Границы надплечья. Лекции по топочке. Топографическая анатомия топография верхней конечности лопаточная область. Послойная топография дельтовидной области

Области надплечья

Послойная топография подмышечной области

Сосуды и нервы подмышечной области

Лопаточная область

Сосуды и нервы лопаточной области

Дельтовидная область

Послойная топография дельтовидной области

Коллатеральное кровообращение в областях надплечья

Плечо

Послойная топография плеча

Топография глубоких сосудов и нервов плеча

Транскрипт

1 ГБОУ ВПО ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНЗДРАВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Учебное пособие для иностранных студентов Иркутск 2013г. 1

2 УДК (075.8) ББК 54.54Я73 С60 Рекомендовано ФМС лечебного факультета ИГМУ в качестве учебного пособия для иностранных студентов ИГМУ 7 октября 2013г. Авторы: Г. И. Сонголов к.м.н., доцент, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМУ О. П. Галеева к.м.н., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМУ Рецензенты: Е.В. Гвильдис к.п.н., доцент зав. кафедрой иностранных языков с курсами латинского и русского как иностранного ИГМУ. С.В. Соколова к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ИГМУ Сонголов Г. И., Галеева О. П. Топографическая анатомия верхней конечности: учебное пособие/ Г. И. Сонголов, О. П. Галеева; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрав РФ. Иркутск: ИГМУ, с. Настоящее учебное пособие формирует у обучающихся целостное представление об ориентирной и проекционной анатомии верхней конечности. Пособие предназначено для иностранных студентов, обучающихся на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМУ. УДК ((075.8) ББК 54.54Я73 С 60 Г. И. Сонголов, О. П. Галеева 2

3 Введение Настоящее учебное пособие содержит материалы, используемые при изучении следующих тем: "Топографическая анатомия надплечья" и "Топографическая анатомия свободной части верхней конечности" и имеет целью формирование целостного представления об ориентирной и проекционной анатомии верхней конечности. Цель: Анатомо-клиническая характеристика верхней конечности. Задачи: 1) Привить знания о проекционной и ориентирной анатомии областей верхней конечности. 2) Уметь определять проекционные линии магистральных сосудов и нервов верхней конечности. 3) Владеть техникой выполнения оперативных доступов к сосудам и нервам верхней конечности. Для освоения темы необходимо владеть следующим объемом исходного уровня знаний: латинская терминология, плоскости и оси человеческого тела, системная анатомия верхней конечности. Методика проведения занятия: определение исходного уровня знаний, устный опрос, самостоятельная работа, закрепление процедурных знаний и контроль достигнутого уровня знаний. В процессе аудиторной работы студентов используются следующие дидактические материалы: цветные таблицы по топографической анатомии верхней конечности", скелет верхней конечности, бальзамированные учебные и музейные препараты верхней конечности, учебные фильмы "Доступы и перевязка подключичной артерии", "Коллатеральное кровообращение". В результате изучения раздела и тем студент должен знать: -границы областей верхней конечности; -внешние и внутренние региональные ориентиры верхней конечности, послойную анатомию, фасции и клетчаточные пространства, синтопию наиболее важных сосудисто-нервных пучков и его элементов; визуализация поперечных (Пироговских) срезов. 3

4 Рис.1 Области верхней конечности. Спереди Рис.2 Области верхней конечности.сзади Топография ключевых анатомических образований верхней конечности Общая характеристика При изучении материала следует иметь ввиду, что используемые названия соответствуют общепринятой в настоящее время анатомической номенклатуре. В большинстве случаев (если это не оговорено в тексте) позиционирование анатомических образований соответствует "анатомической позе" и характеризует типичный вариант строения. 4

5 Естественной границей между шеей, с одной стороны, грудью и верхней конечностью - с другой, является вырезка грудины, обе ключицы и верхний край трапециевидной мышцы. Верхняя конечность представлена двумя большими отделами: фиксированной (надплечье) и свободной частями верхней конечности. Надплечье морфофункционально неотъемлемо связано с областью груди и включает в себя следующие четыре области: лопаточная область - regio scapularis; дельтовидная область - regio deltoidea; подключичная область - regio infraclavicularis; подмышечная область regio axillaris. В пределах свободной части верхней конечности различают следующие области: область плеча, передняя и задняя (regio brachii anterior et posterior); область локтевого сустава, или локтевая, передняя и задняя (regio articulationis cubiti, regio cubiti, anterior et posterior); область предплечья, передняя и задняя (regio antebrachii anterior et posterior); область лучезапястного сустава или запястье (regio articulationis radiocarpeae, carpi; область кисти - regio manus область пальцев - regio digitorum). Лопаточная область (regio scapularis) Верхняя граница области проходит по линии, проведенной от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику. Она соответствует заднему отделу второго межреберного промежутка. Нижняя граница определяется по VIII ребру и нижнему углу лопатки. Внутренняя граница идет вдоль внутреннего края лопатки до пересечения с верхней и нижней границами области. Наружная граница идет по изогнутой линии от акромиально-ключичного сочленения к нижнему углу лопатки. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры Положение лопатки зависит от положения руки. При приведении руки к туловищу лопатка приближается к позвоночнику и занимает вертикальное положение. Лопатка располагается на задней поверхности грудной клетки, занимая протяжение от II до VIII ребра (при приведенной к туловищу руке). Ее верхний угол достигает нижнего края I ребра и находится на расстоянии 6 7 см. от остистого отростка I грудного позвонка. Spina scapulae примерно соответствует положению III ребра, а внутренняя ее часть III грудному позвонку. Нижний 5

6 угол лопатки расположен на уровне VII VIII ребра и соответствует VII VIII грудному позвонку, находясь на расстоянии см. от его остистого отростка. Margo medialis et margo lateralis scapulae, а также angulus superior et inferior хорошо определяются пальпацией при любом положении лопатки. Margo superior scapulae et angulus lateralis плохо определяются даже у худощавых людей из-за глубокого их залегания. Лишь в некоторых случаях удается прощупать его наружную половину под акромиальным концом ключицы. Spina scapulae вместе с акромиальным отростком (acromion) отчетливо прощупывается на всем протяжении. У худощавых людей она контурируется в виде продолговатого выступа, расширяющегося кнаружи. Мышцы лопатки (mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor и teres major) могут быть пальпированы при их последовательном напряжении и ослаблении. Проекционная анатомия надлопаточного нерва (п. suprascapularis) соответствует линии, проведенной по биссектрисе угла между ключицей и остью лопатки. Ход его совпадает с нижним брюшком m. omohyoideus. Проекционная анатомия длинного грудного нерва (п. thoracicus longus) проецируется по линии, проходящей от середины ключицы к верхнему углу лопатки. Проекционная анатомия поперечной артерии лопатки (a. transversa scapulae) по линии, идущей от середины заднего края ключицы к верхнему углу лопатки. Ход ее соответствует m. levator scapulae. Проекционная анатомия глубокой ветви поперечной артерии шеи (v. profundus a. transversa colli), ориентированная по внутреннему краю лопатки, находится на 0,5 1 см. кнутри от него. Поверхностная ветвь (r. superficialis а. transversa colli) идет соответственно верхнему краю основания ости лопатки. 6

8 Проекционная анатомия артерии, огибающей лопатку (a. circumflexa scapulae) определяется точкой, лежащей на 2 см. книзу от угла пересечения большой круглой мышцы с дельтовидной. Проекционная анатомия надлопаточной артерии (a. suprascapularis) проецируется по линии, идущей от середины ключицы к точке, находящейся на 3 4 см. кнутри от акромиально-ключичного сочленения. Дельтовидная область (regio deltoidea) Границы дельтовидной области совпадают с границами дельтовидной мышцы. Рис.4 Сосуды, нервы и мышцы, лежащие под дельтовидной мышцей; вид справа(½) 8

9 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры У мускулистых людей контуры дельтовидной мышцы при напряжении хорошо выражены. Задний отдел мышцы определяется книзу от ости лопатки, средний спускается от ее акромиального отростка, а передний от наружной трети ключицы. При напряжении мышца хорошо выявляется между контурами двуглавой и плечевой мышц и может служить ориентиром, определяющим промежутки между ними. Ниже акромиального отростка может быть прощупан большой бугорок плечевой кости, а при опущенной руке и в положении супинации можно кнутри от большого бугорка определить желобок. Последний, проходит книзу по срединной - линии плеча и соответствует межбугорковой борозде плечевой кости, в которой лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Кнутри от желобка можно определить малый бугорок плечевой кости. Оба бугорка отчетливо прощупываются под дельтовидной мышцей при вращательных движениях плеча. При приведенной к туловищу руке головка плечевой кости спереди обнаруживается в виде небольшой выпуклости в верхней половине ключичной порции дельтовидной мышцы. При повороте руки кнутри выпуклость головки плеча обозначается резче, чем при повороте кнаружи. В последнем случае для лучшего выявления контура головки рука должна быть отведена еще и кзади. При этом положении руки контуры головки ограничены: спереди линией, проходящей на 1 1,5 см. кнаружи от внутреннего края дельтовидной мышцы, сзади - линией, идущей от акромиального конца ключицы вниз и параллельно первой, сверху - линией, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, снизу линией, проходящей на 6 7 см. ниже акромиально-ключичного сочленения параллельно ключице. Снаружи головка плеча проецируется на акромиальную порцию дельтовидной мышцы. Ее можно пальпировать под акромиальным отростком лопатки, причем она лучше определяется при различных движениях в плечевом суставе (отведение и приведение плеча, вращение его наружу и внутрь, сгибание и разгибание). Сзади головку плеча также можно прощупать под акромиальным отростком лопатки в промежутке между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы. Пальпацию лучше производить при отведенной руке с одновременным вращением ее попеременно кнутри и кнаружи. Задний край 9

10 головки проецируется по линии, соединяющей заднюю часть акромиального отростка с вершиной угла, образованного длинной головкой трехглавой мышцы плеча и большой круглой мышцей. При максимальном отведении руки задний край головки несколько выходит за пределы этой линии. Хирургическая шейка плечевой кости при приведенной к туловищу руке проецируется на 5 6 см. книзу от края акромиального отростка лопатки. При поднимании руки головка скрывается под акромиальным отростком, расстояние между ней и наружным краем равно 2 3 см. Проекционная анатомия подмышечного нерва и задней артерии, огибающей плечевую кость (п. axillaris et а. circumflexa humeri posterior) (элементы сосудисто-нервного пучка области) при приведении руки к туловищу проецируются в точке, лежащей на вертикальной линии, опущенной от задне-наружного края акромиального отростка, на 5 6 см. ниже его. Если верхнюю конечность отвести до прямого угла, то плечевая кость приблизится к акромиальному отростку и сосудисто-нервный пучок будет находиться на расстоянии 2,5 3 см. от него. Проекционная анатомия дельтовидной мышцы (т. deltoideus.) Ключичная часть дельтовидной мышцы при приведенной к туловищу руке покрывает переднюю часть наружной поверхности плечевого сустава, клювовидный отросток с короткой головкой m. biceps brachii и т. coraco-brachialis, плечевую кость и прикрепляющееся к ней сухожилие m. pectoralis major и отделена от них слоем рыхлой клетчатки. Акромиальная часть дельтовидной мышцы покрывает наружную часть плечевого сустава, сухожилия mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor, подакромиальную и поддельтовидную синовиальные сумки, хирургическую шейку плеча, конечные ветви n. axillaris и а. circumflexa humeri posterior. Остистая часть дельтовидной мышцы покрывает заднюю часть плечевого сустава, mm. infraspinatus, teres minor, teres major, длинную головку трехглавой мышцы плеча, а также четырехстороннее и трехстороннее отверстия. Подключичная область (regio infraclavicularis) Границами области принято считать: вверху ключицу, внизу горизонтальную линию, проходящую через III ребро у мужчин и верхний край 10

