi toimel. Karnitiin, lipiidide metabolismi oluline substraat, moodustub maksas ja transporditakse lihastesse. Lihastes ühinevad vabad rasvhapped koensüüm A-ga (CoA-SH) välises mitokondriaalses membraanis leiduva rasvatsüülsüntetaasi toimel, mille tulemuseks on rasvhappe atsüülkoensüüm A (F-atsüül-CoA). Transport läbi mitokondriaalse sisemembraani nõuab karnitiini ülekandmist karnitiini palmitiini transfusiooniensüümi I (CPT-1) kaudu, mis on seotud mitokondriaalse sisemembraani välispinnaga. Mitokondrites sünteesib CPT-P rasvhapet atsüülkarnitiini (P-atsüülkarnitiin), mis on seotud mitokondri sisemembraani sisepinnaga. Sel juhul toimub rasva atsüülkoensüüm A b-oksüdatsioon.

lipiidide ainevahetuse häired. Lipiidid on oluline energiasubstraat, eriti lihaspuhkuse ja pikaajalise, kuid mitte terava füüsilise koormuse ajal.

Karnitiini puudus. Karnitiini puudusel on müopaatilised ja süsteemsed (üldistatud) vormid.

Müopaatilise karnitiini puudulikkusega kaasneb tavaliselt üldine lihasnõrkus, mis algab tavaliselt lapsepõlves. Selle haiguse kliinilised ilmingud sarnanevad osaliselt lihasdüstroofiaga ja osaliselt polümüosiidiga. Enamik juhtumeid on juhuslikud; usuvad, et haigus võib pärida autosoomselt retsessiivselt. Mõnikord tekib kardiomüopaatia. Seerumi CK aktiivsus on veidi kõrgem; EMG-l - müopaatia tunnused. Lihase biopsia näitab lipiidide märkimisväärset kogunemist. Karnitiini sisaldus vereseerumis on normaalne. Arvatakse, et see haigus häirib karnitiini transporti lihastesse, mistõttu on selle sisaldus lihastes nii madal. Mõned patsiendid reageerivad suukaudsele karnitiini asendusravile positiivselt, igal juhul tuleks seda igal juhul proovida. Teised ballisaalipatsiendid reageerisid teadmata põhjustel prednisoloonravile positiivselt. Mõnel patsiendil on keskmise ahelaga triglütseriidide asendamisel dieedis pika ahelaga triglütseriididega olnud ravitoime. Mõned patsiendid reageerivad riboflaviinravile hästi.

Süsteemne karnitiinipuudus on autosoomne retsessiivne haigus imikueas ja varases lapsepõlves. Seda iseloomustab progresseeruv lihasnõrkus ja hepaatilise entsefalopaatia episoodid koos iivelduse, oksendamise, minestamise, kooma ja varajase surmaga. Madal seerumi karnitiinisisaldus eristab seda vormi müopaatilisest karnitiinipuudusest. Pole tuvastatud põhjust, mis võiks põhjustada või seletada madalat vere karnitiinisisaldust. Mõnel patsiendil leitakse karnitiini sünteesi vähenemist, teistel - selle suurenenud eritumist uriiniga. Seerumi CK aktiivsus võib olla veidi kõrgem. Lihase biopsias leitakse lipiidide kogunemine. Mõnel juhul täheldatakse nende kogunemist maksas, südames ja neerudes. Mõnel patsiendil, kuid mitte kõigil, on suukaudne karnitiin või kortikosteroidid olnud tõhusad.

Karnitiini palmitüültransferaasi puudulikkus. See ensüümi puudulikkus väljendub korduvas müoglobinuurias. Pole täpselt teada, milline karnitiinpalmitiini transferaasi (CPT) aktiivsus sel juhul väheneb: CPT-I või CPT-II. See ensüümi puudulikkus näib olevat ebanormaalsete ensüümi omaduste reguleerimise häirete tagajärg. Suur füüsiline aktiivsus (jalgpalli mängimine, pikk matk) võib esile kutsuda rabdomüolüüsi; mõnikord ei ole aga provotseerivat tegurit võimalik tuvastada. Esimesed haigusnähud ilmnevad sageli lapsepõlves. Erinevalt lihaste kahjustusest glükolüüsihäirete korral, kui lühiajalise, kuid intensiivse füüsilise koormuse järel tekivad lihaskrambid, mis sunnib patsienti keelduma füüsilise tegevuse jätkamisest ja seeläbi end kaitsmast, tekib CPT puudulikkuse korral lihasvalu alles siis, kui kõik energiaressursid on täis. lihased on ära kasutatud ja selle hävitamine ei alga. Rabdomüolüüsi ajal tekib tõsine lihasnõrkus, mistõttu mõned patsiendid võivad vajada mehaanilist ventilatsiooni. Erinevalt karnitiini puudulikkusest säilib CBT puudulikkuse korral rünnakute vahelisel ajal lihasjõud ja lihase biopsia ei näita selles lipiidide kogunemist. Diagnoos nõuab CPT sisalduse otsest uurimist lihastes. Ravi seisneb süsivesikute toidutarbimise suurendamises enne treeningut või keskmise ahelaga triglütseriidide asendamises pika ahelaga triglütseriididega patsiendi dieedis. Kuid kõik need ravimeetodid ei ole täiesti rahuldavad.

Müoadenülaadi deaminaasi puudulikkus. Ensüüm adenülaatdeaminaas muudab 5-adenosiinmonofosfaadi (5-AMP) inosiinmonofosfaadiks (IMP) koos ammoniaagi vabanemisega, mis võib mängida rolli lihaste adenosiintrifosfaadi (ATP) reguleerimisel. 1978. aastal õnnestus tuvastada rühm lihasvalu ja treeningutalumatusega patsiente, kellel oli müoadenülaatdeaminaasi isoensüümi puudulikkus. Selle ensüümi puudus on üsna tavaline ja esineb ligikaudu 1% elanikkonnast, mida saab kindlaks teha lihaste histoloogiliste preparaatide spetsiaalse värvimise või lihaskoe biokeemilise uuringuga. Küünarvarre lihaste koormusega testi uurimisel leitakse ammoniaagi moodustumise vähenemine. Alates selle haiguse esialgsest kirjeldusest ei ole olnud võimalik tuvastada selle selgemaid kliinilisi ilminguid. Sageli esineb selle ensüümi puudust ka teiste neuromuskulaarsete patoloogiatega (seljaaju eesmiste sarvede rakkude kahjustus, lihasdüstroofia, myasthenia gravis) patsientidel. Selle rikkumise täpset %��D0�soovitavat tähendust ei ole kindlaks tehtud.

Mitokondriaalsed müopaatiad. Heterogeenne haiguste rühm, mida iseloomustab mitokondriaalne patoloogia, võlgneb oma nime biopsiaga lihase spetsiaalsele trikroomvärviga histoloogilisele preparaadile. Kearns-Sayre'i sündroom on sporaadiline haigus, mis algab lapsepõlves ja mida iseloomustab progresseeruv väline oftalmopleegia, südamesisese juhtivuse häired, mis sageli viib täieliku põiki blokaadini. Märgitakse ka võrkkesta degeneratsiooni, patsientide väikest kasvu, sugunäärmete defekte.

Pärilikku haigust koos progresseeruva välise oftalmopleegia ja proksimaalse lihasnõrkusega võib olla raske eristada Kearns-Sayre'i sündroomist. Hiljuti tuvastati veel üks sündroom, mida tähistatakse akronüümiga MERRF 1, mille puhul epilepsia müoklooniline vorm on kombineeritud histoloogilistes lihaspreparaatides leiduvate karedate punaste kiududega. Haigus esineb 1.–5. elukümnendil ja seda iseloomustavad generaliseerunud krambid, müokloonus, dementsus, kuulmislangus ja ataksia.

Kolmas haigus sellest rühmast on MELAS 2 sündroom (1 MERRF - müotooniline epilepsia, räsitud-punakiud (toim. märkus). 2 MELAS-müopaatia entsefalopaatia, laktatsidoos, insuldilaadsed episoodid (toim. märkus), mis on aeglaselt progresseeruv haigus, mida iseloomustab mitokondriaalne müopaatia, entsefalopaatia, laktatsidoos, insuldilaadsed episoodid koos mööduva hemipareesiga, hemianopsia või kortikaalne pimedus ja fokaalsed või generaliseerunud krambid., mitte kromosomaalse DNA.

Neuromuskulaarsed haigused on tinglikult eristatav haiguste rühm, mida iseloomustab lihaste talitlushäired, eelkõige nende nõrkus. Neuromuskulaarsed haigused hõlmavad lihaste haigusi, perifeersete närvide haigusi, neuromuskulaarsete liigeste haigusi ja motoorsete neuronite haigusi. Sama lihasnõrkuse sümptom võib olla väga erineva mehhanismi haiguste ilming. See määrab täiesti erineva prognoosi ja ravimeetodid.

Lihashaigused

Omandatud müopaatiad:

põletikulised müopaatiad: (polümüosiit, dermatomüosiit, müosiit koos lisanditega, sarkoidne müopaatia;

ravimite ja toksilised müopaatid (kortikosteroidide müopaatia, müopaatia kolesterooli langetavate ravimite kasutamisel, alkohoolne müopaatia, müopaatia kriitilistes seisundites).

Sekundaarsed metaboolsed ja endokriinsed müopaatiad:

hüpokaleemia müopaatia;

hüpofosfateemiline müopaatia;

müopaatia kroonilise neerupuudulikkuse korral;

müopaatia diabeedi korral;

müopaatia hüpotüreoidismi korral;

müopaatia hüpertüreoidismi korral;

müopaatia hüperparatüreoidismi korral;

Cushingi tõbi.

Primaarsed metaboolsed müopaatiad:

müoglobinuuria;

kanalopaatia;

pärilikud müopaatiad;

lihasdüstroofiad.

Perifeersete närvide haigused

Neuromuskulaarse ristmiku haigused

myasthenia gravis

Lambert-Eatoni sündroom

Botulism

puugi halvatus

Motoorsete neuronite haigused

amüotroofiline lateraalskleroos

Alumiste motoorsete neuronite haigused

spinaalne lihaste atroofia

monomeelne amüotroofne lateraalskleroos

Kennedy haigus

Ülemiste motoorsete neuronite haigused

pärilik spastiline paraparees

primaarne lateraalskleroos

Neuromuskulaarse ristmiku haigused

Neuromuskulaarne ristmik või neuromuskulaarne ristmik- see on närvilõpme ja lihaskiu ühendus nn sünaptilise lõhe tekkega, mille käigus edastatakse impulss närvist lihasmembraanile. Impulss edastatakse neurotransmitteri atsetüülkoliini abil, mis eritub närvi otsast ja kinnitub seejärel lihasmembraanile. Mõne haiguse korral esineb neuromuskulaarse ülekande rikkumine, mis on tingitud atsetüülkoliini ebapiisavast vabanemisest närvilõpmest või selle kinnituse rikkumisest lihaskiu membraaniga.

Müasteenia gravis

Kreeka terminit myasthenia tõlgitakse kui "lihaste nõrkust" ja gravis kui "tõsine". Myasthenia gravis on haigus, mida iseloomustab tõsine lihasnõrkus ja väsimus. Myasthenia gravis'e korral rikutakse impulsi edastamist närvikiust lihasesse. Haigus põhineb autoantikehade tootmisel, mis blokeerivad neurotransmitteri atsetüülkoliini kinnitumist lihasmembraanile neuromuskulaarses ristmikul.

Sümptomid

Lihasnõrkus muutub päeva jooksul, on tavaliselt hommikuti vähem väljendunud ning suureneb pärastlõunal ja õhtul. Haiguse varajased tunnused on (ptoos), kahelinägemine, näolihaste nõrkus, neelamis-, närimis-, käte- ja jalgade jõu vähenemine. Haigus mõjutab nii mehi kui naisi ning naistel pannakse diagnoos sagedamini enne 40. eluaastat ja meestel 60 aasta pärast.

Kuidas diagnoos tehakse?

Müasteenia diagnoosi paneb arst vereanalüüsi ja elektroneuromüograafia põhjal. Vajadusel määratakse rindkere kompuutertomograafia, et hinnata tüümuse suurust ja seisundit kui võimalikku haiguse põhjust (autoantikehade teket).

Ravi

Myasthenia gravis'e ravis kasutatakse antikoliinesteraasi ravimeid (Pyridostigmine või Kalimin) ja immuunsüsteemi pärssivaid ravimeid (prednisoloon jt). Harknääre eemaldamine (tümektoomia) viiakse läbi, kui ravimteraapia on ebaefektiivne. Ravis võib kasutada ka plasmafereesi ja immunoglobuliine.

Lambert-Eatoni sündroom

Lambert-Eatoni sündroom on lihasnõrkuse ja -väsimuse sündroom, mis tekib autoimmuunprotsessi tõttu. Tavaliselt on sündroomi põhjuseks pahaloomuline onkoloogiline protsess, kõige sagedamini kopsuvähk. Seetõttu näidatakse Lambert-Eatoni sündroomi diagnoosimisel patsiendile alati lisauuringut onkouuringu eesmärgil.

Sümptomid

Haigussümptomeid seostatakse kõige sagedamini õla-, puusa-, kaela-, neelamis-, hingamislihaste, aga ka kõrilihaste ja kõne artikulatsiooniga seotud lihaste nõrkusega. Lambert-Eatoni sündroomi varajased tunnused on tavaliselt raskused trepist üles kõndimisel, istumisasendist tõusmisel, käte tõstmisel pea kohal. Mõnikord on vegetatiivsed funktsioonid häiritud, mis väljendub suukuivuses, impotentsuses.

Miks tekib Lambert-Eatoni sündroom?

Põhjuseks on organismi enda toodetud antikehad (sarnast autoimmuunset konflikti täheldatakse ka myasthenia gravis'e korral). Eelkõige hävitavad antikehad närvilõpmeid, häirides seeläbi vabaneva neurotransmitteri hulga reguleerimist. Kui neurotransmitteri kogus on ebapiisav, ei saa lihased kokku tõmbuda. Haigus ei ole pärilik, valdavalt kannatavad alla 40-aastased noored. Haiguse levimus on 1 juhtum 1 000 000 inimese kohta. 40% Lambert-Eatoni sündroomiga patsientidest leitakse vähk.

Kuidas Lambert-Eatoni sündroomi diagnoositakse?

Diagnoos hõlmab vereanalüüsi antikehade määramiseks, antikoliinesteraasi ravimi testmanustamist, elektroneuromüograafiat.

Ravi

Kõige tõhusam meede on organismist leitud pahaloomulise kasvaja eemaldamine. Sümptomaatiline ravi hõlmab ravimeid, mis suurendavad neurotransmitteri atsetüülkoliini vabanemist või kogust, mis toimib sünaptilises pilus (kalimiin, 3,4-diaminopüridiin). Kasutatakse ka immuunsüsteemi pärssivaid ravimeid (prednisoloon jne), plasmafereesi ja immunoglobuliine.

Närvisüsteemi progresseeruvad degeneratiivsed haigused tekivad geneetiliselt määratud patoloogia või embrüonaalse arengu defekti tagajärjel. Nende haiguste tavalised ilmingud on: närvikoe degeneratiivne iseloom ja süsteemsed kahjustused, progresseeruv kulg. Nende hulka kuuluvad eelkõige süringomüelia, mille puhul tekivad seljaajus pikad õõnsused, mis hävitavad tagumisi sarvi. See toob kaasa valu- ja temperatuuritundlikkuse defekti, atropaatia.
Pärilike ataksiate rühm on üsna arvukas, nende peamine ilming on ataksia, mis on seotud väikeaju radade patoloogiaga või sügava tundlikkusega.
Amüotroofiline lateraalskleroos (ALS)- kõige raskem ja kiiremini progresseeruv seljaaju kanalite haigus. Sel juhul tekib atroofilise pareesi ja püramiidsümptomite kombinatsioon, see tähendab, et arenevad motoorsed häired on nii perifeerse kui ka tsentraalse halvatuse iseloomuga.
Parkinsoni tõbi on progresseeruv haigus, mis põhineb mustaine tiheda osa pigmenti sisaldavate dopamiinergiliste neuronite ja tüve teiste pigmenti sisaldavate tuumade esmasel kahjustusel. Patsiendi lähisugulaste risk on ligikaudu 10 korda suurem kui üldpopulatsioonis. Parkinsoni tõbe iseloomustab sümptomite kolmik: treemor, suurenenud lihastoonus ja hüpokineesia; Diagnoosimise kriteeriumid on väga keerulised. Haiguse kliinik ilmneb ainult siis, kui enam kui 80% neuronitest sureb. Mõnel juhul debüteerib haigus enne 18. eluaastat (nn juveniilne parkinsonism), enamasti vanemas eas. See seab suuremad nõudmised ravi õigeaegsusele ja piisavusele.
Kaasaegne adekvaatne teraapia pakub palju võimalusi kahjustatud funktsioonide heaks kompenseerimiseks, samuti sotsiaalse kohanemise säilitamiseks või taastamiseks.

