Дериваты стероидов

Атракурий

Таблица 2

Классификация миорелаксантов по механизму

2. Основные сведения о структуре и функции нейромышечного синапса

3. Механизм действия миорелаксантов

4. Влияние миорелаксантов на основные функциональные системы организма и обмен веществ.

5. Показания к применению миорелаксантов в анестезиологии и реаниматологии.

6. Характеристика основных препаратов, методика их применения

7. Контроль за нейромышечной проводимостью

8. Сущность декураризации и методика ее проведения

9. Осложнения, связанные с применением мышечных релаксантов, их профилактика и лечение

10. Перспективы использования миорелаксантов в военно-полевых условиях

Литература:

Преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии

Введение

Еще в XVI в. стало известно, что южноамериканские индейцы используют для охоты и войны отравленные стрелы, яд которых - кураре - вызывает смерть из-за паралича дыхательных мышц.

После того, как в 1942 г. Гарольд Гриффит опубликовал результаты применения очищенного экстракта кураре во время анестезии, миорелаксанты быстро завоевали достойное место в арсенале анестезиологов и реаниматологов.

Открытие действующего начала кураре тубокурарина оказало огромное влияние на развитие анестезиологии и хирургии и позволило изучить механизм нейро-мышечной передачи.

1. Общая характеристика и классификация миорелаксантов по химической структуре и механизму действия

Миорелаксанты - это препараты, блокирующие нейромышечную передачу. Используются они для проведения контролируемой механической вентиляции легких, создания условий для работы хирургической бригады, особенно при операциях на органах груди и живота, для уменьшения внутричерепной гипертензии, снижения потребления кислорода, устранения дрожи, обеспечения неподвижности при некоторых диагностических манипуляциях, купирования судорожного синдрома и в ряде других случаев.

Все блокаторы нейро-мышечной передачи по своей химической структуре похожи на ацетилхолин. Так, например, сукцинилхолин фактически состоит из 2-х молекул ацетилхолина (слайд). Недеполяризующие релаксанты скрывают свою подобную ацетилхолину структуру в виде кольцевых систем 2-х типов - изохинолиновой и стероидной (слайд). Наличие одного или двух четвертичных атомов азота у всех блокаторов нейро-мышечной передачи делает эти препараты плохо растворимыми в липидах, что предотвращает их попадание в ЦНС.

Все блокаторы нейро-мышечной передачи высокополярны и неактивны при пероральном приеме. Их вводят только внутривенно.

Таблица 1(слайд).

Классификация миорелаксантов по химической структуре

По механизму действия миорелаксанты подразделяют на 2 класса: деполяризующие и недеполяризующие. Кроме того, миорелаксанты делят по продолжительности действия (слайд, таблица).

Таблица 2

Классификация миорелаксантов по механизму и длительности действия

Для того, чтобы разобраться с механизмом действия и применением современных миорелаксантов вспомним сначала, как осуществляется нейро-мышечная передача.

2. Основные сведения о структуре и функции нейро-мышечного синапса

На слайде представлена схематическая структура нейро-мышечного синапса. На подходе к мышечному волокну аксон теряет миелиновую оболочку и разветвляется на множество конечных веточек (терминалей). Поверхность каждой такой веточки, непосредственно прилежащая к мышце, называется пресинаптической мембраной и вместе с так называемой концевой пластинкой (участком мышечного волокна в месте контакта с нервным окончанием) образует нейро-мышечный синапс.

Терминаль нерва содержит большое количество митохондрий и везикул с медиатором ацетилхолином. Между пре- и постсинаптическими мембранами находится пространство, заполненное гелем и называемое синаптической щелью.

Мембрана концевой пластинки (постсинаптическая мембрана) образует множественные складки. На постсинаптической мембране находятся н-холинорецепторы. Постсинаптическая мембрана в покое поляризована. Разница потенциалов наружной и внутренней поверхности мембраны (потенциал покоя) составляет 90 мВ.

Процесс нейро-мышечной передачи выглядит следующим образом. Приходящее по аксону возбуждение в виде потенциала действия активирует кальциевые каналы, способствуя вхождению кальция внутрь нервного волокна. Повышение концентрации кальция внутри терминали нерва приводит к слиянию везикулярной мембраны с мембраной нервного окончания и выбросу ацетилхолина из везикул в синаптическую щель. Далее ацетилхолин связывается с холинорецепторами постсинаптической мембраны, что приводит к открытию ионных каналов и переходу по градиенту концентрации Na и Ca внутрь клетки и выходу К из клетки. Быстрое перемещение Na внутрь клетки вызывает деполяризацию мембраны (за счет уменьшения отрицательного заряда внутренней поврехности мембраны), а возникший потенциал концевой пластинки при определенном количестве связанных с ацетилхолином рецепторов достигает такой величины, что распространяется на соседние участки мышечного волокна в виде потенциала действия, приводя к сокращению мышцы.

Ацетилхолин же быстро гидролизуется специфическим ферментом ацетилхолинэстеразой на холин и уксусную кислоту. Молекулы фермента фиксированы в концевой пластинке в непосредственой близости от холинорецепторов.

Освобожденная от ацетилхолина концевая пластинка переходит в свое прежнее состояние. Каналы закрываются, электролиты возвращаются к своим прежним уровням за счет активного транспорта. Мышца расслабляется. После кратковременного рефрактерного периода, во время которого восстанавливается потенциал покоя, мембрана вновь становится готова реагировать на поступление в синаптическую щель очередной порции ацетилхолина, а мышца - реагировать на приходящий потенциал действия сокращением.

Теперь можно поговорить и о механизме действия разных групп миорелаксантов.

3. Механизм действия миорелаксантов

А. Недеполяризующие релаксанты.

В низких дозах они действуют на никотиновые рецепторы как конкурентные антагонисты ацетилхолина. В больших дозах некоторые из препаратов этой группы проникают непосредственно в поры ионных каналов, еще больше ослабляя нейро-мышечную передачу. Кроме того, недеполяризующие миорелаксанты могут блокировать пресинаптические каналы, затрудняя транспорт ацетилхолина из нервных окончаний в синаптическую щель. Важным следствием конкурентности их действия является способность ингибиторов холинэстеразы уменьшать или даже полностью прекращать блокаду.

Б. Деполяризующие миорелаксанты.

Действуют в 2 фазы. Первая - деполяризующая, связана с действием сукцинилхолина, аналогичным ацетилхолину, с деполяризацией концевой пластинки. Более того, сукцинилхолин может проникать в ионные каналы, вызывая в них “мерцающие” изменения проводимости.

Для поддержания мышечного сокращения необходимы продолжающееся поступление потенциалов концевой пластинки с формированием серии потенциалов действия на миоците. Для формирования очередного потенциала концевой пластинки она должна сначала реполяризоваться, а затем вновь деполяризоваться. Поскольку сукцинилхолин не гидролизуется в синапсе быстро, рецепторы остаются блокированными, повторные импульсы с концевой пластинки не поступают, мышечное волокно реполяризуется, развивается миорелаксация. Этому же способствует и проникновение препарата непосредственно в каналы.

Кроме того, существует гипотеза, согласно которой на мембране миоцита вокруг концевой пластинки возникает невозбудимая зона, что препятствует распространению возбуждения даже при поступлении импульсов с холинорецепторов (десенсибилизация, 2-я фаза блока). Это наблюдается при введении большой дозы сукцинилхолина.

Следует подчеркнуть, что полностью механизм действия миорелаксантов не выяснен до сих пор. Исследования, начатые Г. Гриффитом в 1942 г., продолжаются.

4. Влияние миорелаксантов на основные функциональные системы организма и обмен веществ

Как указывалось выше, миорелаксанты в силу своей химической структуры неспособны проникать в ЦНС, поэтому влияния на ее функции не оказывают. Необходимо еще раз подчеркнуть, что препараты данной группы не вызывают ни анестезию, ни анальгезию, ни сон.

На сердечно-сосудистую систему миорелаксанты действуют по-разному. Так векуроний, пипекуроний, доксакурий и рокуроний практически не вызывают изменений ее функций.

Appropriate use of muscle relaxants in anaesthesia, intensive and emergency care
Leo H.D.J. Booij. MD., PhD., FRCA., Professor of Anaesthesiology, Radboud University Medical Centre Nijmegen, P.O. Box 9101, 6400HB, Nijmegen, The Netherlands
Radboud University Medical Centre Nijmegen, P.O. Box 9101, 6400HB, Nijmegen, The Netherlands

Внедрение Griffith и Johnson миорелаксантов в клиническую анестезиологию в 1942 г. в значительной степени изменило практику анестезии и расширило возможности хирургии. В настоящее время мышечная релаксация является неотъемлемой частью анестезиологии, интенсивной терапии и неотложной медицины. Миорелаксанты используются при эндотрахеальной интубации, оперативных вмешательствах и иммобилизации пациентов. При соответствующем применении данные средства обеспечивают безопасность больных, однако их неправильное использование ведёт к повышению инвалидизации и летальности. В связи с этим знание фармакологии мышечных релаксантов очень важно для клиницистов, использующих лекарственные средства данного типа при лечении больных.

