Тренировки

II. Глубокие рефлексы: сухожильные. Основные патологические рефлексы

Сухожильные рефлексы обычно оживлены, однако патологические стопные симптомы наблюдаются лишь изредка.

Сухожильные рефлексы на верхних конечностях заметно снижены. Наряду с исчезновением ахилловых рефлексов нередко имеет место оживление коленных рефлексов и расширение их зон. Спустя некоторый период коленный рефлекс становится все более высоким, приобретая пирамидный характер. У ряда больных нами отмечено оживление сухожильных и пери-остальных рефлексов и на руках. У нескольких больных спустя 2 - 3 месяца, несмотря на выраженные явления пареза стоп, ахилловы рефлексы восстанавливались.

Сухожильные рефлексы легко вызываются с помощью короткого удара по сухожилию и имеют важное диагностическое значение в неврологической практике. Рефлекторная реакция проявляется в виде резкого сокращения мышцы. Однако сухожильные рефлексы вызываются и в мышцах-сгибателях. На руке они четко проявляются на двуглавой и трехглавой мышцах, на лице - на мышцах нижней челюсти.

Могут наблюдаться повышение сухожильных рефлексов, мышечная гипертония и судорожные подергивания мышц, атаксия, головокружения, смазанная речь, повышение температуры тела и артериального давления, лейкоцитоз. Спинномозговая жидкость исследовалась редко, отмечены случаи значительного увеличения числа клеток (лимфоцитов) в ликворе.

Признаки периферической невропатии - снижение или отсутствие сухожильных рефлексов и соответствующие топике поражения расстройства чувствительности в ногах. Мышечная слабость больше выражена в дистальных отделах конечностей, по мере прогрессирования ухудшается походка, становится трудно сжать предмет в руке. Хотя больше затронуты дистальные отделы, при тяжелом поражении слабость и атрофии распространяются и на проксимальные мышцы конечностей. Мышцы-разгибатели вовлекаются в процесс раньше сгибателей. Порой даже после прекращения действия токсичного вещества жалобы и объективные признаки поражения нерва в течение нескольких недель продолжают нарастать.

Полиневритический процесс при отравлении сероуглеродом сопровождается угнетением сухожильных рефлексов, причем в наиболее ранних стадиях угнетается ахиллов рефлекс, а в выраженных случаях угнетены и все остальные сухожильные и периостальные рефлексы. Патологических рефлексов обычно не отмечается.

Для этого отравления характерны острый гастроэнтерит, утрата сухожильных рефлексов, парестезии, судороги, параличи конечностей, снижение содержания калия в крови; явления напоминают картину ботулизма. Известны случаи отравлений со смертельным исходом при рентгенографических исследованиях с помощью BaSCX, содержащего примесь ВаСОз.

Почти у половины тремор пальцев рук и век, оживленные сухожильные рефлексы, дермографизм, гипергидроз; у части признаки органического поражения нервной системы: асимметрия носогубной складки, отклонение языка, иногда гипостезия кожи рук.

Быстрота мышечного сокращения и отсутствие последействия обусловлены способом вызывания сухожильного рефлекса. Адекватным раздражителем для соответствующих рецепторов является растяжение мышцы. Постукивание по сухожилию растягивает мышцу только на очень краткий срок.

Объективно - атрофия слизистых оболочек дыхательных путей; повышение сухожильных рефлексов, дермографизм, понижение кожной чувствительности, болезненность нервных стволов. Иногда увеличивается и уплотняется аечень.

В неврологическом статусе отмечается ряд вегетативных отклонений, оживление сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, нередко нистагм или нистагмоид.

При введении в желудок - - снижение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, раздражение слизистых оболочек дыхательных путей. Гибель насту-пает в течение первых 3 суток. Выжившие справляются в сроки 5 - - 7 дней.

Раздражение слизистых оболочек, нервные расстройства, головная боль, головокружение, часто повышение сухожильных рефлексов и дрожание, боли в области сердца, рвота, отсутствие аппетита, реже общая бледность. Часто наблюдаются уменьшение числа эритроцитов, изменение.