Pärilikud neuromuskulaarsed haigused

Degeneratiivsed neuromuskulaarsed haigused- päriliku iseloomuga neuromuskulaarse aparaadi valdava kahjustusega haigused. Neid nimetatakse ka progresseeruvateks neuromuskulaarseteks düstroofiateks (PMD) ja need moodustavad kõigi pärilike haiguste suurima rühma.

Progresseeruvate lihasdüstroofiate klassifikatsioon

1. Progresseeruvad lihasdüstroofiad on geneetiliselt määratud häired, millega kaasnevad esmased progresseeruvad degeneratiivsed muutused lihastes (ilma perifeerse motoorse neuroni primaarse patoloogiata). Nende puhul on just lihaskoe esmase geenidefekti sihtmärk, mille tõttu toimub lihasvalgu müodüstrofiini ebanormaalne süntees ja selle lagunemine kiireneb. Närvisüsteemi kahjustus müopaatia korral on sekundaarne.
2. Spinaalne amüotroofia on seljaaju eesmiste sarvede esmane geneetiliselt määratud kahjustus, millega kaasneb sekundaarne progresseeruv perifeerne halvatus ja lihaste atroofia.
3. Neuraalne amüotroofia - polüneuropaatia esmane geneetiliselt määratud sündroom (müelinopaatia tagajärjel) koos sekundaarse amüotroofia ja vegetatiivse-sensoorsete häirete tekkega.

Primaarsed progresseeruvad lihasdüstroofiad
Erinevad haigusvormid ilmnevad erinevas vanuses - alates 1-2 aastast kuni 40-50 ja vanemad. Neid iseloomustab motoorne kohmakus, ebastabiilsus, kukkumised kõndimisel, väsimus. Lapsel on hirm ja soovimatus kõndida. Moodustatud kõnnakuga patsientidel esineb "pardi kõnnak" - kahlamine.
Mõnele vormile on iseloomulik lihaste pseudohüpertroofia, sagedamini haigestuvad säärelihased: nende atroofia koos atroofia varjamisega ja isegi suuruse suurenemine side- ja rasvkoe kasvu tõttu. Nõrkus ja lihaste atroofia lokaliseeritakse esialgu vaagnavöötme lihastes, maksimaalne raskusaste on proksimaalsetes jalgades.
On väljendunud nimmepiirkonna lordoos, skolioos, "pterygoid" abaluud, kitsas "herilase" vöökoht. Istumisasendist tõusmine on keeruline ja lapsed kasutavad abitehnikaid (Gowersi tehnikad) - “redeliga ronimine”, “ise ronimine”. On olnud dementsuse juhtumeid. Südamelihas kannatab. Lisaks kaotavad patsiendid võime iseseisvalt kõndida. Protsessi on kaasatud kardiovaskulaarsüsteem (tekib laienenud või hüpertroofiline kardiomüopaatia).

Sekundaarne - seljaaju ja neuraalsed lihasdüstroofiad

Lülisamba lihasdüstroofiad (amüotroofiad) päritakse autosoomselt retsessiivselt. Spinaallihaste atroofia geen on kaardistatud kromosoomil 5gl1.2-13.3.

Tabelihäirete varajasi märke võib tuvastada. Motoorse arengu hilinemine. Elektromüograafia läbiviimisel tuvastatakse seljaaju eesmiste sarvede kahjustus. Haiguse kulg on progresseeruv.
Amüotroofia seljaaju vormide korral registreeritakse virvenduspotentsiaalid puhkeolekus elektromüogrammil; impulsi levimise kiirus piki jäsemete närve on suhteliselt terve, kuid võib väheneda ka seljaaju motoorsete neuronite surma tagajärjel.
Neuraalse amüotroofia kõige levinum variant on Charcot-Marie-Toothi ​​neuraalne amüotroofia. Kliiniliste ilmingute poolest sarnaneb see sensomotoorsele polüneuropaatiale, distaalselt rõhutatud ja algab jalalabadest ja säärtest. Voolab hästi, aeglaselt. Aja jooksul moodustub jalgadele iseloomulik deformatsioon - vastavalt "toonekure jalgade" või "ratsutamispükste" tüübile: tervete reielihastega sääre atroofia tagajärjel õhukesed. Esiteks "kukkuvad välja" Achilleuse refleksid, seejärel vähenevad põlverefleksid.
Elektroneuromüograafiaga registreeritakse jäsemete närvide kaudu impulsi levimise kiiruse järsk vähenemine.

Müasteenia. Müasteenilised ja kolinergilised kriisid

myasthenia gravis(miastenia gravis pseudoparalitica) on raske autoimmuunse iseloomuga neuromuskulaarne haigus, mida iseloomustab vöötlihaste patoloogiline väsimus ja nõrkus (Akimov G. A., Odinak M. M., 2000).
Etiopatogenees. Peamine seos on autoantikehade tekkimine lihaskiu otsaplaadi nikotiini kolinergiliste retseptorite vastu ja neuromuskulaarse ülekande blokaad. Myasthenia gravise patogeneesi ja prillinäärme harude kahjustuse vahel on seos. Sageli tuvastatakse tümoom (kuni 40% juhtudest), harvem - harknääre atroofia.
Kliinik. Myasthenia gravis võib tekkida igas vanuses, kuid sagedamini vanuses 16–40, kuid esineb nii varasemaid kui ka hilisemaid vorme (haigestumise tipp on 30. ja 70. eluaastal). Naised haigestuvad sagedamini kui mehed. Peamine sümptom on lihaste patoloogiline väsimus koos nende suureneva nõrkusega korduvate liigutuste ajal, näiteks lugemisel kahekordistumine või ptoos.
Myasthenia gravis'ega tekkiv lihasnõrkus erineb perifeersest või tsentraalsest pareesist selle poolest, et liigutuste kordumisel, eriti kiires tempos, suureneb see järsult ja võib ulatuda täieliku halvatuseni. Pärast puhkust, und võivad esimesed liigutused olla normaalsed, kuid ilmneb järgnev väsimus, mille määr koormuse jätkumisel edeneb.
Müasteenia episood võib areneda vastsündinutel, kelle emad on sündinud müasteeniaga (nn vastsündinute myasthenia gravis). Liikumishäirete hüvitamise määr võib olla täielik, piisav (koduseks iseteeninduseks), kehv (vajab välist abi). Myasthenia gravise kõige hirmutavam tüsistus on müasteeniline kriis.
müasteeniline kriis- äkiliselt tekkiv kriitiline hädaolukord neuromuskulaarse juhtivuse blokeerimise tagajärjel. Peamised sümptomid on kiiresti arenev üldine lihasnõrkus, mis ulatub tetrapleegia astmeni.

Tüsistused:

1. bulbarvormiga hingamispuudulikkus,
2. hingamisteede obstruktsiooni oht paksu röga kogunemise tõttu,
3. toidu aspiratsiooni või "klapi lämbumise" võimalus keele tagasitõmbumise ja epiglottise nõrkuse tõttu;
4. diafragma rike ja roietevaheliste hingamislihaste nõrkus.

Antikoliinesteraasi ravimite üleannustamine võib viia kolinergilise kriisi tekkeni koos heaolu järsu halvenemisega. Vältimatu abi” osutavad intensiivravi osakonnas või intensiivravi osakonnas (palatis) asuvad meditsiinitöötajad.

Lihashaigustest rääkides peame silmas vöötlihaste haigusi – mida inimene saab tahtejõuga kontrolli all hoida (siseorganite lihased, mida nimetatakse silelihasteks, pannakse liikuma olenemata inimese tahtest, sest nende talitlust juhib autonoomne (autonoomne) närvisüsteem).

Peamised lihashaigused on rebendid (enamasti trauma tagajärjel), samuti omandatud ja kaasasündinud haigused. Kaasasündinud müopaatia (lihaste nõrkus ja atroofia) esimesed sümptomid ilmnevad lastel ja isegi vastsündinutel. Kaasasündinud müopaatia on ravimatu. Omandatud müopaatia on kõige sagedamini seotud autoimmuunhaigustega (nt sklerodermia, dermatomüosiit).

Diagnostika

Diagnoos tehakse kindlaks vereanalüüsiga. Terves kehas leidub teatud valke lihasrakkudes. Kui need rakud (müotsüüdid) haigestuvad, osa neist sureb ja need valguühendid satuvad vereringesse. Vereanalüüs määrab, kas valgu sisaldus veres on suurenenud. Spetsiaalse aparaadi abil salvestab arst elektromüogrammi, selle andmetel saab hinnata lihashaiguse olemust. Lisaks on vaja välja selgitada, kas närvid on kahjustatud. Selleks on loodud aparaat, mis annab infot impulsside levimise kohta mööda närve. Viimane diagnostiline meetod on biopsia. Arst torkab lihaskoesse õõnsa nõela ja võtab sellest proovi, mida uuritakse mikroskoobi all. Diagnoosi kinnitamiseks tehakse ka geneetiline testimine.

lihaste rebend

Sümptomid:

• Ülekoormusest tingitud lihasvalu.
• Hematoomi tõttu on lihases tunda süvenemist või turset.

Liigse stressi tõttu võivad üksikud lihaskiud või kogu lihas rebeneda. See võib juhtuda õnnetuse või spordi ajal. Kui suurem osa lihaskiududest on rebenenud, tekib depressioon, mis määratakse puudutusega.

On tugev valu. Kui suurem osa või kõik lihased on rebenenud, on vaja operatsiooni. Esmaabi andmisel on soovitatav kahjustatud piirkonda jääga määrida. Külm vähendab valu, toimib põletikuvastaselt, kaitseb kudesid tugeva turse eest. Hiljem aitavad lihaseid tugevdada ravivõimlemine.

Kõige sagedamini on “külmad” lihased ikkagi rebenenud, st. kui liigne koormus langeb ebapiisavalt ettevalmistatud lihastele. Seetõttu on enne intensiivset sportimist vajalikud harjutused nende soojendamiseks (venitusharjutused, massaaž).

kaasasündinud müopaatia

Sümptomid:

• Mõjutatud lihase nõrkus.
• Pehmed, atoonilised lihased, mis võivad olla ebatavaliselt suured või väikesed.
• Valu.
• Krambid.
• Üksikute lihaskiudude tõmblused.

Kõik haigused, mis põhjustavad lihaskoe vähenemist ja millega kaasneb lihaste funktsiooni rikkumine või lakkamine, on kaasasündinud. Esialgu ei ole vastsündinutel võimalik diagnoosida lihaste atroofiat. Samas on kohe selge, kas vastsündinutel on lihastoonus nõrgenenud. Sellised inimesed jäävad kogu eluks puudega. Lisaks väheneb teatud lihasatroofia vormide esinemise korral keskmine eluiga, lapsed võivad surra esimesel või teisel eluaastal.

On vaja järgida spetsiaalset dieeti ja vältida kõrge süsivesikute ja rasvade söömist. Lisaks on ette nähtud ravivõimlemine, kuid harjutusi valitakse väga hoolikalt, sest. mõne haiguse korral võib see olla kahjulik.

Spasm

Eksikoosi (keha dehüdratsioon) ja elektrolüütide (soolade) tasakaalustamatuse tagajärjel võib tekkida lihaskramp: lihased tõmbuvad kokku ja kõvenevad, seejärel lõdvestuvad aeglaselt. See kramp tekib tavaliselt öösel või hommikul. Inimene tunneb äkki väga tugevat valu. Krambid on eriti levinud eakatel. Kui lihased on pidevalt liigse koormuse all ja nende toitumine on häiritud, võib tekkida kõvenemine. Lihaskiud sünnivad uuesti sidekoeks, mis on palpeeritav tihedate sõlmede kujul. Patsiendil soovitatakse juua palju vedelikku. Seega taastub keha vee-soola tasakaal.

Kui lihaste valulik seisund ei kao, peate nägema arsti. Lihaste kõvenemist ravitakse massaaži, E-vitamiini ja termohooldustega.

Reumaatilised haigused

On palju erinevaid reumaatilisi haigusi, mis mõjutavad kas lihaseid endid või (sagedamini) neid toitvaid veresooni. Esiteks on valud õlgades ja puusades. Mõned reumaatilised haigused, nagu dermatomüosiit, mõjutavad skeletilihaseid. Hormonaalne ravi glükokortikoididega on efektiivne. Nad pärsivad põletikulist protsessi, kuid põhjustavad palju kõrvaltoimeid. Seetõttu püütakse tavaliselt reumaatiliste haiguste sümptomeid maha suruda teiste tõhusate põletikuvastaste ravimitega või füsioteraapia abil.

Lihaspõletik (müosiit)

Müosiidi sümptomid on sarnased reumaatiliste haiguste sümptomitega, kuid müosiidi korral on kahjustatud ka lihased ise. Müosiiti iseloomustab mitte ainult valu, vaid ka väljendunud lihasnõrkus. Müosiiti ravitakse samamoodi nagu reumaatilisi haigusi.

Mineraalide puudus

Lihased vajavad korralikuks toimimiseks piisavas koguses teatud aineid. Näiteks võib kaaliumipuuduse tagajärjel tekkida halvatus. See on eriti terav lastele ja noortele hommikul pärast rasket päeva. Ravi viiakse läbi kaaliumipreparaatidega. Lisaks ei tohiks enne magamaminekut üle süüa ega intensiivselt trenni teha.

Ensüümi puudulikkus

Lastel esineb aeg-ajalt teatud ensüümi kaasasündinud puudulikkus. Üsna sageli esineb lihaste energiaallikaks olevate glükogeeni ja glükoosi lagundavate ensüümide funktsiooni rikkumine. Kaasasündinud ensüümide puudulikkuse tõttu saavad lihased ebapiisavalt energiat, mille tulemuseks on nende nõrgenemine. Ensüümipuudulikkuse sündroomiga inimene peaks vältima intensiivset füüsilist aktiivsust.

Valulik väsimus

Valulik lihaste väsimus tekib atsidoosi tõttu. Vajaliku energia saamiseks suurel füüsilisel pingutusel lagundatakse olemasolev glükoos piimhappeks, mida veri ei suuda organismist kiiresti eemaldada. Piimhape hakkab kogunema lihastesse, põhjustades valu.

Perifeersete närvide ja lihaste esmase kahjustusega degeneratiivsed haigused moodustavad olulise osa inimese pärilikust patoloogiast. Neuromuskulaarsete haiguste diagnoosimine põhineb molekulaargeneetilistel ja elektrofüsioloogilistel (EMG) uuringutel.

Elektroneuromüograafia võimaldab teil diagnoosi kinnitada ja jälgida haiguse dünaamikat. Neurogeense lihaspatoloogiaga saab tuvastada denervatsiooni tunnuseid: virvenduspotentsiaalid, positiivsed teravad lained, interferentsipotentsiaali amplituudi vähenemine, mitmefaasilised potentsiaalid. Primaarse lihase patoloogia korral on EMG pilt mittespetsiifiline ja muutuv; kõige iseloomulikum on potentsiaalide amplituudi vähenemine. Aksonopaatiaga impulsi juhtivuse kiiruse (SPI) näitajad on veidi vähenenud või on normi alumisel piiril. Demüeliniseerivate neuropaatiate korral väheneb SPI oluliselt. SPI ja aktsioonipotentsiaalide amplituudi muutmisega (sensoorsete või seganärvide abil) saab diagnoosida tunnelneuropaatiat, samuti eristada aksonopaatiat ja müelinopaatiat. Hilinenud reaktsioonide varjatud perioodi pikenemist täheldatakse neuropaatiate ja radikulaarse sündroomi korral.

Diagnoosimisel mängivad olulist rolli morfoloogilised, immunohistokeemilised ja elektronmikroskoopilised meetodid biopsiaproovide uurimiseks. Lihaskiudude seisund valguse biomikroskoopias aitab eristada primaarset müogeenset atroofiat sekundaarsest denervatsioonist (neurogeenne või müelogeenne) amüotroofia. Biopsiaproovide histokeemiline analüüs on vajalik lihaskoe spetsiifiliste metaboolsete defektide tuvastamiseks. Elektronmikroskoopia on avanud terve klassi haigusi, mida ühendab mõiste "struktuurne müopaatia".

