Клітковинні простори передпліччя. Будова синовіальних піхв сухожиль м'язів передньої поверхні передпліччя та кисті. Розтин і дренування простору клітковини Пирогова на передпліччі. Топографо-анатомічне обґрунтування. Передня область п

Медицина та ветеринарія

Розтин флегмон передпліччя. Між м'язами третього та четвертого шару розташовується глибока частина переднього фасціального ложа передпліччя або кліткове місце Парони Пирогова. brchiordilis; медіально власна фасція передпліччя, що зрослася з ліктьовою кісткою; зверху місце прикріплення до міжкісткової перетинки m. Флегмона передпліччя Розтин флегмони передпліччя виконує бригада, що складається з хірурга та асистента.

Простір Пирогова Парона. Розтин флегмон передпліччя.

Простір Пирогова Парона.

Між м'язами третього та четвертого шару розташовується глибока частина переднього фасціального ложа передпліччя, або кліткове місце Парони - Пирогова.

Стінками простору Парони-Пирогова є:

спереду задня (глибока) поверхня m. flexor pollicis longus та m. flexor digitorum profundus;

ззаду membrana interossea і m. pronator quadratus зі своєю фасцією;

латерально передня променева міжм'язова перегородка, що відокремлює простір від m. brachioradialis;

медіально власна фасція передпліччя, зрощена з ліктьовою кісткою;

вгорі місце прикріплення до міжкісткової перетинки m. flexor pollicis longus та m. flexor digitorum profundus.

Нижньої стінки біля простору Парони Пирогова немає: воно переходить у канал зап'ястя, canalis carpi, куди йдуть сухожилля поверхневого і глибокого згиначів пальців, а також довгого згинача великого пальця кисті. Ця обставина надає простору великого практичного значення, оскільки саме сюди поширюються гнійні процеси з латерального та середнього ложа кисті.

Флегмона передпліччя

Розтин флегмони передпліччя виконує бригада, що складається з хірурга та асистента. Завданням помічника є забезпечення достатнього огляду операційного поля, зупинка кровотечі та ін.

Положення хворого: на спині з відведеною на 90° кінцівкою.

Знеболення: наркоз

Доступ: роблять залежно від локалізації гнійника. Розсікають шкіру та підшкірно-жирову клітковину.

При поверхневих флегмонах розріз здійснюють лінійно по осі кінцівки через центр інфільтрату.

При міжм'язовій флегмоні переднього фасціального ложа передпліччя і при міжкістково-м'язовій флегмоні переднього фасціального ложа доступ здійснюють з розрізу довгою розрізу довжиною до 10 см в проекції проміжку між променевим згиначем пензля і довгим долонним м'язом.

При флегмоні заднього фасціального ложа (міжм'язова, міжкістково-м'язова) розріз виконують з боку розгинальної поверхні передпліччя вздовж осі кінцівки.

Оперативний прийом: при флегмонах передпліччя полягає у розтині гнійника та його дренуванні.

Міжм'язову флегмону фасціального ложа після здійснення доступу та розсічення по зонду власної фасції розкривають шляхом розведення гачками Фарабефа відповідних м'язів та сухожиль.

Після розкриття гнійника та евакуації гною при будь-яких флегмонах передпліччя обов'язковим етапом операції є проведення пальцевої та візуальної ревізії рани. При виявленні затіків і кишень і суміжних просторах клітковини їх необхідно розкрити.

Вихід з операції: завершення операції при флегмонах передпліччя полягає в туалеті рани 3% розчином перекису водню та її пухкому тампонуванні та дренуванні, після чого на передпліччя накладають асептичну пов'язку.

При глибоких колотих ранах передньої поверхні нижньої третини передпліччя можливо первиннепошкодження та розвиток гнійно-запального процесу у просторі Пирогова-Парона. У переважній більшості випадків флегмона простору Пирогова-Парона виникає як ускладнення гнійного процесу на кисті та носить вториннийхарактер. Причиною її виникнення є гнійні тендовагініти I та V пальцевої флегмони глибокого долонного простору.

За клінічнимПротягом розрізняються два типи течії флегмони простору Пирогова-Парона. При гострому прогресуючому перебігу тендовагініту I пальця на 2-3 добу захворювання хворі скаржаться на болі в області основної фаланги I пальця, що наростають, в проекції карпального каналу з переходом на нижню третину передпліччя переважно з радіального боку. При огляді привертає увагу помірна гіперемія і набряк м'яких тканин передньої поверхні дистальної третини передпліччя. При пальпації відзначається різка болючість та інфільтрація тканин, включаючи сухожилля згиначів. Глибока пальпація над простором Пирогова-Парона практично неможлива через біль та протидію пацієнта. Біль стає постійним, тупим, що поширюється на всю кисть. Вона посилюється при опусканні кінцівки та рухах, особливо при розгинанні та розведенні пальців.