Рефлексы растяжения. Сухожильные рефлексы

Каждое движение требует координированных действий нескольких мышц: для того, чтобы взять карандаш в руку потребуется участие нескольких мышц, из которых одни должны сокращаться, а другие – расслабляться. Совместно действующие мышцы, т.е. сокращающиеся или расслабляющиеся одновременно называются синергистами , в отличие от противодействующих им мышц-антагонистов . При любом двигательном рефлексе сокращения и расслабления синергисты и антагонисты безупречно координированы друг с другом.

В ответ на растяжение мышцы внешней силой возбуждаются реагирующие только на изменение длины рецепторы мышечных веретён (рецепторы растяжения ) (рис. 7.2), которые связаны с особым типом мелких интрафузальных мышечных волокон.

От этих рецепторов возбуждение передаётся по чувствительному нейрону в спинной мозг, где окончание аксона разделяется на несколько ветвей. Одни ветви аксона образуют синапсы с мотонейронами мышц-разгибателей и возбуждают их, что приводит к сокращению мышц: здесь моносинаптический рефлекс – его дуга образована лишь двумя нейронами. Одновременно с этим остальные ветви афферентного аксона активируют деятельность тормозных интернейронов спинного мозга, которые тотчас подавляют активность мотонейронов для мышц-антагонистов, т.е. сгибателей. Таким образом, растяжение мышцы вызывает возбуждение мотонейронов мышц-синергистов и реципрокно тормозит мотонейроны мышц-антагонистов (рис. 7.3).

Силу, с которой мышцы сопротивляются изменению своей длины, можно определить как мышечный тонус . Он позволяет сохранять определённое положение тела (позу). Сила гравитации направлена на растяжение мышц-разгибателей, а их ответное рефлекторное сокращение этому противодействует. Если растяжение разгибателей увеличивается, например, когда на плечи опускается тяжёлый груз, то и сокращение усиливается – мышцы не позволяют себя растягивать и благодаря этому сохраняется поза. При отклонениях тела вперёд, назад или в сторону определённые мышцы растягиваются, а рефлекторное повышение их тонуса сохраняет необходимое положение тела.

По тому же принципу осуществляется рефлекторная регуляция длины у мышц-сгибателей. При любом сгибании руки или ноги поднимается груз, которым может быть и сама рука или нога, но любой груз – это внешняя сила, стремящаяся растянуть мышцы. Ответное сокращение регулируется рефлекторно в зависимости от величины груза.

Сухожильные рефлексы можно вызвать, легко ударив неврологическим молоточком по сухожилию более или менее расслабленной мышцы. От удара по сухожилию такая мышца растягивается и тотчас рефлекторно сокращается.

Последовательность рефлекса : растяжение мышцы вызывает ее сокращение.

Дуга коленного рефлекса (с сухожилия четырёхглавой мышцы бедра):

Внутримышечный рецептор растяжения (в интрафузальном мышечном веретене);

Чувствительный нейрон (тело - в спинномозговом ганглии);

Альфа-мотонейрон (тело - в передних рогах спинного мозга);

Скелетная мышца (четырёхглавой мышцы бедра).

Таким образом, в дуге этого рефлекса (рис. 7.4) участвуют только два нейрона и, соответственно, имеется один синапс; отсюда название «моносинаптический рефлекс на растяжение». Кроме того, с дугой рефлекса связан контур реципрокного торможения, благодаря чему сокращение мышцы сопровождается расслаблением ее антагониста. Моносинаптические сухожильные рефлексы можно получить на любой группе мышц, независимо от того, являются они сгибателями или разгибателями. Все сухожильные рефлексы возникают при растяжении мышцы (значит, являются рефлексами растяжения) и возбуждении рецепторов интрафузальных мышечных веретён. Любое движение, связанное с сокращением мышцы, требует активации не только альфа, но и гамма-мотонейронов.