1. Нервно-мышечная передача

Передача импульсов с нерва на скелетную мышцу осуществляется через синапсы и опосредована ацетилхолином, который образуется в митохондриях нервных клеток и хранится в пресинаптических пузырьках. В ответ на стимуляцию нерва открываются быстрые натриевые каналы, что вызывает деполяризацию клеточной мембраны нейрона. Это приводит к мобилизации пузырьков, содержащих ацетилхолин, и перемещению их к пресинаптической мембране, где они достигают активной зоны. Количество везикул и, соответственно, количество мобилизованного ацетилхолина зависит от частоты стимуляции нерва. Затем мембраны везикул за счёт взаимодействия белков (v-snare и t-snare) связываются с клеточной стенкой, и их мембраны сливаются с клеточной мембраной нейрона. Процесс мобилизации, связывания и слияния пузырьков называют «транспортм пузырьков» или экзоцитозом. Таким образом, в результате слияния мембран ацетилхолин высвобождается в синаптическую щель и затем диффундирует через неё, достигая постсинаптической мембраны, где связывается с ацетилхолиновыми рецепторами. Связывание активирует рецептор, открывается его ионный канал, вызывая деполяризацию мембраны мышечных клеток. Деполяризация приводит к открытию потенциалозависимых кальциевых каналов L-типа (дигидропиридиновых рецепторов) в мембране Т-трубочек. Конформационные изменения кальциевых каналов L-типа, обусловленные деполяризацией, обеспечивают возможность проникновения ионов кальция в саркоплазму скелетной мышцы, а также вызывают конформационные изменения расположенного поблизости ионного канала, высвобождающего кальций из клетки (рианодинового рецептора), расположенного в мембране саркоплазматического ретикулума миоцита. Это приводит к быстрому поступлению кальция внутрь клетки, где он связывается с тропонином C на актиновых миофиламентах и индуцирует образование мостиков между отдельными филаментами - процесс, ответственный за сокращение мышцы . Затем ацетилхолин диссоциирует от рецептора, и может происходить реполяризация мембраны, за которой следует деполяризация. Ацетилхолин частично метаболизируется ацетилхолинэстеразой в синаптической щели, частично опять поступает в пресинаптическое нервное окончание (рециклинг). Мембрана пузырьков также подвержена рециклингу и используется для продукции новых пузырьков. Этот процесс повторного использования носит название эндоцитоза . Многие лекарственные препараты и токсины (яды змей и т.д.) взаимодействуют с процессом транспорта пузырьков и вызывают паралич или мышечную слабость. Повторно используемый и вновь синтезированный ацетилхолин собирается в пузырьки. На процессы мобилизации пузырьков с ацетилхолином влияют пресинаптические ацетилхолиновые рецепторы. При усилении мышечной активности количество высвобождаемого ацетилхолина снижается; при снижении активности высвобождение ацетилхолина и стимуляция образования рецепторов возрастают. Связывание с этими рецепторами антидеполяризующих релаксантов приводит к снижению ответа на четырехразрядную стимуляцию или тетаническую стимуляцию. Отдельные составляющие постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов продуцируются в мышечных клетках, их сборка происходит под воздействием пептидов, высвобождаемых из нервных окончаний вместе с ацетилхолином. В условиях отсутствия высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечное соединение (при иммобилизации или денервации)
образование рецепторных компонентов усиливается (повышающая регуляция), и количество их на мембране миоцита возрастает. При высвобождении ацетилхолина рецепторы концентрируются и фиксируются на концевой пластинке. В процессах сборки и фиксации рецепторов участвуют несколько пептидов. Если высвобождение ацетилхолина увеличивается, число рецепторов уменьшается (понижающая регуляция). Понижающая и повышающая регуляция в клинических условиях приводят к развитию тахифилаксии и сенсибилизации к миорелаксантам .

2. Идеальный миорелаксант

Ни один из используемых в настоящее время миорелаксантов не соответствует критериям идеального миорелаксанта, предложенным Savarese и Kitz. Они выделили три вида релаксантов: имеющие быстрое начало и короткую продолжительность действия; промежуточного действия или длительного действия, препараты не должны иметь побочных эффектов и должны быть недеполяризующими 1 .

1 Вместо термина «миорелаксанты недеполяризующего действия» в настоящее время используют термин «миорелаксанты антидеполяризующего действия» (прим. научн. ред.)

Обнаружили, что начало действия миорелаксанта зависит от силы соединений, т.е. эффект менее мощных миорелаксантов развивается быстрее . Также были определены и другие требования к идеальному миорелаксанту: антидеполяризующий механизм действия, быстрое развитие эффекта, отсутствие кумулирования, побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, высвобождения гистамина, быстрая и полная обратимость эффекта при использовании антихолинэстеразных препаратов, быстрая элиминация из организма вне зависимости от состояния функции почек и/или печени или биотрансформация в неактивные метаболиты . Миорелаксанты, повидимому, ответственны за 50% всех нежелательных реакций во время анестезии . Наиболее частыми побочными эффектами являются тахикардия, сердечно-сосудистый коллапс, крапивница и бронхоспазм. Такие реакции наиболее часто развиваются при использовании сукцинилхолина (суксаметония), реже - при использовании миорелаксантов бензилизохинолинового ряда и совсем редко - при применении стероидных миорелаксантов . Согласно результатам кожных проб, использование стероидных миорелаксантов практически не сопровождается выбросом гистамина . Наименьшая частота нежелательных эффектов отмечается при использовании пипекурония и векурония. Рокуроний может приводить к возникновению боли в месте введения и небольшим повышениям артериального давления и частоты сердечных сокращений. По сообщениям из Франции, Норвегии и Новой Зеландии, но не из других стран, при применении рокурония чаще развивались анафилактоидные реакции, чем при введении других миорелаксантов . Аллергические реакции развиваются при наличии в миорелаксантах замещённой аммониевой группы, ответственной за развитие аллергических реакций. Было доказано, что данный эффект отмечается при параллельном использовании лекарственных средств, содержащих фолкодин . Исследования показали, что фолкодин сенсибилизирует иммунную систему, приводя к повышению высвобождения IgE. Препарат свободно доступен в указанных странах, чем можно объяснить более высокую частоту анафилактоидных реакций на мышечные релаксанты, особенно на рокуроний, в этих странах.

3. Миорелаксанты

Используемые в настоящее время миорелаксанты воздействуют на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса. Некоторые соединения, преимущественно более старые, обладают ингибирующим влиянием и на другие ацетилхолиновые рецепторы, что приводит к развитию побочных эффектов. Применяемые в клинической практике миорелаксанты могут быть разделены на деполяризующие и антидеполяризующие, в соответствии с агонистическимм или антагонистическим действием на рецептор. В настоящее время единственным деполяризующим миорелаксантом, применяемым в клинической практике, является сукцинилхолин. Антидеполяризующие миорелаксанты могут быть разделены на следующие группы: соединения бензилизохинолинового ряда (d-тубокурарин, атракурий, цисатракурий, мивакурий, доксакурий) и стероидные релаксанты (панкуроний, пипекуроний, векуроний, рокуроний) . Кроме того, имеется ряд антидеполяризующих миорелаксантов с другой химической структурой (галламин, аллоферин), но их использование в клинической практике существенно ограничено. Нейромышечная блокада, обусловленная деполяризацией, характеризуется быстрым началом, появлением мышечных фасцикуляций (обусловленных их агонистическим эффектом) и отсутствием угасания эффекта при четырехразрядной стимуляции или тетанической стимуляции. При антидеполяризующей нейромышечной блокаде фасцикуляций не отмечается, однако имеется угасание ответа на четырехразрядную стимуляцию или тетаническую стимуляцию. Для уменьшения мышечной сократимости сукцинилхолин должен связаться с 25% рецепторов, в то время как для достижения аналогичного эффекта антидеполяризующих релаксантов необходимо их связывание с 70–75% рецепторов . Эффекты сукцинилхолина необратимы; тогда как нейромышечную блокаду, вызванную антидеполяризующими миорелаксантами, можно устранить с помощью ингибиторов ацетилхолинэстеразы (неостигмин, пиридостигмин, эдрофоний). Известно, что миорелаксанты бензилизохинолинового ряда, способны вызывать высвобождение гистамина, приводя к развитию бронхоспазма, гипотензии и тахикардии. В некоторых случаях при использовании любых миорелаксантов наблюдаются анафилактоидные реакции. Новые релаксанты бензилизохинолинового ряда метаболизируются в плазме крови путём реакции Гофмана и гидролиза эфирной группы, в значительной степени независимо от функции отдельных органов. Большинство стероидных миорелаксантов метаболизируются в печени и экскретируются с мочой, таким образом, их фармакодинамический профиль зависит от функции данных органов.

4. Сукцинилхолин (суксаметоний)

Сукцинилхолин был впервые внедрён в клиническую практику в 1951 г. . Быстрый метаболизм препарата псевдохолинэстеразой плазмы крови обеспечивает быстрое завершение нейромышечной блокады. Холинэстераза плазмы крови образуется в печени и присутствует в крови в большом количестве. Это обусловливает тот факт, что продолжительность действия сукцинилхолина увеличивается при тяжёлых заболеваниях печени. Из-за обычно короткой продолжительности действия сукцинилхолин преимущественно используют при эндотрахеальной интубации больного. Для обеспечения более длительных эффектов его можно вводить путём непрерывной инфузии, однако затем может развиваться так называемая II фаза блокады. Эта II фаза имеет характеристики антидеполяризующей нейромышечной блокады, может устраняться неостигмином и, наиболее вероятно, обусловлена десенситизацией ацетилхолиновых холинорецепторов .

Сукцинилхолин в большинстве случаев обеспечивает отличные условия для выполнения интубации. Большинство анестезиологов полагает, что продолжительность действия препарата составляет 5 мин. Однако хорошо известно, что длительность действия сукцинилхолина в стандартных для интубации дозах (1 мг/кг) составляет 10–15 мин и характеризуется значительной вариабельностью. Такая вариабельность зависит от активности холинэстеразы плазмы крови каждого пациента . Многие факторы влияют на вариабельность активности холинэстеразы плазмы:

1. генетические нарушения, приводящие к снижению концентрации холинэстеразы или наличию атипичной холинэстеразы ;
2. ингибирование активности холинэстеразы плазмы лекарственными средствами , в частности, метоклопрамидом , убретидом , эсмололом , экотиопатом , донепезилом , тербуталином и циклофосфамидом ;
3. недостаточное питание или наличие соленоидов из картофеля ;
4. плазмаферез , искусственное кровообращение и гемодиализ ;
5. отравление фосфорорганическими соединениями ;
6. длительное введение неостигмина или пиридостигмина ;
7. массивная гемотрансфузия или переливание крови с её заменой ;
8. ожоговая травма .