11 грудной железы у женщин, снутри наружный край грудины, снаружи передний край дельтовидной мышцы. Располагаясь в пределах области груди, мягкие ткани подключичной области образуют переднюю стенку подмышечной впадины. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры Ключица является основным ориентиром данной области. Ее внутренние две трети имеют форму продолговатой выпуклости, а наружная треть не контурируется. Ключица может быть пальпирована на всем своем протяжении. Пальпируются также в виде узких продольных углублений суставные щели грудино-ключичного и акромиально-ключичного сочленений. Положение ключицы зависит от положения руки: при приведенной к туловищу руке ключица расположена горизонтально, при поднятой она, следуя за лопаткой, располагается в косом направлении снизу вверх и спереди назад. Подключичная ямка (fossa infraclavicularis) в границах дельтовидногрудного треугольника контурируется в виде углубления треугольной формы ниже середины ключицы, продолжаясь вниз и кнаружи в sulcus deltoideopectoralis (книзу дельтовидно-грудная борозда продолжается в наружную борозду плеча). Подключичная ямка лучше видна у мускулистых и худощавых людей при отведенном плече. В 6,7% всех случаев ямка отсутствует вследствие полного соприкосновения дельтовидной и большой грудной мышц на всем протяжении до ключицы В этих случаях прощупывается борозда между мышцами. Клювовидный отросток лопатки при приведенной к туловищу руке пальпируется в виде продолговатого бугорка на 3 см. ниже ключицы в нижнем углу дельтовидно-грудного треугольника, под внутренним краем m. deltoideus. При отведении и резком повороте руки кнаружи клювовидный отросток скрывается под наружным краем большой грудной мышцы. При приведении и повороте плеча кнутри клювовидный отросток оказывается покрытым внутренним краем дельтовидной мышцы. Проекционная анатомия головной вены (v. cephalica) соответствует расположению sulcus deltoideo-pectoralis Венозные углы (Пирогова) правый и левый (angulus venosus dexter et sinister) проецируются на уровне соответствующих грудино-ключичных сочленений Слияние плечеголовных вен проецируется на наружную половину первого 11

12 правого грудино-реберного соединения. Верхний отдел плечеголовного ствола (truncas brachiocephalicus) проецируется на внутреннюю половину грудино-ключично-реберного соединения. Слева на этот участок проецируется левая общая сонная артерия. Подлючичная вена (v. subclavia) (элемент основного сосудисто-нервного пучка области) соответствует линии, проходящей через три точки: верхняя точка находится у верхнего края ключицы на расстоянии 2,5 3 см. кнаружи от внутреннего конца ее, средняя у нижнего края ключицы на расстоянии 4 5 см. кнаружи от того же конца ключицы, нижняя точка лежит в 2,5 3,5 см. кнутри от клювовидного отростка. Подключичная артерия (a. subclavia) (элемент основного сосудистонервного пучка области) идет (не считая плеврального отдела слева) по дугообразной линии. Начальная часть подключичной артерии (а слева ее средняя часть) почти в 65% случаев проецируется на 1 2 см. выше середины грудино-ключичного сочленения. Далее проекционная линия артерии проходит кнаружи, параллельно верхнему краю ключицы на том же уровне и соответственно наружному краю передней лестничной мышцы опускается вниз, пересекает ключицу в направлении снутри кнаружи на расстоянии 5 6 см. от ее грудинного конца и ниже проходит на расстоянии 2 2,5 см. внутри от клювовидного отростка. Верхний отдел плечевого сплетения (Надключичная часть) в 82% случаев совпадает с линией, которая идет от точки, лежащей у наружного края т. sternocleidomastoideus на 4 см. выше ключицы, к точке, находящейся на 0,5 1 см. кнутри от ее середины. Нижний отдел плечевого сплетения (подключичная часть) (элементы основного сосудисто-нервного пучка области) совпадает с линией, идущей от точки, на 0,5 1 см., кнутри от середины ключицы к точке, находящейся на 1 2 см. кнутри от верхушки клювовидного отростка при отведенной руке. Подмышечная область (regio axillaris) Границами являются: передней нижний край большой грудной мышцы, задней нижний край широкой мышцы спины и большой круглой мышцы, внутренней линия, соединяющая края указанных мышц на грудной клетке, наружной линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности 12

13 плеча. При отведенной конечности область имеет вид ямки fossa axillaris. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры При отведенной руке через кожу подмышечной ямки видны контуры образующих ее мышц: большой грудной спереди, подлопаточной мышцы и широкой мышцы спины сзади, клюво-плечевой снаружи и верхних зубцов передней зубчатой мышцы снутри. Клювоплечевая мышца у мускулистых и худощавых людей хорошо контурируется в виде треугольной формы выпуклости на участке прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости, тотчас у внутреннего края двуглавой мышцы плеча. Контур короткой головки двуглавой мышцы плеча у мускулистых людей представляет собой треугольную выпуклость, расширяющуюся кнаружи (при отведенной руке). Он выявляется между конечным отделом большой грудной мышцы и клювоплечевой мышцей. Широкая мышца спины при напряжении может быть видна как плоская выпуклость, расширяющаяся кверху и кнаружи и суживающаяся книзу и кнутри. Верхние зубцы передней зубчатой мышцы в некоторых случаях контурируются у мускулистых людей на внутренней стенке подмышечной ямки в виде небольших овальной формы возвышений. Контуры подлопаточной мышцы не видны, однако ее наружный край может быть пальпирован. Форма подмышечной ямки меняется в зависимости от положения руки. При приведении к туловищу руки, мышцы расслабляются, что позволяет хорошо пальпировать глубжележащие образования (головку плечевой кости, лимфатические узлы). Проекционная анатомия Подмышечной артерии (a. axillaris) (элемент основного сосудисто-нервного пучка области) при отведенной до горизонтального уровня верхней конечности проецируется по линии, идущей от точки, лежащей на 1,5 см. кнутри от середины нижнего края ключицы, до внутреннего края клювоплечевой мышцы. Она проходит на расстоянии 2 2,5 см. от клювовидного отростка. 13

14 Рис.5 Подмышечная область. Сосуды, нервы, мышцы Ориентирами для определения проекции arteria axillaris могут быть передняя граница роста волос (по Н. И. Пирогову) или линия, отделяющая переднюю треть ширины подмышечной ямки от средней 14

15 Она проходит на расстоянии 2 2,5 см. от клювовидного отростка. Ориентирами для определения проекции arteria axillaris могут быть передняя граница роста волос (по Н. И. Пирогову) или линия, отделяющая переднюю треть ширины подмышечной ямки от средней. При приведенной к туловищу руке подмышечная артерия приближается к туловищу. При этом между подключичной и подмышечной артериями увеличивается изгиб и образуется тупой угол, открытый кнутри. Подмышечная артерия при таком положении конечности имеет направление в сторону середины ключицы. При отведенной до горизонтального положения руке подмышечная артерия натягивается, угол между подключичной и подмышечной артериями почти исчезает. При поднятии руки кверху подмышечная артерия следует за ней, изгибаясь кнутри, в результате чего между подключичной и подмышечной артериями образуется тупой угол, открытый кнаружи. Подмышечная вена (v. axillaris) (элемент основного сосудисто-нервного пучка области) проецируется по линии, параллельной проекции подмышечной артерии. У нижнего края ключицы она проходит на 2,5 см. кнутри от ее середины, а внизу находится у внутреннего края клювоплечевой мышцы. На уровне клювовидного отростка она идет на расстоянии 3 3,5 см. от него. Пучки плечевого сплетения (plexus brachialis) (элементы основного сосудисто-нервного пучка области) соответствуют проекции подмышечной артерии. Лимфатический узел Зоргиуса определяется на уровне III ребра, под краем большой грудной мышцы Область плеча (regio brachii) Верхней границей области служит циркулярная линия, проходящая сзади по нижнему краю широкой мышцы спины, а спереди у нижнего края большой грудной мышцы. Снаружи верхняя граница области расположена значительно ниже в связи с тем, что дельтовидная мышца прикрепляется обычно на 6 7 см. ниже широкой мышцы спины. Нижняя граница, отделяющая плечевую область от локтевой, проходит по круговой линии, расположенной на два поперечных пальца выше линии, соединяющей внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости. Линии, проведенные вертикально вверх от надмыщелков плечевой кости делят область плеча на переднюю и заднюю. 15

16 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры Передняя область характеризуется продолговатой формы выпуклостью двуглавой мышцы плеча. На внутренней поверхности плеча у мускулистых людей можно видеть выпуклости клювоплечевой мышцы, короткой головки двуглавой мышцы, длинной и внутренней головок трехглавой мышцы плеча. Снаружи под выпуклостью дистального отдела дельтовидной мышцы контурируются выпуклости длинной головки двуглавой мышцы плеча, плечевой мышцы и наружной головки трехглавой мышцы. На задней поверхности при напряжении можно увидеть валикообразные возвышения за счет наружной и длинной головок трехглавой мышцы плеча, а ниже - контуры ее сухожилия. Рис.6 Мышцы, сосуды, нервы передней поверхности плеча(2/3) 16

17 Внутренняя борозда плеча (sulcus bicipitalis medialis) хорошо выявляется в верхних двух третях плеча чаще всего в виде узкого углубления вдоль внутреннего края двуглавой мышцы. Книзу, по направлению к локтевой области, борозда сглаживается выпуклостью плечевой мышцы. Клювоплечевая мышца у мускулистых людей хорошо контурирует в верхней трети передневнутренней поверхности плеча в виде выпуклости треугольной формы, основанием обращенной кверху. Вершина этой выпуклости, направленная книзу, постепенно исчезает под контуром двуглавой мышцы плеча. Плечевая мышца при напряжении мышц выявляется в нижней трети плеча в виде слабо выраженной выпуклости треугольной формы, основанием обращенной книзу. На наружной поверхности плеча мышца контурирует в верхней половине плеча в виде выпуклости продолговатой формы, расположенной между возвышениями двуглавой и трехглавой мышц. Внизу ее контуры сливаются с выпуклостью длинной головки двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцей. Наружная борозда плеча хорошо определяется пальпацией в виде узкого углубления между наружной головкой трехглавой мышцы (сзади) длинной головки двуглавой мышцы плеча, плечевой и плечелучевой мышцами (спереди). На задней поверхности плеча хорошо контурируются две головки трехглавой мышцы плеча - длинная и наружная. Длинная головка трехглавой мышцы выявляется на внутренней поверхности задней области плеча в виде выпуклости треугольной формы, с основанием, обращенным кверху и вершиной книзу. Она занимает верхние две трети плеча сзади от клювоплечевой мышцы и внутренней борозды плеча. При согнутой в локтевом суставе руке она в виде узкой выпуклости овальной формы контурирует тотчас кзади от выпуклости наружной головки. Наружная головка трехглавой мышцы плеча видна на наружной половине задней области плеча также в виде выпуклости овальной формы, но меньшей протяженности, чем выпуклость длинной головки. Задняя борозда плеча выявляется между длинной и наружной головками трехглавой мышцы в виде узкого углубления. При наличии клетчатки и слабой мускулатуре промежуток между головками пальпируется. Внутренняя головка трехглавой мышцы контурирует в виде небольшой выпуклости овальной формы, расположенной тотчас под длинной головкой у медиального края задней поверхности плеча. Сухожилие трехглавой мышцы плеча определяется в нижней трети задней 17

18 области плеча в виде плоского возвышения ниже головок трехглавой мышцы, постепенно суживающегося и сглаживающегося по направлению к локтевому отростку. Проекционная анатомия Внутренняя и наружная межмышечные перегородки (septum intermusculare laterale et mediale). Внутренняя межмышечная перегородка соответствует положению внутренней борозды только в верхней половине плеча, а в нижней половине внутренняя межмышечная перегородка отклоняется кзади и направляется к внутреннему надмыщелку плечевой кости. Наружная межмышечная перегородка соответствует положению наружной борозды плеча на всем ее протяжении. Срединный нерв (п. medianus) Проекционная линия срединного нерва идет от точки, лежащей у внутреннего край, клювоплечевой мышцы, на уровне сухожилия широкой мышцы, к середине поперечной линии, соединяющей надмыщелки плеча. Рис.7 Артерии плеча. 18

19 Плечевая артерия (a. brachialis) (элемент основного сосудисто-нервного пучка передней области плеча) при передневнутреннем положении плеча и слегка пронированном предплечье проецируется по линии, проведенной вдоль внутреннего края клювоплечевой мышцы к точке, лежащей на 0,5 см. кнаружи от середины расстояния между надмыщелками плечевой кости. Локтевой нерв (п. ulnaris) в верхней половине плеча проецируется по той же линии, что и плечевая артерия. В нижней половине плеча линия его проекции соединяет точку, лежащую на середине плечевой области у внутреннего края двуглавой мышцы плеча, с внутренним надмыщелком плечевой кости. Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus) следует по направлению от точки, лежащей на 1 см. кнутри от середины верхней границы передней области плеча, к точке на границе наружной и средней трети расстояния между надмыщелками плечевой кости. Лучевой нерв и глубокая артерия плеча (п. radiali et. profunda brachii) (элементы основного сосудисто-нервного пучка задней области плеча) при передневнутреннем положении плеча соответствуют косой линии, идущей по задней поверхности плеча, сверху вниз и снутри кнаружи от точки лежащей возле внутреннего края клювоплечевой мышцы у верхней границы области, к точке на границе наружной и средней трети расстояния между надмыщелками плечевой кости. Локтевая область (regio cubiti) Верхней и нижней границами области являются линии, проведенные циркулярно на два поперечных пальца выше и ниже середины локтевого сгиба. Боковые границы делят область на переднюю (regio cubiti anterior) и заднюю локтевую (regio cubiti posterior) области. Наружная боковая граница является продолжением наружной борозды плеча вниз через наружный надмыщелок. Внутренняя граница вверху соответствует положению внутренней борозды плеча и идет вниз к внутреннему надмыщелку плечевой кости, а затем вдоль внутреннего края локтевой кости. 19