Двуглавой мышцы вызывается ударом молоточка по сухожилию мышцы. Исследование рефлекса с сухожилия двуглавой мышцы возможно в двух положениях (рис. 2 и 3). В ответ происходит сгибание руки в . В осуществлении этого рефлекса принимают участие волокна мышечно-кожного нерва, сегменты C V -C VI спинного мозга.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы. Рука исследуемого согнута в локтевом суставе и поддерживается рукой исследующего (рис. 4). В ответ на удар молоточка происходит разгибание в локтевом суставе. В осуществлении рефлекса принимают участие волокна лучевого нерва, сегменты C VI - CV II .

Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. В ответ на удар молоточка происходит разгибание голени. Исследование коленного рефлекса возможно в двух положениях:

1) исследуемый лежит на спине, исследующий подводит левую руку под колени исследуемого, ноги при этом согнуты под тупым углом;
2) исследуемый сидит, опираясь носками о пол, ноги согнуты в под тупым углом (рис. 5). У детей часто коленные рефлексы вызываются с трудом, в связи с тем что дети их тормозят. В таких случаях применяются следующие методы: 1) метод Ендрашика - в момент исследования коленного рефлекса исследуемый с силой тянет согнутые и сцепленные пальцы рук, при этом считает, рассказывает и т. д.; 2) метод Новинского - исследуемый с силой растягивает резиновое кольцо; 3) метод Монтемеццо - исследуемый производит сильный наклон туловища вперед. В осуществлении рефлекса принимают участие волокна бедренного нерва, сегменты L II - L IV спинного мозга.

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы бедра вызывается ударом молоточка по сухожилию двуглавой мышцы бедра в положении больного на противоположном боку. В ответ происходит сокращение двуглавой мышцы и сгибание голени. Уровень рефлекторной дуги S I спинного мозга.

Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию. В ответ на удар молоточком происходит подошвенное сгибание стопы. Исследование ахиллова рефлекса возможно в двух положениях: 1) исследуемый лежит на спине, исследующий отводит кнаружи, при этом нога несколько согнута в коленном и суставах; 2) исследуемый лежит на спине, исследующий берет ногу больного за стопу и сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах (рис. 7); 3) исследуемый становится на стул так, чтобы обе стопы свободно свисали (рис. 6). В осуществлении рефлекса принимают участие волокна седалищного нерва, сегменты S I - S II спинного мозга.

Рис. 1 - 12. Определение нормальных и патологических рефлексов. Рис. 1. Брюшные и кремастерные рефлексы (стрелки указывают направление штрихового раздражения кожи). Рис. 2 и 3. Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы. Рис. 4. Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы. Рис. 5. Коленный рефлекс. Рис. 6 и 7. Ахиллов рефлекс. Рис. 8. Пястно-лучевой рефлекс. Рис. 9. Симптом Бабинского. Рис. 10. Симптом Оппенгейма. Рис. 11. Симптом Гордона. Рис. 12. Симптом Шеффера.