Сукцинилхолин имеет много побочных эффектов, таких как брадикардия, особенно при повторных введениях, мышечные фасцикуляции, миалгия, повышение внутриглазного, внутричерепного и внутрижелудочного давлений, а также высвобождение калия, приводящее к гиперкалиемии . Высвобождение калия может наблюдаться при повышающей регуляции ацетилхолиновых рецепторов, которая приводит к появлению во внесинаптическом пространстве фетальных типов рецепторов .

5. Каковы основные клинические проблемы при использовании антидеполяризующих миорелаксантов?

Антидеполяризующие миорелаксанты также обладают побочными эффектами . Известно, что препараты бензилизохинолинового ряда вызывают высвобождение гистамина, бронхоконстрикцию, гипотензию и тахикардию. В некоторых случаях наблюдаются анафилактоидные реакции. Общей проблемой при использовании всех релаксантов является значительная вариабельность их фармакодинамики. Фармакодинамический эффект антидеполяризующих миорелаксантов зависит от многих факторов:

1. фармакологические характеристики миорелаксанта (длительного, промежуточного или короткого действия);
2. b. сопутствующие патологии (печени, почек, воспалительных процессов, нарушений нервно-мышечной передачи) ;
3. одновременно вводимые лекарственные средства (антибиотики, противоэпилептические препараты и т.д.) ;
4. температура тела;
5. кислотно-основной баланс (ацидоз, алкалоз) ;
6. вид и глубина анестезии (ингаляционная, MAC) ;
7. пол пациента ;
8. возраста ;
9. масса, телосложение пациента (влияют на объём распределения) ;
10. гемодинамика пациента (медленное или быстрое кровообращение) .

Поскольку все эти факторы могут отличаться у отдельных пациентов, вариабельность эффекта миорелаксантов неудивительна . Вариабельность может выражаться в виде остаточного нейромышечного блока, который может вызвать послеоперационные осложнения со стороны дыхательной системы . Средняя частота послеоперационного остаточного блока составляет 40–50% , нередко несмотря на рутинное введение неостигмина . Нейромышечная проводимость полностью восстанавливается при значении TOF-отношения более 0,9, поскольку при более низких значениях нарушаются вентиляционный ответ на гипоксию, проходимость дыхательных путей и глотание . По результатам многих исследований можно заключить, что есть три важных фактора для профилактики остаточного блока : 1) использование только доступных миорелаксантов самого короткого действия; 2) рутинный объективный мониторинг нейромышечной передачи; 3) рутинное купирование нейромышечной блокады. По этой причине большинство анестезиологов в настоящее время применяют только миорелаксанты средней длительности действия (рокуроний, векуроний, атракурий, цисатракурий). Однако рутинный мониторинг используется на практике довольно редко , тогда как купирование нервно-мышечной блокады практикуется лишь в нескольких странах .

6. Рокурония бромид

Рокуроний представляет собой один из новых аминостероидных релаксантов с быстрым началом и промежуточной длительностью действия . Его значение ED90–95 составляет 0,3–0,4 мг/кг. После введения препарата в дозе, соответствующей удвоенному значению ED90–95, т.е. 0,9–1,0 мг/кг, возможна интубация трахеи при отличных условиях в течение 60–90 с . Рокуроний может вызывать незначительное повышение частоты сердечных сокращений и небольшое повышение артериального давления, предположительно из-за боли при инъекции препарата . Боли на инъекцию препарата чаще отмечаются у женщин, чем у мужчин . Показано, что эту боль можно предотвратить с помощью предварительного введения кетамина , дексмедетомидина , лидокаина , а также путём разведения препарата физиологическим раствором . Однако, по-видимому, также эффективны препараты магния, натрия карбонат, фентанил и алфентанил . Это свидетельствует о том, что боль обусловлена неспецифическим механизмом действия. Согласно нашему опыту, а также опыту коллег следует сделать заключение, что эта боль отмечается только при поверхностной анестезии. Боль не сопровождается другими последствиями, в частности, тромбофлебитом. Иногда имеются некоторые опасения, что рокуроний чаще вызывает анафилактоидные реакции, чем другие антидеполяризующие средства. Однако сообщения об аллергических и анафилактоидных реакциях после его введения поступали преимущественно из Франции, Норвегии и Австралии, но не из других стран . Это, возможно, связано со свободным использованием фолкодина, вызывающего сенситизацию иммунной системы у населения этих стран. После его изъятия из обращения в Норвегии констатировали, что частота анафилактоидных реакций на рокурония снизилось.

7. Устранение нейромышечной блокады

Обратимость эффекта является одним из основных требований к мышечной релаксации. До недавнего времени с этой целью в клинике использовали только антихолинэстеразные средства (неостигмин, пиридостигмин и эдрофоний). Ацетилхолинэстераза играет важную роль в процессах нервно-мышечной передачи путём элиминации молекул ацетилхолина из синаптической щели в результате их гидролиза. Лишь 50% молекул ацетилхолина, высвобождаемых из нервных окончаний, в итоге достигают постсинаптических рецепторов, остальные гидролизируются до этого. Хотя антихолинэстеразные средства также обладают прямым пресинаптическим действием, предполагают, что основным механизмом их действия является ингибирование ацетилхолинэстеразы. Пресинаптические эффекты приводят к учащению импульсации и повышению выброса ацетилхолина. Эти эффекты также способствуют устранению эффекта миорелаксантов. Стандартным средством для купирования нервномышечной блокады считают неостигмин. Начало действия препарата медленное, для полного устранения блокады требуется 10 мин или более, в зависимости от её выраженности и использованного средства . Проблемой при применении ингибиторов холинэстеразы является то, что их эффект зависит от вида и глубины анестезии. Более того, при глубокой анестезии не всегда удаётся купировать её неостигмином, что свидетельствует о связывании всех молекул холинэстеразы и отсутствии возможности дальнейшего связывания препарата с ферментом Помимо того, что ингибиторы ацетилхолинэстеразы увеличивают количество ацетилхолина в областях, соответствующих расположению всех видов рецепторов (никотиновых и мускариновых), они приводят к развитию таких побочных эффектов, как брадикардия, аритмия, гиперсекреции слюнных и бронхиальных желёз, а также повышение тонуса гладких мышц бронхов и кишечника. Побочные эффекты дозозависимы, более выражены при использовании неостигмина, менее выражены при использовании эдрофония . Лекарственные средства, за исключением эдрофония, также ингибируют антихолинэстеразную активность плазмы, таким образом удлиняя эффект сукцинилхолина . Снижение активности холинэстераз плазмы продолжается в течение 30–60 мин. При повторных введениях антихолинэстеразных средств может развиться временная деполяризация рецепторов, обусловленная транзиторной деполяризацией рецепторов и блокадой открытых кальциевых каналов .

Атропин и, в особенности гликопирролат, предупреждают многие сердечно-сосудистые эффекты антихолинэстеразных средств, но не способны предупредить влияния на желудочно-кишечный тракт . По крайней мере, неостигмин, как показано в одном исследовании, повышает частоту случаев тошноты и рвоты в ближайшем послеоперационном периоде . Аналогичный эффект был отмечен и другими авторами . В связи с наличием данных побочных эффектов в течение длительного времени не прекращается поиск идеального средства для устранения нервномышечной блокады. Сначала были изучены нескольких новых более чистых соединений с антихолинэстеразным эффектом, однако было доказано, что они обладают побочными эффектами, аналогичными таковым неостигмина . Позже разработали полностью новый метод устранения нервно-мышечной блокады с использованием молекулярной инкапсуляции . В итоге получили сугаммадекс (org 25969), модифицированный γ-циклодекстрин, обеспечивающий инкапсулирование молекул векурония и рокурония и таким образом инактивирующий их, который был отобран как потенциально идеальное средство для устранения нервно-мышечной блокады .

8. Каково идеальное средство для устранения нервно-мышечной блокады?

В процессе разработки новых лекарственных средств необходимо определить требования к ним. Это правило применимо также и к препаратам для устранения нервномышечной блокады. Такое лекарственное средство не должно обладать многими побочными эффектами ингибиторов холинэстеразы, поэтому, по мнению автора обзора, идеальное средство для устранения нервно-мышечной блокады должно удовлетворять следующим требованиям:

1. обеспечивать полное устранение нервно-мышечной блокады в течение 1–3 мин;
2. обеспечивать устранение нервномышечной блокады вне зависимости от степени её выраженности;
3. не зависеть от вида и глубины анестезии;
4. не зависеть от кислотно-основного состояния;
5. обеспечивать устранение нервномышечной блокады при совместном использовании с другими лекарственными средствами (антибиотиками, препаратами магния и т.д.);
6. не обладать побочными эффектами;
7. обеспечивать устранение нервномышечной блокады у больных с заболеваниями различных органов (печени, почек);
8. не обладать риском развития рекураризации;
9. быстро экскретироваться из организма или не метаболизироваться в нём;
10. не вызывать развития аллергических реакций;
11. быть эффективным у пациентов, страдающих нарушениями нервномышечной передачи;
12. обладать возможностью использования у пациентов всех возрастных групп;
13. быть эффективным в отношении всех миорелаксантов;
14. не обладать зависимостью эффекта от гипотермии.

9. Сугаммадекс

Сугаммадекс обеспечивает специфическое связывание (инкапсуляцию) стероидных миорелаксантов . Он не метаболизируется в организме, но как сугаммадекс, так и его комплекс с рокуронием быстро экскретируются с мочой . Время начала его действия зависит от дозы; полное устранение нервномышечной блокады любой степени выраженности достигается в течение 2–4 мин .