При оперативному втручанні з глибокої клітковини передпліччя виділяється незначна кількість (до 3-6 мл) каламутної серозної рідини, у поодиноких випадках кілька крапель гною. Дренування простору викликає у хворого значне полегшення.

При тривало протікаючим гнійно-запальному процесі на кисті на тлі рясного гноєтечі з рани і виражених явищ гострого запалення (недостатнє за величиною або недостатньо активне дренування гнійного процесу) флегмона простору Пирогова-Парона може тривалий час не проявлятися зміною об'єму і зовнішньої конфігурації У подібних випадках гіперемія та запальна інфільтрація відсутні. При пальпаторному дослідженні болю не виявляється. Більше того, деякий час пацієнт може відзначати зменшення болю та збільшення об'єму активних та пасивних рухів у пальцях кисті та променево-зап'ястковому суглобі. У той же час лабораторні показники крові вказують на значне обтяження гнійного процесу. Наростає лейкоцитоз, реєструється нейтрофільний зсув формули вліво, можлива поява юних форм нейтрофілів, прогресує лімфопенія. У сечі з'являються сліди білка.

Безсимптомний розвиток глибокої флегмони передпліччя, а також запізніле розтин та дренування простору Пирогова-Парона небезпечні нестримно прогресуючим перебігом (це так звана прогресуюча міжм'язова флегмона передпліччя) і гнійним артритом променево-зап'ясткового суглоба.

Техніка дренуванняпростору Пирогова-Парона Операційний доступ здійснюється по ліктьовому краю нижньої третини передпліччя. Розріз починається на 2 см вище processus styloudeus ulnae і ведеться вгору на 5-7см до переднього краю ліктьової кістки. При розрізі шкіри слід уникати пошкодження підшкірної вени та чутливої ​​дорзальної гілки ліктьового нерва. Голий край ліктьової кістки та апоневроз, що покриває m. flexor carpi ulnaris. Апоневроз розсікається, і відкривається глибока клітковина передпліччя. Якщо відтягнути тупим гачком flexor carpi ulnaris і глибокий згинач пальців, то разом з ними відходять ліктьовий нерв і ліктьова артерія. Немає жодної небезпеки їхнього поранення. У кліткове місце вводиться корнцанг або прямий довгий кровоспинний затискач і, ковзаючи по передній поверхні m. pronator quadratus проводиться до променевого краю простору. Інструмент, не зустрічаючи перешкод, виходить підшкірно над променевою кісткою. Над інструментом проводиться розріз шкіри та фасції довжиною 2-3 см. Небезпеки пошкодження променевої артерії та поверхневої гілки променевого нерва, як за доступу Канавелла, немає. Бранші затиску розводяться, до них фіксується дренажна перфорована трубка з внутрішнім діаметром до 0,6-0,8 см і проводиться за інструментом через простір Пирогова-Парона. Дренаж досить щільно притискається м'язами передпліччя.

Простір Пирогова-Парона промивається через дренаж фракційно 2 рази на добу. Тривалість дренування простору становить середньому 5-6 днів. До цього терміну відокремлюване по дренажам стає мізерним, прозорим. Операційні доступи гояться самостійно і не вимагають накладання швів.

Після видалення дренажів слід призначити фізіотерапевтичні процедури та комплекс лікувальної гімнастики.

У кожному фасціальному ложі передпліччя розташовуються м'язи, а також нерви та кровоносні судини. Найбільш широким є переднє фасціальне ложе, В якому 8 м'язів розташовуються в 4 шари. У поверхневому шарі знаходиться 4 м'язи: круглий пронатор, променевий згинач зап'ястя, ліктьовий згинач зап'ястя і довгий долонний м'яз. У другому шарі лежить поверхневий згинач пальців; у третьому шарі - глибокий згинач пальців та довгий згинач великого пальця кисті. У четвертому шарі знаходиться один м'яз - квадратний пронатор, який займає місце в дистальному відділі передпліччя. У глибині переднього фасціального ложа, між глибоким згиначем пальців і довгим згиначем великого пальця, розташований простір Пірогова, клітковинний, заповнений пухкою клітковиною. Під м'язами, безпосередньо на міжкістковій перетинці передпліччя, лежить судинно-нервовий пучок, утворений передніми міжкістковими артерією, венами та нервом.