А) Рефлекс с сухожилия m. bicipitis. Удар перкуторным молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча вызывает сгибание руки в локтевом суставе. Методика вызывания рефлекса. Исследующий становится перед исследуемым, своей левой рукой берет кисть руки пациента, согнутой в локтевом суставе под тупым углом, и правой рукой наносит молоточком удар по lacertus fibrosus m. bicipitis. Рефлекс этот связан с мышечно-кожным нервом. Спинальный центр рефлекса расположен в C5-C6 сегментах.
б) Рефлекс с сухожилия m. tricipitis. Удар молоточком по сухожилию трехглавой мышцы плеча вызывает разгибание руки в локтевом суставе. Методика вызывания рефлекса. Исследующий стоит сбоку от исследуемого. Он слегка отводит руку пациента кнаружи и кзади, сгибает ее в локтевом суставе почти под прямым углом и, поддерживая ее в области локтевого сустава кистью своей левой руки, правой наносит удар молоточком по сухожилию трехглавой мышцы. Рефлекс связан с лучевым нервом. Спинальный центр рефлекса расположен в С7-C8 сегментах.
в) Коленный (или пателлярный) рефлекс. Удар перкуторным молоточком по собственной связке надколенника вызывает разгибание ноги в коленном суставе. Методика вызывания рефлекса. Больной сидит на стуле в удобной позе, ноги его слегка согнуты в коленных суставах и упираются в пол одними пятками, носки приподняты. Исследующий кладет свою левую руку на бедро больного, а правой ударяет молоточком по собственной связке надколенника. Это вызывает сокращение четырехглавой мышцы бедра, что сопровождается разгибанием голени. Можно пользоваться и другой методикой: больной сидит на стуле, перекинув одну ногу на другую: рефлекс исследуется на перекинутой ноге.
Удобнее исследовать коленные рефлексы при лежачем положении больного. Исследуемый лежит на спине, ноги его согнуты в тазобедренных и коленных суставах и упираются пятками в постель. Исследующий подводит свою левую руку под ноги исследуемого (в области коленных суставов), а правой рукой ударяет молоточком по связке надколенника то одной, то другой ноги. Наконец, можно исследовать колейные рефлексы и у больного, сидящего на постели или на высоком табурете со свисающими ногами. Каждый из этих приемов имеет свои достоинства. Нередко приходится у одного и того же больного исследовать рефлексы, пользуясь различными способами, чтобы получить совершенно объективные данные. Иннервация коленного рефлекса связана с бедренным нервом. Спинальный центр рефлекса расположен в L2-L4 сегментах.
При исследовании коленного рефлекса необходимо обратить особое внимание на полное расслабление мышц ноги, так как недостаточно расслабленные мышцы могут симулировать снижение или даже отсутствие рефлекса. Чтобы расслабить мышцы, надо отвлечь внимание исследуемого от его ноги, для чего ему предлагают решать легкие арифметические задачи или считать через один, сжимать и разжимать кулаки, отвечать на задаваемые ему вопросы и т. д. Для отвлечения внимания исследуемого часто пользуются приемом Ендрассика: больной складывает свои руки таким образом, что кисти обращены друг к другу ладонными поверхностями, а согнутые в межфаланговых суставах пальцы (II-IV) одной руки лежат на согнутых таким же образом пальцах другой. Больному предлагают растягивать кнаружи сцепленные таким образом руки. Надо, однако, отметить, что прием Ендрассика и аналогичные ему далеко не всегда облегчают вызывание рефлекса. Некоторые лица, растягивая руки, вызывают такое напряжение всей мускулатуры тела, что получить коленный рефлекс становится совершенно невозможно. Поэтому приходится прибегать и к другим методам отвлечения внимания.
г) Ахиллов рефлекс. Удар по ахиллову сухожилию вызывает подошвенное сгибание стопы. Методика вызывания рефлекса. Рефлекс с ахиллова сухожилия вызывается в положении больного на коленях. Больной стоит на коленях, на стуле, на который положена мягкая подстилка. Исследующий берет левой рукой стопу больного за носок и производит тыльное сгибание, чтобы вызвать небольшое пассивное натяжение ахиллова сухожилия. Правой рукой он ударяет молоточком по ахиллову сухожилию, отступя сантиметра на два от пяточной кости. Спинальный центр рефлекса расположен в L5-S2 сегментах. В лежачем положении больного ахиллов рефлекс исследуют следующим образом. Больной лежит на спине. Исследующий сгибает ногу больного в коленном суставе и перекидывает ее через голень другой ноги. Затем исследующий, слегка сгибая левой рукой стопу исследуемой ноги к тылу, правой рукой ударяет молоточком по ахиллову сухожилию.
д) Нижнечелюстной (или мандибулярный) рефлекс. На зубы нижней челюсти исследуемого при слегка открытом рте кладут деревянную, металлическую или каучуковую палочку (шпатель, рукоятку ложки), другой конец которой исследующий держит левой рукой. По этой палочке, по участку ее между зубами исследуемого и левой рукой исследующего, последний наносит удар перкуторным молоточком. Результатом такого удара является сокращение жевательных мышц и движение нижней челюсти кверху. Нижнечелюстной рефлекс относят к сухожильным рефлексам. Связан он с чувствительным и двигательным корешком тройничного нерва. Нижнечелюстной рефлекс исчезает при деструкции осуществляющих его структур, поражение пирамидного пучка выше этого уровня вызывает усиление рефлекса. Двустороннее поражение пирамидного пути вызывает особенно значительное усиление рефлекса.
е) Плече-лопаточный рефлекс. Удар молоточком по лопатке, несколько кнаружи от середины ее внутреннего края, вызывает при опущенной свободно вниз руке приведение плеча к туловищу и вращение его кнаружи. Данный сухожильный рефлекс отличается значительным постоянством. Клиническое значение имеет главным образом одностороннее отсутствие рефлекса (при поражении C4).