Однако он эффективен только при нервно-мышечной блокаде, вызванной стероидными миорелаксантами, но не в отношении миорелаксантов бензилизохинолиновой группы .

Препарат способен успешно устранять лёгкую, глубокую и выраженную блокаду, вызванную рокуронием и векуронием . Он также эффективен после повторных введений или непрерывной инфузии рокурония или векурония . В противоположность неостигмину действие сугаммадекса не зависит от вида и глубины анестезии , температуры тела и кислотно-основного состояния.

Поскольку механизм действия (инкапсулирование молекул рокурония и векурония) не связан с ацетилхолином, его рецепторами или другими рецепторами, вероятность нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной систем невелика . Сугаммадекс успешно вводили как пациентам пожилого возраста, так детям , больным с заболеваниями лёгких и сердечно-сосудистыми расстройствами . Также он был эффективен у больных с нарушением функции почек; рекураризацию при этом не наблюдали .

Если после введения сугаммадекса необходима повторная блокада, можно использовать нестероидные мышечные релаксанты или более высокие дозы рокурония . Восстановление нейромышечной проводимости после комбинированного введения рокурония и сугаммадекса происходит быстрее, чем после использования сукцинилхолина, в то время как обеспечиваются одинаковые условия для интубации . Сугаммадекс не инкапсулирует эндогенные вещества или другие лекарственные средства.

10. Может ли рокуроний заменить сукцинилхолин?

Применение сукцинилхолина имеет ряд недостатков. Как описано выше, сукцинилхолин обладает многими побочными эффектами, но также и отличным фармакодинамическим профилем (быстрое начало, короткую продолжительность действия, быстрое восстановление). По мнению автора обзора, из-за побочных эффектов и особенно из-за возможности развития гиперкалиемии его использование при интенсивной терапии устарело, и когда это возможно, данный препарат необходимо при анестезии заменять . Невозможно достичь приемлемых условий для интубации у всех пациентов при использовании сукцинилхолиния в стандартной дозе (0,5–1,0 мг/кг) . В связи с этим в настоящее время рекомендуется использовать дозы 1,0–1,5 мг/кг. Длительность действия сукцинилхолина варьирует в широких пределах вследствие значительной вариабельности активности холинэстераз плазмы. Хотя многие анестезиологи полагают, что длительность действия препарата в дозе, используемой при интубации (1–1,5 мг/кг), составляет только 5 мин, во многих случаях она превышает 10 мин. Это легко может привести к неприемлемой гипоксии. Benumoff et al. моделировали степень насыщения крови кислородом во время вызванного сукцинилхолином апноэ и получили весьма интересные результаты . Согласно их заключению: «...у подавляющего большинства пациентов на фоне апноэ, индуцированного введением сукцинилхолиния в дозе 1 мг/кг, отмечается угрожающее жизни снижение насыщения гемоглобина кислородом перед восстановлением функций». В исследовании, выполненном Heier et al., эти результаты подтвердились . Значительную десатурацию гемоглобина отмечали у трети пациентов в течение периода апноэ, индуцированного введением сукцинилхолина в дозе 1 мг/кг, несмотря на то, что в исследование были включены только молодые здоровые испытуемые. При этом степень десатурации коррелировала с продолжительностью апноэ. Особенно предрасположены к ранней гипоксии дети, поскольку они имеют меньшую функциональную остаточную ёмкость лёгких (ФОЭ) . Риск развития десатурации выше у пациентов с сопутствующими заболеваниями, нарушающими функции лёгких, поскольку их ФОЕ значительно ниже, чем у молодых здоровых субъектов . При родах и у пациентов с ожирением или сепсисом значительно ускорена артериальная десатурация, в то время как потребление кислорода у них выше . Известно, что во время апноэ скорость десатурации быстро увеличивается из-за снижения объёма альвеол, ведущего к коллапсу лёгкого, и нарастания вентиляторно-перфузионных нарушений, приводящих к шунтированию . У пациентов, страдающих ожирением, а также у беременных проведение преоксигенации в положении сидя замедляет десатурацию приблизительно на 1 мин . Однако этого может быть недостаточно для предупреждения гипоксии в связи со значительной вариабельностью эффекта сукцинилхолина. Более того, при значениях насыщения артериальной крови кислородом ниже 80% кривая динамики сатурации снижается гораздо быстрее даже при незначительных изменениях парциального давления кислорода в артериальной крови. Некоторые авторы предположили, что использование сукцинилхолина в более низких дозах повышает порог безопасности в отношении гипоксии из-за укорочения продолжительности апноэ, несмотря на обеспечение приемлемых условий для выполнения интубации . Однако в таких случаях ухудшаются условия для выполнения интубации, что удлиняет её продолжительность и повышает риск развития гипоксии. Недавно показано, что у пациентов, получавших сукцинилхолин в качестве блокатора нейромышечной передачи при интубации, гораздо быстрее развивается десатурация кислорода, чем у получавших рокуроний . Обнаружена связь между выраженностью фасцикуляций после введения сукцинилхолина и повышением экскреции CO 2 . Все эти факты показывают, что сукцинилхолин далёк от идеального миорелаксанта и не столь безопасен, как полагают большинство анестезиологов.

По этим причинам в течение долгого времени шёл поиск стероидных антидеполяризующих заменителей данного препарата. Однако не существует потенциальных лекарственных средств, не обладающих выраженными побочными эффектами . Препарат, заменяющий сукцинилхолин, должен обладать быстрым началом и короткой длительностью действия и обеспечивать отличные или хорошие условия для интубации. Рокуроний представляется препаратом, способным заменить сукцинилхолин благодаря быстрому началу действия, сходному с данным параметром у сукцинилхолина, и относительно благоприятному профилю безопасности. Однако при использовании в необходимых дозах рокуроний обладает значительно более длительным действием, чем сукцинилхолин. Из всех доступных в настоящее время антидеполяризующих релаксантов рокуроний имеет самое быстрое начало действия и обеспечивает отличные условия для выполнения интубации трахеи в течение 1–1,5 мин после введения, подобно сукцинилхолину . Это верно и для детей . Преимуществом рокурония перед сукцинилхолином является то, что он не вызывает брадикардии, а также не повышает внутриглазное и внутричерепное давления . Во многих учреждениях мира рокуроний вытеснил сукцинилхолин по причине большей безопасности при использовании для интубации трахеи. Единственным недостатком рокурония по сравнению с сукцинилхолином является большая продолжительность его действия. Доказано, что избирательный антагонист стероидных релаксантов сугаммадекс способен устранять индуцированную рокуронием блокаду любой степени выраженности в течение 2–3 мин при использовании в адекватных дозах . В противоположность неостигмину он устраняет нервно-мышечный блок независимо от вида и глубины анестезии . Сугаммадекс действует гораздо быстрее, чем неостигмин, и полное устранение нервно-мышечной блокады отмечается уже через нескольких минут после его введения . Это может обеспечить необходимую длительность действия рокурония при интубации трахеи. В высоких дозах начало действия рокурония приближается к аналогичному параметру сукцинилхолина, а устранение блока, вызванного рокуронием, с помощью сугаммадекса, достигается быстрее по сравнению со спонтанным восстановлением нейромышечной проводимости после сукцинилхолина, что было подтверждено у больных, и в настоящее время ожидаются результаты дальнейших исследований в этом направлении . В результате комбинация рокурония и сугаммадекса обеспечивает возможность нового подхода к управлению нервно-мышечным блоком, позволяющего вытеснить сукцинилхолин из клинической практики. Комбинация рокурония и сугаммадекса действительно имеет клиническое значение . Возможен не только старый слоган: «Прощай, Сукцинилхолин!», но также и «Прощай, Неостигмин!» при условии, что сугаммадекс зарекомендует себя при использовании в клинической практике . Однако в настоящее время представляется вероятным, что сукцинилхолин будет вытеснен даже из перечня оставшихся показаний.

11. Заключение

Остаточный блок представляет собой реальную проблему послеоперационного периода и вносит свой вклад в инвалидизацию и летальность, связанные с анестезией. Введение неостигмина, помимо риска многочисленных побочных эффектов, не гарантирует предупреждение такого остаточного блока. Сугаммадекс в настоящее время представляется наиболее идеальным средством для устранения остаточной нервно-мышечной блокады и может предупреждать остаточный блок во всех ситуациях. В комбинации с рокуронием он является возможной альтернативой сукцинилхолину.

МИОРЕЛАКСАНТЫ (греч. mys, my мышца + лат. relaxare ослаблять, смягчать; син. мышечные релаксанты ) - лекарственные средства, уменьшающие тонус скелетных мышц и вызывающие в связи с этим снижение двигательной активности вплоть до полной обездвиженности.

Различают М. центрального и периферического типов действия.

К М. периферического действия относят курареподобные вещества (см.), к-рые вызывают релаксацию скелетных мышц за счет блокады нервно-мышечной передачи (см. Синапс). В соответствии с характером влияния на нервно-мышечную передачу среди препаратов этой группы выделяют вещества деполяризующего (дитилин и др.), не деполяризующего (тубокурарина диплацин, квалидил и др.) и смешанного (диоксоний и др.) типов действия. Кроме того, к М. периферического действия можно отнести фармакологически активные соединения, оказывающие прямое угнетающее влияние на тонус и сократимость скелетных мышц путем снижения выделения ионов Ca 2+ из саркоплазматического ретикулума мышечной ткани. В отличие от курареподобных средств такие соединения угнетают прямую возбудимость скелетных мышц и не влияют на нервно-мышечную передачу. Т. о., эти вещества можно рассматривать как периферические М. прямого миотропного действия.