20 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры Верхняя часть передней поверхности области представлена цилиндрической формы выпуклостью двуглавой мышцы плеча. Внизу ее характеризуют две выпуклости: снаружи выпуклость латеральной группы мышц предплечья, а снутри медиальной. Между контурами мышц плеча и предплечья имеется углубление - локтевая ямка (fossa сubitalis). Со стороны внутренней поверхности локтевой области, вверху выявляются контуры плечевой мышцы и внутренней головки трехглавой мышцы плеча. Хорошо видны внутренний надмыщелок плечевой кости и локтевой отросток локтевой кости. Ниже их контурируется общая выпуклость овальной формы медиальной группы мышц предплечья. На наружной поверхности у мускулистых людей выявляются выпуклости двуглавой, плечевой и плечелучевой мышц, а также наружной головки трехглавой мышцы плеча. Ниже в виде продолговатой выпуклости контурируется латеральная группа разгибателей. При осмотре области с наружной поверхности olecranon при разогнутом предплечье определяется слабо, зато хорошо видно углубление между ним и наружной группой мышц предплечья - верхняя лучевая ямка (fovea radialis superior) или, как ее иногда называют, ямка красоты. На дне последней прощупывается головка лучевой кости, а выше - маленький костный выступ на мыщелке плечевой кости (capitulum humeri). При вращательных движениях предплечья между этими костными образованиями пальпируется суставная щель плечелучевого сустава. Локтевые кожные складки (две) располагаются в поперечном направлении на расстоянии 1,5 2 см друг от друга, постепенно сглаживаясь кнаружи и кнутри. При сгибании контуры складок обозначаются резче. Нижняя кожная локтевая складка в половине случаев совпадает с линией проекции локтевого сустава на кожу, а в другой половине находится на 1 2 см выше ее. Сухожилие двуглавой мышцы плеча при напряжении у мускулистых людей контурируется в локтевой ямке в виде плотного шнурообразного тяжа, имеющего направление снутри кнаружи. Плечевая мышца выявляется с обеих сторон от двуглавой мышцы плеча: снутри - в виде треугольной формы выпуклости, расширяющейся книзу, снаружи в виде продолговатой выпуклости, постепенно исчезающей в локтевой ямке. Плечелучевая мышца контурирует у наружного края области в виде 20

21 продолговатой, суживающейся книзу, треугольной формы выпуклости, контур которой нередко сливается с контуром длинного лучевого разгибателя кисти. Рис.8 Сосудисто-нервные пучки передней области локтя Круглый пронатор предплечья у мускулистых людей при напряжении мышц может выделяться в виде треугольной формы выпуклости, суживающейся книзу, которая имеет косое направление от внутреннего надмыщелка сверху вниз и снутри кнаружи. Локтевая ямка (fossa cubiti) 21

22 выявляется в виде треугольной формы углубления, ограниченного снаружи плечелучевой мышцей, а снутри - круглым пронатором. В этой ямке пальпируется сухожилие двуглавой мышцы. Проксимальная часть лучевой борозды (sulcus radialis) контурируется в виде углубления, расположенного между возвышениями m. pronator teres и т. brachioradialis. Вверху она переходит в локтевую ямку. Локтевая борозда выражена хуже, чем лучевая, и определяется со стороны внутренней поверхности области. Внутренний надмыщелок плечевой кости четко выделяется на внутренней поверхности передней локтевой области в виде треугольной выпуклости. Наружный надмыщелок плечевой кости контурируется на наружной поверхности области в виде выпуклости меньших размеров, чем выпуклость внутреннего надмыщелка плечевой кости. Он лучше выявляется при сгибании в локтевом суставе, так как при разгибании контур надмыщелка теряется в углублении между наружной и задней группами мышц предплечья. В таких случаях наружный надмыщелок плечевой кости можно прощупать в этом углублении. Головка лучевой кости пальпируется тотчас ниже наружного надмыщелка в верхней лучевой ямке при разгибании конечности в локтевом суставе и одновременных последовательных поворотах предплечья кнутри или кнаружи. Она ощущается в виде небольшой продолговатой выпуклости, движущейся под руками. Общий разгибатель пальцев у мускулистых людей при напряжении мышц контурируется в виде треугольной выпуклости, основанием обращенной кверху. Нередко на середине выпуклости имеется углубление вследствие неодинакового напряжения m. extensor digitorum и разгибателя указательного пальца. Локтевой разгибатель кисти имеет вид выпуклости также треугольной формы. Он расположен у наружного края локтевой кости, которая своим суженным концом направлена в промежуток между локтевым отростком и латеральным надмыщелком плеча. Ориентиром, указывающим на положение локтевых сгибателя и разгибателя кисти, является локтевая кость. Локтевая мышца (m. anconeus) выявляется тотчас кнаружи от проксимального отдела локтевой кости и ее локтевого отростка. Выпуклость имеет треугольную форму, основанием обращена кверху. Локтевой отросток (olecranon) хорошо виден как выступ угловатой формы, исчезающий при разгибании руки в локтевом суставе. Отросток легко 22

23 определяется пальпацией при всех положениях руки. Сухожилие трехглавой мышцы плеча контурируется в виде овальной формы площадки, расположенной между небольшими выпуклостями внутренней и наружной головок трехглавой мышцы. Проекционная анатомия внутренней и наружней межмышечных перегородок (septum intermuscularе laterale et mediale). Внутренняя межмышечная перегородка соответствует углублению между плечелучевой мышцей и наружной головкой трехглавой мышцы плеча. Наружная межмышечная перегородка соответствует расположению sulcus bicipitalis lateralis. Плечевая артерия (а. brachialis) (элемент основного сосудисто-нервного пучка передней локтевой области) при среднем положении предплечья проецируется по линии, направленной от внутреннего края двуглавой мышцы к точке, лежащей на 0,5 см кнаружи от середины поперечника области на уровне линии локтевого сустава. Место деления плечевой артерии при небольшой супинации предплечья приходится на вершину локтевой ямки или на один палец ниже локтевого сгиба. Срединный нерв (п. medianus) (элемент основного сосудисто-нервного пучка передней локтевой области) соответствует линии от точки, лежащей у внутреннего края двуглавой мышцы плеча на уровне верхней границы области, до точки, находящейся на 0,5 см кнутри от середины поперечника области на уровне линии локтевого сустава. Локтевой нерв (п. ulnaris) (элемент основного сосудисто-нервного пучка задней локтевой области) проецируется по дугообразной линии от точки на середине плеча у внутреннего края двуглавой мышцы, идет вниз и кзади, огибает внутренний надмыщелок плеча и заканчивается у нижней границы области на 1 1,5 см кнаружи от ее внутреннего края. Лучевой нерв (п. radialis) соответствует вертикальной линии, идущей от точки, разделяющей наружную и среднюю трети верхней границы области, к аналогичной точке нижней границы области. При полной пронации (в заднем положении) предплечья глубокая ветвь лучевого нерва проецируется по линии, идущей от наружного надмыщелка плечевой кости к середине заднего края локтевой кости. При этом положении глубокая ветвь лучевого нерва пересекает лучевую кость под более острым углом, чем при неполной пронации (задненаружном боковом положении) предплечья 23

24 Линия суставной щели локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки. Наружный надмыщелок стоит на 1 см, а внутренний на 2 см выше суставной линии. Область предплечья (regio anterbrachii) Верхняя граница области предплечья проводится на два поперечных пальца ниже линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости; нижняя тотчас над головкой локтевой кости или на 1 см, выше шиловидных отростков лучевой и локтевой кости. Боковыми линиями, связывающими надмыщелки плечевой кости с шиловидными отростками лучевой и локтевой, область делится на переднюю и заднюю область предплечья. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры На передней наружной поверхности предплечья плечелучевая мышца контурируется в верхней ее половине в виде овальной формы выпуклости, сухожилие ее в нижней половине определяется пальпацией. Лучевой сгибатель кисти в верхней половине предплечья определяется в виде треугольной формы выпуклости, суживающейся книзу и расположенной тотчас кнутри от контура m. brachioradialis, при напряжении мышцы в нижней половине предплечья четко контурирует ее сухожилие. Контур длинной ладонной мышцы виден в верхней половине предплечья тотчас кнутри от m. flexor carpi radialis в виде узкого продолговатого возвышения, теряющегося по направлению к внутреннему надмыщелку плечевой кости. В нижней половине предплечья длинная ладонная мышца переходит в хорошо контурирующее сухожилие. Поверхностный сгибатель пальцев определяется в верхней половине области в виде продолговатой выпуклости, постепенно сглаживающейся кверху и книзу. В некоторых случаях в нижней половине предплечья в локтевой борозде могут контурироваться его сухожилия. Локтевой сгибатель кисти контурируется при напряжении мышцы у локтевого края передней поверхности предплечья в виде узкой, продолговатой формы выпуклости, сглаживающейся в нижней трети предплечья и переходящей в контур сухожилия. Лучевая борозда (sulcus radialis) определяется в верхней половине предплечья в виде узкого углубления между контурами плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя 24

25 кисти, в нижней в виде ложбинки шириной см между сухожилиями названных выше мышц. В нижнем отделе ее определяется пульсация a. radialis. Рис.10 Локтевой и лучевой сосудисто-нервные пучки; вид спереди 25

26 Рис.11 Область предплечья. Вид спереди. 26

27 Локтевая борозда (sulcus ulnaris) в верхней половине предплечья при осмотре не выявляется, но может быть пальпирована. В нижней половине она имеет вид ложбинки шириной 2 см, в которой иногда контурируется сухожилие поверхностного сгибателя пальцев. При осмотре внутренней поверхности передней области предплечья в верхней его трети у мускулистых людей при напряжении мышц определяются контуры поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, а между ними контур локтевого сгибателя кисти. Они располагаются кпереди от локтевой кости, а кзади от нее выявляется контур локтевого разгибателя кисти. По углублению между этими выпуклостями может быть пальпирован внутренний край локтевой кости. При осмотре наружной поверхности передней области предплечья в качестве внешнего ориентира определяется лучевая кость. Здесь же выявляются контуры плечелучевой мышцы, длинного и короткого лучевых разгибателей кисти. Кпереди и кнутри от лучевой кости и выпуклости m. brachioradialis в верхней половине предплечья контурируется мышечное брюшко лучевого сгибателя кисти, а в нижней половине - егo сухожилие. Локтевой разгибатель кисти контурируется на задней поверхности предплечья кнутри от локтевой кости в виде продолговатой выпуклости. Разгибатель пальцев (m. extensor digitorum) совместно с разгибателем наименьшего пальца определяется в верхних двух третях предплечья в виде плоской продолговатой выпуклости, которая сглаживается в нижней трети предплечья. У мускулистых людей т. extensor digiti minimi может выявляться в нижней половине предплечья в виде обособленного узкого, продолговатой формы возвышения. Длинная отводящая большой палец мышца и короткий разгибатель большого пальца контурируются в нижней трети предплечья общей выпуклостью, имеющей форму вытянутого вверх и вниз овала, верхняя часть которого прилежит к контурам m. extensor digitorum и т. extensor carpi radialis brevis, а нижняя переходит в контур «анатомической табакерки». Выпуклость располагается над дистальным концом лучевой кости и имеет направление сверху вниз и сзади наперед. Проекционная анатомия передней и задней межмышечных перегородок (septum intermusculare anterior et posterior). Внутренняя межмышечная перегородка соответствует углублению между плечелучевой мышцей и наружной головкой трехглавой мышцы плеча. 27