Ravi.Paljude lihaste, neuromuskulaarsete sünapside, perifeersete närvide ja motoorsete neuronite haiguste jaoks on välja töötatud etioloogiline ja patogeneetiline ravi. Muudel juhtudel on ravi suunatud haiguse progresseerumise aeglustamisele, remissiooniperioodi pikendamisele ja patsiendi elukvaliteedi parandamisele. Neuromuskulaarsete haiguste ravi nõuab neuroloogide ja taastusravi spetsialistide ühist pingutust. Ravi taktika sõltub haiguse tõsidusest ja progresseerumise kiirusest.

Riis. 6.1.Pikaajalist hormoonravi saanud 13-aastase lapse välimus. Cushingoid

Pikaajalise kortikosteroidravi põhimõtted

Tüsistused sõltuvad annusest ja ravi kestusest (joonis 6.1). Peamised tüsistused: Cushingi sündroom, suhkurtõbi, osteoporoos, tuberkuloosi aktiveerumine, arteriaalne hüpertensioon, psühhoos, vastuvõtlikkus infektsioonidele, peptiline haavand.

Kortikosteroidide kaotamisega on võimalikud 3 tüüpi tüsistused. 1. Neerupealiste funktsiooni pärssimisega seotud tüsistused

cov. See areneb prednisolooni osalise tarbimisega annuses, mis ületab 20-30 mg päevas rohkem kui ühe nädala jooksul. Täielik taastumine võtab aega kuni aasta. Füsioloogilistele lähedastele annustele jääb neerupealiste funktsioon tavaliselt puutumatuks, kui ravi kestus ei ületa 1 kuud. Pärast kortikosteroidide tavaliste annuste manustamist ei ole asendusravi vajalik.

2. Üldised võõrutusnähud (anoreksia, iiveldus, oksendamine, unisus, peavalu, palavik, müalgia ja artralgia, kaalulangus) on tõenäolisemad pärast pikaajalist ravi. Ravi on sümptomaatiline, väikestes annustes kortisooni (10 mg päevas) mitme nädala jooksul.

3. Põhihaiguse ägenemine. See on kortikosteroidide ärajätmise üks ohtlikumaid tüsistusi. Selle risk väheneb annuse järkjärgulise vähendamisega. Neuromuskulaarsete haiguste korral kasutatakse kõige sagedamini prednisolooni - suukaudseks manustamiseks mõeldud lühitoimelist ravimit. Seda võib manustada iga päev (jagatuna või üks kord hommikul) või ülepäeviti (üks kord hommikul). Lühikese kuuri (alla kuu) korral pole režiim hädavajalik. Pikaajalise ravi korral aitab osaline päevane tarbimine kaasa Cushingi sündroomi tekkele, pärsib neerupealiste funktsiooni ja vähendab vastupanuvõimet infektsioonidele. Pika ravikuuri korral põhjustab lühitoimelise ravimi ööpäevase annuse ühekordne hommikune annus vähem tõenäoliselt

neerud (kuigi see ei takista Cushingi sündroomi esinemist). Ülepäeviti manustatuna põhjustab kahekordne ööpäevane annus vähem neerupealiste pärssimist, Cushingi sündroomi ja vastupanuvõime langust infektsioonidele. See skeem on efektiivne enamiku neuromuskulaarsete haiguste korral.

6.1. progresseeruvad lihasdüstroofiad

Termin "lihasdüstroofia" viitab kliiniliselt polümorfsete geneetiliselt määratud haiguste rühmale, mis põhinevad esmastel progresseeruvatel degeneratiivsetel muutustel lihaskiududes. Müodüstroofia erinevad vormid erinevad üksteisest oma geneetilise olemuse, pärilikkuse tüübi, algusaja, lihaste atroofiate leviku topograafilise eripära poolest. Müodüstroofia iseloomulik kliiniline marker on "pardi" kõnnak, mis on seotud vaagnat reieluu suhtes fikseerivate tuharalihaste nõrkusega. Selle tulemusena toimub kõndimise ajal vaagna kalle mittetoetava jala suunas (Trendelenburgi fenomen) ja torso kompenseeriv kalle vastupidises suunas (Duchenne'i fenomen). Lisaks saavad patsiendid jälgida sõrmedel kõndimist, sagedasi kukkumisi, aeglast motoorset arengut ja spetsiifilisi piiranguid käte ülestõstmisel, trepist ronimisel, põrandalt tõusmisel.

Duchenne'i ja Beckeri müodüstroofia. Duchenne'i vorm on maailmas laialt levinud ja esineb sagedusega 1 3500 vastsündinud poisist, Beckeri vorm aga umbes 3-5 korda harvem.

Etioloogia ja patogenees. Duchenne'i ja Beckeri müodüstroofia on alleelsed variandid, pärilikud retsessiivsel X-seotud tüübil ja on põhjustatud kas sünteesi täielikust puudumisest või defektse suure molekulmassiga tsütoskeleti valgu-düstrofiini sünteesist. Düstrofiini puudumise tõttu kaotavad müofibrillid vastupanuvõime tsüklilistele kontraktsiooni-lõõgastustoimingutele ja purunevad. Sarkoplasmaatilised membraanid muutuvad ebastabiilseks, ioonkanalite töö on häiritud, mille tulemusena suureneb vaba rakusisese ioniseeritud kaltsiumi kontsentratsioon, mis avaldab lihaskiude nekrotiseerivat toimet, põhjustades nende lüüsi (joon. 6.2).

kliiniline pilt. Esimesed kliinilised sümptomid ilmnevad enamikul Duchenne'i lihasdüstroofiaga poistel enne 3-5-aastaseks saamist: kõnnak on häiritud, lapsed hakkavad sageli kukkuma, kaotavad.

Riis. 6.2.Düstrofiini molekulaarne organisatsioon

Riis. 6.3.G. Duchenne'i kujutatud patsiendid

liikuvus. Säärelihaste pseudohüpertroofia tekkimine loob lihasjõust eksitava mulje (joonis 6.3). Pseudohüpertroofia võib areneda ka tuhara-, deltalihas-, kõhu- ja keelelihastes. Lõpuks muutub lihasnõrkus nii tugevaks, et laps ei tõuse peaaegu põrandalt, kõnnib "pardi" kõnnakuga, kasutab müopaatilisi võtteid: "ise ronimine", "redeliga ronimine" (Goversi sümptomid).

Riis. 6.4.1,5 aastane Duchenne'iga laps

Riis. 6.5.Sama laps 5-aastaselt. Lihaste pseudohüpertroofia, lordoos

Motoorsed funktsioonid stabiliseeruvad suhteliselt 3–6-aastaselt. Enamasti püsib võime kõndida ja trepist üles ronida kuni 8. eluaastani. 3–8-aastaselt toimub Achilleuse kõõluste edasine lühenemine ja hüppeliigeses moodustuvad fikseeritud fleksioonikontraktuurid, areneb kompenseeriv nimmepiirkonna hüperlordoos, lülisamba rindkere kyfoskolioos, reie-, vaagna- ja seejärel õlavöötme lihaste atroofia. , selg ja proksimaalsed käed. Tähelepanu juhitakse "lõdva õlavöötme", "pterügoidse abaluude", "herilase vöökoha" olemasolule. Sageli varjab lihaste atroofiat hästi arenenud nahaalune rasvakiht. Sageli tekivad rindkere ja jalgade deformatsioonid, hajus osteoporoos. Esmalt kaovad põlvekedra-, painutus- ja sirutajalihase küünarnuki refleksid, samas kui Achilleuse refleksid võivad püsida üsna pikka aega. 9-aastaselt liigub osa lapsi juba ratastooli abil, kuid enamusel iseseisva liikumise oskus kuni 12. eluaastani, püsti seismine 16. eluaastani. Hingamislihaste ja diafragma nõrkus põhjustab kopsude elutähtsa võimekuse langust 20%-ni normist, mis toob kaasa öise hüpoventilatsiooni episoodid (joon. 6.4-6.6).

Mõnedel patsientidel ilmnevad erinevad endokrinopaatia tunnused: adiposogenitaalne sündroom, lühike kasv. Tähtaeg

Riis. 6.6.Sama poiss 14-aastaselt. Seljaaju väljendunud deformatsioon, paindekontraktuurid, lihaste atroofia

Riis. 6.7.Jalalihaste pseudohüpertroofia Beckeri tõve korral

düstrofiini - apodüstrofiinide - ajuisovormide puudulikkusega on mõnel Duchenne'i lihasdüstroofiaga patsiendil erineva raskusastmega vaimne alaareng. Laste psüühikahäirete raskusaste ei ole korrelatsioonis lihasdefekti raskusastme ja müodüstroofse protsessi staadiumiga. Duchenne'i müodüstroofia kaugelearenenud staadiumi kohustuslik tunnus on hüpertroofiline ehk dilatatiivne kardiomüopaatia, millega kaasnevad südame rütmihäired, selle piiride laienemine ja südamepuudulikkuse sümptomid. Kardiomüopaatia on Duchenne'i müodüstroofia kõige levinum surmapõhjus. Hingamispuudulikkus, mis on provotseeritud vahelduvatest infektsioonidest või aspiratsioonist, põhjustab ka surma. Patsiendid surevad 2-3. elukümnendil.

Beckeri müodüstroofia (joon. 6.7) võib areneda pärast 15.

20 aastat, voolab palju pehmem. Selle müodüstroofia vormiga patsiendid jäävad ellu kuni täiskasvanueani. Intellektuaalne kahjustus ei ole talle iseloomulik, kõõluste tagasitõmbed ja kontraktsioonid on vähem väljendunud kui Duchenne'is, kardiomüopaatia võib puududa. Kuid mõnel patsiendil on südamefunktsiooni häired esiplaanil ja on sageli haiguse sümptom. Lisaks säilib mõnel Beckeri müodüstroofiaga patsiendil viljakus, mistõttu täiskasvanud patsiendid võivad tütre kaudu haigust oma lapselastele edasi anda ("vanaisa efekt").

Diagnostika.Duchenne'i müodüstroofiat iseloomustab ensüümide taseme märkimisväärne tõus juba müodüstroofia varases staadiumis.

füüsiline protsess. Alla 5-aastastel patsientidel võib kreatiinfosfokinaasi (CPK) tase ületada normi ülemist piiri kümneid ja isegi sadu kordi. Ensüümi kontsentratsioon väheneb seejärel ligikaudu 20% aastas. Samuti on kõrgenenud aldolaasi, laktaatdehüdrogenaasi ja transaminaaside tase seerumis. Kõrge CPK aktiivsus on praktiliselt haiguse kohustuslik tunnus ja lisaks Duchenne'i müodüstroofiale võib see tekkida ka Beckeri müodüstroofia (tavaliselt mitte üle 5000 U/l), polümüosiidi, dermatomüosiidi, hüpotüreoidismi, alkohoolse müopaatia ja paroksüsmaalse müoglobinuuriaga. EMG näitab primaarse lihase kahjustuse tunnuseid (madalpinge kõver koos mitmefaasiliste potentsiaalide rohkusega, motoorsete üksuste aktsioonipotentsiaalide lühenemine).

Praegu on Duchenne'i ja Beckeri müodüstroofia diagnoosimise, geenikandjate tuvastamise ja sünnieelse diagnoosimise üldtunnustatud "kuldstandardiks" mutatsioonianalüüs. Düstrofiini immunohistokeemilist reaktsiooni kasutatakse düstrofiini protsendi analüüsimiseks lihastes ja eristatakse Duchenne'i ja Beckeri vorme (alguses see puudub). Heterosügootsetel kandjatel (patsientide emad ja õed) tuvastatakse ligikaudu 70% juhtudest skeletilihaste patoloogia subkliinilised tunnused: CPK suurenemine, esmased lihasmuutused EMG-l ja lihaste biopsia proovide uurimisel. Mõnikord on kandjad täheldanud säärelihaste tihenemist ja mahu suurenemist, suurenenud lihaste väsimust treeningu ajal, lihasspasme pärast treeningut (krampi).

Luude röntgenuuring aitab tuvastada pikkade luude diafüüsi atroofiat, kortikaalse kihi hõrenemist, osteoartikulaarse kanali ahenemist, difuusset osteoporoosi.

Kardiovaskulaarsüsteemi kahjustus (kardiomüopaatia) areneb 73% haigetest lastest. Düstrofiini puudulikkus kardiomüotsüütides põhjustab kardiomüotsüütide progresseeruvat atroofiat ja nende asendamist kiudkoega. Kardiomüopaatia diagnoositakse esmakordselt 6-7-aastaselt, 20. eluaastaks on see 95% patsientidest. Samuti on tahhükardia, arütmia, pulsi ja vererõhu labiilsus, summutatud toonid, südame piiride laienemine. EKG näitab südame rütmihäireid, ventrikulaarseid ekstrasüstole, vasaku vatsakese hüpertroofia tunnuseid (27%): sügav hark K juhtmetes II-III aVF ja V 6 ; kõrge R pliis V 1, müokardi isheemia tunnused (5%). Echo-CG võib paljastada hüpertroofia (55%) või laienenud

(25%) kardiomüopaatia, kodade vaheseina defekt, mitraalklapi prolaps, vasaku vatsakese müksoom.

Südamelihase biopsia näitab lihaskiudude atroofiat, interstitsiaalset fibroosi, rasvade infiltratsiooni.

Duchenne'i ja Beckeri müodüstroofia diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi kaasasündinud puusaliigese düsplaasia, D-vitamiini suhtes resistentse rahhiidi, proksimaalsete spinaalsete amüotroofiate, polümüosiidi ja dermatomüosiidi, metaboolsete ja endokriinsete müopaatiate korral.

Tüdrukute Duchenne'i müodüstroofia kliinilise fenotüübi esinemisel tuleks esmalt välistada X-autosomaalsete translokatsioonide või muude kromosoomide aberratsioonide esinemine X-kromosoomi huvides, aga ka mõned muud haruldased geneetilised variandid. Lisaks tuleb välistada Shereshevsky-Turneri sündroom (X-monosoomia). Sel eesmärgil viiakse läbi karüotüübi tsütogeneetiline uuring.

Emery-Dreyfuse müodüstroofia on aeglaselt progresseeruv müodüstroofia vorm, millel on X-seotud retsessiivne pärilikkus, mis on põhjustatud peamiselt skeleti-, silelihas- ja kardiomüotsüütides toodetava tsütoskeleti lihasvalgu - emeriini - geeni mutatsioonist.

Kliiniline pilt (joonis 6.8). Haigus algab 5–15-aastaselt. Varaseimad ja tüüpilisemad sümptomid on progresseeruvad paindekontraktuurid küünarliigestes ja käte sirutajalihastes, Achilleuse kõõluste tagasitõmbumine. Reeglina on 12-aastaselt patsientidel juba märkimisväärsed kontraktuurid põlve-, pahkluu- ja küünarliigeses. Siis on õla biitsepsi ja triitsepsi lihaste nõrkus ja atroofia, hiljem - deltalihas ja muud õlavöötme lihased. Mõnel juhul märgitakse esimese sümptomina varvastel ja jalgade välisservadel kõndimist, mis ilmneb umbes 5-aastaselt. Kuni selle hetkeni ei ole laste motoorne areng tavaliselt häiritud. Lihasnõrkus tekib märkamatult ja progresseerub aeglaselt. Umbes 20-aastaselt toimub suhteline stabiliseerumine. Säilib kõndimis- ja trepist ronimise oskus. Näolihaseid see ei mõjuta. Lihasnõrkus esineb kätes (õlavarreluu) ja jalgades (peroneaalne). Goveri manöövrid ja säärelihaste pseudohüpertroofia võivad puududa. Kõõluste reflekse ei kutsuta esile. Emakakaela tagumised lihased on sageli lühenenud, on piirang

Riis. 6.8.12-aastane Emery-Dreyfuse lihasdüstroofiaga patsient

lülisamba kaelaosa liigutused (lülisamba jäikuse sündroom). Haiguse sagedased ja prognostiliselt olulised sümptomid on südame juhtivuse häired ja arenev dilatatiivne või hüpertroofiline kardiomüopaatia. Kardiomüopaatiat võib komplitseerida siinussõlme südamestimulaatorite fibroosist tingitud kodade halvatuse teke. Sellistel juhtudel on näidustatud kunstliku südamestimulaatori kiire siirdamine.