К препаратам данной группы относится дантролен (Dantrolene; 1 -[(5-арилфурфурилиден) амино]-гидантоин), к-рый применяется в мед. практике гл. обр. в виде натриевой соли (Dantrolene sodium; син. Dantrium). Наряду с релаксацией мышц дантролен оказывает нек-рое угнетающее влияние на ц. н. с. Однако в отличие от М. центрального типа действия он не влияет на центральные механизмы регуляции мышечного тонуса (см.). Чувствительность различных групп скелетных мышц к дантролену неодинакова (мышцы конечностей более чувствительны к его действию, чём дыхательная мускулатура). Препарат удовлетворительно всасывается при различных путях введения, и в т. ч. из жел.-киш. тракта, медленно метаболизируется в печени и выделяется почками преимущественно в виде неактивных метаболитов и частично в неизмененном виде. Период полувыведения его из организма - ок. 9 час.

К М. центрального действия относят так наз. мианезиноподобные (мефенезиноподобные) вещества, к-рые по своим свойствам и механизму мышечно-расслабляющего действия близки к мианезину (мефенезину) - первому препарату этой группы, внедренному в мед. практику. По хим. структуре М. центрального действия можно разделить на следующие группы: 1) производные пропандиола - мианезин, мепротан (см.), изопротан (см.) и др.; 2) производные оксазолидина - метаксолон, хлорзоаксазон; 3) бензодиазепины - диазепам (см.), хлордиазепоксид (см.) и др.; 4) препараты разного хим. строения - орфенадрин и др. Свойствами М. центрального действия обладает также мидокалм.

В эксперименте М. центрального действия уменьшают спонтанную двигательную активность животных и снижают мышечный тонус. В очень высоких дозах они вызывают вялый паралич скелетной мускулатуры и апноэ, обусловленное релаксацией дыхательных мышц. В субпаралитических дозах М. центрального действия устраняют у животных явления децеребрационной ригидности и гиперрефлексии, ослабляют судороги, вызываемые стрихнином и электрическим током. Кроме того, большинство М. центрального действия обладает седативными, а нек-рые препараты (напр., бензодиазепины, мепротан) транквилизирующими свойствами и способностью потенцировать действие снотворных и анальгетических средств.

В отличие от М. периферического действия центральные М. даже в сублетальных дозах практически не влияют на нервно-мышечную передачу или прямую возбудимость скелетных мышц. Механизм мышечнорасслабляющего действия препаратов этой группы обусловлен их угнетающим влиянием на синаптическую передачу возбуждения в ц. н. с. Общим свойством центральных М. является способность подавлять активность вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных путей спинного мозга и нек-рых вышележащих отделов ц. н. с. В связи с этим М. центрального действия активно угнетают полисинаптические рефлексы и существенно не влияют на моносинаптические рефлексы. Определенное значение в механизме действия центральных М. имеет также угнетение нисходящих тормозных и облегчающих влияний со стороны ряда надсегментарных структур (ретикулярная формация, подкорковые ядра) на двигательные центры спинного мозга.

М. используют в различных областях мед. практики в целях снижения тонуса скелетной мускулатуры. При этом выбор препаратов для той или иной цели осуществляется с учетом широты их миопаралитического действия. Так, подавляющее большинство курареподобных веществ деполяризующего, не деполяризующего и смешанного типов действия, имеющих малую широту миопаралитического действия, используют в целях тотальной миорелаксации гл. обр. в анестезиологии, а также при лечении столбняка и для профилактики травматических осложнений при проведении электросудорожной терапии.

Центральные М., дантролен и курареподобные средства из числа третичных аминов - мелликтин (см.) и др.- имеют большую широту миопаралитического действия, что позволяет использовать их в целях снижения мышечного тонуса без угнетения или выключения спонтанного дыхания. Такие препараты используют при заболеваниях, сопровождающихся патол, повышением тонуса скелетных мышц. В неврол, практике, напр., их применяют при спастических состояниях различного происхождения (церебральные и спинномозговые параличи, болезнь Литтла, спастическая кривошея и др.). М. центрального действия применяют также при мышечных контрактурах травматического или воспалительного (напр., при ревматических заболеваниях) происхождения. Применение препаратов данной группы при указанной патологии способствует не только уменьшению болевых ощущений в мышцах пораженной области (вследствие снижения тонуса мышц), но и позволяет более эффективно осуществлять реабилитацию больных, т. к. устранение контрактур облегчает проведение леч. физкультуры. В анестезиол, практике М. центрального действия и дантролен используют относительно реже, чем курареподобные вещества, и применяют по иным показаниям.

Побочное влияние М. центрального действия и дантролена проявляется гл. обр. слабостью, сонливостью, головокружением, диспептическими расстройствами. Возможно появление аллергических реакций. Указанные препараты не следует назначать во время работы лицам, профессия к-рых требует точных и быстрых психических и двигательных реакций (водители транспорта и др.).

Применение миорелакеантов в анестезиологии

В анестезиологии для достижения глубокой мышечной релаксации при проведении оперативных вмешательств, нек-рых диагностических процедур и искусственной вентиляции легких используют препараты из группы курареподобных веществ. В зависимости от предполагаемой продолжительности оперативного вмешательства или диагностической процедуры выбор отдельных курареподобных препаратов производят с учетом длительности их действия. Так, для кратковременной (в течение нескольких минут) миорелаксации (при интубации трахеи, вправлении вывихов, репозиции костных отломков, кратковременных операциях и диагностических процедурах) целесообразно использовать курареподобные препараты короткого действия, напр, дитилин (см.), тубокурарин (см.), анатруксоний (см.), павулон и др.; препараты с большой продолжительностью действия применяют гл. обр. для поддержания длительной миорелаксации в течение операций под наркозом с управляемым дыханием, при искусственной вентиляции легких, сложных и продолжительных диагностических процедурах. Дитилин для достижения длительной миорелаксации может быть использован только при условии его введения фракционным способом или методом капельной инфузии. При помощи курареподобных препаратов можно вызвать тотальную или частичную блокаду нервно-мышечной передачи. К тотальной блокаде прибегают во время длительных операций, требующих глубокой миорелаксации и выполняемых, как правило, в условиях эндотрахеальной общей анестезии (см. Ингаляционный наркоз).

В случаях, когда не требуется тотальной миорелаксации. но в ходе операции может понадобиться расслабление мышц определенной части тела (живота, конечностей), осуществляют частичную блокаду скелетной мускулатуры введением малых доз курареподобных препаратов. Наиболее удобны для этой цели препараты не деполяризующего типа действия.

В связи с сохранением спонтанного дыхания оперативные вмешательства в этом случае могут быть выполнены под масочным наркозом при условии тщательного наблюдения за состоянием газообмена и готовности компенсировать ею нарушения вспомогательной или искусственной вентиляцией легких (см. Искусственное дыхание). Методика проведения тотальной миорелаксации при наркозе, проводимом при помощи специальных масок (см. Маска для наркоза) без интубации трахеи, широкого распространения не получила.

При комбинированном применении курареподобных препаратов следует помнить, что введение обычной дозы недеполяризующих веществ (напр., тубокурарина) после неоднократных инъекций дитилина вызывает более глубокий и продолжительный нервно-мышечный блок, чем в обычных условиях. Многократное введение дитилина после применения недеполяризующих препаратов в обычных дозах вслед за кратковременным антагонизмом приводит к углублению нервно-мышечного блока конкурентного типа и затягиванию периода восстановления мышечного тонуса и дыхания. Для оценки характера нервно-мышечной блокады, вызываемой курареподобными препаратами, может быть использован метод электромиографии (см.). Электромиографически недеполяризационный нервно-мышечный блок характеризуется постепенным снижением амплитуды потенциала действия мышцы без предшествующего облегчения нервно-мышечной передачи и мышечных фасцикуляций, выраженным пессимумом частоты раздражения и феноменом посттетанического облегчения. Для деполяризационного (двухфазного) нервно-мышечного блока характерно преходящее облегчение нервно-мышечной передачи, сопровождающееся мышечными фасцикуляциями, и быстрое последующее развитие нервно-мышечного блока. В первой фазе амплитуда одиночного потенциала действия мышцы снижена, тетанус устойчив, феномен посттетанического облегчения отсутствует. Во второй фазе выявляются более или менее выраженные пессимум частоты раздражения и феномен посттетанического облегчения нервно-мышечной передачи. Электромиографические признаки второй фазы отмечаются уже при первом введении дитилина и диоксония, а с увеличением числа инъекций выраженность и устойчивость этих признаков возрастают.

Применение курареподобных препаратов при миастении представляет особую проблему. Больные миастенией (см.) чрезвычайно чувствительны к препаратам деполяризующего типа. Введение им стандартной дозы дитилина приводит к развитию двухфазного нервно-мышечного блока с ярко выраженными признаками второй фазы, в связи с чем повторные инъекции препарата могут привести к чрезмерно длительной и глубокой миорелаксации, нарушению восстановления дыхания и мышечного тонуса. При оперативном лечении миастении получила распространение методика аутокураризации, заключающаяся в снижении дозы или отмене антихолинэстеразных средств перед операцией, использовании минимальной дозы дитилина при интубации и проведении гипервентиляции во время операции, что позволяет избежать повторных введений этого препарата или ограничиться минимальными его дозами.

Абсолютных противопоказаний к применению курареподобных средств нет, однако при нек-рых заболеваниях могут быть противопоказаны отдельные препараты данной группы. Поэтому большое значение имеет рациональный и обоснованный выбор курареподобных препаратов с учетом характера основного и сопутствующих заболеваний. Так, у больных с почечной недостаточностью, нарушениями водно-электролитного равновесия, ацидозом, гипопротеинемией отмечается повышенная чувствительность к М. из группы курареподобных веществ недеполяризующего типа действия (тубокурарин и др.), а также к курареподобным препаратам смешанного типа действия (диоксонию и др.) в связи с нарушением распределения и элиминации этих препаратов. Частой причиной необычно длительного действия дитилина является снижение активности псевдохолинэстеразы - фермента, осуществляющего гидролиз этого препарата (при генетических дефектах фермента, заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях, хрон, нагноительных процессах, кровотечениях, истощении). Нежелательно применять дитилин во время глазных операций и у больных с повышенным внутричерепным давлением в связи с его способностью повышать внутриглазное и внутричерепное давление. Применение дитилина опасно также у лиц с обширными ожогами, параплегией, длительной иммобилизацией.