У латеральному фасціальному ложізнаходиться тільки 3 м'язи: більш поверхнево лежить плечопроменеве м'яз, а під нею - довгий і короткий розгинач зап'ястя.

У задньому фасціальному ложірозташовується 10 м'язів, що утворюють два шари. У поверхневому шарі лежить 3 м'язи: променевий розгинач зап'ястя, латеральніший - розгинач мізинця, ще латеральніший - розгинач пальців (кисті). У глибокому шарі заднього фасціального ложа розташовується 5 м'язів: м'яз-супінатор (у проксимальній частині передпліччя), довгий м'яз, що відводить великий палець кисті (біля ліктьової кістки), короткий розгинач великого пальця кисті (біля променевої кістки), довгий м'яз, кисті (ззаду променевої кістки та міжкісткової перетинки), та розгинач вказівного пальця (біля ліктьової кістки). Між поверхневим і глибоким шарами м'язів знаходяться задній простір передпліччя і глибока пластинка фасції передпліччя, яка в проксимальній частині тонка, а в дистальній більш щільна.

Переднє і заднє простори клітковини передпліччя повідомляються між собою через отвори в міжкістковій перетинці, де проходять міжкісткові судини.

Утримувач згиначів, або поперечна зв'язка зап'ястя(retinaculum flexorum, s.lig. carpi transversum-BNA), перекидається у вигляді містка над борозеною зап'ястя, прикріплюючись до горохоподібної та гачкоподібної кісток медіально, до човноподібної та до кістки-трапеції – латерально. Завдяки утримувачу між ним і кістками зап'ястя, покритими глибокими зв'язками, борозна перетворюється на канал зап'ястя (canalis carpi). У цьому каналі проходять 8 сухожиль поверхневого і глибокого згиначів пальців, серединний нерв і сухожилля довгого згинача великого пальця кисті. Сухожилля згиначів пальців розташовані в загальній синовіальній піхві згиначів пальців кисті (vagina synovialis communis musculorum flexorum). Сухожилля довгого згинача великого пальця пензля знаходиться у своїй однойменній синовіальній піхві (vagina synovialis tendinis miisculi flexor pollicis longi) Обидва синовіальні піхви простягаються на 2-2,5 см проксимальніше утримувача згиначів.

У дистальному напрямку синовіальна піхва сухожилля довгого згинача великого пальця пензля закінчується лише на рівні основи його дистальної фаланги. Загальна синовіальна піхва згиначів пальців закінчується сліпо на середині долоні, а з ліктьової сторони воно продовжується по ходу сухожиль поверхневого і глибокого згиначів. Синовіальні піхви сухожиль I, II, III і IV пальців відокремлені від загальної синовіальної піхви і один від одного. Вони йдуть від рівня п'ястно-фалангових суглобів до основи дистальних (нігтьових) фаланг II-IV пальців. На рівні від дистальної частини п'ясткових кісток і рівня п'ястно-фалангових суглобів сухожилля згиначів II-IV пальців, позбавлені синовіальних піхв, проходять під долонним апоневрозом в пухкої волокнистої сполучної тканини.

Стінками простору Парони-Пирогова є:

Спереду – задня (глибока) поверхня m. flexor pollicis longus та m. flexor digitorum profundus;

Позаду - membrana interossea та m. pronator quadratus зі своєю фасцією; - Латерально

Передня променева міжм'язова перегородка, що відокремлює простір від m. brachioradialis;

Медіально - власна фасція передпліччя, що зрісся з ліктьовою кісткою;

Вгорі - місце прикріплення до міжкісткової перетинки m. flexor pollicis longus та m. flexor digitorum profundus.

Нижньої стінки біля простору Парони – Пирогова немає: воно переходить у канал зап'ястя, canalis carpi, куди йдуть сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальців, а також довгого згинача великого пальця кисті. Ця обставина надає простору великого практичного значення, оскільки саме сюди поширюються гнійні процеси з латерального та середнього ложа кисті. Об'єм простору Парони – Пирогова досить великий: він може вмістити від 100 до 300 мл рідини (ексудату).