Последовательность рефлекса : растяжение мышцы вызывает ее сокращение.

Дуга коленного рефлекса (с сухожилия четырёхглавой мышцы бедра):

Внутримышечный рецептор растяжения (в интрафузальном мышечном веретене);

Чувствительный нейрон (тело - в спинномозговом ганглии);

Альфа-мотонейрон (тело - в передних рогах спинного мозга);

Скелетная мышца (четырёхглавой мышцы бедра).

: поскольку в результате этого рефлекса растяжение (то есть удлинение) мышцы приводит к ее сокращению (то есть укорочению), он направлен на поддержание постоянства длины мышцы. Следовательно, данный рефлекс

Является элементом любых движений, требующих постоянства длины мышц, то есть удержания позы;

Делает движения более плавными, так как препятствует резким изменениям длины мышц.

Эти две функции чрезвычайно важны, и именно поэтому миотатические рефлексы являются самыми распространенными рефлексами спинного мозга.

Рефлексы напряжения

Кроме длины в работающих мышцах рефлекторно регулируется ещё один параметр: напряжение. Когда человек начинает поднимать груз, напряжение в мышцах нарастает до такого значение, чтобы этот груз можно было оторвать от пола, но не более: для подъёма 10 кг не надо напрягать мышцы, как для подъёма 20 кг. Пропорционально росту напряжения усиливается импульсация от проприоцепторов сухожилий, которые называются рецепторами Гольджи (рецепторы напряжения) . Это немиелинизированные окончания афферентного нейрона, расположенные между коллагеновыми пучками сухожильных волокон, соединенных с экстрафузальными мышечными волокнами. С ростом напряжения в мышце такие волокна натягиваются и сдавливают рецепторы Гольджи. Нарастающие по частоте импульсы проводятся от них по аксону афферентного нейрона в спинной мозг и передаются тормозному интернейрону, который не даёт мотонейрону возбудиться больше, чем это необходимо (рис. 7.5).

Последовательность рефлекса : напряжение мышцы приводит к ее расслаблению. Дуга рефлекса:

Рецептор напряжения внутри сухожилия (сухожильный орган Гольджи);

Чувствительный нейрон;

Вставочный тормозный нейрон;

Альфа-мотонейрон;

Скелетная мышца.

Физиологический смысл рефлекса : благодаря данному рефлексу напряжение мышцы приводит к ее расслаблению (растянуть сухожилие и вызвать активацию рецептора можно только при напряжении мышцы). Следовательно, он направлен на поддержание постоянства напряжения мышцы, поэтому:

Является элементом любых движений, требующих постоянства напряжения мышц, то есть удержания позы (например, вертикального положения, требующего достаточно выраженного напряжения мышц-разгибателей);

Препятствует резкому напряжению мышцы, способному привести к травме.

Длина и напряжение мышц взаимообусловлены. Если, например, вытянутая вперёд рука ослабит напряжение мышц, то уменьшится раздражение рецепторов Гольджи, а сила тяжести станет опускать руку. Это приведёт к растяжению мышц, нарастанию возбуждения интрафузальных рецепторов и соответствующей активации мотонейронов. В итоге произойдёт сокращение мышц и рука вернётся в прежнее положение.