Осложнения при применении курареподобных средств в значительной степени обусловливаются нерациональным выбором препаратов для данного больного, а также применением препаратов без учета характера их взаимодействия между собой и с препаратами из других групп лекарственных средств. Наиболее частым осложнением при применении курареподобных средств в анестезиологии является продленное апноэ - необычно длительное угнетение дыхания и мышечного тонуса после использования средней дозы препарата. После введения препаратов конкурентного типа, а также диоксония продленное апноэ может развиться у больных с почечной недостаточностью, ацидозом, нарушениями водно-электролитного равновесия, гиповолемией и в результате потенцирующего влияния нек-рых препаратов (общих и местных анестетиков, ганглиоблокаторов, хинидина, дифенина, бета-адреноблокаторов). Неоднократные инъекции дитилина, предшествующие введению тубокурарина, также могут способствовать развитию продленного апноэ. Миопа-ралитическое действие дитилина отчетливо потенцируют антихолинэстеразные средства, пропанидид, аминазин, цитостатики (циклофосфан, сарколизин), трасилол. Кроме того, причиной замедленного восстановления дыхания и мышечного тонуса после применения дитилина могут явиться гиперкапния (см.) и дыхательный ацидоз (см.). Для декураризации широко используют антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин и др.), блокирующие холинэстеразу и способствующие тем самым накоплению ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, что приводит к облегчению нервно-мышечной передачи, нормализации дыхания и мышечного тонуса. Возможно также применение средств, увеличивающих синтез и выделение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах (джермин, пимадин и менее эффективные гидрокортизон, пантотенат кальция).

Грозным, хотя и сравнительно редким осложнением, связанным с применением курареподобных веществ, является рекураризация. Под рекураризацией понимают углубление остаточной миорелаксации вплоть до апноэ или резкого угнетения дыхания, к-рое развивается, как правило, в первые два часа после операции под влиянием ряда факторов, нарушающих распределение, метаболизм и элиминацию препаратов. К таким факторам относятся дыхательный и метаболический ацидоз, нарушения водно-электролитного равновесия, гиповолемия, артериальная гипотония, воздействие нек-рых препаратов (антибиотиков из группы аминогликозидов, хинидина, трасилола, циклофосфана), неадекватная декураризация антихолинэстеразными средствами в конце операции.

После введения дитилина и, в меньшей степени, диоксония происходит освобождение заметных количеств калия из скелетных мышц во внеклеточную жидкость, в результате чего нередко развивается преходящая брадикардия, реже - атриовентрикулярный блок, очень редко - асистолия (последние два осложнения описаны только после применения дитилина).

Тубокурарин и квалидил обладают способностью освобождать гистамин, в связи с чем отмечается преходящая тахикардия, не требующая обычно специального лечения. К редким осложнениям, связанным с применением тубокурарина и других курареподобных веществ недеполяризующего действия, относится так наз. прозериноустойчивая кураризации. Обычно причиной неэффективности антихолинэстеразных средств, примененных с целью декураризации, является их введение на фоне очень глубокой блокады нервно-мышечной передачи либо на фоне метаболического ацидоза. Описаны случаи прозериноустойчивой кураризации после применения средней дозы тубокурарина на фоне неоднократного предварительного введения дитилина.

Лечение осложнений: обеспечение адекватной искусственной вентиляции легких вплоть до восстановления нормального мышечного тонуса и устранение причины осложнения.

В анестезиологии М. используют и по другим показаниям. Так, М. центрального действия, обладающие выраженным транквилизирующим действием, напр, диазепам, мепротан, можно использовать в качестве средств для премедикации перед наркозом (см.). Мидокалм применяют при проведении электроанестезии (см.). Диазепам в комбинации с наркотическим анальгетиком фентанилом применяют для целей так наз. атаралгезии (сбалансированной анестезии) при проведении нек-рых оперативных вмешательств. Кроме того, М. центрального действия иногда используют для подавления мышечной дрожи и снижения теплопродукции при гипертермическом синдроме (см.). Способностью купировать проявления этого синдрома, возникающего иногда после применения ингаляционных анестетиков (напр., фторотана) и дитилина, обладает также дантролен.

Библиография: Харкевич Д. А. Фармакология курареподобных средств, М., 1969; The pharmacological basis of therapeutics, ed. by L. S. Goodman a. A. Gilman, p. 239, N. Y. a. o., 1975; Physiological pharmacology, ed. by W. S. Root a. F. G. Hoffmann, v. 2, p. 2, N. Y.-L., 1965; PinderR.M. a. o. Dantrolene sodium, a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in spasticity, Drugs, v. 13, p. 3, 1977.

В. К. Муратов; В. Ю. Словентантор, Я. М. Хмелевский (анест).

В настоящее время выделяют 2 вида анестезии: общая (наркоз) и местная. Общая анестезия (наркоз) - простой (однокомпонентный) и комбини­рованный (многокомпонентный).

При простом наркозе выключение сознания, аналгезия и мышечная ре­лаксация достигаются одним анестетиком. К достоинствам этого вида наркоза следует отнести относительную простоту. Недостатком следует считать необ­ходимость высокой концентрации анестетика, что ведет к усилению его нега­тивных и побочных действий на органы и системы.

Простая общая анестезия подразделяется на ингаляционную и неингаля­ционную.

Мышечные релаксанты - это препараты, расслабляющие поперечно­полосатую мускулатуру. Различают релаксанты центрального и перифериче­ского действия. К релаксантам центрального действия относятся транквилиза­торы, но их миорелаксирующий эффект связан не с периферическим курарепо-добным действием, а с влиянием на ЦНС. Мышечные релаксанты перифериче­ского действия в связи с особенностями влияния на процесс синаптической пе­редачи подразделяются на две группы.

1. Недеполяризующие миорелаксанты. К ним относятся тракриум, паву-лон, ардуан, норкурон, нимбекс. Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность Н-холинорецепторов синап­тической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность депо­ляризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соедине­ния этой группы являются истинными курареподобными веществами. Фарма­кологические антагонисты этих соединений - антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин): угнетая активность холинэстеразы, они приводят к на­коплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концен­трации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецеп-торами и восстанавливает нервно-мышечную передачу.

2. Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполя­ризацией, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой; антихолинэ­стеразные препараты усиливают их действие. Представителем этой группы яв­ляется сукцинилхолин (дитилин, листенон).

В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока, миорелаксанты подразделяются на 3 группы:

A) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду (в течение 1 мин), но с коротким периодом действия (до 15 мин) - сукцинилхо­лин.

B) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду со средней продолжительностью действия (15-30 мин) - норкурон, тракриум, нимбекс.

С) вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом дей­ствия (30-150 мин) - ардуан, павулон.

Миорелаксанты должны применяться только при выключенном сознании больного.

11.Клиническое течение наркоза. Масочный наркоз. Эндотрахеальный наркоз. Внутривенный наркоз. Показания, противопоказания. Осложнения и борьба с ними.

Ингаляционная анестезия.

Основана на введении общих ингаляцион­ных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза. Чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем дыхания, тем быстрее достига­ется необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Основным преимуществом ингаляционной анестезии является его управляемость и воз­можность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. От­носительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты).

Наркозный аппарат - прибор, с помощью которого обеспечиваются:

а) дозированная подача в дыхательные пути газообразных и летучих анестетиков, кислорода или воздуха;

б) поддержание необходимой влажности и температуры вдыхаемой газонаркотической смеси;

в) удаление из дыхательных путей выдыхаемой смеси;

г) элиминация углекислого газа из вы­дыхаемой смеси;

д) вспомогательная или искусственная вентиляция легких. \

Наркозные аппараты состоят из трех основных узлов:

1) емкости для кислорода и газообразных анестетиков (баллоны с редукторами);

2) испарителя для жид­ких анестетиков и блока дозиметров для газообразных анестетиков, кислорода и воздуха;

3) дыхательного контура, обеспечивающего циркуляцию газонарко­тической смеси.

В зависимости от источника поступления вдыхаемой смеси, от того, куда направлен вдыхаемый газ, а также от схемы движения газонаркоти­ческой смеси различают несколько дыхательных контуров: открытый, полуот­крытый, закрытый и полузакрытый.

При открытом контуре вдох и выдох осу­ществляются из атмосферы и в атмосферу. Во время вдоха поток воздуха захва­тывает пары анестетика, которые поступают в дыхательные пути. В настоящее время этот метод применяется крайне редко, хотя имеет свои преимущества: простота, минимальное сопротивление дыханию, отсутствие мертвопростран-ственного эффекта. Недостатки: невозможность точного дозирования общего ингаляционного анестетика и проведения ИВЛ, недостаточная оксигенация, за­грязнение операционной парами анестетика.

При полуоткрытом контуре газо­наркотическая смесь поступает в дыхательные пути из баллонов, проходя через дозиметры и испарители, а выдох осуществляется в атмосферу. Преимущества: точное дозирование анестетика, возможность проведения ИВЛ. Недостатки: избыточная потеря тепла и влаги, относительно большое мертвое пространство, неэкономное применение общих ингаляционных анестетиков.

При закрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, и вся выдыхаемая смесь возвращает­ся в аппарат. При полузакрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, а часть выдыхаемой смеси выбрасывается в атмосферу. Преимущества: экономия анестетиков и кислорода, незначительные потери тепла и влаги, небольшое со­противление дыханию, меньшая загрязненность атмосферы операционной. Не­достатки: возможность передозировки анестетика и гиперкапнии, необходи­мость контроля вдыхаемой и выдыхаемой концентрации анестетиков, проблема дезинфекции наркозного аппарата.