28 Лучевая артерия (a. radialis) (элемент наружного основного сосудистонервного пучка передней области предплечья). Проекцией является линия, проведенная от точки на 1,5 см кнаружи от середины поперечной линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, к точке, находящейся на 1.5см кнутри от бокового края шиловидного отростка лучевой кости. По отношению к плечелучевой мышце a. radialis проецируется в верхней половине предплечья на 0,5 1 см кнаружи от внутреннего края мышцы, а в нижней половине на 0,5 1 см кнутри от ее сухожилия. Проекция лучевой артерии по Н. И. Пирогову определяется линией, соединяющей внутренний край сухожилия двуглавой мышцы (в локтевом сгибе) с точкой, где обычно определяется пульс лучевой артерии. Поверхностная ветвь лучевого нерва (r. superficialils п. radialis) (элемент наружного основного сосудисто-нервного пучка передней области предплечья). Расположение соответствует нижним 2/3 проекционной линии лучевой артерии. Локтевая артерия (a. ulnaris) (элемент внутреннего основного сосудистонервного пучка передней области предплечья). Проекционная линия в нижних двух третях предплечья проводится, по Н. И. Пирогову, от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной. Локтевой нерв (п. ulnaris) (элемент внутреннего основного сосудисто - нервного пучка передней области предплечья) проецируется по всей длине описанной выше линии, тотчас кнутри от a. ulnaris. Срединный нерв (п. medianus) (элемент среднего основного сосудистонервного пучка передней области предплечья) соответствует линии от точки, лежащей на расстоянии 1 см кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, к середине нижней кожной складки запястья (в среднем положении конечности). Задний межкостный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, идущей от наружного мыщелка плеча к середине тыльной кожной складки лучезапястного сустава при пронации предплечья. Область лучезапястного сустава или область запястья regio articulationis radiocarpea, s. regio carpi Верхней границей является круговая линия, проведенная на 3 см выше 28

29 дистальных ладонной и тыльной кожных складок запястья. Нижняя граница области идет точно по дистальным кожным складкам запястья. Область сустава делится на переднюю и заднюю. Внутренняя граница проходит по локтевой кости до заднего края гороховидной косточки, наружная вначале по лучевой кости, а ниже по сухожилию длинного разгибателя большого пальца до нижней границы области. Рис.12 Область лучезапястного сустава 29

30 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры На ладонной поверхности области лучезапястного сустава видны две кожные складки. Проксимальная ладонная кожная складка запястья хорошо видна на уровне дистальных концов костей предплечья. Она примерно совпадает с проекцией суставной щели лучезапястного сустава. Дистальная ладонная кожная складка запястья располагается на 1,5 2 см ниже предыдущей и видна тотчас над гороховидной косточкой и первым пястнозапястным суставом. Она характеризует положение межзапястного сустава. Нередко имеется третья, средняя ладонная складка запястья, которая обычно менее отчетливо выражена. В пределах тыльной поверхности области так же определяются две складки, проксимальная из которых обычно образуется на уровне дистальных концов костей предплечья и по уровню соответствует положению аналогичной ладонной складки. Дистальная тыльная располагается на 1,5 2 см ниже предыдущей. По уровню она также соответствует одноименной ладонной складке. Шиловидный отросток локтевой кости выявляется в виде овальной выпуклости, выступающей на внутренней поверхности области. С внутренней стороны определяется округлое возвышение гороховидной косточки. Шиловидный отросток лучевой кости менее выражен и выявляется в виде небольшой выпуклости на наружной поверхности сустава. Там же имеется углубление треугольной формы, основанием обращенное к лучезапястному суставу, а вершиной к первому пястно-запястному суставу. Это углубление издавна получило название «анатомическая табакерка». Она ограничена снутри рельефом сухожилия m. extensor pollibis longus, а снаружи сухожилий тт. extensor pollicis brevis и abductor pollicis longus. Лучше всего «анатомическая табакерка» выявляется при отведении большого пальца с одновременным его разгибанием. Тогда в глубине ее пальпируется ладьевидная кость. На задней поверхности лучезапястного сустава дистальный конец локтевой кости выступает снутри и имеет вид выпуклости овальной формы, контуры которой намечаются тотчас выше проксимальной тыльной кожной складки запястья. Выпуклость дистального конца лучевой кости выражена слабо и может прощупываться только у наружного края на том же уровне. Пальпацию лучше проводить при последовательном сгибании и разгибании кисти. 30

31 Сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей кисти могут пальпироваться кнутри от хорошо заметного контура сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Mm. abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis можно определить на задненаружном крае области в виде валикообразного возвышения. Сухожилия мышц задней области лучезапястного сустава являются удобными внутренними ориентирами для определения положений костей предплечья на этом участке. Так, сухожилие локтевого разгибателя кисти соответствует задневнутреннему краю локтевой кости, сухожилие разгибателя мизинца дистальному лучелоктевому суставу, сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца внутреннему краю дистального конца лучевой кости, сухожилия лучевых разгибателей кисти и длинного разгибателя большого пальца среднему отделу лучевой кости и сухожилия длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца наружному краю дистального конца лучевой кости. Проекционная анатомия Срединный нерв (п. medianus) проекционно в 2/3 случаев совпадает с серединой дистальной кожной складки запястья. Реже она находится на 0,5 см кнаружи или кнутри от нее и соответствует промежутку между сухожилиями mm. flexor carpi radialis и palmaris longus, несколько реже - сухожилию длинной ладонной мышцы. Проекция срединного нерва соответствует также ширине внутренней и средней трети лучевой кости. Локтевая артерия (a. ulnaris) на уровне шиловидного отростка локтевой кости проецируется чаще всего на границе внутренней четверти с наружными тремя четвертями ладонных кожных складок запястья (или поперечника области). Ее проекция соответствует средней трети ширины локтевой кости. Локтевой нерв лежит тотчас кнутри от артерии. Лучевая артерия (a. radialis) проецируется на уровне шиловидного отростка лучевой кости в 2/3 случаев на границе между наружной четвертью и внутренними четвертями ладонных кожных складок запястья (или поперечника области), реже на 0,5 1 см кнаружи или кнутри от этой границы. На этом участке проекция ее определяется в промежутке между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и плечевой мышцы, несколько ближе к последней. Проекция лучевой артерии соответствует также наружному краю лучезапястного сустава. Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea) проецируется спереди на 31

32 проксимальную ладонную кожную складку запястья, которая пересекает вершину суставной поверхности запястья, образованную проксимальным рядом костей. Если провести линию, соединяющую шиловидные отростки, то середина выпуклой части лучезапястного сустава расположится на 0,5 1 см выше этой линии. При этом участок, занимаемый лучезапястным суставом, соответствует двум наружным третям поперечника этой линии, а внутренняя треть - дистальному концу локтевой кости и суставному хрящевому диску. На тыле вогнутая часть сустава соответствует проксимальной тыльной кожной складке запястья. Область кисти regio manus Верхней границей области служат дистальные ладонная и тыльная кожные складки запястья. Нижняя граница кисти на ладонной поверхности соответствует дистальной поперечной линией ладони, а на тыльной линии, соединяющей головки пястных костей. На кисти различают ладонную поверхность (palma manus) и тыльную поверхность (dorsum manus). Ладонь отделяется от тыла кисти с внутренней стороны линией, проведенной вдоль боковой поверхности V пястной кости, снаружи линией вдоль I пястной кости до первого пястно-фалангового сустава, которая далее несколько поворачивает кнутри, проходит по первой ладонно-пальцевой складке, затем по первой межпальцевой складке и продолжается по наружной поверхности II пястной кости до пересечения с нижней границей области. На тыле эта линия соединяет середину первой межпальцевой складки с наружным концом дистальной кожной складки запястья. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры В области возвышения большого пальца располагается дугообразная кожная складка, выпуклостью направленная кнутри, линия тенара. Она начинается на 1 1,5 см ниже дистальной кожной складки запястья, спускается между возвышениями большого и пятого пальцев и направляется к середине наружного края ладони, где нередко сливается с проксимальной поперечной линией ладони. Линия тенара может являться внешним ориентиром для доступа к срединному нерву. 32

33 Рис.13 Область кисти. Сосуды, нервы, мышцы 33

34 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры В области возвышения большого пальца располагается дугообразная кожная складка, выпуклостью направленная кнутри, линия тенара. Она начинается на 1 1,5 см ниже дистальной кожной складки запястья, спускается между возвышениями большого и пятого пальцев и направляется к середине наружного края ладони, где нередко сливается с проксимальной поперечной линией ладони. Линия тенара может являться внешним ориентиром для доступа к срединному нерву. Осевая складка ладони располагается вертикально между возвышениями большого и пятого пальцев. Она идет вниз с небольшим уклоном кнаружи и иногда сливается с серединой проксимальной поперечной ладонной складки, соответствуя промежутку между наружным и средним фасциальным ложами ладони. Проксимальная поперечная кожная складка ладони тянется на границе средней и нижней трети ладонной поверхности кисти. Она начинается от наружного края ладони, идет кнутри с небольшим уклоном кверху и заканчивается на уровне четвертого межпальцевого промежутка, Она является ориентиром, характеризующим положение артериальных дуг ладони. Дистальная поперечная складка располагается примерно на 1 см ниже проксимальной. Начинается она от внутреннего края ладони и заканчивается на уровне второго межпальцевого промежутка. Линия соответствует положению пястно-фаланговых суставов. Ориентируясь по этой складке, при последовательном сгибании и разгибании II V пальцев можно пальпировать основания их первых фаланг. Основание первой фаланги большого пальца может быть лучше прощупано на его тыльной поверхности. На ладонной поверхности кисти оно соответствует наружному концу ладоннопальцевой складки большого пальца. Ладоннопальцевые складки II V пальцев располагаются на границе ладонной поверхности кисти и пальцев и прерываются в межпальцевых промежутках. Они имеют поперечное направление и соответствуют середине первых фаланг. Ладоннопальцевая складка большого пальца имеет косое направление сверху вниз и кнаружи. Дистальный конец ее пересекает межпальцевую складку и соответствует середине первой фаланги большого пальца, а проксимальный сглаживается на границе ладонной и тыльной поверхностей и соответствует пястно-фаланговому суставу. 34

35 Межпальцевые складки, отделяющие пальцы друг от друга, на уровне третьего и четвертого межпальцевых промежутков, располагаются на 3 см ниже дистальной кожной поперечной складки ладони, а на уровне второго межпальцевого промежутка - на 2 см ниже ее. Кожная складка первого межпальцевого промежутка находится на 2 см ниже проксимальной поперечной складки ладони при приведении большого пальца и на 3 см выше при его отведении. На тыльной поверхности кисти в качестве внешних ориентиров служат сухожилия разгибателей пальцев, контуры которых хорошо видны при напряжении, а сами сухожилия могут быть пальпированы. Еще лучшими внешними ориентирами являются головки пястных костей, отчетливо контурирующиеся при сгибании пальцев. Больше других выступает головка пястной кости. Тела пястных костей прощупываются на всем протяжении. У основания II пястной кости при слегка разогнутой кисти пальпируется ямка, соответствующая суставной щели лучезапястного сустава. Эта ямка, ограниченная с лучевой стороны сухожилием длинного разгибателя большого пальца, а с локтевой - сухожилием общего разгибателя пальцев, служит ориентиром для пункции сустава и доступа к нему. У основания III пястной кости при слегка разогнутой кисти также пальпируется углубление продолговатой формы. Его основание соответствует положению полулунной кости и шейке головчатой кости запястья. При разогнутой кисти ниже головки локтевой кости, кнутри от сухожилия общего разгибателя пальцев, пальпируется еще одна небольшая ямка, которая служит ориентиром для доступа к лучезапястному суставу. Проекционная анатомия. Поверхностная ветвь лучевого нерва (к superficialis п. radialis) проецируется по линии, идущей от точки, лежащей на 7 9 см выше шиловидного отростка лучевой кости и на 1,5 2 см кнутри от наружного края предплечья, к первому межпальцевому промежутку. Тыльная ветвь локтевого нерва (r. dorsalis п. ulnaris) проецируется по линии от точки, лежащей на 3 4 см выше шиловидного отростка локтевой кости, вниз к точке, находящейся у наружного края головки локтевой кости. Срединный нерв (п. medianus) при среднем положении кисти в 2/3 случаев проецируется на линии, идущей от середины дистальной кожной складки запястья к середине ладоннопальцевой складки. Примерно в трети случаев проекционная линия идет от середины нижней кожной складки запястья к середине второго межпальцевого промежутка, редко к третьему 35

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии верхней конечности. План лекции: 1. Области верхней конечности 2. Фасциальные ложа верхней конечности 3. Клетчаточные

Внешние ориентиры и области на верхней конечности. Вид спереди. Дельтовидная область Ладонная область кисти Передняя область локтя Передняя область плеча Передняя область предплечья Подмышечная область

Топография верхней конечности. Топография предплечья и кисти. Цель: составить представление о топографических образованиях предплечья и кисти. План лекции: 1. Анатомия и топография локтевой ямки 2. Анатомия

ЗАНЯТИЕ 13. МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Мышцы верхней конечности делятся на две группы: мышцы пояса верхней конечности и мышцы свободной верхней конечности. МЫШЦЫ ПОЯСА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Мышцы пояса