Sünkoop ja bradükardia võivad mõnel juhul eelneda lihasnõrkuse tekkele, kuid enamasti esinevad need 3. elukümnendil. Südame juhtivussüsteemi muutusi ei tuvastata alati standardse EKG-uuringuga, kuid jälgimine võib paljastada atrioventrikulaarsed blokaadid ja Samoilov-Wenckebachi perioodid. Arütmia, mida ei saa kunstliku südamestimulaatori implanteerimisega korrigeerida, võib põhjustada insuldi ja patsiendi surma. Emery-Dreyfuse müodüstroofia elutähtis prognoos sõltub täielikult südamekahjustuse astmest.

Diagnostika.CPK aktiivsus suureneb mõõdukalt, laktaatdehüdrogenaasi ja aldolaasi aktiivsus - vähemal määral. Emery-Dreyfuse lihasdüstroofia kasuks annab tunnistust immunofluorestsentsreaktsiooni puudumine 12 monoklonaalse antikehaga emeriini suhtes leukotsüütide, lihaste ja naha biopsiate biomikroskoopias. Seda haigust iseloomustavad primaarsete lihaste ja neurogeensete kahjustuste kombineeritud EMG tunnused, millel on suur spontaanse denervatsiooni aktiivsus.

Näo-õla-õla müodüstroofia (Landuzi-Dejerine tüüp). Haigus on päritud autosoomselt domineerival viisil, millel on kõrge penetrantsus ja varieeruv ekspressiivsus. Seda esineb sagedusega 2,9 100 000 elaniku kohta. Tehti kindlaks näo-õla-õla müodüstroofia geneetiline heterogeensus. Enamik juhtumeid on seotud 4. kromosoomi pika käe mutatsiooniga.

kliiniline pilt. Haigus algab tavaliselt 2. elukümnendil. Esialgu täheldatakse atroofiat õlavöötmes, hiljem levib see näole. Patsientidel on näoilmed ammendatud; kõne muutub segaseks. Haiguse kõrgpunktis on kahjustatud suu ja silmade ringikujulised lihased, suur rinnalihas, eesmine serratus ja trapetslihase alumised lõigud, selja-latissimus dorsi, õla biitseps- ja triitsepslihased. Iseloomulikud sümptomid on "põiki naeratuse" ("Gioconda naeratus"), ülahuule väljaulatuvuse ("tapir huuled") kujul. Rindkere on lamestatud anteroposterioorses suunas, õlaliigesed pööratakse sissepoole, abaluud omandavad pterigoidse kuju. Atroofiad levivad allapoole. Kui protsessi on kaasatud jalalihased, on nõrkus kõige märgatavam peroneaalses lihasrühmas - "rippuvas jalas". Iseloomulik on asümmeetriline atroofia. Võib täheldada lihaste pseudohüpertroofiat. Kõõluste kontraktsioonid ja tagasitõmbed on mõõdukalt väljendunud. Kardiomüopaatia on haruldane. Võrkkesta veresoonte anomaaliaid angioretinograafias peetakse haiguse üheks fenotüübiliseks ilminguks. Silma raskete sümptomitega kaasneb telangiektaasia, turse ja võrkkesta irdumine. Võib tekkida kuulmislangus. Telangiektaasiad elimineeritakse koagulatsiooni teel, mis takistab pimeduse teket. Haiguse kulg on suhteliselt soodne. Füüsiline ülekoormus, intensiivne sportimine ja ebaratsionaalselt läbi viidud füsioteraapia harjutused võivad soodustada haiguse raskemat kulgu. Paljud haiged

püsivad funktsionaalselt ja nende elukvaliteet ei halvene. Teised seda haigust põdevad patsiendid on täiskasvanueas ratastoolis.

Diagnostika.CPK tase võib tõusta 5 korda. EMG registreerib nii müopaatilised motoorsed üksused kui ka denervatsioonipotentsiaalid. Paljudes jäsemete lihastes on histoloogilised muutused minimaalsed; abaluuülestes lihastes leitakse progresseeruv degeneratsioon ja marginaalne denervatsioon. On vaja välistada myasthenia gravis ja ajutüve kasvaja.

Jäsemete vöö müodüstroofia (CPMD) - proksimaalse lihasnõrkuse juhud, mis hakkab arenema 2. või 3. elukümnendil, progresseerub aeglaselt ja viib sügava puudeni alles 15-20 aasta pärast.

Etioloogia ja patogenees. CMDD ei ole geneetiliselt homogeenne; Praeguseks on tuvastatud umbes 10 erinevat geneetilist defekti.

kliiniline pilt. Esimesena kannatavad õla- ja vaagnavöötme lihased. Kaugelearenenud staadiumides on selja- ja kõhulihased märkimisväärselt mõjutatud, moodustub nimmepiirkonna hüperlordoos. Näo lihaseid tavaliselt ei mõjutata. Patsiendid näitavad tüüpilist "pardi" kõnnakut, müopaatilisi võtteid. Lihaste kontraktsioonid ja pseudohüpertroofia ei ole iseloomulikud. Kardiomüopaatia ei arene; intelligentsus säilib. Mehed ja naised on võrdselt mõjutatud. Surm võib tekkida kopsutüsistuste tõttu.

Diagnostika.CPK sisaldus on mõõdukalt suurenenud. EMG-l on esmase lihase kahjustuse tunnused. CMMD-d tuleb eristada Beckeri müopaatiast, juveniilsest seljaaju amüotroofiast, glükogeeni säilitamise müopaatiast, endokriinsetest, toksilistest, ravimitest põhjustatud müopaatiast, polümüosiidist ja müosiidist.

6.2. Kaasasündinud struktuursed müopaatiad

Kaasasündinud struktuursed müopaatiad (SCM) on aeglaselt progresseeruvate skeletilihaste haiguste geneetiliselt heterogeenne rühm. Erinevate SCM-i kliinilised sümptomid on mittespetsiifilised. Peamine kliiniline sümptom on difuusne lihashüpotensioon, mis võib esineda isegi emakas ja määrata haruldase loote liikumise. SCM kuulub märkimisväärse osa nn loid lapse sündroomi põhjuste hulgas. Hüpotensioon valitseb vaagnavöötme lihastes ja pro-

jalgade sarnased osad. Vähemal määral on mõjutatud õlavöötme ja käte lihased. Sageli tuvastatakse puusa kaasasündinud nihestus, dolichocephalic pea kuju, gooti suulae, hobusejalg, kyphoscoliosis, lihaste hüpoplaasia. Iseloomulik on motoorse arengu hilinemine: lapsed hakkavad pead tõstma, istuma, tõusma, hilja kõndima, kõndides sageli kukkuma ega suuda joosta. Edaspidi ei saa teha lihtsamaid võimlemisharjutusi, osaleda õuemängudes. Patsientide kõõluste refleksid võivad olla normaalsed, vähenenud või puududa. SCM-i äärmiselt oluline kriteerium on progresseerumise puudumine või lihasnõrkuse väga aeglane suurenemine. Mõnel juhul võivad motoorsed funktsioonid vanusega mõnevõrra paraneda.

Diagnostika.CPK aktiivsus on normaalne või veidi suurenenud. EMG registreerib motoorsete üksuste madala amplituudiga polüfaasilisi müopaatilisi potentsiaale. Impulsi juhtivuse kiirus mööda motoorseid ja sensoorseid kiude on normaalne. Diagnoos on usaldusväärselt kindlaks tehtud ainult lihase biopsia tegemisel valgus- ja elektronmikroskoopia abil, mis paljastab lihaskiu spetsiifilise struktuuri. Haigete laste lihaste biopsiaproovide uurimine võib paljastada unikaalseid histoloogilisi tunnuseid, mis on määranud mitmeid nimetusi: tsentraalse varda haigus, müotubulaarne müopaatia, mittekarmiinne müopaatia, kolmekihiline müopaatia, I tüüpi kiudude lüüsi müopaatia, kerakeha müopaatia, müopaatia kehade kuhjumine "sõrmejälgede" kujul, müopaatia tsütoplasmaatiliste inklusioonidega vähenenud kehade kujul, müopaatia tuubulite agregatsiooniga jne.

Lihasdüstroofia ravi. Müodüstroofia ravivõimalused on oluliselt piiratud. Etioloogilist ja patogeneetilist ravi praktiliselt ei eksisteeri. Sümptomaatiline ravi on suunatud olemasoleva lihasjõu säilitamisele nii kaua kui võimalik, atroofia määra vähendamisele ja kontraktuuride tekke vältimisele. Peamine ülesanne on pikendada tegevusperioodi maksimaalse võimaliku perioodi võrra.

Kompleksne ravi koosneb medikamentoossest ravist, füsioteraapiast, ravivõimlemisest ja massaažist, ortopeedilisest korrektsioonist ja dieedist. Olulist rolli mängib psühholoogiline tugi, täiendõpe ja õige erialane orientatsioon.

Füsioterapeutilised protseduurid hõlmavad prozeriini, kaltsiumkloriidi, sinusoidselt moduleeritud või diadünaamiliste erinevate läbitungimisvõimetega voolude elektroforeesi, elektromüostimulatsiooni, osokeriidi, parafiini ja muda aplikatsiooni, vannid (radoon, okaspuu, väävel, vesiniksulfiid). Soovitatav on oksübaroteraapia, kuna hapnik pärsib fibroosi ja kollageeni moodustumist. Konservatiivse (spetsiaalsed lahased ja stiil) ja operatiivse iseloomuga (achilleotoomia, müotoomia) ortopeediline korrektsioon on suunatud kontraktuuride ja tekkivate patoloogiliste jäsemete vastu võitlemisele ning samuti on eesmärgiks säilitada patsiendi võime iseseisvalt liikuda. Igal juhul on vaja individuaalselt kaaluda operatsiooni eeldatavat kasu ja võimalikku kahju. Termiliste protseduuride järgselt tekkivate kontraktuuride korral on soovitatav lihaseid hoolikalt venitada kuni 20-30 korda päevas, millele järgneb une ajal lahastamine.

Patsiendile soovitatakse optimaalse ja tasakaalustatud vitamiinide ja mikroelementide sisaldusega proteiinisisaldusega, rasvade (eriti loomse päritoluga) ja süsivesikute piiramisega dieeti. Vältida tuleb soolaseid, praetud, maitseaineid, marinaade, kangeid lihapuljongeid, kohvi, šokolaadi, kakaod, kooke, küpsetisi.

Narkoteraapia eesmärk on kompenseerida lihaskoe energiapuudust, parandada kudede ainevahetust ja vereringet ning stabiliseerida lihaskiudude membraane. Kandke nikotiinhapet, vitamiine B 6, B 12, A ja E (aevit). Valkude sünteesiprotsesside parandamiseks kasutatakse aminohappepreparaate (tserebrolüsiin, glütsiin, metioniin, glutamiin, foolhapped). Välja on kirjutatud mittesteroidsed anaboolsed ained (kaaliumorotaat), makroergilised ravimid (fosfaden), kardiotroofsed ained (riboksiin, karnitiinkloriid, solkoserüül), perifeerset vereringet parandavad ained (trentaal, halidor, teonikool, oksübraal) ja nootroopsed ained (pantogaam, piratsetaam)] (nootropiil) . Mitokondriaalses hingamisahela süsteemis toimuvate energiaprotsesside parandamiseks kasutatakse koensüümi Q10 (ubikinooni), limantari, tsütokroom-C intravenoosset infusiooni. Võõrutus ja vere reoloogiliste omaduste parandamine, slaidi sündroomi leevendamine saavutatakse vasoaktiivsete ravimite infusioonide, reopolüglütsiini ja plasmafereesikursuste abil. Rakumembraanide suhtelist stabiliseerumist soodustavad prednisolooni väikesed annused. Paranduseks

kardiomüopaatia kasutada kardiotroofseid ravimeid (välja arvatud hüpertroofilise kardiomüopaatiaga patsiendid); südamepuudulikkuse korral - südameglükosiidid, diureetikumid, kaptopriil. Südame rütmihäiretega on ette nähtud kinidiin, β-blokaatorid, kaltsiumi antagonistid. Täieliku atrioventrikulaarse blokaadi väljatöötamisega muutub aktuaalseks küsimus kunstliku südamestimulaatori implanteerimise otstarbekuse kohta.

Mõnede müodüstroofiate (Duchenne'i ja Beckeri haigused) geeniteraapia meetodite arendamise väljavaated on seotud geenitehnoloogiate täiustamisega. Aktiivne otsitakse geneetilisi kandjaid (vektoreid), mis suudavad sisestada düstrofiini geeni või minigeene haige retsipiendi lihasrakkudesse. Erakordse tähtsusega on pere meditsiiniline geneetiline nõustamine, sünnieelne diagnostika koos loote DNA uurimisega.

6.3. Lülisamba lihaste amüotroofiad

Lülisamba lihaste amüotroofiad (SMA) on perifeerse närvisüsteemi pärilike häirete heterogeenne rühm. Patogenees on seotud seljaaju eesmiste sarvede (mõnel juhul ajutüve motoorsete tuumade) motoorsete neuronite progresseeruva degeneratsiooniga. Selle põhjuseks on programmeeritud rakusurma põhjustav geneetiline defekt – raku apoptoos. Motoorsete neuronite kadumine põhjustab vöötlihaste lõtva halvatuse ja denervatsiooni atroofiat. Enamasti esineb jäsemete proksimaalsete lihaste sümmeetriline kahjustus; distaalne amüotroofia, pirni kahjustus

harvemini arenevad kangilihased ja kahjustuse asümmeetria. Keskne motoorne neuron on tavaliselt terve. Sensoorsed häired puuduvad.

SMA erinevad variandid erinevad alguse vanuse, kulgemise olemuse, skeletilihaste kahjustuse topograafia ja pärilikkuse tüübi poolest (joon. 6.9). Enamik vorme päritakse autosoomselt retsessiivsel viisil. Iseloomustab mitmeid vorme

Riis. 6.9.Lõdva beebi sündroom SMA-s

autosomaalsed domineerivad ja X-seotud retsessiivsed pärimismustrid. Lihasbiopsia histoloogiline uurimine näitab, et väikese suurusega lihaskiud, hüpertroofiliste ja atroofiliste lihaskiudude kimbud külgnevad normaalse suurusega kiudude rühmadega.

Kui EMG näitab vaieldamatuid SMA sümptomeid, ei ole lihaste biopsia vajalik. SMA ravi ja taastusravi põhimõtted on samad, mis müodüstroofia puhul. Etiotroopset ja patogeneetilist ravi pole veel välja töötatud.

Lapsepõlve proksimaalsed spinaalsed amüotroofiad on päritud autosoomselt retsessiivselt. On kolm fenotüüpiliselt erinevat varianti, mis erinevad kliinilise ilmingu vanuse, kulgemise ja prognoosi poolest:

I tüüpi ehk Werdnig-Hoffmanni äge pahaloomuline infantiilne SMA;

II tüüp ehk krooniline infantiilne SMA (keskmine tüüp);

III tüüp ehk alaealine Kugelberg-Welander SMA.

Need põhinevad ühel geneetilisel mutatsioonil – 5. kromosoomi pikal käel paikneva motoorse neuroni elujõulisuse geeni deletsioonil. Mutatsiooni otsimine toimub DNA diagnostika käigus, sh lootel sünnieelse diagnoosimise ajal, mis aitab vältida haige lapse sündi.

Äge pahaloomuline infantiilne seljaaju amüotroofia (Werdnig-Hoffmanni tõbi või I tüüpi SMA) esineb sagedusega 1 25 500 vastsündinu kohta. Kliinilised sümptomid ilmnevad juba sündides või ilmnevad enne 6 elukuud. Veel emakas täheldatakse aeglast segamist, mis viitab loote motoorse aktiivsuse vähenemisele. Haigel lapsel tuvastatakse üldine nõrkus, peamiselt proksimaalsetes lihasrühmades, hüpotensioon ja arefleksia. Seljaasendis täheldatakse puusade paljunemise ja välise pöörlemisega "konnapoosit". Näolihased on suhteliselt terved, okulomotoorsed lihased ei osale. Hingamisteede funktsioon on esialgu piisav. Avastatakse keele atroofia ja fastsikulatsioonid, käte fascikulaarne treemor. Bulbar-sündroomi väljakujunemisel kaob neelu refleks, toitmine muutub palju raskemaks, mis võib põhjustada aspiratsioonikopsupõletikku. Tihti moodustub rindkere deformatsioon (joon. 6.10). Kui lihasnõrkus

Riis. 6.10.Laps, 6 kuud vana, Werdnig-Hoffmanni tõvega

avastatakse kohe pärast sündi, siis surm saabub umbes 6 kuu vanuselt, kusjuures esimeste sümptomite ilmnemisel 3 elukuu pärast võib elulemus olla umbes 2 aastat. Peamine surmapõhjus on hingamispuudulikkus kaasuvate hingamisteede haiguste taustal (joon. 6.11, 6.12).

Diagnoosimiseks tuvastatakse geenimutatsioon molekulaargeneetilise analüüsiga. CPK kontsentratsioon on tavaliselt normaalne, kuid kiiresti progresseeruva nõrkusega lastel võib see veidi tõusta. EMG tuvastab virvendus- ja fascikulatsioonipotentsiaalid puhkeolekus ning motoorsete üksuste potentsiaalide keskmise amplituudi tõusu. Juhtivuse kiirus mööda perifeersete närvide motoorseid aksoneid vastab reeglina normile. I tüüpi SMA-d tuleb eristada teistest haigusseisunditest, mis põhjustavad lõtva beebi sündroomi. Nende hulka kuuluvad kaasasündinud müodüstroofia ja neuropaatia, struktuursed müopaatiad, kaasasündinud või vastsündinu müasteenia gravis, metaboolsed müopaatiad, emakasisene poliomüeliit, botulism, kromosomaalne patoloogia, tserebraalparalüüsi atooniline vorm, Marfani sündroom.

Krooniline infantiilne seljaaju amüotroofia (II tüüpi SMA). Lihasnõrkus ilmneb tavaliselt 6. ja 24. elukuu vahel. Mida varem sümptomid ilmnevad, seda pahaloomulisem on kulg. Esialgsed nõrkuse ilmingud on tavaliselt sümmeetrilised ja neid täheldatakse jäsemete proksimaalsetes lihasrühmades. Reielihaste nõrkus on kõige märgatavam sümptom. Varasel perioodil on distaalne lihasnõrkus minimaalne või puudub üldse. Mõjutatud lihaste kõõluste refleksid vähenevad järsult. Kõik patsiendid on võimelised istuma, enamik suudab iseseisvalt seista ja mõned saavad isegi kõndida (joonis 6.13). Miimilised lihased

Riis. 6.11.Poiss, 5 aastat vana, Werdnig-Hoffmanni tõvega

Riis. 6.12.Poiss, 3 aastat vana, Werdnig-Hoffmanni tõvega

Riis. 6.13.Tüdruk, 9-aastane, Kugelberg-Welanderi tõvega

ja silma välised lihased haiguse algstaadiumis ei ole kahjustatud. Lihasnõrkus areneb aeglaselt. Mõnel juhul püsib see mitu aastat stabiilsena ja seejärel jätkub progresseerumine. Eeldatakse, et patsiendid elavad kuni täiskasvanueani, kuid isegi suhtelise stabiliseerumise perioodil, näitab EMG

fibrillatsiooni ja fascikulatsiooni potentsiaal. Moodustunud kontraktuurid, jalgade equinovarus deformatsioon. Juba imikueas täheldatakse lastel selgroo kõverust, rindkere deformatsioone, puusaliigeste düsplaasiat.

Diagnostika.CPK kontsentratsioon on normaalne. Geneetilise analüüsi tulemused ja EMG andmed on samad, mis ägeda infantiilse vormi puhul.

Juveniilne seljaaju amüotroofia (Kugelberg-Welanderi tõbi või III tüüpi SMA) esineb üldpopulatsioonis sagedusega 1,2 100 000. Motoorse aktiivsuse emakasisesel perioodil on piisav; laps on sündides terve. Sümptomid ilmnevad 2. ja 15. eluaasta vahel. Lapsed hakkavad ebakindlalt kõndima jalgade proksimaalse lihasnõrkuse tõttu. Gastrocnemius lihaste pseudohüpertroofia areneb, mis sageli põhjustab Duchenne'i lihasdüstroofia vale diagnoosi. Haigus kulgeb healoomuliselt, areneb väga aeglaselt. Harjad on mõjutatud hiljem. Näolihased võivad olla nõrgenenud, kuid silmamunade liigutused on alati täis. Bulbari häired ei ole iseloomulikud. Ligikaudu pooltel patsientidest võivad tekkida luude deformatsioonid, aeg-ajalt kõõluste tagasitõmbed ja kontraktuurid liigestes. Nõrgenenud lihaste kõõluste refleksid puuduvad või on oluliselt alla surutud. Sageli registreeritakse käte fascicular treemor.

Diagnostika.Ülimalt tähtis on geneetilise mutatsiooni tuvastamine. CPK kontsentratsioon võib ületada normi ülemist piiri 2-4 korda. Pooled EMG-ga patsientidest registreerisid spontaanset aktiivsust (fatsikulatsioonid, fibrillatsioonid ja positiivsed teravad lained). Lihaspinge korral täheldatakse amplituudi ja polüfaasi suurenemist, kestuse pikenemist ja motoorsete üksuste potentsiaalide arvu vähenemist. Juhtivus piki närvide tundlikke kiude on alati normaalne. Pika haiguse kulgemise korral võib juhtivuse kiirus mööda motoorseid kiude väheneda. III tüüpi SMA eristub jäsemete vöö müodüstroofiast.

Kennedy bulbospinaalne amüotroofia - SMA haruldane X-seotud retsessiivne vorm, mis debüteeris 4. elukümnendil; aeg-ajalt ilmnevad sümptomid 12–15-aastaselt. Geen on kaardistatud X-kromosoomi pikal käel. Mutatsioon mõjutab androgeeni retseptori geeni, sealhulgas spinaalseid motoorseid neuroneid, mis neid tekitab

retseptorid, mis pole tundlikud meessuguhormoonide (androgeenide) toime suhtes. Kliinilise pildi tuumaks on nõrkus, atroofia ja fastsikulatsioonid jäsemete proksimaalsetes lihasrühmades, kõõluste arefleksia, näo nõrkus, atroofia ja sidekulatsioonid keeles, perioraalsed fastsikulatsioonid, düsartria ja düsfaagia, treemor ja valulikud lihasspasmid (krambid). Harva areneb aksonaalne neuropaatia. Bulbaarsed häired tekivad tavaliselt 10 aastat pärast haiguse algust. Iseloomulikud on endokriinsed häired: günekomastia, munandite atroofia, potentsi ja libiido langus, suhkurtõbi, asoospermiast tingitud viljatus. Haiguse prognoos on üldiselt soodne: säilib kõndimisvõime ja enesehoolduse võimalus. Oodatav eluiga ei vähene, küll aga suureneb risk hormonaalsest tasakaalutusest tingitud pahaloomuliste kasvajate tekkeks (sh rinnavähk).

Diagnostika.Praegu on võimalik teha otsest DNA diagnostikat, tuvastada heterosügootset kandumist ja teha sünnieelset diagnostikat. EMG näitab denervatsiooni märke. CPK tase võib olla normaalne. Haigust tuleb eristada amüotroofsest lateraalskleroosist.

6.4. Mitmekordne kaasasündinud artrogrüpoos

Mitmekordne kaasasündinud artrogrüpoos on sündroom, mille peamiseks ilminguks on liigeste liikuvuse piiramine koos nende deformatsioonidega. Tavaliselt on kahjustatud distaalsed liigesed (pahkluu, randme), harvem - põlve- ja küünarliigesed. Lihasnõrkus artrogrüpoosi korral võib oma olemuselt olla nii neurogeenne kui ka müogeenne. Valdav enamus juhtudest on juhuslikud, ülejäänud juhtumid on päritud autosomaalselt retsessiivselt või X-seotud viisil. Neurogeense artrogrüroosiga täheldatakse haiguse kõige aktiivsemat faasi sünnieelsel perioodil ning juba vastsündinu perioodil on hingamine ja neelamine häiritud; mõned lapsed surevad aspiratsiooni tõttu. Kergematel juhtudel on ellujäämine parem ja lihasnõrkus progresseerub väga aeglaselt või ei edene üldse. Hiljem kaovad hingamishäired ja toitumisprobleemid. Kontraktuurid esinevad nii proksimaalsetes kui ka distaalsetes liigestes. Mõnel vastsündinul on seostatud mikrognaatiat, kõrge suulae ja näo kõrvalekaldeid, nagu näiteks

Edwardsi sündroom (trisoomia 18). Mõnedel neurogeense artrogrüroosiga lastel on eesaju arengus kõrvalekaldeid. On kombinatsioone meningomüelotseeli, mikrotsefaalia ja vaimse alaarenguga. Müogeense artrogrüpoosi sündroomi võib täheldada müopaatia korral koos kiutüüpide ebaproportsionaalsusega, kaasasündinud müodüstroofia, müotoonilise düstroofia, müasteeniliste sündroomide, fosfofruktokinaasi puudulikkusega.

Diagnostika.Lihaste histoloogilisel uurimisel ilmnevad iseloomulikud denervatsiooni ja reinnervatsiooni tunnused. Samuti ilmnevad müopaatia ilmingud: kollageenikiudude ja rasvkoe osakaalu suurenemine, keskmise suurusega kiudude kaootiline paigutus, lihaste spindlikapslite fibroos.

6.5. Põletikulised müopaatiad

Dermatomüosiit on süsteemne immuunsõltuv angiopaatia, mille puhul täheldatakse veresoonte ummistusi ja infarkte, mis viivad kõigi iseloomulike patoloogiliste muutuste tekkeni lihastes, sidekoes, nahas, seedetraktis ja närvikiududes. Patogenees on seotud antikehade ja immuunkomplekside moodustumisega ning komplemendisüsteemi aktiveerumisega. Perivaskulaarse infiltraadi koostis sisaldab T-lümfotsüüte, mis on valdavas enamuses T-abistajad, B-lümfotsüüdid ja plasmarakud.

kliiniline pilt. Esinemissageduse tipp saabub 5-10 aasta vanuselt, kuid on kirjeldatud ka varasema alguse juhtumeid (kuni 4 kuu vanuselt). Sümptomid ilmnevad järk-järgult või välkkiirelt. Varjatud algust iseloomustavad palavik, halb enesetunne ja isutus (anoreksia). Lihasnõrkus võib sel ajal puududa. Need mittespetsiifilised sümptomid püsivad nädalaid kuni kuid, mis viitab püsivale infektsioonile. Enamikul lastel ilmneb dermatiit enne müosiiti. Lööve paikneb esialgu ülemistel silmalaugudel ja näeb välja nagu

erüteem koos kahjustatud pigmentatsiooni ja tursega. Seejärel levib see silmade ümber ja põskede piirkonda. Interfalangeaalsete, küünarnuki- ja põlveliigeste sirutajapindade erüteem ja tursed tekivad hiljem. Aja jooksul muutub nahk atroofiliseks ja ketendavaks. Müopaatilised muutused hõlmavad proksimaalset nõrkust, lihaste jäikust ja valu. Nõrkus suureneb, paindekontraktuurid ja liigeste deformatsioonid arenevad kiiresti. Kõõluste refleksid vähenevad ja seejärel kaovad. 60% patsientidest leitakse kaltsifikatsioone nahaaluskoes, eriti nende nahapiirkondade all, kus pigmentatsioon on häiritud. Mitmed lupjumised tekitavad röntgenikiirgusele "soomuse" efekti. Mõnel lapsel on esialgne sümptom lihaste jäikus ning naha- ja müopaatilised sümptomid on vähem väljendunud. Seedetrakti infarktid haiguse lõppstaadiumis on minevikus põhjustanud surma. Suremus dermatomüosiidisse on praeguseks vähenenud ja jääb alla 5%, mis on seotud ravimeetodite paranemisega. Rohkem kui 30% dermatomüosiidiga täiskasvanutest diagnoositakse hiljem pahaloomuline kasvaja.

Diagnostika.Palaviku, lööbe, müalgia ja nõrkuse kombinatsioon toetab dermatomüosiidi diagnoosimist. Haiguse alguses on CPK tase tavaliselt kõrgenenud. Aktiivse dermatomüosiidi ajal näitab puhkeoleku EMG virvendusi ja positiivseid teravaid laineid; lihaspinge korral registreeritakse lühendatud madala amplituudiga mitmefaasilised potentsiaalid. Lihase biopsia näitab müofibrillide atroofiat. Kapillaarnekroos tekib kõigepealt piki lihaskimbu perifeeriat ja põhjustab külgnevate müofibrillide isheemiat. Kõige rohkem väljendub atroofia kimpudes, mis puutuvad kokku suurte fastsiajuhtumitega. I ja II tüüpi kiud (tooniline ja faasiline) on võrdselt mõjutatud.

Ravi.Põletikuline protsess on aktiivne 2 aastat. Kortikosteroidid vähendavad selle aktiivsust, aidates vähendada sümptomeid. Parimad tulemused saavutatakse, kui kortikosteroide manustatakse haiguse varases staadiumis, suurtes annustes ja pikka aega. Prednisoloon on valitud ravim. Selle algannus on 2 mg / kg päevas, kuid mitte suurem kui 100 mg / päevas. Kehatemperatuur normaliseerub sageli esimese 48 tunni jooksul pärast ravi algust. Mõnikord taastub CPK tase

normaalseks 2. ravinädalal paralleelselt lihaste kontraktsiooni tugevuse märgatava suurenemisega. Sellisel juhul võib prednisolooni edasist manustamist läbi viia vastavalt skeemile igal teisel päeval ja annuses, mis vähendab steroidravi kõrvaltoimete raskust. Ravi prednisolooniga on sama efektiivne, kui ravimit võetakse iga päev või graafiku alusel ülepäeviti, kuid ainult juhtudel, kui ravi ei katkestata. Kui lihasjõud suureneb, võib ülepäeviti manustatava prednisolooni algannust 5 kuu jooksul vähendada 10% kuus. Prednisolooni annuse edasine vähendamine on lubatud ainult 5% kuus. Kortikosteroidide annuse vähendamise otsustamisel on vastuvõetamatu keskenduda ainult CPK aktiivsuse vähenemisele, kuna lihasjõu märgatav kasv toimub alles 1-2 kuud pärast ensüümi taseme langust, s.o. Kortikosteroidide annuse vähendamise juhtiv kriteerium on positiivne kliiniline dünaamika. Enamikul patsientidel on prednisolooni säilitusannus, mida võetakse vastavalt skeemile ülepäeviti, mis on vajalik lihaste kontraktsioonitugevuse ja CPK kontsentratsiooni normaliseerimiseks, 25% algannusest.

Prednisooniga ravimisel kaob lööve mõnel patsiendil täielikult, kuid suurem osa jääb nahas esinevateks muutusteks. Pikaajaline steroidravi nõuab seedetrakti funktsiooni jälgimist. Mao limaskesta kaitsmiseks on ette nähtud kaaliumkloriidi ja H2-retseptorite blokaatorid. Pikaajalise ravi tõsine tüsistus on steroidse müopaatia teke, mida võib pidada põhihaiguse ägenemiseks. Kliiniliste kriteeriumide järgi on üsna raske eristada arenevat steroidset müopaatiat dermatomüosiidi ägenemisest. Steroidse müopaatia korral kannatavad reeglina proksimaalsed jäsemed, tekivad väljendunud atroofiad ja CPK aktiivsus ei suurene. Enamikul dermatomüosiidiga lastel paraneb ravi 3 kuu pärast, kuid prednisoloonravi tuleb jätkata 2 aastat. Kui ravi katkestatakse enneaegselt, on ägenemised vältimatud, tekivad lupjumine ja kontraktuurid. Narkomaaniaravile lisandub füüsiline taastusravi, vajalikud on hingamisharjutused. Massaaž aktiivses faasis on vastunäidustatud. Nõuetekohase ravi korral täheldatakse soodsat tulemust 80% -l dermatomüosiidiga lastest. Prednisooni suhtes resistentsuse või talumatuse korral

tsütostaatikumide suukaudne manustamine on näidustatud: metotreksaat annuses 10 kuni 20 mg / m 2 kehapinna kohta 2 korda nädalas või asatiopriin annuses 50-150 mg / päevas. Ravi ajal on vajalik regulaarselt jälgida maksafunktsiooni ja vererakkude koostist. Kortikosteroidide ja tsütostaatikumide kombinatsioon väldib pikaajalist ravi prednisooni suurte annustega. Juhtudel, kui kortikosteroidide kasutamist piiravad nende kõrvaltoimed, kasutatakse plasmafereesi või immunoglobuliini intravenoosset infusiooni. Mitteaktiivses staadiumis ägenemisi tavaliselt ei esine.

Polümüosiit. Enamikul juhtudel jääb etioloogia teadmata. Eeldatakse, et patogeneesis mängivad rolli rakulised ja humoraalsed mehhanismid, mida kinnitab haiguse sage areng autoimmuunprotsesside taustal (süsteemne erütematoosluupus, nodoosne periarteriit, reumatoidartriit, sklerodermia), aga ka hea toime. kortikosteroidide ja immunosupressorite kasutamisest. Patogenees on seotud rakkude poolt vahendatud tsütotoksilise reaktsiooniga, mille viivad läbi lihaskiudude pinnaantigeenide suhtes sensibiliseeritud T-lümfotsüüdid.

kliiniline pilt. Polümüosiit tekib tavaliselt täiskasvanueas (45-55 aastat), lastel ja noorukitel esineb harva ning seda ei seostata pahaloomuliste kasvajatega. Järk-järgult, järk-järgult suureneb sümmeetriline proksimaalne lihasnõrkus, palavik ja müalgia on ebatüüpilised. Sageli areneb kaela painutajate nõrkus ("rippuv pea"). Seda haigust iseloomustavad düsfaagia ja astmahood. Järk-järgult levib nõrkus distaalsetesse jäsemetesse. Pareesi raskusaste on erinev ja rasketel juhtudel areneb tetrapleegia. Mõnikord on nõrkus piiratud distaalsete lihasrühmadega, silma või näo lihastega. Patsiendil võivad esineda stabiliseerumis- ja isegi remissiooniperioodid, mis võib viia jäsemevöö müodüstroofia eksliku diagnoosini. Kroonilise haiguse käigus suureneb lihaste atroofia järk-järgult; kontraktuuride võimalik moodustumine. Kõõluste refleksid tekivad haiguse varajases staadiumis ja vähenevad lihasmassi vähenedes, kuid ei kao kunagi täielikult. See kõige olulisem diferentsiaaldiagnostiline tunnus võimaldab polüneuropaatiat välistada. Mõnikord algab haigus ägedalt üldise halb enesetunne; mõne päeva jooksul tekib terav lihasnõrkus, ilmneb valu õlavöötme lihastes. Lihaste atroofia on väga kerge

või puudub. Lihased näitavad sageli röntgenülesvõtetel lupjumisi. Täiskasvanutel on kardiopulmonaalsed tüsistused tüüpilised, mis ei ole iseloomulikud haiguse lapsepõlves esinevale vormile.

Diagnostika.CPK muutused on haruldased. EMG uuring näitab peaaegu alati nii müopaatiliste kui ka neurogeensete protsesside tüüpilisi tunnuseid. Lihase biopsia näitab mitmesuguseid patoloogilisi kõrvalekaldeid. Histoloogiliselt ei täheldata perivaskulaarset põletikulist infiltratsiooni alati, seega ei välista rakuliste infiltraatide puudumine biopsiaproovides polümüosiidi diagnoosimist.

Polümüosiidi raviks kasutatakse sama skeemi nagu dermatomüosiidi korral. Kortikosteroidide suhtes resistentsetele patsientidele määratakse tsütostaatikumid (metotreksaat). Plasmaferees ja intravenoosne immunoglobuliin on elujõulised alternatiivsed ravimeetodid, kus tavapärane ravi ei ole efektiivne.

Äge nakkuslik müosiit tekib pärast grippi või muud hingamisteede viirusnakkust. Viirusinfektsiooni sümptomid püsivad 1 kuni 7 päeva ja seejärel ilmnevad lihastes intensiivne sümmeetriline valu ja nõrkus. Rasketel juhtudel muutub patsient immobiliseeritud 1 päeva jooksul. Üldise nõrkuse taustal on proksimaalsed lihasrühmad tugevamalt mõjutatud kui distaalsed. Lihaste valulik palpatsioon. Kõõluste refleksid säilivad. CPK tase on tavaliselt üle 10 korra suurem kui normi ülemine piir. Peaaegu kohe pärast müosiidi tekkimist täheldatakse selle spontaanset vastupidist arengut. Halvimal juhul kulub valusündroomi kadumiseks 2–7 päeva voodipuhkust, mille järel patsient taastub täielikult.

Müotoonia.Müotoonia nähtus on lihase hilinenud lõõgastusreaktsioon pärast selle kokkutõmbumist. Määrake aktsioonimüotoonia, löökpillid või mehaaniline müotoonia ja elektromüograafiline müotoonia.

Müotoonia patogeneesis mängib rolli lihaskiudude membraani ebastabiilsus, mis põhjustab lihase korduvaid kokkutõmbeid vastuseks ühele stiimulile. Korduvad müotoonilised impulsid ei teki spontaanselt, vaid alati välismõjul või tahtliku kokkutõmbumise tulemusena. Patsiendil võib pärast lihaste intensiivset kokkutõmbumist täheldada toimemüotooniat. Patsiendil palutakse näiteks pintsel tugevalt sisse pigistada

Riis. 6.14.Müotoonilised nähtused Thomseni müotooniaga lapsel:

a- lihaste pseudohüpertroofia; b- lihasrull koos müatooniga

reaktsioonid; sisse- võimetus käsi lõdvestada korduvate liigutuste ajal

Riis. 6.15.

Riis. 6.16.Thomseni müotooniaga lapse müotoonilised nähtused

rusikas ja seejärel kiiresti lahti (joon. 6.14-6.16). Sel juhul on harja täielikuks avamiseks teatud ajaline viivitus. Sama ülesande uuesti sooritamisel müotooniline nähtus iga kord väheneb ja lõpuks kaob. Kaasasündinud paramüotooniaga täheldatakse vastupidist nähtust - müotoonia suurenemist korduvate liigutustega (paradoksaalne müotoonia). Löökriistade müotoonia väljendub lihaste kokkutõmbumises pärast mehaanilist stimulatsiooni (kiire ja jõuline haamri löök lihasele). Seda nähtust võib täheldada igas lihases, kuid kõige muljetavaldavam näeb see välja siis, kui lööb lihaseid: toimub pöidla kiire painutamine ja liitmine peopesale, mis kestab mitu sekundit. Suurte lihaste löökide korral ilmnevad "rulli" ja "kraavi" sümptomid; keele põiki löökpillidega moodustub keele "konstriktsioon" või "soogu". Elektromüograafiline müotoonia registreeritakse, kui nõel süstitakse lihasesse

Riis. 6.17.EMG müotoonias, "sukeldumispommitaja droon"

Riis. 6.18.Thomseni müotoonia lapsel. "Heraklese lihased"

elektrood. Aktiivne lihaspinge või selle löök põhjustab kõrgsageduslike korduvate tühjenemiste ilmnemist, mille sagedus (100-150 Hz) ja amplituud algul suurenevad ning seejärel vähenevad. Selliste heidete kogukestus on umbes 500 ms ja heliekvivalent meenutab tuukripommitaja mürinat (joon. 6.17).

Müotoonia nähtus on mitme heterogeense päriliku haiguse kõige olulisem sümptom (joonis 6.18, 6.19).

Müotooniline düstroofia või Rossolimo-Kurshmani-Steinert-Batteni tõbi, on multisüsteemne haigus, mis pärineb autosomaalselt domineerival viisil patoloogilise geeni muutuva läbitungimisega. Haiguse etioloogia on seotud 19. kromosoomi DNA piirkonna ebastabiilsusega, mis väljendub selle patoloogilises amplifikatsioonis (korduvuses). Selle tulemusena suureneb selle geeni koopiate arv 50-lt mitme tuhandeni. Müotoonilist düstroofiat võib õigustatult omistada niinimetatud nukleotiidikolmikute laienemise haiguste klassile. Korduste arv suureneb järgnevatel põlvkondadel ja korreleerub haiguse raskema käiguga (ootusnähtus). Korduste arv lapsel

Riis. 6.19.Thomseni müotoonia täiskasvanud patsiendil

Riis. 6.20.Myotonia Rossolimo-Kurshman-Steinert-Batten. Tüüpiline patsiendi välimus

emalt haigust pärandes suureneb see palju suuremal määral kui isalt pärimisel. 100 trinukleotiidi kordusega emal on suurem kui 90% risk saada 400 kordusega laps.

See haigus on kõige levinum lihasdüstroofia tüüp, mis esineb täiskasvanutel. Haiguse esinemissagedus on 3-5 juhtu 100 000 elaniku kohta. Mõlemad sugupooled on mõjutatud võrdse sagedusega. Esimesed sümptomid ilmnevad tavaliselt teismelistel. Kaugelearenenud staadiumides täheldatakse müotooniat, näolihaste ja distaalsete jäsemete nõrkust, katarakti, frontaalset alopeetsiat, hulgi endokrinopaatiat. Näolihaste atroofia on välimuselt nii stereotüüpne, et kõik patsiendid näevad välja sarnased: nägu on pikenenud ja õhuke oimus- ja mälumislihaste nõrkuse tõttu; kael on õhuke ("luik") sternocleidomastoid lihaste atroofia tõttu; silmalaud ja suunurgad on langenud, näo alumine pool langeb, mis muudab ilme kurvaks. Jäsemete atroofia on kõige enam väljendunud distaalsetes osades: küünarvarred ja peroneaallihased (joon. 6.20, 6.21). Tekib düsfaagia, mis on tingitud neelulihaste ja söögitoru silelihaste kahjustusest. Kõõluste refleksid vähenevad ja kaovad.

Haiguse hilisemates staadiumides areneb käte väikeste lihaste atroofia. Patsiendid kaebavad lihaspinge, jäikusest tingitud liikumisraskuste üle. Müotoonia suureneb külmaga. Üldiselt ei ole müotoonilised nähtused nii väljendunud kui kaasasündinud müotoonia korral. Arst saab müotoonilise sündroomi tuvastada küsitlemisel ja kinnitada uuringul. Näiteks ei suuda müotoonilise düstroofiaga patsient kätt surudes koheselt lahti võtta. Müotoonilise düstroofia ekstraneuraalsed sümptomid - katarakt, frontaalne alopeetsia või endokriinsed häired - ilmnevad juba enne kliiniliselt olulisi müotoonia sümptomeid. Sageli registreeritakse EKG muutused. Hilisemates staadiumides võib tekkida raske kardiomüopaatia põikiblokaadiga, Adams-Stokes-Morgagni rünnakud ja südamepuudulikkus. Soole peristaltika on häiritud, areneb megakoolon. Diafragma ja interkostaalsete lihaste parees põhjustab hüpoventilatsiooni ja korduvaid bronhopulmonaarseid infektsioone. Endokriinsüsteemi häirete hulka kuuluvad munandite atroofia, naiste viljatus, hüperinsulinism, suhkurtõbi, neerupealiste atroofia ja kasvuhormooni sekretsiooni häired. Sageli tekib hüpersomnia ja obstruktiivne uneapnoe, psüühikahäired kuni raske dementsuseni.

Diagnoos põhineb iseloomulikel kliinilistel ilmingutel ja perekonna ajalool. EMG näitab müotoonilisi nähtusi, müopaatilisi potentsiaale ja kergeid denervatsiooni märke. CPK aktiivsus vastab enamasti normile. Diagnoosi kinnitamiseks ei ole vaja lihaste biopsiat. DNA analüüs tuvastab trinukleotiidi korduste arvu suurenemise; seda saab kasutada asümptomaatiliste patsientide tuvastamiseks ja sünnieelse diagnoosi tegemiseks.

Ravi.Müotoonia sümptomid nõrgenevad ravimite väljakirjutamisel - membraani stabilisaatorid: kinidiin, novokaiinamiid, fenütoiin

Riis. 6.21.Myotonia Rossolimo-Kurshman-Steinert-Batten. "Luige" kael sternocleidomastoid lihase atroofia tõttu. Küünarvarte sirutajalihaste, peroneaalsete lihasrühmade atroofia, mis põhjustab kuke kõnnaku ilmnemist

(difeniin) ja karbamasepiin (finlepsiin). Tuleb arvestada, et müotoonia iseenesest ei muuda patsienti teovõimetuks ega vaja pidevat medikamentoosset ravi. Paraku ei ole süveneva lihasnõrkuse ravi veel efektiivne. Patsiendid reageerivad sageli ravile negatiivselt; ei talu anesteesiat, mida võib komplitseerida pahaloomulise hüpertermia tekkega.

Kaasasündinud müotooniline düstroofia. Müotoonilise düstroofiaga emal on haiguse kaasasündinud vormiga lapse saamise tõenäosus 1:4 ja kui isa on haige - 1:12. Sünnieelse perioodi patoloogia peamised tunnused kaasasündinud vormis on loote ja polühüdramnionide motoorse aktiivsuse vähenemine. 50% lastest sünnib enneaegselt. Sünnitus võib venida emaka ebapiisava kokkutõmbumise tõttu ja sageli on vaja tange. Mõnel vastsündinul on diafragma ja roietevaheliste lihaste funktsioon nii tugevalt kahjustatud, et nad ei suuda üldse iseseisvalt hingata. Vahetu intubatsiooni ja mehaanilise ventilatsiooni puudumisel surevad paljud neist kohe. Kõige märgatavamad kliinilised sümptomid vastsündinutel on: näo dipleegia, mille puhul suu on ebatavaliselt terav ja ülahuule kuju meenutab ümberpööratud ladina tähte "V"; generaliseerunud lihaste hüpotensioon; liigese deformatsioon, mis ulatub kahepoolsest lampjalgsusest kuni laialt levinud artrogrüpoosini; seedetrakti düsfunktsioon mao lihaste pareesina, neelamis- ja aspiratsioonihäired. Nõrkus on kõige enam väljendunud proksimaalsetes jäsemetes. Kõõluste refleksid puuduvad. Müotoonilisi nähtusi ei põhjusta lihaste löökpillid ja neid ei pruugi EMG tuvastada. Vastsündinute suremus ulatub 16% -ni ja on sageli tingitud kardiomüopaatiast. Ellujäänud lastel lihasjõud reeglina suureneb ning toitumis- ja hingamisprotsessid normaliseeruvad 1 elukuu jooksul.

Pikaajaline prognoos on ebasoodne: vaimne alaareng ja müotoonilise düstroofia väljendunud kliinilised sümptomid on leitud kõigil lastel. Diagnoosimiseks on vaja diagnoosida müotooniline düstroofia emal, kellel on tavaliselt mitmeid haiguse kliinilisi tunnuseid ja müotoonilisi EMG nähtusi.

Ema ja lapse diagnoosi saab täpsustada pärast 19. kromosoomi DNA segmendi amplifitseerimist. Pereliikmed on ohus ja seejärel läbivad kandmise kindlakstegemiseks geneetilise testimise.

Vastsündinu kiirabi koosneb kohesest intubatsioonist ja mehaanilisest ventilatsioonist. Seedetrakti funktsioon normaliseerub cerukaali (metoklopramiidi) määramisega. Liigeste jäikus väheneb füüsiliste teraapiate ja immobiliseerimisega.

kaasasündinud müotoonia - pärilik haigus, mida iseloomustab jäikus ja tõeline lihaste hüpertroofia. 19% peredest tuvastatakse autosoomne dominantne pärand (Thomseni tõbi), harvem - autosoomne retsessiivne pärand (Beckeri tõbi). Enamik juhtumeid on juhuslikud. Üldiselt algab autosomaalse retsessiivse vormiga patsientidel haigus hiljem ja kulgeb raskemate müotooniliste häiretega kui autosomaalse domineeriva vormiga. Kuid mõlema vormi sümptomid on samad, mistõttu on võimatu teha järeldusi pärilikkuse tüübi kohta ainult kliiniliste kriteeriumide põhjal (vt joonis 6.18, 6.19).

Kaasasündinud müotoonia domineeriva ja retsessiivse vormi patoloogiline geen on kaardistatud 7. kromosoomi pikal käel, kus asub kloriidioonikanali geen.

Autosoomne dominantne vorm debüteerib tavaliselt imikueas häälemuutusega koos nutmisega; laps hakkab lämbuma ja pärast nutmist nägu lõdvestub väga aeglaselt. Haigus on kerge. Täiskasvanueas võib müotoonia põhjustada üldist lihaste hüpertroofiat (sportlikkust), kuid isegi lapsepõlves on lihased "heraklese lihaste" välimusega. Mõnikord on haaratud keele-, näo- ja mälumislihased. Lihaste jäikusega ei kaasne valu; see suureneb, kui patsient jääb külma. Selguvad löökpillide müotoonilised sümptomid. Lihasmass, kontraktsioonijõud ja kõõluste refleksid on normaalsed. Vahetult pärast puhkust jäävad lihased kinni ja liigutused on rasked. Pärast aktiveerimist aga jäikus kaob, taastub normaalne liikumisulatus.

Diagnostika.Diagnoosi kinnitab EMG uuring. Lihase korduvate võngete sagedus varieerub 20 kuni 80 tsüklit sekundis nõela esmasest lihasesse sisestamise hetkest kuni tahtliku kontraktsiooni alguseni. Potentsiaalide amplituud ja sagedus tõusevad ja langevad, millega kaasneb iseloomulik heli – "sukelduva pommitaja mürin". Lihasdüstroofia nähud puuduvad. CPK tase on normaalne. Lihasbiopsia proovid näitavad lihaskiudude hüpertroofiat.

Ravi.Müotoonia ei vaja alati ravi ja ravimid ei ole piisavalt tõhusad. Jäikust saab mõnikord leevendada fenütoiini (difeniini) või karbamasepiini (Finlepsin) preparaatidega, mida manustatakse mõõdukates krambivastastes annustes. Novokaiinamiid määratakse algannuses 200 mg 2 korda päevas ja seejärel suurendatakse seda järk-järgult 400 mg-ni 3 korda päevas. Ravim vähendab lihaste jäikust haiguse retsessiivse vormiga lastel. Diakarb (atsetasoolamiid) on mõne patsiendi jaoks efektiivne. Rasketel juhtudel on näidustatud lühike kortikosteroidide kuur. Kasulikud kaltsiumi antagonistid (nifedipiin 10-20 mg 3 korda päevas), samuti disopüramiid 100-200 mg 3 korda päevas. Tuleb arvestada, et suktsinüülkoliin, veroshpiroon, kaalium, antihüperlipideemilised ained ja β-blokaatorid võivad müotoonilist sündroomi süvendada.

Korduv müotoonia (müotoonia, mida süvendab liigne kaaliumisisaldus) on autosoomne dominantne sündroom, mis on seotud naatriumikanali geeni mutatsiooniga. Geen on kaardistatud kromosoomil 17. Kliinilised ilmingud on sarnased kaasasündinud müotooniaga. Lihasjäikus tekib tavaliselt pärast 10. eluaastat ja selle võib vallandada üldanesteesia. Müotoonilised nähtused on üldistatud, hõlmates kehatüve, jäsemeid ja okulomotoorseid lihaseid. Müotoonia raskusaste on päevade lõikes erinev ja väheneb soojenemisel. Seisund võib halveneda pärast intensiivset treeningut või suures koguses kaaliumisisaldust toiduga.

Diagnostika.EMG-uuring paljastab müotoonilisi nähtusi. Lihase biopsia proovides pole patoloogiat. Naatriumikanali α-subühikut kodeeriva mutantse geeni võimalik DNA analüüs.

Ravi.Müotoonia ägenemise jäikust saab ära hoida meksiletiiniga, mis on lidokaiiniga sarnase struktuuriga ravim; nagu ka teiste kanalopaatiate puhul, võib diakarb (atsetasoolamiid) olla efektiivne.

6.6. Perioodiline halvatus

Perioodiline halvatus ehk paroksüsmaalne müopleegia on katustermin kanalopaatiate rühma jaoks, harvaesinevad pärilikud haigused, mida iseloomustavad ioonkanali patoloogiast tingitud skeletilihaste lõtv halvatus. Halvatus jaguneb sõltuvalt kaaliumi tasemest veres: hüperkaleemiline (Gamstorpi tõbi), hüpokaleemiline ja normokaleemiline. Lisaks võib perioodiline halvatus

olla esmane (geneetiliselt määratud) või sekundaarne. Sekundaarne hüpokaleemiline perioodiline halvatus on põhjustatud kaaliumi kadumisest uriinist või selle liigsest eritumisest seedetraktist. Kaaliumi kadu uriiniga on seotud primaarse hüperaldosteronismi, lagritsa (lagritsa) mürgistuse, amfoteritsiin B-ravi ja mõnede neerutorude defektidega. "Seedetrakti" kaaliumikadusid täheldatakse kõige sagedamini raske kroonilise kõhulahtisuse, pikaajalise sondiga toitmise ja gastrofistuli korral. Kaalium kaob anorexia nervosaga noorukitel, kes kuritarvitavad diureetikume või oksendavad, et kaalust alla võtta. Hüpokaleemiline perioodiline halvatus raskendab türeotoksikoosi. Sekundaarne hüperkaleemiline perioodiline halvatus võib olla tingitud neeru- või neerupealiste puudulikkusest.

Perekondlik hüperkaleemiline halvatus päritud autosoomselt domineerival viisil ja kõrge penetrantsusega. Mutatsioon asub naatriumikanali geenis.

kliiniline pilt. Lihasnõrkuse rünnakute algus viitab varasele lapsepõlvele ja isegi lapseeale. Nõrkusehood tekivad pärast intensiivset füüsilist pingutust. Enne rünnakut on tundlikud häired - paresteesia näol, üla- ja alajäsemetel, raskustunne seljas. Mõnikord võib patsient kõndides või ühest kohast teise liikudes aeglustada halvatuse teket. Imikutel ja väikelastel väljenduvad rünnakud lihastoonuse järsu langusega: nad kukuvad ega saa liikuda. Vanemad lapsed ja täiskasvanud võivad kogeda nii mõõdukaid rünnakuid (kestvad vähem kui tund ja ei põhjusta sügavat halvatust) kui ka raskeid (kuni mitu tundi). Pärast mitut rasket rünnakut võib mõni järelejäänud lihasnõrkus püsida. Hüperkaleemilise halvatusega patsientidel on müotoonia sümptomid mõõdukad ja võivad jahtudes süveneda. Iseloomustab silmalaugude, keele, küünarvarre ja pöidla lihaste müotoonia.

Diagnostika.Rünnaku ajal ületab kaaliumisisaldus veres tavaliselt 5 mmol / l. Kaaliumkloriidi suukaudne tarbimine kohe pärast treeningut kutsub esile nõrkusehoo, mille käigus lihased ei reageeri elektrilistele stiimulitele.

Ravi.Ägedad rünnakud vajavad harva ravi, kuna need on lühiajalised. Mis kasutusele võetud rünnak võib aidata intravenoosselt

40% glükoosilahuse (kuni 40 ml) või 10% kaltsiumglükonaadi lahuse (kuni 20 ml) infusioon. Diakarbi (atsetasoolamiidi) igapäevane tarbimine hoiab ära korduvad rünnakud, selle ravimi ennetava toime mehhanism hüperkaleemilise ja hüpokaleemilise halvatuse korral ei ole teada. Vältida tuleks kaaliumirikaste toitude söömist, suurendada süsivesikute ja soola hulka igapäevases toidus.

Perekondlik hüpokaleemiline halvatus päritud autosomaalselt domineerival viisil. Geeni tungimine naistel on vähenenud. Mutatsioon asub 7. kromosoomi pikal käel kaltsiumikanali geenis. 60% patsientidest ilmnevad sümptomid enne 16. eluaastat, ülejäänud - kuni 20 eluaastat. Alguses on nõrkushood harvad, kuid siis on neid kuni mitu korda nädalas. Rünnakud provotseerivad: puhkust pärast füüsilist pingutust (sageli täheldatakse rünnakuid varahommikul), süsivesikuterikaste toitude rikkalik tarbimine, liigne sool dieedis, emotsionaalne stress, alkoholi tarbimine, hüpotermia; naistel - menstruatsioon. Enne rünnakut ja selle ajal võib patsiendil tekkida janu ja oliguuria, valu proksimaalsetes lihasrühmades, seejärel tekib üldine nõrkus. Mõnikord esineb täielik halvatus, mille korral patsient ei suuda isegi pead tõsta. Näolihaste nõrkust esineb harva, silmade liigutused on alati säilinud. Hingamispuudulikkus ei arene. Enamik rünnakuid kestab 6 kuni 12 tundi ja mõned - kogu päeva (nn müopleegiline seisund). Lihasjõud taastub kiiresti, kuid pärast mitut rasket rünnakut võib täheldada väsimust, kehakaalu langust, eriti proksimaalsete jäsemete puhul, ja kõõluste reflekside allasurumist. Tüüpilised on autonoomsed häired: naha punetus, liighigistamine, pulsi ja vererõhu labiilsus. Väljaspool lihasnõrkuse rünnakuid ei esine patsientidel neuromuskulaarse patoloogia sümptomeid.

Diagnostika.Rünnaku ajal võib kaaliumi tase veres langeda 1,5 mmol / l-ni, mis vastab EKG muutustele: bradükardia, laine lamenemine. T, intervallide suurenemine P-Q ja Q-T. Lihased ei tõmbu kokku vastuseks elektrilistele stiimulitele. Diagnostilistel eesmärkidel võib rünnaku esile kutsuda glükoosi võtmisega annuses 2 g / kg ja samaaegse 10-20 ühiku insuliini subkutaanse manustamisega: paralüüsihoog areneb 2-3 tunni pärast.

Ravi.Piisava neerufunktsiooniga patsientide ägedaid haigushooge ravitakse kaaliumi korduvate annustega annuses 5–10 g.

Nende esinemise vältimiseks on soovitatav võtta iga päev sama annus. Noorematel lastel on annus väiksem. Diakarbi (atsetasoolamiidi) igapäevane tarbimine on osutunud paljudel juhtudel kasulikuks krambihoogude ennetamisel. Sellel on madal toksilisus ja see on üldiselt hästi talutav isegi pikaajalisel kasutamisel. Peaksite süsivesikute tõttu vähendama igapäevase dieedi kalorisisaldust ja vähendama soola kogust. Samal ajal näidatakse kaaliumirikkaid toite: kuivatatud puuviljad, kuivatatud aprikoosid, ploomid, piimatooted, kartul.

Perekondlik normalemichesky halvatus. Mõnes perekonnas esineb autosomaalse domineeriva perioodilise halvatuse juhtumeid normaalse kaaliumisisaldusega veres. See on hüperkaleemilise perioodilise halvatuse variant, millega kaasneb kaaliumi verre sissevoolu rikkumine, kui selle tegelikku sisaldust kudedes ei ole võimalik hinnata. Müopleegia kestab mitu päeva kuni 2-3 nädalat. Lihasnõrkuse suurenemise ja vähenemise kiirus on tavaliselt aeglane. Kõõluste refleksid rünnakute ajal kaovad. Mõnel patsiendil täheldatakse üksikute lihasrühmade hüpertroofiat. Rünnakuid kutsub esile puhkamine pärast intensiivset füüsilist aktiivsust, alkoholi tarbimine, jahutamine. Kaaliumkloriidi võtmine võib esile kutsuda halvatuse, samas kui igapäevane 8-10 g lauasoola kasutamine väldib neid.

6.7. myasthenia gravis

myasthenia gravis(myasthenia gravis)- autoimmuunne neuromuskulaarne haigus, mida kliiniliselt iseloomustab vabatahtlike lihaste patoloogiline nõrkus ja väsimus ning mis on seotud vöötlihaste postsünaptilise membraani atsetüülkoliini retseptorite (ACh-R) kahjustusega spetsiifiliste komplementi fikseerivate antikehade (AT) poolt.

Myasthenia gravis'e levimus on kõigis populatsioonides 0,5-5 juhtu 100 000 elaniku kohta. Alla 17-aastased lapsed ja noorukid moodustavad 9-15% myasthenia gravis'ega patsientide arvust. Keskmine haigestumise vanus oli 7,2 aastat. Myasthenia gravise debüüt on võimalik igas vanuses. Kirjeldatakse kaasasündinud vorme. Naised haigestuvad 3 korda sagedamini kui mehed.

Etioloogia.Multifaktoriaalne haigus, mille puhul pärilik eelsoodumus on tingitud immunoloogilisest defektist ja on seotud anti-

HLA süsteemi B8 histo-sobivuse geenid. Müasteenia põhjuseks võib olla harknääre viiruslik kahjustus, mille tagajärjel hakkab see tootma muutunud membraanistruktuuriga T-lümfotsüüte; harknääre kasvaja; harvadel juhtudel erineva etioloogiaga esmane ajukahjustus.

Myasthenia gravise patogeneesi aluseks on autoimmuunne reaktsioon skeletilihaste atsetüülkoliinesteraasi retseptoritele (ACh-R). ACh-R antikehade tase patsientide veres on korrelatsioonis haiguse tõsidusega. ACh-R vastased antikehad blokeerivad neuromuskulaarset juhtivust, kuna hävitavad ACh, vähendavad selle taastumise kiirust, muutes pöördumatult postsünaptilise membraani retseptoreid.

Patoloogiline anatoomia. Tekivad düstroofsed muutused aksoni otstes, sünaptilistes lõhedes ja postsünaptilistes struktuurides, neisse ladestuvad immunoglobuliinid ja komplement. Lihastes täheldatakse mõõdukat degeneratiivset atroofiat, harvem kiu nekroosi koos kerge lümfoidse infiltratsiooni ja plasmorraagiaga. 70–90% patsientidest avastatakse harknääre patoloogia (germinaalsete folliikulite hüperplaasia, lümfoepiteliaalsed tümoomid). Harvadel juhtudel täheldatakse müokardiiti, türeoidiiti, lümfotsüütide fokaalset kogunemist erinevates organites.

Myasthenia gravise kliiniline klassifikatsioon (vastavalt B.M. Gekhtile).

1. Liikumishäirete üldistusaste:

1) üldistatud;

2) kohalik:

a) silm

b) pirn,

c) luustik.

2. Liikumishäirete raskusaste:

1) valgus;

2) keskmine;

3) raske.

3. Müasteenilise protsessi kulg:

1) ägenemine (müasteenilised episoodid);

2) mitteprogresseeruv (müasteeniline seisund);

3) progressiivne;

4) pahaloomuline.

4. Liikumishäirete kompenseerimise määr antikoliinesteraasi ravimite mõjul:

1) täis (kuni töövõime taastamiseni);

2) mittetäielik (taastub iseteeninduse võime);

3) halb (patsiendid vajavad välisabi). kliiniline pilt. Myasthenia gravis't iseloomustab patoloogiline

vöötlihaste väsimus ja nõrkus. Patsientidel on raske trepist ronida, kõndida, pikka aega ühes asendis püsida, raskusi kanda.

Kõige sagedamini haigestuvad silma-, näo-, närimislihased, aga ka neelu-, kõri- ja keelelihased. Silma välislihaste kahjustused avastatakse esimese läbivaatuse ajal 40-50% patsientidest ja haiguse arenedes - 90-95%. Ptoos võib olla ühepoolne ja esineb ühel või teisel küljel. Hommikul ja pärast puhkust on ptoos vähem, suureneb üldise või visuaalse stressiga, õhtu poole. Uurimisel on võimalik provotseerida ptoosi suurenemist, paludes patsiendil mitu korda silmad sulgeda või istuda. Silma motoorsed häired on asümmeetrilised, koormuse all muutlikud ega vasta silmamotoorsete närvide innervatsioonitsoonidele. Lihasnõrkuse tõttu tekib nüstagm äärmuslikes juhtmetes. Diploopia suureneb visuaalse ja kehalise aktiivsusega, ereda valgusega, pärastlõunal (eriti telerit vaadates), väljendub rohkem kaugusesse vaadates, väheneb pärast suletud silmadega puhkamist ja hommikul (joon. 6.22).

Närimis- ja oimuslihaste nõrkus toob kaasa närimisel väsimuse, mõnikord alalõua lõtvumise, patsiendid toetavad söömise ajal lõualuu ja aitavad ennast kätega närides. Oluline sümptom on näolihaste nõrkus. See on rohkem väljendunud näo ülemises pooles (silmade ringlihastes), suureneb korduva kissitamise ja üldise kehalise aktiivsusega. Patsiendil on raske põski täis puhuda, suu ringlihase nõrkuse tõttu tekib “põiki” naeratus. Täheldatakse ka mälumis- ja oimulihaste nõrkust.

Riis. 6.22.Silma lihaste nõrkus myasthenia gravis'e korral

Sibulalihaste (pehmesuulae, neelu ja ülemise söögitoru lihaste) kahjustused, mis põhjustavad düsfaagia ja düsartria, arenevad 40% patsientidest. See suureneb kõne, üldise kehalise aktiivsusega, söögi ajal ja väheneb pärast puhkust. Neelamine on häiritud (patsient lämbub söömisel, vedel toit satub ninakäikudesse). Kõne muutub nasaalseks, võib täheldada hääle kähedust või kogelemisele sarnaseid modulatsioonihäireid. Raske düsartria korral ei saa patsient neelata ega rääkida.

Kaela ja kehatüve lihaste nõrkus on tüüpilisem eakatele patsientidele. Seljalihaste nõrkus väljendub kehahoiaku rikkumises. Kaela selja lihasrühma nõrkuse tõttu muutub pea tõstmine lamavas asendis või kaela vertikaalasendis sirutamisel raskeks. Kui myasthenia gravis debüteerib koos kehatüve lihaste nõrkusega, tekivad tulevikus bulbar- ja hingamishäired.

Kaebused õhupuuduse kohta sissehingamisel on tingitud diafragma või roietevaheliste lihaste nõrkusest. Köhašoki nõrgenemine toob kaasa paksu röga, viskoosse sülje kogunemise, mida ei saa välja sülitada ega alla neelata.

Jäsemete, eriti proksimaalse, kaela ja kehatüve lihased on nõrgenenud. Uurimisel ilmneb lihaste atroofia, lihastoonuse langus, kõõluste labiilsus ja periosteaalrefleksid. Jäsemete lihaste nõrkust saab eraldada (ilma muude müasteenia sümptomiteta) või kombineerida teiste lihasrühmade nõrkusega. Tüüpiline on proksimaalsete sirutajalihaste nõrkus. Kõige sagedamini on kahjustatud deltalihas, õla triitseps ja niudelihas.

Lisaks motoorikahäiretele kaasnevad müasteeniaga ka mitmesugused autonoomsed ja endokriinsed häired (hüpo- ja hüpertüreoidism, hüpokortisism jne). Myasthenia gravis't iseloomustab lihasnõrkuse dünaamilisus päeva jooksul, selle tugevnemine pärast treeningut, pöörduvus või nõrkuse vähenemine pärast puhkust. Halvenemist provotseerivad füüsiline aktiivsus, negatiivsed emotsioonid, menstruatsioon, infektsioonid, ümbritseva õhu temperatuuri tõus ja paraneb - öine uni, puhkus. Väsimuse vähenemine pärast antikoliinesteraasi ravimite (ACP) manustamist on patognoomiline.

Haiguse kulg on enamasti progresseeruv, remissioonidega või progresseeruv ilma remissioonideta. Pahaloomulise kulgemise korral tekivad haiguse esimestel nädalatel bulbar- ja hingamishäired. Müasteenia debüteerib sageli pärast SARSi või

stress, üks sümptom (mööduv ptoos, bulbar parees jne). Müasteeniaga patsientide seisundit võivad komplitseerida müasteenilised kriisid või kolinergilised kriisid.

müasteeniline kriis areneb myasthenia gravise dekompensatsiooni või ACP ebapiisava annuse tõttu; võib olla põhjustatud bronhopulmonaarsest infektsioonist. Sel juhul on seisund järsult halvenenud koos elutähtsate funktsioonide rikkumisega. Müasteenilist kriisi saab eristada teistest rasketest seisunditest, millega kaasnevad hingamishäired, asümmeetrilise välise oftalmopareesi, ptoosi, bulbarsündroomi, hüpomia, jäsemete ja kaela lihaste nõrkuse, mis väheneb vastusena AChE ravimite manustamisele (tabel). 10).

Kolinergiline kriis areneb AChE ravimite ülemäärase annusega.

Tabel 10Müasteeniliste ja kolinergiliste kriiside diferentsiaaldiagnostika

Segatud (müasteenilised + kolinergilised) kriisid esineb myasthenia gravis'ega patsientidel, kellel on AKE inhibiitorite ebaõige tarbimine ja/või esialgu kitsas terapeutiliste annuste vahemik, samuti seisundite taustal, mis põhjustavad erineva päritoluga üldist või lihasnõrkust (kaasnev infektsioonid, somaatilised, hormonaalsed häired, ravimite võtmine). mis mõjutavad vabatahtlike lihaste kontraktiilset funktsiooni jne).

Prognoos sõltub kliinilisest vormist ja ravist. Võimalik on praktiline paranemine (umbes 1/3 patsientidest), märkimisväärne paranemine, puue, surmad, eriti tümoomiga. Peamised sümptomid, mis ohustavad patsiendi elu, on kõri- ja hingamislihaste nõrkus. Müasteenia surma põhjused: hingamispuudulikkus, aspiratsioonipneumoonia, kortikosteroidide ja tsütotoksiliste ravimite kõrvaltoimed.

Diagnoos hõlmab anamneesi kogumist, kliinilist läbivaatust, testi AChE preparaatidega (prozeriin, tensilon, kalymin), elektromüograafiat, immunoloogilist uuringut, harknääre uuringut, lihasbiopsia morfoloogilist uuringut, dünaamilist vaatlust.

Kliiniline läbivaatus hõlmab üldise neuroloogilise seisundi uuringut ning näo-, kaela-, kehatüve- ja jäsemete vabatahtlike lihaste tugevuse hindamist enne ja pärast treeningut. Lihasjõudu hinnatakse 0–5 punkti, kus 0 on jõudu puudumine, 5 on normaalne tugevus, arvestades vanust ja sugu. Samuti tuvastatakse kesknärvisüsteemi kahjustuse sümptomite puudumisel lihaste patoloogilise väsimuse sündroom (sümptomite suurenemine pärast treeningut).

Diagnostilised kriteeriumid

1. Ptoos (ühepoolne, kahepoolne, asümmeetriline, sümmeetriline): ptoosi ilmnemine või intensiivistumine pärast pikka aega üles vaatamist või pärast silmade kiiret avamist või sulgemist korduvalt.

2. Närimislihaste nõrkus:

Ebapiisav vastupidavus alalõualuu sunnitud sulgemisele;

Ajutiste lihaste palpatsioon närimise ajal näitab nende nõrka kontraktsiooni;

Patsiendid ei suuda silmalaugusid tihedalt sulgeda ega takistada silmade passiivset avanemist;

Patsiendid ei saa neile vajutades põski täis puhuda.

3. Kõri- ja suulaelihaste nõrkus avastatakse, kui:

Suulae on passiivne, oksendamise refleks on vähenenud või puudub;

Raskused vedela toidu neelamisel.

4. Keelelihaste nõrkus avastatakse, kui keel surutakse läbi põse arsti sõrmele.

5. Kaelalihaste tugeva nõrkusega “pea ripub alla”.

6. Proseriini test koos lihasjõu ja väsimuse hindamisega viiakse läbi enne 0,05% proseriini lahuse subkutaanset süstimist ühekordse vanuseannusena ja 30-40 minutit pärast seda. Test loetakse positiivseks, kui lihasjõud suureneb. Eristama:

Teravalt positiivne test, kui kõik müasteenilised sümptomid kaovad;

Positiivne test - jäävad ainult üksikud sümptomid;

Nõrgalt positiivne test, mille puhul müasteeniliste sümptomite raskusaste väheneb;

Kahtlane proseriini test - myasthenia gravise ilmingute raskus muutub veidi;

Prozeriini test negatiivne - kliinilised sümptomid ei muutu pärast prozeriini kasutuselevõttu.

Myasthenia gravise diagnoosi kinnitamine on prozeriini testi ühe esimese kolme variandi olemasolu.

Neuromuskulaarsete ülekandehäirete (lihas, mis eemaldab väikese sõrme suupõhja digastrilise lihase) tunnuste tuvastamiseks tehakse kõige nõrgemate lihaste EMG. Uuring viiakse läbi AHEP kaotamise taustal päeva jooksul, vahetult pärast treeningut ja 2 minutit pärast treeningut. Väga oluline on EMG nähtuste pöörduvus ACEP taustal - M-vastuse amplituudi suurenemine. Elektromüograafia näitab teise lihase aktsioonipotentsiaali amplituudi vähenemist (tavaliselt on mõlemad potentsiaalid võrdsed) vastuseks närvistimulatsioonile paarisimpulssidega intervalliga 0,1-0,7 s. Müasteenia korral asendub potentsiaalide amplituudi vähenemine närvi pideva stimulatsiooniga platoofaasi või amplituudi suurenemisega ning teiste haiguste korral toimub reaktsiooni amplituudi pidev vähenemine. Üksikute lihaskiudude aktiivsuse registreerimisel ilmnevad sageli neuromuskulaarsete sünapside kahjustuse iseloomulikud tunnused. 95% juhtudest tuvastab EMG patognoomilisi muutusi.

Harknääre kasvaja või hüperplaasia välistamiseks, mis areneb 75% -l myasthenia gravis'ega patsientidest, tehakse mediastiinumi kompuutertomograafia ja radionukliidide skaneerimine.

Immunoloogiline uuring näitab kolinergiliste retseptorite vastaste antikehade olemasolu 50% -l myasthenia gravis'e okulaarse vormiga patsientidest ja 80-90% -l üldistatud vormiga patsientidest. Tümoomiga tuvastatakse ka skeletilihaste antigeenid.

Immunoloogiline uuring (ELISA, RIA) on kvantitatiivne meetod AChR-i antikehade määramiseks myasthenia gravis'ega patsientide vereseerumis, mis võimaldab diagnoosi kinnitada kuni 80% tõenäosusega.

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi haigusseisunditega, mille peamiseks sümptomiks on lihasnõrkus:

Müasteenilised sündroomid (botulism, mürgistus aminoglükosiidide rühma antibiootikumidega, Itsenko-Cushingi tõbi, Addisoni tõbi, hüpo- ja hüpertüreoidism, poliomüosiit);

Sclerosis multiplex, neuroinfektsioonid (entsefaliit, polüneuropaatia, entsefalomüelopolüradikuloneuriit): patsientidel kaasneb oftalmopareesiga hüporefleksia, ataksia, tundlikkuse häired, tserebrospinaalvedeliku muutused;

Amüotroofne lateraalskleroos: pidev nõrkus, atroofia, fastsikulatsioonid, suurenenud kõõluste refleksid, Babinsky sümptom;

Müopaatia okulaarne vorm: iseloomulikud on ptoos ja silmamuna liigutuste sümmeetriline piiramine; neelu, kaela, jäsemete ja näo lihaste kerge nõrkus;

mitokondriaalsed müopaatiad;

neuroendokriinsed sündroomid;

Teised kesknärvisüsteemi haigused (kasvajad, pea- ja seljaaju veresoonte haigused): iseloomulikud on refleksihäired, juhtivuse häired;

Astenoneurootilised reaktsioonid, kroonilise väsimuse sündroom jne.

Ravi.Üldised põhimõtted:

1. Generaliseerunud vormiga patsient hospitaliseeritakse ja kehaline aktiivsus on piiratud kuni antikoliinesteraasi ravi valimiseni.

2. Neuromuskulaarset ülekannet blokeerivad ja kesknärvisüsteemi pärssivad vahendid on vastunäidustatud;

ja eriti hingamiskeskusele (kiniin, kinidiin, propranolool, lidokaiin, aminoglükosiidid, polümüksiin, morfiin, barbituraadid, rahustid). 3. Ravi eesmärgid sõltuvad haiguse tõsidusest. Antikoliinesteraasi ravimid (ACEP)- müasteenia jaoks valitud ravimid, mis pärsivad atsetüülkoliini hävimist ja aitavad kaasa selle akumuleerumisele sünaptilises pilus, toimides kolinergilistes sünapsides, ei tungi BBB-sse (tabel 11). Kõrvaltoimed tulenevad samaaegsest toimest autonoomsele kolinergilisele sünapsile ja sõltuvad ANS-i annusest ja toonist. Neid saab vähendada, kui AChE inhibiitoreid võtta sagedamini, kuid väiksemates annustes ja koos toiduga, mis aeglustab imendumist. Mõnes olukorras (menstruatsioon, infektsioonid, remissioon) suureneb tundlikkus AHEP suhtes ja nende annust vähendatakse. Patsiente õpetatakse annust ise kohandama. AHEP kasutamise suhtelised vastunäidustused on bronhiaalastma, raskekujuline ateroskleroos, pärgarteritõbi, epilepsia.

Tabel 11Antikolinergilised ravimid

Täiendav teraapia: kaaliumipreparaadid (pikendavad AHEP toimet); kaaliumirikas dieet (küpsetatud kartulid, kuivatatud aprikoosid, banaanid jne); kaaliumi säästvad ravimid (veroshpiron); kaaliumkloriid 3,0 g/päevas lahuste, pulbrite, tablettidena AHEP üleannustamise vältimiseks; kaltsiumipreparaadid; toonik (eleutherococcus, Rhodiola, Leuzea, pantocrine ekstraktid); multivitamiinid, aminofülliin (fosfodiesteraasi blokaator, mis suurendab cAMP sisaldust presünaptilises membraanis), anaboolsed ained (riboksiin, retaboliil).

Patogeneetiline teraapia - tümektoomia. Efektiivsus - 70-90%, remissioonid on võimalikud. Kirurgilise ravi näidustused on järgmised:

a) myasthenia gravise pahaloomulised vormid;

b) myasthenia gravise progresseeruv vorm;

c) müasteeniline seisund, olenevalt defekti raskusastmest.

Tümektoomia vastunäidustused:

a) rasked dekompenseeritud somaatilised haigused;

b) vanadus.

Preoperatiivne ettevalmistus hõlmab taastavat ravi, plasmafereesi, vastavalt näidustustele - glükokortikoidid, kiiritusravi (vastunäidustatud lastel ja noorukitel).

Glükokortikoidid (prednisoloon, deksametasoon) näidatakse, kui muud meetodid on ebaefektiivsed. Neid määratakse iga päev või ülepäeviti, 60-150 mg / päevas (1-1,5 mg / kg / päevas) hommikul, kohe pärast hommikusööki, ülepäeviti; väljendunud ägenemisega, iga päev (kuni elutähtsate häirete kompenseerimiseni), 5-7 päeva pärast (kuni ravitoime ilmnemiseni) lülituvad nad skeemile üle ülepäeviti. Säilitusannus - ülepäeviti 20-30 mg päevas, võetakse mitu kuud. Ligikaudu 75% patsientidest toob kortikosteroidravi kaasa märkimisväärse paranemise. Pärast stabiilset paranemist vähendatakse kortikosteroidide annust aeglaselt (mitme kuu jooksul) säilitusravini (5-15 mg päevas või 10-30 mg ülepäeviti). Mõnikord on võimalik kortikosteroide täielikult tühistada. Esialgse halvenemise vältimiseks võib ravi alustada väikeste annustega (25 mg prednisolooni ülepäeviti), suurendades järk-järgult annust 12,5 mg võrra iga kolmanda annuse järel, kuni päevane annus jõuab 100 mg-ni või saavutatakse hea toime. Paranemist täheldatakse pärast 6-7-nädalast ravi. Nendel juhtudel hakatakse annust vähendama mitte varem kui 3 kuud pärast esimest annust.

Plasmafereesette nähtud ägenemiste, müasteeniliste kriiside, operatsioonieelse ettevalmistuse, kortikosteroidravi ebaefektiivsuse korral. Ülepäeviti tehakse 3-5 seanssi, seejärel 2-3 korda nädalas. Plasmaferees viiakse läbi plasmavahetuse või valguasendajate kasutamisega. Hemosorptsioon ja enterosorptsioon viiakse läbi myasthenia gravis'e generaliseerunud vormiga patsientidel antikehade eemaldamiseks ning segakriiside ja massiivse ravimteraapia ebaefektiivsuse korral - detoksifitseerimiseks.

Tsütostaatikumid (asatiopriin, tsüklofosfamiid ja tsüklosporiin) määratud vereanalüüside kontrolli all. Immunoglobuliin G preparaadid (in / in / in / in 0,4 g / kg / päevas 5 päeva jooksul või 3-5 g ühe kuuri kohta) on efektiivsed kaasnevate infektsioonide korral, müasteenilise või segakriisi ajal.

KriisiraviSee on suunatud elutähtsate häirete kompenseerimisele, ägenemise leevendamisele ja ainevahetushäirete kõrvaldamisele. Müasteenilise kriisi ravis manustatakse AHEP-d parenteraalselt (kalimin-forte 1-1,5 ml IV või IM iga 4-5 tunni järel või prozeriin 1,5-2 ml iga 3 tunni järel). ALV koos AHEP täieliku kaotamisega määratakse antibakteriaalsete ravimite taustal immunosupressiivne ravi, et vältida vahelduvaid infektsioone. Seadmest lahtiühendamine toimub alles pärast 30-minutilist spontaanset hingamist koos hingamishäirete kompenseerimisega ja kalimina-forte taustal 5-6 tundi.Suured glükokortikoidide annused määratakse vahelduva skeemi järgi (impulssravi - 1000). -2000 mg IV tilguti igal teisel päeval), millele järgneb üleviimine suukaudsele u. Nad stabiliseerivad ka kardiopulmonaalset aktiivsust. Tehakse plasmaferees, normaalse inimese immunoglobuliini intravenoossed infusioonid. Kolinergilise kriisi peatavad atropiin, koliinesteraasi reaktivaatorid (dipiroksiim); kasutada võõrutusravi.