Общая ингаляционная анестезия вызывается газообразными и жидкими летучими ингаляционными анестетиками.

К газообразным анестетикам относится азота закись (веселящий газ) - бесцветный газ, тяжелее воздуха, без запаха. Из 1 кг жидкой закиси азота обра­зуется 500 л газа. Находится в растворимом состоянии в плазме, После прекра­щения вдыхания выводится из организма в неизмененном виде через дыхатель­ные пути (полностью через 10 минут). Слабый анестетик. Используется в ком­бинации с другими анестетиками. Применяется только в смеси с кислородом в соотношении 2:1. Выпускается в металлических баллонах серого цвета под давлением 50 атм. Исторический интерес имеет газообразный анестетик цикло­пропан - бесцветный горючий газ с характерным запахом и едким вкусом, мощный анестетик; в связи с выраженным токсическим эффектом на организм и взрывоопасностью в современной анестезиологии не применяется.

К жидким летучим ингаляционным анестетикам относятся фторотан (галотан, наркотан), метоксифлуран .

Фторотан - сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, кото­рый в 50 раз сильнее закиси азота. Представляет собой бесцветную жидкость со сладковатым запахом. Фторотан вызывает быстрое, без неприятных ощущений наступление общей анестезии и быстрое пробуждение, не раздражает слизи­стые оболочки дыхательных путей, угнетает секрецию слюнных и бронхиаль­ных желез, гортанные и глоточные рефлексы, оказывает бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее действие, умеренно расслабляет поперечно-полосатую мускулатуру. Вместе с тем фторотан обладает прямым депрессивным влиянием на сократительную способность миокарда, вызывает снижение артериального давления, нарушает ритм сердечной деятельности, повышает чувствительность сердца к катехоламинам. Вводный наркоз осуществляют постепенным повы­шением фторотана до 2-3,5 об.% вместе с кислородом, поддержание анестезии - 0,5-1,5 об.% фторотана.

Метоксифлуран - галогенсодержащий анестетик, представляющий со­бой бесцветную жидкость со специфическим запахом. Обладает мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на орга­низм, способностью стабилизировать ритм сердца и гемодинамику, снижать чувствительность сердца к адреналину, не вызывает раздражения слизистых оболочек дыхательных путей, подавляет гортанные и глоточные рефлексы, бронходилататор. Вместе с тем метоксифлуран токсически влияет на почки и печень, при глубокой и продолжительной анестезии угнетает сократительную способность миокарда. Вводный наркоз осуществляется постепенным увеличе­нием концентрации до 2 об.%; для поддержания общей анестезии доза состав­ляет 0,8-1 об.%. Исторический интерес представляют такие жидкие летучие ин­галяционные анестетики как, диэтиловый эфир, хлороформ, хлорэтил, трихло-рэтилен, которые в связи с высокой токсичностью в современной анестезиоло­гии не используются.

Ингаляционный наркоз можно проводить простой маской, аппаратно-масочным, эндотрахеальным и трахеостомическим способами.

Неингаляционная анестезия. При этом виде анестетики вызывают нар­коз, попадая в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через ды­хательные пути. Неингаляционные анестетики можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно), орально и ректально. Преимущество неинга­ляционной анестезии в ее простоте (нет необходимости в наркозной аппарату­ре), в быстро наступающем вводном наркозе. Недостаток - малая управляе­мость.

Общие неингаляционные анестетики - гексенал, тиопентал-натрия, кетамин (кеталар, калипсол, велонаркон), пропофол (диприван) этомидат.

Производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрия) пред­ставляют сухую пористую массу. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (рН более 10), которые должны быть использованы в течение 1 часа с момента приготовления. Применяются 1-2,5% растворы в начальной дозе 5-10 мг/кг. Барбитуровый наркоз наступает через 30-60 сек. без возбуждения и продолжается 10-20 мин. Производные барбитуровой кислоты - сильные гипнотики, но слабые анальгетики, облада­ют небольшой широтой терапевтического действия, угнетают дыхательный центр и снижают сократительную способность миокарда. Барбитураты приме­няются для вводной и кратковременной анестезии.

Кетамин - анестетик короткого действия, обладающий мощным аналь-гезирующим свойством. Вызывает диссоциативную анестезию, так как угнетая одни структуры головного мозга (кору головного мозга), возбуждает другие (лимбические структуры мозга). Обладает большой широтой терапевтического действия. Внутривенное введение в дозе 2-3 мг/кг массы тела вызывает хирур­гическую стадию наркоза через 30 сек., длительность действия - 5-15 мин. Внутримышечно вводится из расчета 8-10 мг/кг, перорально - 10-14 мг/кг. Применяется для вводной анестезии, в малой хирургии, у тяжелобольных в со­стоянии шока, при транспортировке.

Этомидат - анестетик короткого действия, отличается чрезмерно боль­шой широтой терапевтического действия. Применяется внутривенно в дозе 0,3 мг/кг, продолжительность хирургической стадии наркоза при этом 8-10 мин, которая наступает через 60 сек. Сильный гипнотик, очень слабый анальгетик.

Пропофол - анестетик короткого действия, применяется для вводной анестезии и поддержания анестезии посредством постоянной инфузии. Облада­ет слабым анальгетическим действием. Для вводной анестезии пропофол вво­дится внутривенно в дозе 2-2,5 мг/кг, хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30 сек. и продолжается 5-10 мин. Для поддержания адекватной анестезии устанавливается скорость постоянной инфузии пропофола в пределах 4-12 мг/кг/час. Угнетает сократительную способность миокарда, легко прони­кает через плацентарный барьер и вызывает неонатальную депрессию.

Исторический интерес представляют предион (виадрил), натрия оксибу-тират (ГОМК), пропанидид (сомбревин), алтезин, которые в настоящее время не применяются.

Комбинированный наркоз - широкое понятие, подразумевающее по­следовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизатора­ми, миорелаксантами, обеспечивающими или усиливающими отдельные ком­поненты анестезии. В стремлении комбинировать различные анестетики зало­жена идея получить от каждого препарата лишь тот эффект, который наилуч­шим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты од­ного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых анестетиков. Различают:

1) комбинированный ингаляционный наркоз;

2) комбинированный неингаляционный наркоз;

3) комбинированный ингаляционный + неингаляционный наркоз;

4) комбинированный наркоз с миорелаксантами;

5) комбинированный наркоз с местной анестезией.

Стадии общего наркоза:

Первая стадия - СТАДИЯ АНАЛГЕЗИИ - начинается с момента на­чала введения общего анестетика и продолжается до потери сознания. Харак­терно: постепенное затемнение сознания, вначале происходит потеря ориента­ции, больные неправильно отвечают на вопросы; речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной вели­чины или немного расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного учащены, артериальное давление повышено. Тактильная, температур­ная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять кратковременные хирурги­ческие вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз). В этой стадии предложе­но различать три фазы по Артузио (1954): первую - начало усыпления, когда еще не наступила полная аналгезия и амнезия, вторую - полная аналгезия и частичная амнезия, третью - развитие полной аналгезии и полной амнезии. Продолжительность стадии анелгезии зависит от общего состояния больного, его возраста, премедикации и применяемого общего анестетика и варьирует от нескольких секунд (при применении неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при применении ингаляционных анестетиков).

Вторая стадия - СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ - начинается сразу же по­сле потери сознания и продолжается до расслабления больного. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные по­кровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция их на свет сохранена, отмечаются слезотечение, плавательные движения глазных яб­лок. Мышцы резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс, дыхание учащены, аритмичные, артериальное давление повышено. Ино­гда отмечается непроизвольное мочеиспускание, кашель, рвота, нарушения ритма сердца. Хирургические вмешательства в этой стадии не допускаются из-за повышенного мышечного тонуса и рефлексов. Продолжительность второй стадии зависит от индивидуальных особенностей больного и применяемого общего анестетика и может быть от нескольких секунд (при использовании не­ингаляционных анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных анестетиков).

Третья стадия - ХИРУРГИЧЕСКАЯ - наступает, когда по мере насы­щения организма анестетиком происходит торможение в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются по­теря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение и углубление дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Для контроля глубины общей анестезии и предотвращения передозировки в данной стадии различаются четыре уровня.

/ уровень - уровень движения глазных яблок - на фоне спокойного сна еще сохраняется мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, пульс несколько учащен, артериальное давление на исходном уровне. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки рав­номерно сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. По­верхностные рефлексы (кожные) исчезают.

2 уровень - уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксирова­ны, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены, реакция их на свет сохране­на. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен, дыхание ровное, замедленное, пульс и артериальное давление на ис­ходном уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые.

3 уровень - уровень расширения зрачка. Появляются первые признаки передозировки - зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулату­ры радужной оболочки, реакция на свет резко ослаблена, появляется сухость роговицы. Кожные покровы бледные, резко снижается тонус мышц (сохранен только тонус сфинктеров). Реберное дыхание постепенно ослабевает, преобла­дает диафрагмальное, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается, артери­альное давление снижается.

4 уровень - уровень диафрагмального дыхания - признак передозиров­ки и предвестник летального исхода. Для него характерно резкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный пара­лич дыхательных межреберных мышц; сохранено только диафрагмальное ды­хание - поверхностное, аритмичное. Кожные покровы бледные с цианотич-ным оттенком, пульс нитевидный, учащенный, артериальное давление не опре­деляется, возникает паралич сфинктеров.

Четвертая стадия - АГОНАЛЬНАЯ - паралич дыхательного и сосу-додвигательного центров, проявляется остановкой дыхания и сердечной дея­тельности.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать 2 уровень хирургической стадии. ПРОБУЖДЕНИЕ больного наступает после прекращения введения общего анестетика и характеризуется постепенным вос­становлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке, отображая стадии общей анестезии.