Л Е К Ц И Я 4 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Лектор: Кенешбаев Бекболот Капаевич План лекции: ТА областей надплечья. ТА плеча и локтя. Локтевой сустав. ТА предплечья. ТА кисти. ПОДКЛЮЧИЧНАЯ

Занятие 4. ДОБАВОЧНЫЙ СКЕЛЕТ Кости верхней конечности (ossa membri superioris) и кости нижней конечности (ossa membri inferioris) составляют добавочный скелет (sceleton appendiculare). КОСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ЗАНЯТИЕ 7 СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Соединения костей верхней конечности подразделяют на соединения костей пояса верхней конечности и соединения костей свободной части верхней конечности. СУСТАВЫ

Мышца, как активная часть аппарата движения. Мышца, как орган. Составные компоненты мышцы Тема: Мышца, как активная часть аппарата движения. Мышца, как орган. Составные компоненты мышцы. Классификация

8 Предплечье Передний доступ к лучевой кости по Henry R.Bauer, F. Kerschbaumer, S. Poisel Основные показания Переломы лучевой кости Вывих головки лучевой кости Отрыв сухожилия двуглавой мышцы Воспаление

ЗАНЯТИЕ 10 ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ И ЕЕ ВЕТВИ. ПОДМЫШЕЧНАЯ, ПЛЕЧЕВАЯ АРТЕРИИ, ИХ ВЕТВИ. ЛОКТЕВАЯ, ЛУЧЕВАЯ АРТЕРИИ, ИХ ВЕТВИ. КРОВОСНАБЖЕНИЕ КИСТИ ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ Подключичная артерия, а. subclavia, парная,

Тема: «Анатомия и физиология мышечной системы» (вопросы для самоконтроля и тесты) ВОПРОСЫ для самоконтроля по дисциплине «Анатомия и физиология человека» Тема: «Анатомия и физиология мышечной системы»

Раздел VI ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ: ПОЯС ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 405. Плечевая артерия (a. brachialis) и Рис. 391-401 анастомозы вокруг локтевого сустава 391. Ключица (clavicula) и грудино- 406. Плечо: поперечные

Анатомия голеностопного сустава и стопы Глубокая фасция стопы: глубокая фасция правых нижнего отдела голени и стопы (вид спереди и справа). Глубокая фасция голени. удерживатель разгибателей. Медиальная

Л Е К Ц И Я 6 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ Лектор: Кенешбаев Бекболот Капаевич План лекции: Общий обзор топография груди Границы, области грудной стенки Послойное строение грудной стенки Топография

Периферическая регионарная анестезия верхней конечности под контролем ультразвука Лахин Роман Евгеньевич Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова г. Санкт-Петербург Преимущество ультразвука перед

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 (ТРЕНАЖЁР ДЛЯ МОЗГА) ПРИЛОЖЕНИЕ 2 (МЫШЦЫ РУК И НОГ) Мышцы верхних конечностей. 1. Аbductor digiti minimi (Мышца, отводящая пятый палец). 2. M. abductor pollicis brevis (Короткая мышца, отводящая

I.Легкие (меридиан парный) P. От подмышечной ямки выходит к передней внешней стороне руки, спускается к ямке локтевого сустава и по передней стороне предплечья выходит по передне-внутренней стороне к концу

И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова Клиническая анатомия Книга II Верхняя и нижняя конечности Издание второе (исправленное и дополненное) Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

ЗАНЯТИЕ 11 МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ЖИВОТА Мышцы живота (mm. abdominis) образуют переднюю, боковую и заднюю стенки брюшной полости и разделяются на три группы: 1 мышцы передней стенки живота; 2 мышцы боковых стенок

БАЗОВАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Опорно-двигательная система Строение скелета Структура ОДС ОДС Скелет Мышцы??? Из каких отделов состоит скелет? Отделы скелета Мозговой отдел Лицевой отдел Скелет головы (череп)

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии нижней конечности. План лекции: 1. Области нижней конечности 2. Фасциальные ложа нижней конечности 3. Клетчаточные

Вопросы теоретической части ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ по МИОЛОГИИ Общая миология 1. Виды мышечных тканей и особенности их структурной организации. 2. Скелетная мышца как орган: развитие, составные части, строение.

1 Частное учреждение образования «МИНСКИЙ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ» «ПЛАСТИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ» Учебно-методический комплекс Минск Изд-во МИУ 2008 1 2 Автор-составитель М.Н. Мисюк, доцент кафедры юридической психологии

РАЗДЕЛ Введение Продолжительность изучения раздела 3 часа практических занятий Цель изучения содержания раздела введение в анатомию, ее предмет и содержание, определение ее места в ряду медико-биологических

26 Байтингер В. Ф. В. Ф. Байтингер ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, КИСТИ И МЕХАНИЗМ «TRICK» ДВИЖЕНИЙ SURGICAL ANATOMY OF PERIPHERAL NERVES OF FOREARM AND HAND

СИДОРОВИЧ Рышард Ромуальдович, ЮДИНА Ольга Анатольевна Анатомо-топографические особенности большой грудной мышцы в аспекте использования ее в качестве трансплантата при травматическом повреждения плечевого

1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Сборник схем

РАЗДЕЛ Введение в анатомию Продолжительность изучения раздела 2,5 часов практических занятий Цель изучения содержания раздела - изучить общие анатомические термины, области и части тела, общие термины

Островерхов Г.Е., Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Техника хирургических операций Портативный атлас Москва «Книга по Требованию» УДК ББК 61 5 О-77 О-77 Островерхов Г.Е. Техника хирургических операций: Портативный

УДК: 619: 636: 611+112: 636.7 Горбачева А.А. (Научный руководитель - Рябуха В.А., д.б.н., доцент) ПРОЕКЦИОННАЯ ТОПОГРАФИЯ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ТОЧЕК ОБЛАСТИ ЛОПАТКИ И ПЛЕЧА У СОБАК 42 Все большее значение

ЛЕКЦИЯ 5 ОРГАН Орган это часть организма, имеющая определенную форму, строение, положение и выполняющая характерную функцию. К органам относятся: Мышцы; Кости; Кожа; внутренние органы, находящиеся в грудной

ЛЕКЦИЯ 4 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ План лекции: 1. ТА областей надплечья. 2. ТА плеча и локтя. Локтевой сустав. 3. ТА предплечья. 4. ТА кисти. Составляющие области Подключичная,

220 Хирургическая анатомия головы и шеи Височная ямка Границы zверхняя: по верхней височной линии. zнижняя: скуловая дуга (условное обозначение) zее дно состоят из костей боковой поверхности черепа, включая

EANS/UEMS Европейский экзамен по нейрохирургии Часть I (письменная) Варианты вопросов с ответами (составление и перевод - Ботев Вячеслав Семенович, Кафедра нейрохирургии, Донецкий национальный медицинский

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Catedra Anatomie topografică şi Chirurgie operatorie Тесты по Топографической анатомии Chişinău 2013 1. Границами подключичной области

Тестовые задания по дисциплине «Анатомия и физиология человека» для студентов специальностей «Сестринское дело», «Акушерское дело» по теме: «Функциональная анатомия костей и их соединений» #В составе скелета

Российский университет дружбы народов Кафедра анатомии человека Специальность: Сестринское дело Доцент О.А. Гурова МЫШЦЫ КОНЕЧНОСТЕЙ Сравнительная характеристика верхней и нижней конечностей человека

Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПО АНАТОМИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Продолжительность одного практического занятия 2 академических часа. РАЗДЕЛ: ОСТЕОЛОГИЯ И АРТРОСИНДЕСМОЛОГИЯ Тема практического занятия 1:

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Кафедра анатомии человека Рабочая тетрадь по анатомии человека (для студентов лечебного, медико-профилактического и педиатрического

Травматология: Травмы плечевого пояса 1 Клинически выделяют следующие переломы лопатки тела углов отростков шейки и суставной впадины 2 Периферический отломок при переломе шейки лопатки смещается кверху

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 1 ТЕМА: Анатомия как наука. Оси и плоскости. Анатомическая терминология. Общая остеосиндесмология. Кости позвоночного столба и грудной клетки и их соединение. Позвоночник в целом.

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца Кафедра анатомии человека МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Учебная дисциплина АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Модуль 2 Тема занятия Плечевое сплетение Курс 1-й Количество

Э.И. Борзяк Г. фон Хагенс И.Н. Путалова АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА ФОТОГРАФИЧЕСКИЙ АТЛАС В трех томах Том 1. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГБОУ ВПО «Первый Московский

Назовите проекционную линию общей сонной артерии: +От грудино-ключичного соединения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком -От яремной вырезки до угла нижней челюсти -От

Приложение к Комплексным правилам страхования пассажиров ТАБЛИЦА размеров страховых выплат по страхованию от несчастных случаев. Кости черепа, нервная система 1. Перелом костей черепа 1 2. Внутричерепные

Что расположено в надостном костно-фиброзном ложе лопаточной области +M.supraspinatus +A.suprascapularis +V.suprascapularis +N.suprascapularis -A.circumflexa scapulae -R.profundus a.transversae colli -M.subscapularis

ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ по ОСТЕОАРТРОСИНДЕСМОЛОГИИ Вопросы теоретической части 1. Развитие костей. Способы окостенения. Рост костей в длину и толщину. Особенности строения костей в различные возрастные периоды.

Тематический план практических занятий для студентов лечебного факультета, военно-медицинского факультета и медицинского факультета иностранных учащихся на осенний семестр 2018-2019 учебного года Количество

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ 1 ТЕМА: «ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ. РАЗЪЕДИНЕНИЕ И СОЕДИНЕНИЕ

И.И. Каган С.В. Чемезов ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ УЧЕБНИК Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» в качестве

Рабочая тетрадь по анатомии человека МЫШЦЫ Функциональные группы КирилловаТ.Г. Абросимова Л.Н. УДК 611.7(075) ББК 28.706 я73 К 43 Рецензент Доктор медицинских наук, профессор Федорчук С.Я. Кириллова Т.Г.,

Лекция 7 Система скелетных мышц. Мышца как орган. Строение, форма и функции мышц. Скелетные активная часть аппарата движения. Они управляют ЦНС и называются произвольными (т.е. сокращаются по воле человека).

Верхняя конечность (membrum superius ) состоит из фиксированного к груди надплечья (suprabrachium ), или плечевого пояса (cingulum membri superioris ), и свободной части верхней конечности (membrum superius liberum ), к которой относят плечо (brachium ), предплечье (antebrachium ) и кисть (manus ).

Надплечье имеет четыре области: лопаточную (regio scapularis ), дельтовидную (regio deltoidea ), подключичную (regio infraclavicularis ) и подмышечную (regio axillaris ).

В свободной части верхней конечности (рис. 2-1) различают переднюю и заднюю области плеча (regg. brachii anterior et posterior ), переднюю и заднюю локтевые области (regg. cubiti anterior et posterior ), переднюю и заднюю области предплечья (regg. antebrachii anterior et posterior ), переднюю и заднюю области запястья (regg. carpi anterior et posterior ), область ладони (regio palmae manus ), область тыла кисти (regio dorsi manus ), области пальцев (regg. digiti ).

НАДПЛЕЧЬЕ

СКЕЛЕТ НАДПЛЕЧЬЯ

К скелету надплечья относятся ключица, лопатка и проксимальная часть плечевой кости.

Ключица (clavicula ; рис. 2-2) - кость S-образной формы; имеет тело (corpus ), грудинный конец (extremitas sternalis ) и акромиальный конец (extremitas acromialis ).

• Грудинный конец ключицы с ключичной вырезкой рукоятки грудины (incisura clavicularis manumbrii sterni ) образует грудиноключичный сустав (articulatio sternoclavicularis ; рис. 2-3). Грудиноключичный сустав имеет суставной диск (discus articularis ), разделяющий его на две несообщающиеся синовиальные полости. Прочность соединения в суставе обеспечивают передняя и задняя грудиноключичные (lig. sternoclavicularе anterius, lig. sternoclavicularе posterius ) и межключичная (lig. interclaviculare ) связки. Реберно-ключичная связка (lig. costoclaviculare ) плотно прижимает грудинный конец ключицы к I ребру.
• Акромиальный конец (extremitas acromialis ) образует с акромиальным отростком лопатки акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis ; рис. 2-4), который укреплен двумя связками - акромиально-ключичной (lig. acromioclaviculare ) и клювовидно-ключичной (lig. coracoclaviculare ). Акромиально-ключичная связка проходит над одноименным суставом. В клювовидно-ключичной связке различают наружную часть четырехугольной формы, называемую трапециевидной связкой (lig. trapezoideum ), и внутреннюю часть треугольной формы, называемую конической связкой (lig. conoideum ).

Лопатка (scapula ; рис. 2-5) - плоская кость, имеющая три края - латеральный (margo lateralis ), медиальный (margo medialis ), верхний (margo superior ), а также три угла - верхний (angulus superior ), нижний (angulus inferior ) и латеральный (angulus lateralis ). Ость лопатки (spina scapulae ), переходящая в акромион (acromion ), разделяет дорсальную поверхность лопатки на надостную (fossa supraspinata ) и подостную (fossa infraspinata ) ямки. На реберной поверхности лопатки расположена подлопаточная ямка (fossa subscapularis ). Наружный угол представлен суставной впадиной (cavitas glenoidalis ), выше и ниже которой располагаются надсуставной (tuberculum supraglenoidale ) и подсуставной (tuberculum infraglenoidale ) бугорки. На верхнем крае возле наружного угла располагается клювовидный отросток (processus coracoideus ), медиальнее которого имеется вырезка лопатки (incisura scapulae ). Клювовидный отросток и подсуставной бугорок отделены от суставной впадины шейкой лопатки (collum scapulae ).

Проксимальный конец плечевой кости . В проксимальном конце плечевой кости (os humerus ) различают головку, анатомическую шейку, большой и малый бугорки, межбугорковую борозду, хирургическую шейку (рис. 2-6).

• Головка плечевой кости (caput humeri ) покрыта гиалиновым хрящом и образует с суставной впадиной лопатки плечевой сустав.
• Анатомическая шейка (соllum anatomicum ) отделяет головку плечевой кости от метафиза.
• Большой бугорок (tuberculum majus ) находится на латеральной поверхности плечевой кости и служит местом прикрепления надостной (m. supraspinatus ), подостной (m. infraspinatus ) и малой круглой мышц (m. teres major ), обеспечивающих наружную ротацию плеча.
• Малый бугорок (tuberculum minus) располагается на передней поверхности плечевой кости и служит местом прикрепления подлопаточной мышцы (m. subscapularis ).
• Межбугорковая борозда (sulcus intertubercularis ) расположена между большим бугорком и гребнем большого бугорка (crista tuberculi majoris ) с одной стороны и малым бугорком и гребнем малого бугорка (crista tuberculi minoris ) с другой, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii ).
• Хирургическая шейка (collum chirurgicum ) расположена ниже бугорков и соответствует расположению эпифизарного хряща.

ОБЛАСТИ НАДПЛЕЧЬЯ

В надплечье различают следующие области: подключичную, подмышечную, лопаточную и дельтовидную.

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Подключичная область (regio infraclavicularis ) ограничена сверху ключицей, снизу - III ребром, медиально - краем грудины, латерально - передним краем дельтовидной мышцы.

Послойная топография подключичной области (рис. 2-10)

1. Кожа (cutis ) тонкая, эластичная.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus ) более выражены в нижних отделах области. В области ключицы слой жировых отложений тонкий, что позволяет пальпировать ее на всем протяжении.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis ) сверху фиксируется к ключице, в верхних отделах области содержит волокна подкожной мышцы шеи (platysma ); ниже, разделившись на два листка, охватывает молочную железу, из-за чего участок поверхностной фасции между ключицей и молочной железой именуется подвешивающей связкой молочной железы (lig. suspensorium mammae ).
4. Грудная фасция (fascia pectoralis ) фиксируется к ключице; поверхностной и глубокой пластинками с двух сторон охватывает большую грудную мышцу, латерально переходит в подмышечную фасцию (fascia axillaris ).
5. Большая грудная мышца (m. pectoralis major ) занимает нижнемедиальную часть подключичной области. Ключичная часть (pars clavicularis ) большой грудной мышцы начинается от медиальной половины ключицы, грудинореберная часть (pars sternocostalis ) - от передней поверхности грудины и V-VI реберных хрящей, брюшная часть (pars abdominalis ) - от передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Волокна большой грудной мышцы конвергируют (сближаются), образуют переднюю стенку подмышечной ямки (fossa axillaris ) и прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости (crista tuberculi majoris humeri ). В верхнелатеральной части подключичной области расположен ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale ), ограниченный сверху ключицей, снаружи - передним краем дельтовидной мышцы, с нижнемедиальной стороны - малой грудной мышцей. У худощавых субъектов этому треугольнику соответствует углубление на коже - подключичная ямка (fossa infraclavicularis ). Нижний угол треугольника переходит в дельтовидно-грудную борозду (sulcus deltoideopectoralis ).
6. Между глубокой пластинкой грудной фасции и ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis ) позади большой грудной мышцы расположено субпекторальное пространство, наиболее выраженное вблизи ключицы.
7. Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis ) начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц, в виде плотной пластинки выстилает дно ключично-грудного треугольника (trigonum clavipectorale ); внизу срастается с глубокой пластинкой грудной фасции, ограничивая снизу субпекторальное пространство, латерально - с подмышечной фасцией, образуя подвешивающую связку подмышки (lig. suspensorium axillae ).
8. Малая грудная мышца (m. pectoralis minor ) треугольной формы, начинается от III-V ребер и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, образует переднюю стенку подмышечной полости.
9. Подключичная мышца (m. subclavius ) начинается от I ребра и прикрепляется к акромиальному концу ключицы.

Сосуды и нервы подключичной области (рис. 2-11)

1. В жировых отложениях под ключицей расположены разветвления надключичных нервов (nn. supraclaviculares ), которые иннервируют кожу и являются ветвями шейного сплетения. В нижних отделах подключичной области иннервация кожи осуществляется передними и латеральными ветвями межреберных нервов (nn. intercostales ).
2. В жировых отложениях подключичной области по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis ) латеральная подкожная вена руки (v. cephalica ) поднимается в ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale ), где она прободает ключично-грудную фасцию (fascia clavipectoralis ) и впадает в подмышечную вену (v. axillaris ).
3. Подключичные артерия и вена (a. et v. subclavia ) в сопровождении подключичной части плечевого сплетения (pars infraclavicularus plexus brachialis ) выходят из-под ключицы, а затем у наружного края I ребра они называются подмышечными артерией и веной (a. et v. axillaris ) и проходят позади малой грудной мышцы в подмышечную полость. Проекция подмышечной артерии в подключичной области - линия, проведенная от границы между медиальной и средней третью ключицы к внутреннему краю клювовидно-плечевой мышцы при отведении плеча до горизонтальной плоскости. В ключично-грудном треугольнике (trigonum clavipectorale ) сосуды и нервы располагаются в следующем порядке: поверхностнее и ниже всего находится подмышечная вена (v. axillaris ), над подмышечной веной и глубже - подмышечная артерия (а. axillaris ), еще выше и глубже - плечевое сплетение (plexus brachialis ).
4. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходят следующие ветви.
   • Верхняя грудная артерия (a. thoracica superior ) начинается на уровне нижнего края ключицы, направляется вниз и отдает ветви к двум верхним межреберьям.
   • Грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis ) начинается у верхнемедиального края малой грудной мышцы, прободает ключично-грудную фасцию (fascia clavipectoralis ), проникает в субпекторальное пространство и отдает следующие ветви.
     • Акромиальная ветвь (r. acromialis ) направляется к акромиону и принимает участие в образовании акромиальной сети (rete acromiale ), кровоснабжающей плечевой сустав.
     • Грудные ветви (rr. pectoralis ) кровоснабжают большую и малую грудные мьшщы.
     • Дельтовидная ветвь (r. deltoideus ) направляется вниз по дельтовидно-грудной борозде и кровоснабжает дельтовидную и большую грудную мышцы.
5. Вышеперечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в подмышечную вену (v. axillaris ).
6. Грудоакромиальные сосуды сопровождают медиальный и латеральный грудные нервы (nn. pectorales medialis et lateralis ), иннервирующие большую и малую грудные мышцы.
7. Лимфоотток от подключичной области осуществляется в основном по ходу венозных сосудов в подключичные лимфатические узлы (nodi lymphatici infraclaviculares ), 2-3 лимфатических узла, расположенных на подмышечной вене. От нижних отделов подключичной области лимфа направляется в подмышечные лимфатическе узлы (nodi lymphatici axillares ).

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Подмышечная область (regio axillaris ; рис. 2-12) ограничена спереди нижним краем большой грудной мышцы (m. pectoralis major ), сзади - нижним краем широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi ). Линия, соединяющая нижние края этих мышц и проведенная по грудной стенке на уровне III ребра, - медиальная граница подмышечной области; такая же линия, проведенная по медиальной поверхности плеча, - латеральная граница области.

В центре подмышечной области расположено углубление, именуемое подмышечной ямкой (fossa axillaris ).

Послойная топография подмышечной области

1. Кожа (cutis ) тонкая, подвижная, при приведении плеча собирается в складки, имеет большое количество потовых и сальных желез; у лиц, достигших половой зрелости, имеется хорошо выраженный волосяной покров.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus ) расположены тонким равномерным слоем.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis ) - рыхлая соединительнотканная пластинка, местами фиксированная к подмышечной фасции.
4. Подмышечная фасция (fascia axillaris ) представлена плотной фиброзной пластинкой по краям области, в центре истонченной и имеющей отверстия, пропускающие кожные нервы и сосуды. Подмышечная фасция имеет форму свода. Это объясняется тем, что у края большой грудной мышцы к ней прикрепляется ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis ), формирующая здесь подвешивающую связку подмышки (lig. suspensorium axillae ).
5. Подмышечная полость (cavitas axillaris ) имеет форму усеченной пирамиды, основание пирамиды направлено вниз и закрыто подмышечной фасцией, вершина направлена вверх и медиально, расположена в промежутке между 1 ребром и ключицей. Через этот промежуток в подмышечную полость проходят подмышечные артерия и вена, а также пучки плечевого сплетения. Рис. 2-14. Поперечный (а) и продольный (б) разрезы подмышечной полости. 1 - большая грудная мышца, 2 - пучки плечевого сплетения, 3 - жировая клетчатка подмышечной ямки, 4 - ребро, 5 - передняя зубчатая мышца, 6 - подостная мышца, 7 - подлопаточная мышца, 8 - лопатка, 9 - дельтовидная мышца, 10 - плечевая кость, 11 - малая грудная мышца, 12 - ключица, 13 - подмышечные артерия и вена, 14 - клювовидно-плечевая мышца, 15 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. (Из: Корнинг Г.К. Топографическая анатомия. - М., 1936.)
   • В подмышечной полости различают следующие стенки (рис. 2-13).
     • Передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами (mm. perforales major et minor ). На передней стенке подмышечной полости большая и малая грудные мышцы образуют два треугольника: грудной (trigonum perforale ), ограниченный пределами малой грудной мышцы, и подгрудной (trigonum subpectorale ), расположенный между нижнелатеральным краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы.
     • Задняя стенка образована широчайшей мышцей спины (m. latissimus dorsi ), большой круглой мышцей (m. teres major ) и подлопаточной мышцей (m. subscapulars ). На задней стенке подмышечной полости располагаются трех- и четырехстороннее отверстия (foramen trilaterum et foramen quadrilaterum ). Если рассматривать их со стороны подмышечной полости, то их границами будут сверху подлопаточная мышца, снизу - большая круглая мышца; длинная головка трехглавой мышцы - латеральная граница трехстороннего и медиальная граница четырехстороннего отверстия; латеральная граница четырехстороннего отверстия - хирургическая шейка плечевой кости. Через четырехстороннее отверстие подмышечная полость сообщается с поддельтовидным пространством, через трехстороннее отверстие - с клетчаткой лопаточной области.
     • Медиальная стенка образована передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior ).
     • Латеральная стенка образована короткой головкой двуглавой мышцы плеча (caput breve m. bicipitis brachii ) и сросшейся с ней клювовидно-плечевой мышцей (m. coracobrachialis ).
   • Подмышечная полость заполнена жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы, подключичная часть плечевого сплетения (), проходят подмышечные артерия и вена (a. et v. axillaris ) (рис. 2-14).
   • Клетчатка подмышечной полости сообщается с клетчаткой следующих соседних областей.
     • Сверху и медиально по ходу подмышечной и подключичной артерий, а также плечевого сплетения клетчатка подмышечной полости сообщается с клетчаткой латерального треугольника шеи и межлестничного пространства.
     • Снизу по ходу плечевой артерии клетчатка подмышечной полости сообщается с глубокой клетчаткой передней области плеча, по ходу глубокой артерии плеча - с глубокой клетчаткой задней области плеча.
     • Спереди клетчатка подмышечной полости отграничивается от клетчатки, расположенной между фасциальными футлярами большой и малой грудных мышц, соединением грудной и ключично-грудной фасций по наружному краю большой грудной мышцы. При гнойном воспалении клетчатки отроги фасции, отделяющей подмышечную клетчатку от межгрудного клетчаточного пространства, могут расплавляться. Это может привести к распространению инфекции в межгрудное клетчаточное пространство.
     • Сзади клетчатка подмышечной полости сообщается:
       • с клетчаткой лопаточной области через широкую щель между медиальной и задней стенками подмышечной полости (клетчатка лопаточной области расположена между подлопаточной и передней зубчатой мышцами);
       • с поддельтовидным клетчаточным пространством через четырехстороннее отверстие по ходу подмышечного нерва (n. axillaris ) и передней артерии, огибающей плечевую кость ();
       • с подостным костно-фиброзным ложем через трехстороннее отверстие по ходу артерии, огибающей лопатку (а. circumflexa scapulae ).

Сосуды и нервы подмышечной области

1. Подмышечная артерия (a. axillaris ) - продолжение подключичной артерии (a. subclavia ; см. рис. 2-11). Проекция подмышечной артерии в подмышечной области - вертикальная линия, проведенная по переднему краю волосистой части подмышечной ямки. Подмышечную артерию разделяют на три отрезка. Рис. 2-11. Сосуды и нервы подключичной области и подмышечной ямки. 1 - срединный нерв, 2 - мышечно-кожный нерв, 3 - подмышечная артерия, 4 - подмышечная вена, 5 - латеральный пучок плечевого сплетения, 6 - грудоакромиальная артерия, 7 - верхняя грудная артерия, 8 - латеральные грудные артерия и вена, 9 - грудонадчревная вена, 10 - грудоспинная артерия и грудоспинная вена, 11 - подлопаточные артерия и вена, 12 - межреберно-плечевой нерв, 13 - медиальный кожный нерв предплечья, 14 - медиальный кожный нерв плеча. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. -Т. III.)
   • Первый отрезок проходит от наружного края I ребра до малой грудной мышцы; расположен в пределах ключично-грудного треугольника (trigonum clavipectorale ).
   • Второй отрезок подмышечной артерии расположен позади малой грудной мышцы в пределах грудного треугольника (trigonum pectorale ).
     • v. axillaris ), выше и латеральнее - подмышечная артерия (a. axillaris ), медиально, латерально и сзади от артерии расположены соответственно медиальный, латеральный и задний пучки плечевого сплетения (fasciculi medialis, lateralis et posterior plexus brachialis ).
     • От второго отрезка отходит латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis ), которая направляется вниз по переднему краю передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior ); сверху артерия прикрыта малой грудной мышцей. Латеральная грудная артерия кровоснабжает переднюю зубчатую мышцу и принимает участие в кровоснабжении молочной железы, отдавая латеральные ветви молочной железы (rr. mammarii laterales ). Латеральная грудная артерия проходит в сопровождении длинного грудного нерва (n. thoracicus longus ).
   • Третий отрезок подмышечной артерии расположен в пределах подгрудного треугольника (trigonum subpectorale ) между нижними краями малой и большой грудных мышц.
     • Синтопия: спереди и медиально располагается подмышечная вена (v. axillaris ), латеральнее - подмышечная артерия (a. axillaris ). Подмышечную артерию окружают ветви плечевого сплетения: спереди - срединный нерв (n. medianus ), латерально - мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus ), сзади - лучевой и подмышечный нервы (nn. radialis et axillaris ), медиально - локтевой нерв (n. ulnaris ).
     • В третьем отрезке от подмышечной артерии отходят три следующих сосуда.
       • Передняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri anterior ), направляется латерально, проходит между хирургической шейкой плечевой кости спереди и клювовидно-плечевой и короткой головкой двуглавой мышцы плеча сзади.
       • Задняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri posterior ), направляется вниз и назад, вместе с подмышечным нервом (n. axillaris ) проходит через четырехстороннее отверстие и сзади огибает хирургическую шейку плечевой кости, отдавая ветви, анастомозирующие с передней артерией, окружающей плечевую кость, и ветви, принимающие участие в формировании акромиальной сети (rete acromialis ).
       • Подлопаточная артерия (a. subscapularis ) - наиболее крупная ветвь подмышечной артерии, спускается вдоль наружного края подлопаточной мышцы вместе с одноименным нервом. У латерального края лопатки подлопаточная артерия делится на артерию, окружающую лопатку (a. circumflexa scapulae ), и грудоспинную артерию (а. thoracodorsalis ). Артерия, окружающая лопатку, проходит через трехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки и вступает в подостное костно-фиброзное ложе. Ветви артерии, окружающей лопатку, анастомозируют с надлопаточной артерией и глубокой ветвью поперечной артерии шеи. Этот анастомоз - основной коллатеральный путь кровоснабжения верхней конечности при тромбозе или перевязке подмышечной артерии выше отхождения подлопаточной артерии.
2. Подмышечная вена (v. axillaris ) образуется на уровне нижнего края большой грудной мышцы при впадении в медиальную подкожную вену руки (v. basilica ) двух плечевых вен (vv. brachiales ). Подмышечная вена расположена спереди и медиально от подмышечной артерии, проходит с ней в подгрудном, грудном и ключично-грудном треугольниках. Подмышечная вена у наружного края I ребра переходит в подключичную вену. Притоки подмышечной вены - вены, сопровождающие ветви подмышечной артерии, и латеральная подкожная вена руки (v. cephalica ).
3. Подключичная часть плечевого сплетения (pars infraclavicularis plexus brachialis ) расположена в подмышечной полости в пределах грудного треугольника; состоит из трех пучков - медиального, латерального и заднего (рис. 2-15). Рис. 2-15. Плечевое сплетение, ветви медиального и латерального пучков. 1 - мышечно-кожный нерв, 2 - латеральный пучок, 3 - латеральный грудной нерв, 4 - верхний ствол, 5 - шейное сплетение, 6 - шейная петля, 7 - диафрагмальный нерв, 8 - блуждающий нерв, 9 - средний ствол, 10 - нижний ствол, 11 - медиальный грудной нерв, 12 - передние кожные нервы, 13 - медиальный пучок, 14 - длинный грудной нерв, 15 - локтевой нерв, 16 - срединный нерв, 17 - межреберно-плечевой нерв. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. III.)
   • Латеральный пучок (fasciculus lateralis ) расположен латеральнее подмышечной артерии; отдает латеральный грудной нерв (n. pectoralis lateralis ) к большой грудной мышце. Латеральный пучок делится на латеральный корешок срединного нерва (radix lateralis n. mediani ) и мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus ). Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus ) направляется латерально, прободает клювовидно-плечевую мышцу (m. coracobrachialis ) и ложится между двуглавой и плечевой мышцами. Мышечно-кожный нерв иннервирует переднюю группу мышц плеча и отдает латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis ).
   • Медиальный пучок (fasciculus medialis ) расположен медиальнее подмышечной артерии и позади подмышечной вены. От медиального пучка отходят следующие ветви.
     • Медиальный грудной нерв (n. pectoralis medialis ) прободает ключично-грудную фасцию и вступает в большую грудную мышцу.
     • Медиальный корешок (radix medialis ), объединившись с латеральным корешком на передней поверхности подмышечной артерии, образует срединный нерв (n. medianus ), уходящий на плечо в сопровождении плечевой артерии (а. brachialis ).
     • Локтевой нерв (n. ulnaris ) направляется вниз на плечо по медиальному краю подмышечной и плечевой артерий.
     • Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis ) располагается медиальнее локтевого нерва позади подмышечной вены. В подгрудном треугольнике к медиальному кожному нерву плеча подходят межреберно-плечевые нервы (nn. intercostobrachiales ), отходящие от передних ветвей второго-третьего грудных нервов. Медиальный кожный нерв плеча иннервирует кожу медиальной поверхности плеча.
     • Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis ) уходит на плечо, располагаясь медиальнее срединного нерва и спереди от локтевого нерва.
   • Задний пучок (fasciculus posterior ; рис. 2-16) располагается позади подмышечной артерии и отдает следующие ветви. Рис. 2-16. Плечевое сплетение, ветки заднего пучка. 1 - мышечно-кожный нерв, 2 - локтевой нерв, 3 - медиальный кожный нерв предплечья, 4 - срединный нерв, 5 - латеральный пучок, 6 - задний пучок, 7 - медиальный пучок, 8 - подмышечный нерв, 9 - подлопаточный нерв, 10 - грудоспинной нерв, 11 - лучевой нерв, 12 - медиальный кожный нерв плеча. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. III.)
     • Подлопаточный нерв (n. subscapularis ) направляется книзу и кнаружи, присоединяется к одноименным сосудам и иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.
     • Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis ) может отходить от подмышечного нерва. Грудоспинной нерв направляется параллельно подлопаточному нерву, находясь кнаружи от него, далее проходит через трехстороннее отверстие вместе с артерией, огибающей лопатку, и иннервирует широчайшую мышцу спины.
     • Лучевой нерв (n. radialis ) направляется на плечо, располагаясь позади подмышечной артерии.
     • Подмышечный нерв (n. axillaris ) проходит позади лучевого нерва, огибает подлопаточную мышцу. Подмышечный нерв медиальнее задней артерии, огибающей плечевую кость, проходит с ней через четырехстороннее отверстие, где отдает ветви к дельтовидной мышце (rr. muscularis ).
4. Кроме ветвей подключичной части плечевого сплетения, в подмышечной полости проходит длинный грудной нерв (n. thoracicus longus ) (C V , C VI , C VII), отходящий от надключичной части плечевого сплетения (), который направляется вниз вдоль передней подмышечной линии (linea axillaris anterior ) вместе с латеральной грудной артерией (a. thoracica lateralis ) и иннервирует переднюю зубчатую мышцу (m. serratus anterior ).
5. В подмышечной полости располагаются подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillaris ; рис. 2-17).
   • Латеральные подмышечные лимфатические узлы располагаются на латеральной стенке подмышечной полости у клювовидно-плечевой мышцы кнаружи от сосудисто-нервного пучка и собирают лимфу от свободной верхней конечности.
   • Медиальные (грудные) подмышечные лимфатические узлы (обычно их 3-6) располагаются на передней зубчатой мышце по ходу латеральных грудных сосудов, принимают лимфу от молочной железы, переднебоковых стенок груди и живота. Узел, расположенный на уровне III ребра под нижним краем большой грудной мышцы, один из первых увеличивается при метастазировании рака молочной железы (узел Зоргиуса ).
   • Задние (подлопаточные) подмышечные лимфатические узлы (обычно их 3-4) располагаются по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от лопаточной и выйной областей.
   • Центральные подмышечные лимфатические узлы (обычно их 5-7) расположены в центре подмышечной полости вдоль подмышечной вены.
   • Из подмышечных лимфатических узлов отток лимфы происходит в подключичные лимфатические узлы, расположенные в ключично-грудном треугольнике подключичной области.

При панарициях, флегмонах в пределах кисти и предплечья подмышечные узлы увеличиваются, а иногда и гнойно расплавляются, вызывая глубокую подмышечную флегмону.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Лопаточная область (regiо scapularis ) ограничена сверху линией, проведенной от акромиально-ключичного сустава до остистого отростка VII шейного позвонка, снизу - горизонтальной линией, проведенной через нижний угол лопатки, медиально - медиальным краем лопатки, латерально - задним краем дельтовидной мышцы и задней подмышечной линией.

Послойная топография лопаточной области (рис. 2-18)

Сосуды и нервы лопаточной области (рис. 2-22)

1. Над верхним краем лопатки из латерального треугольника шеи в надостное ложе проходят надлопаточная артерия (а. suprascapularis ) с сопровождающими одноименными венами и надлопаточный нерв (n. suprascapularis ), отходящий от надключичной части плечевого сплетения. Надлопаточный нерв проходит через вырезку лопатки под верхней поперечной связкой лопатки (lig. transversus scapulae superius ). Надлопаточная артерия - ветвь щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis ). Надлопаточный нерв - ветвь надключичной части плечевого сплетения (pars supraclavicularis plexus brachialis ). В надостном ложе надлопаточные артерия, вены и нерв кровоснабжают и иннервируют надостную мышцу (m. supraspinatus ), далее, обогнув ость лопатки, они попадают в подостное ложе, где кровоснабжают и иннервируют подостную мышцу (m. infraspinatus ). Ветви надлопаточной артерии анастомозируют с ветвями артерии, окружающей лопатку (a. circumflexa scapulae ), и глубокой ветвью поперечной артерии шеи ().
2. Подлопаточная артерия (a. subscapularis ) отходит от подмышечной артерии (a. axillaris ), спускается вдоль наружного края подлопаточной мышцы. У латерального края лопатки подлопаточная артерия делится на артерию, окружающую лопатку (a. circumflexa scapulae ), и грудоспинную артерию (а. thoracodorsalis ). Артерия, окружающая лопатку, проходит через трехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки и вступает в подостное костно-фиброзное ложе. Ветви артерии, окружающей лопатку, анастомозируют с надлопаточной артерией и глубокой ветвью поперечной артерии шеи (r. profundus a. transversa colli ). Этот анастомоз - основной коллатеральный путь кровоснабжения верхней конечности при тромбозе или перевязке подмышечной артерии выше отхождения подлопаточной артерии.
3. Подлопаточный нерв (n. subscapularis ) - ветвь заднего пучка плечевого сплетения, проходит с одноименной артерией и иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы (mm. subscapularis et teres major ).
4. Поперечная артерия шеи (a. transversae colli ) начинается от третьего отрезка подключичной артерии, направляется назад и вниз под мышцей, поднимающей лопатку (m. levator scapulae ), и у верхнего угла лопатки делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи (ramus profundus a. transversae colli ) с сопровождающими одноименными венами и дорсальным нервом лопатки (n. dorsalis scapulae ), отходящим от заднего пучка плечевого сплетения, проходит вдоль медиального края лопатки под ромбовидными мышцами, отдает ветви, перекидывающиеся через медиальный край лопатки к надостной и подостной мышцам.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ

Дельтовидная область (regio deltoidea ) ограничена спереди передним, сзади - задним краем дельтовидной мышцы, сверху - наружной третью ключицы, акромионом и наружной третью остистого отростка лопатки, снизу - линией, соединяющей нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины (линию проводят через латеральную поверхность плеча).

Послойная топография дельтовидной области

1. Кожа (cutis ) толстая.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus ) над акромионом могут содержать акромиальную подкожную сумку (bursa subcutanea acromialis ), хорошо выраженную у лиц, постоянно переносящих тяжести на плече. В жировых отложениях проходят нервы, иннервирующие кожу дельтовидной области: ветви надключичных нервов шейного сплетения (nn. supraclaviculares ) и верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior ), отходящий от подмышечного нерва (n. axillaris ) (рис. 2-23).
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis ) сверху фиксирована к ключице и акромиону. Отроги фасции придают жировым отложениям ячеистое строение.
4. Дельтовидная фасция (fascia deltoidea ) сверху фиксируется к лопаточной ости, акромиону, ключице, а далее переходит в собственную фасцию шеи (fascia colli propria ), спереди и сзади переходит в фасцию груди (fascia pectoralis ), снизу переходит в фасцию плеча (fascia brachii ). Дельтовидная фасция имеет поверхностную и глубокую пластинки, которые с двух сторон покрывают дельтовидную мышцу, образуя ее влагалище. Дельтовидная фасция отдает в толщу дельтовидной мышцы перегородки, разделяющие ее на ключичную, акромиальную и остистую части.
5. Дельтовидная мышца (m. deltoideus ) начинается от лопаточной ости, акромиального отростка, наружной трети ключицы и прикрепляется к дельтовидной бугристости плечевой кости. Мышца отводит руку до горизонтального положения. Дельтовидную мышцу иннервирует подмышечный нерв (n. axillaris ), кровоснабжают дельтовидная ветвь грудоакромиальной артерии (ramus deltoideus a. thoracoacromialis ) и ветви артерии, огибающей лопатку (а. circumflexa humeri posterior ) (рис. 2-24).
6. Глубокая пластинка дельтовидной фасции с внутренней стороны покрывает дельтовидную мышцу.
7. Поддельтовидное клетчаточное пространство содержит рыхлую клетчатку, в которой расположены серозные сумки - поддельтовидная (bursa subdeltoidea ) и подакромиальная (bursa subacromialis ), облегчающие движения дельтовидной мышцы относительно плечевой кости. Поддельтовидная сумка расположена над большим бугорком плечевой кости. Подакромиальная сумка присутствует не всегда, обычно сообщается с полостью плечевого сустава.
8. Глубже, под передним краем дельтовидной мышцы, располагаются короткая головка двуглавой мышцы, клювовидно-плечевая мышца, длинная головка двуглавой мышцы до ухода ее в межбугорковую борозду, под задним краем дельтовидной мышцы - латеральная и длинная головки трехглавой мышцы, подостная и малая круглые мышцы с четырехсторонним отверстием; под верхними отделами акромиальной части дельтовидной мышцы расположена суставная капсула с укрепляющими ее сухожилиями подостной и малой круглой мышц.

1. Лопаточная область (Regio scapularis)
Область включает в себя мелкие ткани расположены на задней поверхности лопатки. Лопаточная ость делит область на две ямки: надостная и подостная.
Строение: под покровом и тонкой собственной фасцией спины находятся m. trapezius, m. latiseimus dorsi (наружная часть подостной ямки свободна от этих мышц). Далее под мышцами располагаются листки над-и подостной фасции (fasta supra – et supraspinata), которая вместе с задней поверхностью лопатки образуют костно-фиброзные ложа. В надостном ложе располагаются m. supraspihatus, в подостном m. infraspinatus. M. tcres minor начинается от наружного края лопатки, m. teres major – от нижнего угла лопатки сосудисто-нервные пучки. Первый составляют a. suprascapularis и сопровождающие ее вены, n. rupraxapulaus.
Пучок сначала располагается под надостной мышцей, потом, обогнув обочку, лопаточную ость (свободный край) проникает в подостное ложе. Здесь находятся анастализы между a. suprascapulaus и a. corcumblexa xapulae. Второй пучок состоит из ramus descendens a. transuersae colli, одноименных вен и n. dorsalisxapulae, которые идут по позвоночному краю лопатки. Артерия участвует в образовании лопаточного анастомического артериального круга (расположена на кости в подостной ямке).
Сообщения клеточных пространств. В верхнем отделе лопаточной области клеточное пространство, расположенное между m. traperius m. supraspinatus сообщаются с пространством наружного шейного треугольника. Возле шейки лопатки клетчатка подостного и надостного ложа сообщается с клетчаткой поддельтовидного пространства. Клетчатки подостного ложа по ходу vasa cirmnillexa xapulae сообщение с пространством подмышечной области.
2. дельтовидная область (Regio deltoidea)
Дельтовидная область соответствует расположению дельтовидной мышцы. Собственная фасция области образует влагалище для дельтовидной мышцы. Между дельтовидной мышцей и плечевой костью располагается клеточное поддельтовидное пространство (spatium subdtitoideum).
Подмышечный нерв (n. axillaris) переходит в поддельтовидное пространство из подмышечной области, далее в сопровождении vasa circumllexa humeri posterior огибает сзади наперед хирургическую шейку плечевой кости. В поддельтовидное пространство входит также a. cercumllexa huneri anterior.
Сообщение клеточных пространств. По ходу сосудисто-нервного пучка клетчатка поддельтовидного пространства сообщается с клетчаткой подмышечной области. С подостными и надостными ложами лопаточной области по ходу клетчатки сопровождающей сухожилье подостной и надостной мышцы.
3. Подключичная область (Ragio infraxapularis).
Границы: вверху – ключица, внизу – горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край мышечные железы у женщин, изнутри – наружный край грудины, а снаружи – передний край дельтовидной мышцы.
Слои. Под кожей располагается подкожная мышца шеи и ветви nn. supraxapularis, передние и латеральные ветви межреберных нервов. Под поверхностной функцией находится fascia pectoralis, которая покрывает m. pectaralis majior. Далее кнаружи она покрывает переднюю зубчатую мышцу, кзади мышцы спины, внизу переходит в фасцию живота, верху соединяется со второй фасцией шеи, в подмышечной области с fascia axillaris в дельтовидной области с fascia deltoidea и fascia brachii.
Под fascia pectoralis находится m. pectoralis maior. Между передним краем дельтовидной и m. pectoralis mаjor ((sulcus deltoideopectaflis) проходит v. cephalica.
Под большой грудной мышцей находится spatium subpectarale (клеточное пространство), под пространством поверх m. pectorslis minor находится fascia, clavipectoralis, которая образует для m. pectoralis minor влагалище. Под малой грудной мышцей и faxia clanpectoralis(ее глубокий листок) находится глубокое субпекторальное пространство.
По наружному краю m. pectoralis minor fascia clanpectoralis соединяемые собственной фасцией подмышечной области.
В глубоком шве подключичной области различают три треугольника:
1) tugonum clanpectorale граничит сверху с ключицей и m. subclanus, снизу с верхним краем m. pectoralis minor;
2) tuganum pecturale соответствует границам m. pectoralis minor;
3) tugonum subpectorale ограничен сверху нижним краем m. pectoralis minor, а снизу – свободным краем m. pectoralis major.
Соответственно названным треугольником различают три отдела подмышечной артерии.
В пределах tr. clanpectorale глубокую фасцию прободают сосуды v. cephalica, a. tharacoacromialis, nn. clavipectaralis, по ходу a. thoracoacromialis, nn. thoracii anteriores прободающих глубокий листок fascia clavipectoralis, сообщаются глубокое сублеоторальное пространство с подфасциальным пространством подмышечной полости.

Форма верхней конечности находится в тесной связи с ее функцией, с особенностями строения образующих ее тканей в процессе их становления и развития. Пол. возраст, профессия, общее состояние организма также накладывают на это определенный отпечаток. В норме существуют некоторые различия между правой и левой верхними конечностями: небольшая разница в объеме правого и левого предплечья; отсутствие полного тождества формы и размеров правой и левой кисти; правая рука длиннее левой почти на 0,5 см. У стоящего человека верхняя конечность обычно свешивается вниз; при этом большой палец обращен к туловищу, а ладонная поверхность кисти повернута назад. Такое положение предплечья и кисти называется pronatio. Если у опущенной вниз конечности большой палец обращен кнаружи, а ладонная поверхность кисти - вперед, то положение предплечья и кисти носит название supinatio. Обычно это положение берется за исходное при изучении и описании верхней конечности.
Верхняя конечность состоит из плечевого пояса и свободной конечности.
Плечевой пояс, или так называемое надплечье, включает три области: 1) лопаточную, regio scapularis1; 2) подключичную, regio infraclavicularis; 3) подмышечную, regio axillaris2. Свободная верхняя конечность подразделяется на следующие области: 1) дельтовидную, regio deltoidea: 2) переднюю область плеча, regio brachii anterior: 3) заднюю область плеча, regio posterior; 4) переднюю область локтя, regio cubiti anterior; 5) заднюю область локтя, regio cubiti posterior; 6) переднюю область предплечья, regio antebrachii anterior; 7) заднюю область предплечья, regio antebrachii posterior; 8) ладонную область кисти, palma manus; 9) тыльную область кисти, dorsum manus (рис. 1).

НАДПЛЕЧЬЕ
Рельеф надплечья определяют кости плечевого пояса, а выпуклая форма обусловлена расположенными здесь большой грудной, трапециевидной мышцей и мышцами лопатки.
Верхняя граница надплечья соответствует линии, проходящей по ключице, акромиальному отростку и далее до остистого отростка VII шейного позвонка; нижняя -соответствует границам трех областей: regio scapularis, regio infraclavicularis и regio axillaris. Через надплечье из
области шеи проходят основные сосудистые и нервные образования верхней конечности: a. axillaris, являющаяся на уровне I ребра продолжением a. subclavia, и plexus brachialis, формирующееся в латеральном треугольнике шеи из Сз-Dj или C4-D2. Венозный отток от верхней конечности осуществляется через v. axillaris, продолжающуюся в v. subclavia. Лимфатические узлы, расположенные в области надплечья, собирают лимфу от всех областей верхней конечности. ,

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS
Внешние ориентиры: ость лопатки и акромиальный отросток, медиальный край, латеральный край и угол лопатки.
Границы: верхняя проходит по линии, соединяющей акромиальный отросток с остистым отростком VII шейного позвонка, нижняя - по горизонтальной линии, проведенной через угол лопатки; медиальная- соответствует внутреннему краю лопатки, латеральная - вертикальной линии, идущей от основания акромиона вниз.
Кожа толстая, подвижность ее ограничена. Подкожная клетчатка пронизана многочисленными фиброзными
волокнами. Поверхностная фасция плотная, состоит из нескольких слоев. Фиброзные волокна подкожной клетчатки фиксируют ее к коже и собственной фасции, что объясняет ограниченную подвижность поверхностных слоев.
Фасция представлена слаборазвитой пластинкой. Мышцы лежат в два слоя. Поверхностно располагаются
Regio scapularis относится к области спины как части человеческого тела.
Regio infraclavicularis и regio axillaris относятся к области груди как части человеческого тела.