Техніка дренування простору Пирогова-Парона. Операційний доступ здійснюється по ліктьовому краю нижньої третини передпліччя. Розріз починається на 2 см вище processus styloudeus ulnae і ведеться вгору на 5-7 см до переднього краю ліктьової кістки. При розрізі шкіри слід уникати пошкодження підшкірної вени та чутливої ​​дорзальної гілки ліктьового нерва. Голий край ліктьової кістки та апоневроз, що покриває m. flexor carpi ulnaris. Апоневроз розсікається, і відкривається глибока клітковина передпліччя. Якщо відтягнути тупим гачком flexor carpi ulnaris і глибокий згинач пальців, то разом з ними відходять ліктьовий нерв і ліктьова артерія. Немає жодної небезпеки їхнього поранення. У кліткове місце вводиться корнцанг або прямий довгий кровоспинний затискач і, ковзаючи по передній поверхні m. pronator quadratus проводиться до променевого краю простору. Інструмент, не зустрічаючи перешкод, виходить підшкірно над променевою кісткою. Над інструментом проводиться розріз шкіри та фасції довжиною 2-3 см. Небезпеки пошкодження променевої артерії та поверхневої гілки променевого нерва, як за доступу Канавелла, немає. Бранші затиску розводяться, до них фіксується дренажна перфорована трубка з внутрішнім діаметром до 0,6-0,8 см і проводиться за інструментом через простір Пирогова-Парона. Дренаж досить щільно притискається м'язами передпліччя.

Простір Пирогова-Парона промивається через дренаж фракційно 2 рази на добу. Тривалість дренування простору становить середньому 5-6 днів. До цього терміну відокремлюване по дренажам стає мізерним, прозорим. Операційні доступи гояться самостійно і не вимагають накладання швів.

4531 0

Описаний вперше Н. І. Пироговим (1843), а потім Пароном (1876) квадратний простір, розташований у дистальній частині передпліччя, спереду відмежовано глибоким згиначем пальців, а ззаду — квадратним пронатором та його фасцією, з променевого боку — променевим, а з - ліктьовим згиначем кисті та фасцією передпліччя. Дистально воно переходить у зап'ястковий канал. Тісне взаємини простору Пирогова з синовіальними піхвами зумовлює можливість поширення інфекції з пензля на передпліччя.

При поширенні інфекції у простір Пирогова загальний стан хворого порушено, ремітують підйоми температури, нездужання, зрушення формули крові, іноді сліди білка в сечі. Постійний, тупий біль у пальці та кисті, що поширюється іноді на всю руку, що посилюється при опусканні кінцівки та рухах, особливо нестерпний при розгинанні та розведенні пальців. При обстеженні гудзиковим зондом виявляється вогнище гострого болю над затіками в області кисті та передпліччя. Зрідка визначається і флюктуація у променевого або ліктьового краю дистальної третини передпліччя.

Залежно від локалізації первинного процесу скупчення гною буває більш виражено то на променевій (коли первинне вогнище на великому пальці), то на ліктьовій стороні (при локалізації процесу на мізинці та при У-подібній флегмоні). Лікування флегмони міжфасціального простору Пирогова комплексне: операція, антибіотики, надалі догляд та лікування залежно від клінічної картини. При запізнілому розтині простору Пирогова запальний процес ускладнюється гнійним артритом та прогресуючою флегмоною передпліччя.

Є.В.Усольцева, К.І.Машкара
Хірургія захворювань та пошкоджень кисті

Між м'язами третього та четвертого шару розташовується глибока частина переднього фасціального ложа передпліччя, або картатий простір Парони [Раrоnа] - Пирогова.

Стінками простору Парони-Пироговає:
- спереду- Задня (глибока) поверхня m. flexor pollicis longus та m. flexor digitorum profundus;
- позаду- membrana interossea та m. pronator quadratus зі своєю фасцією;
- латерально- Передня променева міжм'язова перегородка, що відокремлює простір від m. brachioradialis;
- медіально- власна фасція передпліччя, що зрісся з ліктьовою кісткою;
- вгорі- місце прикріплення до міжкісткової перетинки m. flexor pollicis longus та m. flexor digitorum profundus.

Нижня стінка біля простору Парони - Пироговані: воно переходить у канал зап'ястя, canalis carpi, куди йдуть сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальців, а також довгого згинача великого пальця кисті. Ця обставина надає простору великого практичного значення, оскільки саме сюди поширюються гнійні процеси з латерального та середнього ложа кисті. Об'єм простору Парони – Пирогова досить великий: він може вмістити від 100 до 300 мл рідини (ексудату).