Пробуждение происходит медленно и зависит от индивидуальных осо­бенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, общего анесте­тика и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

Все общие анестетики может использовать только медицинский персо­нал, прошедший подготовку по анестезиологии и интенсивной терапии, и при наличии элементарной дыхательной аппаратуры.

К основным осложнениям общей анестезии относятся: гиповентиляция с развитием гипоксемии и гипоксией, рвота и регургитация желудочного содер­жимого с последующей аспирацией в дыхательные пути, синдром Мендельсона (токсико-инфекционный пульмонит), ларинго- и бронхиолоспазм, гипотензия, остановка кровообращения, аллергические реакции немедленного типа.

Это свойство имеет большое значение в хирургии и анестезиологии, так как мышечный тонус нередко мешает создавать оптимальные условия для хирургического вмешательства и проведения интубации.

Классификация мышечных релаксантов

Все мышечные релаксанты можно подразделить на деполяризующие и недеполяризующие. Кроме того, с клинической точки зрения целесообразно подразделять миорелаксанты на препараты ультракороткого действия (действуют 5-7 мин), короткого действия (продолжительность действия менее 20 мин), средней продолжительности (менее 40 мин) и миорелаксанты длительного действия (более 40 мин).

К деполяризующим мышечным релаксантам относятся препараты суксаметония - листенон, дитилин, сукцинилхолин. Они же являются миорелаксантами ультракороткого действия и отличаются друг от друга лишь входящей в состав солью.

К недеполяризующим миорелаксантам короткого действия относят мивакуриум. Недеполяризующими миорелаксантами средней продолжительности являются атракуриум, векурониум, рокурониум, цисатракуриум. Представителями недеполяризующих миорелаксантов длительного действия являются пипекуроний, панкурониум, тубокурарин.

Механизм действия деполяризующих миорелаксантов

Структура деполяризующих миорелаксантов сходна с молекулой ацетилхолина. При взаимодействии с Н-холинорецепторами препараты суксаметония вызывают потенциал действия мышечной клетки. Таким образом, подобно ацетилхолину деполяризующие миорелаксанты вызывают деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако ацетилхолинэстераза на препараты суксаметония не действует, вследствие чего их концентрация в синаптической щели возрастает. Это приводит к длительной деполяризации концевой пластины и к миорелаксации.

Разрушение деполяризующих миорелаксантов происходит холинэстеразой плазмы.

Препараты суксаметония

При введении препаратов суксаметония полная нервно-мышечная блокада возникает в течение 30-40 секунд, что позволяет применять их для проведения интубации трахеи. Длительность нейро-мышечного блока - от 4 до 6 минут. Это время может увеличиться при количественной или качественной недостаточности плазменной холинэстеразы. Частота встречаемости недостаточности - 1:3000.

Иногда деполяризующие релаксанты могут вызвать вторую фазу блока - недеполяризующий блок. Тогда действие препаратов суксаметония приобретает непрогнозируемый эффект и длительность.

Побочные эффекты препаратов суксаметония

При использовании препаратов суксаметония следует иметь ввиду их высокий гистаминный эффект.

Побочное действие деполяризующих миорелаксантов на сердечно-сосудистую систему выражается в нарушениях ритма, колебаниях артериального давления и ЧСС. Причём препараты суксаметония чаще вызывают брадикардию.

Другим побочным эффектом, присущим всем деполяризующим миорелаксантам, являются фасцикуляции, по присутствии которых судят о начале действия препарата. Если появление фасцикуляций нежелательно, то перед введением суксаметония нужно провести прекурарезацию. Так называется метод введения недеполяризующего миорелаксанта (к примеру, 1 мг аркурона) за 5 минут до введения суксаметония для профилактики побочных действия последнего.

Грозным побочным эффектом при применении препаратов суксаметония является гиперкалиемия. Если исходный уровень калия в норме, то этот побочный эффект не имеет клинического значения. При состояниях, сопровождающихся повышением уровня калия в крови (ожогах, обширных травмах, миопатии, столбняке, острой кишечной непроходимости) применение деполяризующих миорелаксантов может представлять угрозу для жизни.

Нередким побочным эффектом препаратов суксаметония являются мышечные боли в послеоперационном периоде.

Повышение давления в полости желудка, вызываемое мышечными релаксантами из группы деполяризующих препаратов, не увеличивает риск возникновения желудочного рефлюкса и лёгочной аспирации.

Сукцинилхолин повышает внутриглазное давление, что может ограничить его применение в офтальмологических операциях в отсутствии проведённой прекураризации.

Ультракороткие миорелаксанты увеличивают мозговой кровоток и внутричерепное давление, что также можно предотвратить прекураризацией.

Деполяризующие миорелаксанты могут вызывать злокачественную гипертермию.

Опасно введение суксаметония при миотонии - это может спровоцировать генерализованные сокращения (миоклонус).

Типичным представителем мышечных релаксантов, наиболее широко используемых в странах СНГ, является дитилин.

Дитилин выпускается в ампулах по 2 мл в виде 2% раствора. При внутривенном введении эффект развивается через 60 секунд и продолжается 5-10 минут, при внутримышечном - расслабление мускулатуры развивается через 2-4 минуты и длится 5-10 минут.

Дитилин с успехом применяется для интубации трахеи, при проведении бронхо- и эзофагоскопии, для кратковременных операций.

Механизм действия недополяризующих миорелаксантов

Молекулы недеполяризующих миорелаксантов конкурируют с молекулой ацецилхолина за право связаться с рецептором. При связывания миорелаксанта с рецептором последний теряет чувствительность к ацетилхолину, постсинаптическая мембрана находится в состоянии поляризации и деполяризации не происходит. Таким образом, недеполяризующие мышечные релаксанты по отношению к холиновым рецепторам можно назвать конкурентными антагонистами.

Недеполяризующие миорелаксанты не разрушаются ни ацетилхолинэстеразой, ни холинэстеразой крови.

Мивакуриум - мышечный релаксант, действующий до 20 минут. Его применение ограничено ввиду относительно частого побочного эффекта - высвобождения гистамина. Кроме того, зависимость его метаболизма от псевдохолинэстеразы не позволяет провести полную декураризацию антихолинэстеразными препаратами.

Появившись на рынке, мивакуриум не оправдал ожиданий производителей, хотя к его применению при определённых условиях всё же приходиться прибегать.

Атракуриум (тракриум) - мышечный релаксант средней продолжительности действия. Выпускается в ампулах по 2,5 и 5 мл. В 1 мл - 10 мг активного вещества.

Тракриум применяется как компонент общей анестезии при интубации трахеи. Особенно полезно его действие при хирургических вмешательствах и для облегчения проведения ИВЛ.

У взрослых тракриум применяют из расчёта 0,3-0,6 мг/кг. При необходимости дополнительного введения миорелаксанта доза должна быть рассчитана в количестве 0,1-0,2 мг/кг.

Детям в возрасте от двух лет атракурий назначается в тех же дозировках, что и взрослым. У детей младше двух лет миорелаксант применяют в расчёте 0,3-0,4 мг/ кг на фоне галотанового наркоза.

Восстановление проводимости после нервно-мышечной блокады, вызванной атракурием, происходит примерно через 35 минут.

Побочными эффектами применения тракриума могут быть:

• преходящее снижение артериального давления;
• гиперемия кожи;
• бронхоспазм;
• очень редко - анафилактические реакции.

Верокурониум - недеполяризующий миорелаксант стероидной структуры. Верокурониум мало влияет на высвобождение гистамина и отличается кардиостабильностью.

Цисатракуриум (нимбекс) , являющийся стереоизомером атракурия, превосходит его по силе в три раза, хотя время наступления эффекта и его длительность примерно такая же, как и у атракурия.

Цисатракурий выпускается в виде ампул по 2,5 и 5 мл по 2 и 5 мг.

Как и для всех миорелаксантов, показаниями к применению цисатракурия служат интубация трахеи, поддержание расслабления мускулатуры, проведение ИВЛ.

Применяется нимбекс для интубации трахеи в дозе 0,15 мг/кг, поддерживающая доза- 0,1 мг/кг.

Рокурониум (эсмерон) - недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия, положительной чертой которого является быстрота наступления эффекта. Кроме того, минимальное высвобождение гистамина и незначительный кардиоваскулярный эффект сделали рокуроний очень популярным препаратом в анестезиологии.

Эсмерон выпускается во флаконах по 5 мл, 10 мл и 25 мл. В 1 мл содержится 10 мг рокурония бромида.

Доза рокурония для интубации трахеи - 0,3-0,6 мг/кг, поддерживающая доза- 0,15 мг/кг.

Пипекуроний (ардуан, аркурон) относится к недеполяризующим миорелаксантам длительного действия.

Ардуан выпускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 4 мг пипекурония бромида).

У взрослых пипекуроний применяется из расчёта 0,07-0,08 мг/кг, у детей - 0,08-0,09 мг/кг. Эффект препарата длится в течение 50-70 минут.

Из побочных явлений пипекурония следует отметить брадикардию, гипотонию, редко - анафилактические реакции.

Панкуриной (павулон) - выпускается в ампулах для внутривенного введения по 2 мл (1 мл содержит 2 мг панкурония бромида).

У взрослых и детей от четырёх недель панкуроний применяется в дозе 0,08-0,1 мг/кг. Препарат вызывает хорошую миорелаксацию для проведения интубации трахеи через 90-120 секунд.

Побочные действия со стороны сердечно-сосудистой системы, вызываемые панкуронием - незначительное повышение ЧСС и АД.

Тубокурарин выпускается в виде 1% раствора в ампулах по 1,5 мл.

В настоящее время тубокурарин практически не применяется из-за вызываемой им артериальной гипотонии и тахикардии, что является следствием повышенного высвобождения гистамина.

Начало действия тубокурарина через 60-90 секунд. Для интубации используют дозировку 0,5-0,6 мг/кг.

Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку !