Топография ноги. Топография стопы. Передняя область бедра
Кожа плотная, малоподвижная.
Подкожная клетчатка плотная, дольчатая, наибольшей толщины достигает в точках опоры. Пронизана плотными соединительно-тканными пучками, соединяющими кожу с подлежащим апоневрозом подошвы.
Собственная фасц ия подошвы в среднем отделе представлена подошвенным апоневрозом (aponeurosis plantaris), который простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. Апоневроз состоит из продольно и поперечно идущих сухожильных волокон. На уровне головок плюсневых костей поперечные и продольные волокна апоневроза образуют комиссуральные отверстия. От краев подошвенного апоневроза отходят внутренняя и наружная фасциальные межмышечные перегородки. Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксируется к V плюсневой кости. Они разделяют все пространство под подошвенным апоневрозом на три отдела: медиальное – или ложе мышц I пальца, латеральное – или ложе мышц V пальца и срединное.
В медиальном ложе лежат следующие мышцы: мышца, отводящая I палец (m. abductor hallucis ) , короткий сгибатель I пальца (m. flexor hallucis brevis) и сухожилия длинного сгибателя I пальца (m. flexor hallucis longus).
Латеральная группа мышц представлена: мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi) , мышца сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi), мышца, противопоставляющая V палец (m. opponens digiti minimi).
В срединном фасциальном ложе сразу под апоневрозом располагаются: короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis ), квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae) и сухожилие длинного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum longus) с начинающимися от них червеобразными мышцами (mm. lumbricales) . Глубже располагагаются косая и поперечная головки мышцы, приводящей I палец (m. adductor hallucis), , косо пересекает подошву сухожилие длинной малоберцовой мышцы.
Подошвенные межкостные мышцы заключены межкостной фасцией в отдельной ложе.
Кровоснабжение и иннервация подошвенной поверхности стопы осуществляется медиальными и латеральными подошвенными сосудами и нервами.
Между мышечными ложами выделяют 2 борозды: медильная (sulcus plantaris medialis) (расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами I пальца) и латеральная (sulcus plantaris lateralis) (расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами мизинца). В них проходят сосуды и нервы подошвы.
В лодыжковом канале задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв делятся на ветви: медиальные и латеральные подошвенные сосуды и нервы, которые проходят на подошву в пяточный канал (расположен между пяточной костью и мышцей, отводящей I палец). Пройдя через пяточный канал, сосуды попадают в медиальную и латеральную подошвенные борозды.
Медиальные подошвенные сосуды и нерв (a. plantaris medialis et n. plantaris medialis) направляются в медиальную подошвенную борозду.
Латеральные подошвенные сосуды и нерв (a. plantaris lateralis et n. plantaris lateralis) сначала располагаются в срединном ложе между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы, потом проходят в латеральную подошвенную борозду. На уровне головок плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит снова в срединное ложе, где анастомозируя с глубокой подошвенной ветвью из тыльной артерии стопы, участвует в образовании подошвенной дуги (arcus plantaris ). От подошвенной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии (aa. metatarseae plantares), которые дают общие подошвенные пальцевые артерии (aa. digitales plantares communes), последние делятся на собственные подошвенные пальцевые артерии (aa. digitales plantares propriae) (собственная пальцевая артерия к наружному краю мизинца отходит непосредственно от латеральной подошвенной артерии).
Проекции
Медиальный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проводимой от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.
Латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проводимой от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лодыжек) к 4-му межпальцевому промежутку.
Клетчаточные пространства
В среднем фасциальном ложе выделяют следующие клетчаточные пространства.
Подапоневротическая клетчаточная щель – между подошвенным апоневрозом и коротким сгибателем пальцев. Проксимально замкнута, дистально переходит в ПЖК подошвы через комиссуральные отверстия.
Поверхностная клетчаточная щель – между коротким сгибателем пальцев и сухожилиями длинного сгибателя пальцев. Связана проксимально с подошвенным и пяточным каналами, дистально – с межпальцевой клетчаткой.
Глубокая клетчаточная щель – между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и мышцей, приводящей I палец. Связана с клетчаткой подошвенного канала и межпальцевых промежутков.
Медиальное и латеральное фасциальные ложа не содержат большого скопления клетчатки и не имеют выраженных клетчаточных щелей.
Пути распространения гнойных затеков из среднего фасциального ложа
На тыльную поверхность стопы по ходу глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы и по ходу червеобразных мышц.
В ПЖК подошвы через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза.
В заднее фасциальное ложе голени. Среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов. Со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный; последний переходит в лодыжковый, сообщающийся с глубоким ложем задней области голени.
В медиальное ложе подошвы по ходу сухожилия мышцы, приводящей I палец.
В латеральное ложе подошвы по ходу сухожилия 5 пальца от длинного сгибателя пальцев.
Подошвенный канал располагается на предплюсне в проксимальном отделе глубокого фасциального пространства среднего ложа подошвы (И. Д. Кирпатовский). Он образован сверху (с тыла) lig. Plantare longum, а снизу (с подошвы) глубокой фасцией, покрывающей длинный сгибатель пальцев с квадратной мышцей. Латерально он граничит со стенкой наружного ложа и наружной ножкой m. Quadratus plantae (предплюсневой фасциальноклетчаточной щелью), медиально — со стенкой внутреннего ложа. Проксимально подошвенный канал переходит в пяточный, а дистально — в передний отдел глубокого фасциального пространства среднего ложа подошвы, между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и приводящей мышцей большого пальца.
В подошвенном канале содержится рыхлая клетчатка, квадратная мышца, тесно связанная с сухожилием длинного сгибателя пальцев, и подошвенные, латеральный и медиальный, сосудистонервные пучки.
На плюсне подошвенный канал
переходит в узкую щель между сухожилиями m. Flexor digitorum longus и m. Adductor hallucis. Щель заполнена клетчаткой, по бокам ее замыкают футляры сгибателей большого и V пальцев. A., vv. Et n. Plantares mediales выходят изпод отводящей большой палец мышцы, на расстоянии 7 — 8 см от пяточного бугра. Пучок проходит в стыке глубокой фасции среднего ложа со стенкой внутреннего ложа и слегка прикрыт краем m. Abductor hallucis.
На уровне перехода отводящей мышцы большого пальца в сухожилие поверхностная ветвь a. Plantaris medialis и ветвь n. Plantaris medialis идут кнутри от сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Глубокие ветви идут между головками короткого сгибателя большого пальца, прикрывая сухожилие m. Flexor hallucis longus. На всем протяжении до деления на ветви нерв идет чаще всего по наружному краю артерии. По выходе из комиссуральных отверстий артериальные ветви перекрещиваются нервными ветвями.
A., vv. Et n. Plantares laterales выходят изпод края отводящей большой палец мышцы на расстоянии 4 — 5 см от пяточного бугра. Сосуды и нерв идут дугообразно снутри кнаружи и сзади наперед к внутреннезаднему краю отводящей мышцы V пальца. Вначале пучок проходит в расщеплении глубокой фасции среднего ложа, а затем (в области плюсны) в стыке между глубокой фасцией и наружным ложем подошвы. Латеральный подошвенный нерв идет кнутри от артерии. N. Plantaris lateralis на уровне основания V плюсневой кости (артерия — несколько дистальнее) делится на поверхностные и глубокие ветви.
Поверхностные ветви выходят в подкожную клетчатку через четвертое комиссуральное отверстие и наружный край средней части подошвенного апоневроза, направляясь к IV — V пальцам. Поверхностная артериальная ветвь идет к наружной поверхности V пальца.
Глубокие ветви артерии и нерва направляются в промежуток между косой головкой приводящей большой палец мышцы, четвертой тыльной и третьей подошвенной межкостными мышцами. Артерия образует на межкостных мышцах глубокую подошвенную дугу, а нерв дает ветви к межкостным мышцам.
У оснований межплюсневых промежутков подошвенная артериальная дуга анастомозирует с ветвью медиальной подошвенной артерии, а задними прободающими ветвями — с a. Arcuata (от a. Dorsalis pedis). Чаще в 1м межплюсневом промежутке arcus plantaris и a. Arcuata соединяются через r. Plantaris profundus (от a. Dorsalis pedis). У головок плюсневых костей под поперечной головкой m. Adductor hallucis плюсневые артерии переходят в общие пальцевые. Все артериальные ветви сопровождаются одноименными венами.
«Хирургическая анатомия нижних конечностей», В.В. Кованов
В рамках тазового пояса и свободной нижней конечности мышцы ограничивают топографо-анатомические образования (лакуны, треугольники, каналы, ямки и бороздки) в которых проходят сосудисто-нервные пучки, имеет важное прикладное значение
Грушевидная мышца
, m. piriformis - проходя через foramen ischiadicurr. majus, не заполняет отверстие полностью, а оставляет два отверстия: надгрушевидное и пидгрушевидное.
Надгрушевидное отверстие
, foramen suprapiriforme - часть большого ягодичного отверстия, расположенного над грушевидной мышцей. Через отверстия проходят верхние ягодичные сосуды и нерв. По данным Л. Б. Симоновой, часть большой ягодичной отверстия необходимо считать надгрушевидным каналом. Он образован сверху верхним краем большой ягодичной вырезки , а снизу и по бокам - фасцией грушевидной, средней и малой седалищной мышцей. Длина надгрушевидного канала составляет 4-5 с.
ширина 0,5-1 см. Он соединяет полость малого таза с фасциальноклеточными пространствами ягодичной области.
Подгрушевидное отверстие
, foramen infrapiriforme - ограничено нижним краем грушевидной мышцы, lig. sacrotuberale, и верхней близнецовых мышцей. Через грушевидное отверстие с малого таза выходят: седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок (a. glutea inferior, одноименные вены и нерв) и половой сосудисто-нервный пучок (a. pudenda interna, одноименные вены и n. pudendus).
Запирательный канал
, canalis obturatorius (BNA) - находится в наружном верхнем крае запирательного отверстия. Он направлен сзади наперед. Канал образован снаружи и сверху запирательной бороздой лобковой кости, а от середины и вниз - верхним внешним краем membrana obturatoria. В канале проходят: запирательная артерия, с одноименными венами и запирательный нерв.
Мышечная и сосудистая лакуна.
Пространство под паховой связкой и костями таза разделяется подвздошно-гребенной дугой, arcus iliopectineus, на две лакуны: мышечную, lacuna musculorum, и сосудистую, lacuna vasorum.
Мышечная лакуна
, lacuna musculorum - ограничена: гребнем подвздошной кости (снаружи), паховой связкой (спереди), телом подвздошной кости и надсуглобовой впадиной (сзади) и подвздошно-гребенчатой дугой (изнутри). Подвздошно-гребенчатая дуга, arcus iliopectineus (старое название lig. Iliopectineum), берущее начало от lig. inguinale и прикрепляется к eminentia iliopectinea. Она направлена косо спереди назад, снаружи внутрь и тесно сплетается с фасцией подвздошно-поясничной мышцей. Форма мышечной лакуны овальная, диаметр лакуны в среднем равна 8-9 см. Содержимым лакуны является подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв.
Сосудистая лакуна
, lacuna vasorum - ограничена: спереди - паховой связкой, сзади - lig. pectineale (старое название lig. pubicum Cooperi), снаружи - подвздошно-гребенная дугой, а изнутри - lig. lacunare. Сосудистая лакуна имеет треугольную форму, в ней находятся бедренная артерия и вена, n. genitofemoralis, лимфатический узел и клетчатка.
Бедренный канал
, canalis femoralis - находится в сосудистой лакуне под медиальным отделом паховой связки, к середине от бедренной вены. Этим термином обозначается путь, который проходит бедренная грыжа (при отсутствии грыжи канала не существует). Бедренный канал имеет форму трехгранной пирамиды, длиной 0,5-1 см.
Стенками бедренного канала являются: снаружи - бедренная вена, спереди - поверхностный листок широкой фасции бедра и верхней рог серповидного края, сзади - глубокий листок широкой фасции (Gimbernati). Внутренняя стенка образована слиянием двух листков широкой фасции бедра и фасцией гребенной мышцы.
Бедренный канал имеет два кольца (отверстия): глубокое, anulus femoralis internus, и поверхностное, anulus femoralis externus. Глубокое кольцо канала ограничено спереди паховой связкой, lig. inguinale (Pouparti), снаружи - бедренной веной, v. femoralis, сзади - гребенной связкой, lig. pectineale, медиально - lig. lacunare (Gimbernati). Отверстие закрыто поперечной фасцией живота. Естественно, что чем более глубокое кольцо, то есть чем шире расстояние от lig. lacunare (Gimbernati) в бедренной вены, тем лучшие условия для выхода бедренных грыж. Это расстояние у мужчин в среднем равно 1,2 см, а у женщин - 1,8 см, поэтому бедренные грыжи возникают значительно чаще у женщин чем у мужчин. Наружным отверстием канала является подкожная щель, hiatus saphenus s. ovalis (BNA), которая ограничена серпообразным краем, maigo falcitormis, и его верхним и нижним углом.
Подкожная щель прикрыта решетчатой рыхлой пластинкой, лимфатическим узлом (Пирогова-Розенмюлера) и устьем большой подкожной вены и венами, что в нее впадают. Разрыхление широкой фасции бедра в области овальной ямки способствует выходу бедренной грыжи.
Встречаются анатомические варианты, когда глубокое отверстие бедренного канала со всех сторон ограничено кровеносными сосудами. Это наблюдается в тех случаях, когда a. obturatoria отходит от нижней надбрюшной артерии, а снаружи от отверстия находится бедренная вена, изнутри - запирательная артерия и ramus pubicus нижней надбрюшной артерии, которая проходит по задней поверхности lig. lacunare. В клинической практике такое расположение кровеносных сосудов получило название "венца смерти", corona mortis, что необходимо учитывать при хирургических вмешательствах по поводу бедренных грыж.
Бедренный треугольник
, trigonum femorale (треугольник Скарпа, Scarpa), - находится в пределах верхней трети бедра. Треугольник ограничен: снаружи - медиальным краем m. sartorius, с середины - латеральным краем m. adductor longus, сверху - паховой связкой. Вершиной бедренного треугольника является место столкновения внутреннего края кравцевой мышцы с наружным краем длинной приводящей мышцы. Высота бедренного треугольника равна в среднем 8-10 см. В пределах бедренного треугольника находится подвздошно-гребенная борозда, которая ограничена медиально-гребенной мышцей, а сбоку - подвздошно-поясничной мышцей. Подвздошно-гребенная борозда переходит в бедренную борозду, которая у вершины бедренного треугольника переходит в приводной канал. В подвздошно-гребенной борозде проходят кровеносные сосуды (бедренная артерия и вена).
Приводной канал
, canalis adductorius (бедренно-подколенный, или Гунтер канал) 1 - соединяет переднюю поверхность бедра с подколенной ямкой. Он представляет собой треугольной формы щелевидный промежуток, который направлен спереди назад и с середины наружу. Канал ограничен тремя стенками: медиальной - m. adductor magnus, латеральной - m. vastus medialis, и передней - апоневротической пластинкой, lamina vastoadductoria, расположенной между этими мышцами. Lamina vastoadductoria прикрыта портняжной мышцей. Канал имеет длину 6-7см.
Приводной канал имеет три отверстия: верхний, нижний и передний. Верхнее отверстие представляет собой конечную часть воронкообразного пространства бедренного треугольника, прикрытого портняжной мышцей. Через это отверстие из полости бедренного треугольника в канал проникают бедренные сосуды. Нижнее отверстие приводного канала получило название сухожильной щели, hiatus tendineus , которая находится на задней поверхности бедра, в подколенной ямке. Переднее отверстие канала находится в волокнистой пластинке, которая имеет 1-2 отверстия, через которые проходят: a. genu descendens, сопровождающееся веной, и n. saphenus. В приводного канале проходят: бедренная артерия, бедренная вена и подкожный (скрытый) нерв, n. saphenus.
Подколенная ямка
, fossa poplitea - имеет ромбовидную форму, верхние стороны ромба более длинные чем нижние. Верхний угол подколенной ямки с медиальной стороны ограничен полуперепончатой мышцей, а с латеральной стороны - двуглавой мышцей бедра. Нижний угол находится между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы. Дно подколенной ямки образовано подколенной поверхностью бедренной кости, fades poplitae femoris, капсулой коленного сустава, lig. popliteum obliquum, lig. popliteum arcuatum. Позади подколенная ямка закрыта собственной фасцией заднего участка колена. Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и узлами, сосудисто-нервным пучком (по анатомическому шифру "НЕВА" - n. tibialis, vena et a. poplitea).
Голено-подколенный канал
, canalis cruropopliteus (BNA) (канал Грубера) 1 - занимает промежуток между поверхностной и глубокой группой мышц голени. Голени подколенный канал имеет три отверстия: один входной и два выходных. Переднюю стенку канала в верхнем отделе образуют mm. tibialis posterior и flexor digitorum longus, а в нижнем отделе - mm. flexor digitorum longus и flexor hallucis longus. Заднюю стенку образует камбаловидную мышцу. Канал рассчитан: конечный отдел подколенной артерии, начальный отдел передней большеберцовой артерии, заднюю большеберцовую артерию, сопровождающие их вены, большеберцовый нерв и клетчатку. Входное отверстие представляет собой щель между arcus tendineus m. solei и m. popliteus. В эту щель входит подколенная артерия и большеберцовый нерв. Верхнее входное отверстие представляет собой промежуток треугольной формы между шейкой малоберцовой кости (снаружи), m. popliteus (сверху) и m. tibialis posterior (с середины и снизу). Через это отверстие из канала в переднее ложе голени получается передняя большеберцовая артерия. Нижнее выходное отверстие представляет собой узкую фасциальную щель между поверхностным и глубоким листком собственной фасции голени. Эта щель расположена на границе средней и нижней трети голени у нижнего внутреннего края камбаловидной мышцы. Здесь из канала выходит задней большеберцовой сосудисто-нервный пучок. Голени подколенный канал течение ходу сосудисто-нервного пучка соединяется с подколенной ямкой, косточковым, пяточной и подошвенным каналами.
Нижний мышечно-малоберцовый канал
, canalis musculoperoneus inferior - отходит от голеностопного подколенного канала в средней трети голени в боковом направлении. Стенками канала являются: спереди - задняя поверхность малоберцовой кости, сзади - длинный сгибатель большого пальца стопы. В канале проходит малоберцовая артерия и вены, которые ее сопровождают.
Верхний мышечно-малоберцовый канал
, canalis musculoperoneus superior - находится в верхней трети голени, ограниченный латеральной поверхностью малоберцовой кости и длинной малоберцовой мышцей. В канале проходит поверхностный малоберцовый нерв.
Косточковых канал
, canalis malleolaris - находится в области медиальной лодыжки между retinaculum mm. flexorum и пяточной костью. Верхней границей косточкового канала является основа медиальной лодыжки, нижней границей - верхний край мышцы, отводящей большой палец. Внешнюю стенку канала образует медиальная лодыжка, капсула голеностопного стопного сустава и пяточная кость. Внутреннюю стенку образует держатель мышц-сгибателей, retinaculum musculorum flexorum. В косточковом канале проходят сухожилия сгибателей и сосудисто-нервный пучок. На подошвенной поверхности стопы находятся две борозды: медиальная подошвенная борозда, sulcus plantaris medialis, и латеральная подошвенная борозда, sulcus plantaris lateralis. Медиальная подошвенная борозда расположена между mm. flexor digitorum brevis et abductor hallucis. Латеральная подошвенная борозда расположена между flexor digitorum brevis et abductor digiti minimi. В подошвенных бороздах проходят сосудисто-нервные пучки.
Границы области. К области стопы относят дистальный отдел нижней конечности, расположенный ниже линии, соединяющей концы лодыжек.
Слои. Поверхностные слои области составляют кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.
Фасции стопы. Поверхностная фасция на р ис, J& Проекци- стопе имеется только на тыльной поверхности, онная линия пере- На подошвенной поверхности стопы поверх- ^^езшГи
ностная фасция отсутствует, она заменена фи- тыльной артерии брозными отрогами, которые идут в вертикаль- стопы ном направлении, соединяя собственную фасцию стопы с кожей. Благодаря отрогам клетчатка подошвенной поверхности носит ячеистый характер и отличается плотностью. Указанные фиброзные отроги препятствуют распространению инфекции.
Собственная фасция окутывает стопу со всех сторон и прикрепляется отрогами к боковым поверхностям 1-й и 5-й плюсневых костей и боковым поверхностям фаланг пальцев. Таким образом, тыльная и подошвенная поверхности стопы разделены. В средней части подошвы собственная фасция благодаря наличию продольных тяжей утолщена в виде треугольной пластинки. Этот участок собственной фасции носит название подошвенного апоневроза. От подошвенного апоневроза в глубину к плюсневым костям идут две перегородки: к 1-й плюсневой кости внутренняя
н к 5-й плюсневой кости- наружная. Таким образом, на подошвенной поверхности стопы образуется три фасциальных ложа: наружное, срединное и внутреннее.
В дистадьном отделе подошвенный апоневроз на уровне межпальцевых спаек (комиссур) имеет три комиссуральных отверстия для сосудов и нервов пальцев. Расположенные здесь сосудисто-нервные пучки окружены рыхлой клетчаткой (комисеу- ральная клетчатка), которая непосредственно связана с подкожной клетчаткой подошвенной поверхности, а в глубине - с подапо- невротической клетчаткой.
Возникающие здесь воспалительные процессы могут прорываться в подапоневротическое клетчаточное пространство и приводить к развитию подапоневротической флегмоны стопы, которая по подошвенному и пяточному каналам, через лодыжковый канал распространяется в глубокое пространство заднего ложа голени.
В глубине стопы выделяют глубокий листок собственной фасции, подошвенную межкостную фасцию и тыльную межкостную фасцию. В итоге на стопе образуется восемь фасциальных лож: три подошвенных (срединное, латеральное, медиальное), тыльное фаецнальное ложе столпы и четыре ложа межкостных мышц.
В фасциальных ложах стопы расположены мышцы и сухожилия мышц голени. В медиальном фасциальном ложе находятся: короткий сгибатель 1-го пальца, отводящая мышца 1-го пальца и сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца. Срединное фасциальное ложе подошвы содержит: короткий сгибатель пальцев, квадратную мышцу подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами и приводящую мышцу 1-го пальца. Латеральное фасциальное ложе подошвы содержит три мышцы 5-го пальца: отводящую, сгибатель и противопоставляющую, последняя часто отсутствует. В тыльном фасциальном ложе стопы расположены сухожилия разгибателей 1 -го пальца и пальцев стопы. В межкостных ложах находятся по две межкостные мышцы: тыльная и подошвенная.
Сосуды и нервы стопы. На тыл стопы из переднего ложа голени приходят передняя большеберцовая артерия и глубокая ветвь малоберцового нерва. Артерия идет кнаружи от сухожилия разгибателя 1-го пальца и уходит под сухожилия короткого разгибателя пальцев, не доходя до 1-го межпальцевого промежутка она отдает a. arcuata, в дальнейшем она отдаст пальцевые артерии.
Продолжением тыльной артерии стопы будет глубокая подошвенная артерия, уходящая на подошву через первый межплюсневый промежуток.
Подошвенные сосудисто-нервные пучки являются продолжением задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва (рис. 57), которые после выхода из медиального лодыжкового канала делятся на медиальный и латеральный подошвенные сосудисто- нервные пучки. В проксимальном отделе стопы, по выходе из лодыжкового канала, сосудисто- нервные пучки располагаются в пяточном и подошвенном каналах. Пяточный канал- промежуток между пяточной костью и отводящей мышцей 1-го пальца. Подошвенный канал является продолжением пяточного канала, сверху он ограничен продольной связкой подошвы, снизу - глубоким листком фасции, а по бокам - фасци- альными перегородками, отделяющими внутреннее и наружное фасциальные ложа подошвы. Канал переходит в срединное фасциальное ложе подошвы (рис. 58).
Из двух подошвенных артерий медиальная развита слабее. Она идет с одноименным нервом и венами в медиальном ложе подошвы, вдоль медиальной перегородки в медиальной борозде. Латеральная подошвенная артерия имеет больший диаметр и является конечной ветвью задней большеберцовой артерии. Латеральная подошвенная артерия вместе с венами и нервом идет сначала в срединном ложе, располагаясь под коротким сгибателем пальцев на квадратной мышце подошвы. Далее сосудисто- нервный пучок идет в латеральной борозде вдоль латеральной перегородки, на уровне основания 5-й плюсневой кости вновь направляется в срединное ложе, образует здесь дугу- arcus pJantaris, расположенную под косой головкой приводящей мышцы 1-го пальца и в области 1-го межкостного промежутка соединяется с глубокой ветвью тыльной артерии стопы (табл. 8). Таким образом, все три фасциальных ложа подошвы и тыльное фасциальное ложе стопы оказываются связанными между собой, что играет определенную роль при распространении флегмон.
Таблица 8
Ход сосудов и нервов на стопе
|
Следует запомнить пульсовые точки нижней конечности, так как пульсация артерий определяется при обследовании больных с сосудистой патологией.
Пульсовые точки нижней конечности. Пульсацию a. dorsalis pedis можно определить в области первого межпальцевого промежутка и на середине расстояния между лодыжками. Пульс на a. tibialis posterior определяется на середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточной костью. Пульсация подколенной артерии пальпируется на середине подколенной ямки. Под паховой связкой, на границе ее наружной и внутренней третей, определяют пульсацию бедренной артерии.
Вены нижних конечностей
Вены нижних конечностей представляют собой две относительно изолированные системы - поверхностную и глубокую, связь между которыми осуществляют коммуникантные (перфо- рантные) вены.
Глубокие вены ноги. На стопе и голени глубокие вены (по две) сопровождают одноименные артерии. Из наиболее крупных вен голени, передних и задних большеберцовых, образуется ствол подколенной вены.
Бедренная вена, продолжение подколенной, сопровождает бедренную артерию. По пути бедренная вена принимает глубокую вену бедра и парные медиальные и латеральные окружающие вены.
На уровне нижнего края паховой связки бедренная вена переходит в наружную подвздошную, которая вместе с внутренней подвздошной в забрюшинном пространстве дает начало обшей подвздошной вене. Правая и левая общие подвздошные вены образуют нижнюю полую вену. Глубокие вены нижней конечности, располагаясь в общем соединительнотканном ложе с артериями, постоянны в топографическом отношении. На всем протяжении они получают очень большое количество мелких венозных ветвей из окружающих их тканей.
Поверхностные вены ноги. К наиболее крупным венозным коллекторам, расположенным под кожей на нижних конечностях, относятся большая и малая подкожные вены. Большая подкожная вена (vena saphena magna) самая длинная из подкожных вен человека. Вена берег начало из медиальной краевой вены стопы, далее идет впереди медиальной лодыжки, где в нее впадают вены тыльной венозной сети стопы. На голени большую подкожную вену чаше всего можно найти в желобке, образующемся между медиальным краем большеберцовой кости и мышцами. Огибая задневнутреннюю поверхность мыщелка бедра, вена проходит вдоль внутреннего края нижней половины портняжной мышцы, располагаясь над длинной приводящей и гребешковой мышцами. Достигнув нижнего рога серповидного края широкой фасции бедра, вена прободает решетчатую пластинку и впадает в бедренную вену (сафено-бедренный анастомоз). По В. Н. Шевкуненко и А. Н. Максименкову уровень сафено-бедренного соустья находится на расстоянии от 2 до 5 см от паховой складки.
На всем протяжении в большую подкожную вену впадает множество коллатералей, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюшной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области. Число, диаметр и направление коллатералей вариабельно, что в совокупности определяет сетевидное или магистральное строение подкожной венозной сети, обычно связанное с типом телосложения: соответственно брахиоморфный или долихоморфный. Иногда большая подкожная вена может быть представлена двумя или тремя стволами. Дополнительные стволы могут сопровождать основной коллектор на всем протяжении, на бедре или на голени.
У места впадения большой подкожной вены в бедренную в подкожную вену впадают наружные срамные вены, поверхностная надчревная, поверхностная огибающая вена подвздошной кости. Вены, собирающие кровь от передненаружной и меди ал ь- нозадней поверхности бедра, довольно крупные, в большую подкожную вену впадают самостоятельно.
Глубина залегания большой подкожной вены меняется на протяжении нижней конечности. На голени вена расположена внутри поверхностной фасции, в области коленного сустава вена лежит непосредственно под кожей. С переходом на бедро основной ствол большой подкожной вены находится на широкой фасции бедра.
Малая подкожная вена (vena saphena parva) является продолжением латеральной краевой вены стопы. На уровне латеральной лодыжки в нее впадает много венозных ветвей от наружной подошвенной поверхности стопы. Вена располагается с латеральной стороны ахиллова сухожилия позади латеральной лодыжки, далее переходит на заднюю поверхность ахиллова сухожилия и ложится в бороздку между двумя головками икроножной мышцы.
На уровне верхней трети голени вена ложится между двумя листками собственной фасции голени (канал Пирогова). Достигнув подколенной ямки, вена уходит вглубь и впадает в подколенную вену. Малая подкожная вена более постоянна в топографическом отношении. Удвоение малой подкожной вены встречается редко, как и атипичность ее впадения в подколенную вену.
Между малой и большой подкожной веной на голени имеется множество анастомозов, наиболее крупные из них расположены в области коленного сустава.
Комму пикантные вены. Система поверхностных вен нижней конечности связана на всем протяжении с глубокими венами посредством коммуникантных вен.
Беря свое начало от вен, расположенных в подкожной клетчатке на голени или бедре, коммуникантные вены прободают собственную фасцию и направляются к глубоким венам.
Выделяют прямые коммуникантные вены, непосредственно соединяющие подкожные вены с глубокими. Они характеризуются прямым направлением, большим диаметром и располагаются преимущественно в нижней трети голени.
Многочисленные непрямые коммуникантные вены соединяют подкожные вены с мышечными венозными ветвями, которые и впадают в глубокие магистральные сосуды.
Количество коммуникантных вен зависит от строения подкожной венозной сети: их больше при сетевидном ветвлении, меньше при выраженном магистральном строении.
Наибольшее число коммуникантных вен расположено на стопе и в нижней трети голени. Коммуникантные вены имеют большое значение в патогенезе варикозного расширения вен нижних конечностей.
Вены нижних конечностей имеют клапанный аппарат. Венозный клапан представляет собой две створки полуовальной формы, которые препятствуют обратному току крови.
Наибольшее количество клапанов расположено в глубоких и коммуникантных венах, что стоит в прямой зависимости от их гемодинамической функции.
Расстояние между клапанами зависит от их количества. В малой подкожной вене клапаны отстоят один от друтого на 25- 35 мм, в большой подкожной вене расстояние между ними колеблется от 35 до 90 мм и в глубоких венах - от 20 до 30 мм.
Подкожные вены ноги могут использоваться для венепункции, на большой подкожной вене можно производить венесекцию. Пункционный доступ через бедренную вену широко применяется в кардиохирургии для зондирования сердца и выполнения транс- катетерных операций на сердце.
Проекционные линии сосудов и нервов области стопы:
1. Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) проецируется от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку.
2. Внутренняя подошвенная артерия (a. plantans medialis) проецируется от середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием к первому межпальцевому промежутку, или проецируется по линии, проводимой от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.
3. Наружная подошвенная артерия (a. plantans lateralis) проецируется от середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием к четвертому межпальцевому промежутку. или по линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лодыжек) к 4-му межпальцевому промежутку.
Коленный сустав
Коленный сустав - это самый крупный сустав человеческого тела. Функционально и по форме относится к вращательно- блоковидным.
Коленный сустав образован суставными поверхностями бедра, мыщелками бедренной кости, надколенником и мыщелками большеберцовой кости. Конгруэнтность суставных поверхностей большеберцовой кости усиливается межсуставными хрящами - менисками, которые располагаются на мыщелках большеберцовой кости. Своими передними и задними концами мениски прикрепляются к межмыщелковому возвышению. Впереди мениски соединены поперечной связкой. Наружный край менисков сращен с суставной капсулой. При резких сгибаниях в суставе с одновременной ротацией голени могут возникать разрывы менисков, чаще внутреннего, так как он имеет свободный передний и задний рог. Мениски при этом оказываются между двух мыщелков как в жерновах.
Коленный сустав расположен в толстой фиброзной капсуле, которая укреплена многочисленными связками. Выделяют боковые связки, собственную связку надколенника, уцерживатель надколенника, поперечную связку, а на задней поверхности сустава - косую и аркообразную связки.
Боковые связки препятствуют боковым движениям, поэтому при повреждении этих связок возникают качательные движения, суставная щель на рентгенограммах становится неравномерной. Отличительной особенностью сустава является наличие внутрисуставных крестовидных связок, передней и задней, lig. cruci a turn anterius et posterius. Основная роль крестовидных связок - ограничивать смещения голени вперед-назад. Повреждение крестовидных связок приводит к грубой нестабильности сустава. При повреждении появляются движения голени вперед-назад относительно бедра, так называемый симптом выдвижного ящика.
Синовиальная оболочка в передней части сустава вдается в полость в виде двух крыловидных складок, в которых содержится слой жира, это plica alarae, или жировые тела. Крестовидные связки, мениски, жировые тела образуют своеобразную амортизационную систему коленного сустава, буферно-тормозную систему, которая имеет большое значение в функционировании сустава.
Объем полости сустава увеличен за счет заворотов синовиальной оболочки. Всего их девять. Самый большой заворот - передний верхний, непарный. Он образуется за счет перехода синовиальной оболочки с бедренной кости на собственную связку надколенника. Остальные завороты, парные, располагаются вокруг хрящевого покрова мыщелков бедра и большеберцовой кости. Служат местом скопления экссудата и крови. Пункция сустава производится из боковых точек, с отступом кзади от надколенника у верхнего полюса.
В области сустава имеются слизистые сумки. В сумках впереди надколенника (препателлярные) может возникать препателляр- ный бурсит.
Практическое занятие
Пункция суставов нижней конечности.
Операции на сосудах. Перевязка сосудов.
Венесекция. Сосудистый шов
Пункция тазобедренного сустава
Показания. Травматический гемартроз, экссудативньш артрит.
Анестезия. 1 % раствор новокаина, лидокаина.
Доступы. Пункцию тазобедренного сустава производят спереди или сбоку (рис. 59, 60). При переднем доступе точку вко- ла иглы определяют, проводя прямую линию от большого вертела бедренной кости к середине паховой связки.
Рис. 59. Точки пункции тазобедренного сустава: 1 - наружная и2- передняя точки |
Техника. В точку, соответствующую середине указанной линии, вкалывают длинную иглу и продвигают ее перпендикулярно к поверхности кожи на глубину 4-5 см. Когда игла достигает шейки бедренной кости, ее конец поворачивают кнутри и при дальнейшем продвижении проникают в полость сустава.
При боковом доступе нащупывают верхушку большого вертела бедренной кости и над ним перпендикулярно к поверхности кожи вводят длинную иглу на глубину 8-10 см (см. рис. 60). Если игла упирается в шейку бедренной кости, ее конец слегка поворачивают кра- ниально (кверху) и, продвигая иглу вглубь, попадают в полость сустава.
Пункция коленного сустава
Доступ. Больной лежит на спине. Пункцию сустава производят с латеральной или медиальной сторон сверху над коленной чашечкой, сбоку от сухожилия четырехглавой мышцы бедра (рис. 61). При пункции с латеральной или медиальной стороны левой рукой ощупывают боковой край надколенника и на уровне середины его длины, тотчас сзади от края, определяют место вкола иглы.
Техника. Сместив пальцем левой руки кожу книзу, перпендикулярно (параллельно плоскости операционного стола) вкалывают пункционную иглу и осторожным движением продвигают ее сквозь кожу, боковые связки и суставную капсулу. Когда игла проходит через капсулу,
pa. Момент прокола стенки верхнего заворота ощущается по преодолению эластичного сопротивления.
Набрав в шприц окрашенную жидкость (вода с метилено- вой синью), вводят ее в полость сустава, иглу извлекают. Из места прокола не должна вытекать жидкость. При повторном вмешательстве жидкость можно извлечь из полости сустава.
Операции на сосудах
Инструментарий. Скальпель, пинцеты, хирургические и анатомические, желобоватый зонд, ножницы Купера, диссектор, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, Холстеда, сосудистые ножницы, острые и тупые крючки, иглодержатель, хирургические иглы, атравматические иглы, лигатурные иглы Дешана (правая и левая), игла Купера, игла Дюфо, сосудистые зажимы для временной остановки кровотока в сосуде: окончатый зажим Поттса, Г-образный сосудистый зажим Блелока, сосудистый зажим Долиотти, сосудистый зажим Геифнера, сосудистый зажим Сатинского, сосудистые клеммы Блелока. Шовный материал (шелк, полипропилен, лавсан, фторлон на атравматических иглах).
Остановка кровотечения в ране. Упражнение выполняется при проведении последующих операций, отыскиваются сосуды в подкожной клетчатке при создании доступа (рис. 62). Хирург производит захват сосуда с окружающими тканями кровоостанавливающим зажимом Бильрота и перевязывает его лигатурой. При этом отрабатывается взаимодействие рук хирурга и ассистента. Команду на снятие зажима ассистенту подает хирург. После снятия кровостанавливающего зажима хирург подтягивает завязанный узел и завязывает второй фиксирующий узел. Перевязку магистрального сосуда можно производить с помощью лигатурной иглы Дешана или Купера (рис. 63). При травматическом повреждении магистрального сосуда и невозможности наложить шов сосуд перевязывают, чтобы остановить кровотечение. Также с целью остановки кровотечения в регионе кровоснабжения магистрального сосуда производят перевязку сосуда на протяжении. Показания для перевязки магистрального сосуда на протяжении возникают, когда сосуд находится в анатомически труднодоступном месте (например, при кровотечении из ягодичных сосудов или аррозивном кровотечении в гнойной ране).
Венесекция - хирургическая операция, при которой производится выделение подкожной вены, ее вскрытие и введение в просвет катетера для продленной инфузионной терапии.
Показания. Травматический, геморрагический и ожоговый шок, необходимость интенсивной инфузионной терапии.
Доступы. Используют подкожные вены локтевого сгиба (рис. 64), большую подкожную вену бедра в бедренном треугольнике и на передней поверхности внутренней ложыжки, наружную яремную вену на шее.
Обезболивание. Местная анестезия, 1 % раствор новокаина, лидокаина.
Техника операции. Накладывают кровостанавливаюший жгут прокеимадьнее области операции. Инфильтрируют новокаином подкожную клетчатку. Разрез кожи над веной длиной 3-4 см. Используя изогнутый кровостанавливаюший зажим Бильрота, вену выделяют из подкожной клетчатки на протяжении 2 см, слегка приподнимают и проводят под вену две шелковые лигатуры (рис. 65).
Дистальную лигатуру сразу завязывают, вена выключается из кровотока. Используя завязанную лигатуру как держалку, вскрывают просвет вены сосудистыми ножницами под утлом 45°. В просвет вены вводят пластмассовый стандартный катетер, завязывают проксимальную лигатуру, которая фиксирует катетер в просвете вены. На кожу накладывают швы, к одному из них привязывают катетер.
Сосудистый шов
Сосудистый шов - оперативный прием для соединения тканей кровеносных сосудов.
Требования к сосудистому шву (принципы):
1. По линии швов сшиваемые сосуды должны соприкасаться однородными слоями - интима с интимой, мышечный слой с мышечным слоем, адвентициальный покров одного сосуда с аналогичным покровом другого сосуда. Недопустимо, чтобы в просвет сшиваемых сосудов попадали мышечная оболочка или адвентициальный покров. Они, как и отслоенная и нефиксированная интима, могут быть причиной образования тромба.
2. Атравматичность - бережное обращение с интимой. Сближение сшиваемых сосудов должно происходить только за счет естественной эластичности и растяжения их стенок. Перерастяжение приводит к разрыву интимы или всей толщи сосудистой стенки уже во время операции и заканчивается неостанавливае- мым кровотечением или тромбозом. Перерастяжение в последующем может также вызвать некроз стенок сосудов.
3. Шовный материал не должен выступать в просвет сосуда во избежание тромбирования.
4. Герметичность - при наложении сосудистого шва не должно быть подтекания крови между его стежками.
5. Сосудистый шов не должен приводить к изменению просвета сосуда или его деформации и сужению. Это условие необходимо для нормального кровотока в месте соединения сосудов.
6. При наложении швов следует добиваться равномерных стежков, как по ширине (1-2 мм один от другого), так и по расстоянию от края сосудов (1 мм). При патологически измененных стенках и сшивании сосудов большого диаметра необходимо в шов захватывать больше ткани и допустимо увеличивать расстояние между отдельными стежками.
7. Калибр сосуда и свойства его стенки определяют выбор диаметра нити и иглы. Для сшивания аорты применяются нити 3/0, для ее крупных ветвей - 4/0, для бедренной, подколенной, плечевой и сонных артерий - 5/0, для артерий голени и предплечья - 6/0, для крупных вен - 5/0, для коронарных артерий - 7/0 и 8/0, при реплантации пальцев - 10/0.
8. Для наложения надежного сосудистого шва используются специальные инструменты - сосудистые зажимы, пинцеты, иглодержатели и ножницы.
9. У детей и подростков циркулярный сосудистый шов должен быть узловым, поскольку непрерывный шов, особенно матрацный, препятствует росту сосуда и в последующем может привести к сужению его просвета.
Инструментарий. Диссектор, сосудистые зажимы Гепфне- ра (2 шт.), сосудистые клеммы Дебекки - «бульдоги», окончатый зажим Потса, Г-образный зажим Блелока, боковой сосудистый зажим Сатинского, атравматические иглы (рис. 66а).
Шовный материал. При шве сосуда целесообразнее применение рассасывающегося шовного материала (полисорб, PDS, максон), при протезировании - только нерассасывающихся синтетических нитей (полиолефины, каролен, M-dec, гортэкс). Шовный материал должен обладать рядом качеств (см. тему 1), среди которых на первом месте следует поставить ареактивность к нему крови и тканей и несмачиваемоеть кровью.
Показания. Травматические повреждения сосудов, реконструктивные операции при окклюзионных заболеваниях сосудов.
Материал для упражнения. Изучение техники ручного сосудистого шва целесообразно провести на одной из крупных артерий: плечевой или бедренной. Кроме того, упражнение по освоению сосудистого шва можно выполнять на кишечнике кролика или лабораторных крыс, фиксированном 4% раствором формалина с добавлением спирта и глицерина.
Виды сосудистых швов:
1. Циркулярный (круговой):
а) непрерывный (обвивной);
б)узловой.
2. Боковой:
а) непрерывный (обвивной);
б) узловой:
в) поперечный;
г) продольный.
3. Механический (накладывается сосудосшивающими аппаратами).
Боковой шов сосуда. Зашивание продольной раны (рис. 666). Для выключения сосуда из кровотока на центральный и периферический отрезки выделенной артерии накладывают зажимы Бле- лока, «бульдоги» или зажимы Гепфнера, с этой же целью можно использовать турникеты из перчаточной резины. Переднюю стенку артерии рассекают на протяжении 2-3 см. С помощью атравмагической иглы с капроновой нитью на разрез накладывают непрерывный шов, добиваясь некоторого выворачивания краев раны и плотного их соприкосновения. Расстояние между стежками шва должно быть не более 1 мм. Следует помнить, что просвет сосуда нельзя сужать более чем на 1/3. Рану сосуда можно зашить и узловыми швами.
Зашивание поперечной раны. После выделения артерии и наложения зажимов стенку ее рассекают поперек на 1/3 или на 1/2 окружности. Рану зашивают непрерывным матрасным или узловым П-образным швом.
Использование заплатки. При значительном сужении со- Т^вЩВЕ^^Э суда в зоне бокового шва ушива- | : * .Г ние продольного отверстия может
привести к сужению просвета со- Рис. 666. Боковой ШОВ суда. В этом случае применяют
сос У да пластику заплаткой. В качестве за
плат могут быть использованы различные материалы - аутовена, ксеноперикард, синтетические ткани и др. Применение аутовены более физиологично, однако использование тонкой аутовеноз- ной заплаты нежелательно, так как при этом в условиях артериального кровотока высока jfr^ вероятность развития анев- -v. / ризматического расшире-
ашца- ния. Поэтому предпочтение отдают синтетическим за- платам. Наилучшими свойствами обладают заплаты из политетрафторэтилена. Выкроенная заплата должна соответствовать размерам ар- териотомического отверстия, углы заплаты слегка закругляют. Заплату вшивают непрерывным швом (рис. 66в). Первый шов накладывают в области одного из углов заплаты либо накладывают два шва на противоположные углы, выполняя в последующе 66в. Вшивание заплатай из тем два шва навстречу друг аутовены ДРУ Г У-
Круговой шов сосуда по Каррелю. На выделенную артерию накладывают два сосудистых зажима (или турникеты), между которыми ее пересекают поперек. Сблизив центральный и периферический концы артерии, накладывают по окружности три фиксационных узловых или П-образных шва (швы-держалки).
При натягивании нитей фиксационных швов просвет артерии приобретает треугольное очертание. В промежуток между фиксационными швами стенку сосуда сшивают частыми стежками непрерывного шва (рис. 66г, фрагмент о). Сначала сшивают заднюю треть сосудистой стенки, а затем, поворачивая артерию с помощью нитей фиксированных швов, - боковые. Стенку сосуда нередко сшивают матрацным непрерывным или узловыми П-образными швами.
Модификации сосудистого шва. Методика Л. И. Морозовой (применяется в хирургии средних и крупных сосудов). Вместо трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом переворачивают на 180° и сшивают другую полуокружность сосуда.
Методика В. Р. Брайцева - М. Бриана - Ф. Жабуле. Концы сосуда соединяются при помощи узловых, П-образных выворачивающих швов. Применяется для соединения сосудов у детей, так как по мере роста ребенка не происходит сужения зоны анастомоза.
Модификация А. А. Полянцева. Используют не узловые, а П-образные швы-держалки.
Методика сосудистого шва Е. Н. Меиюлкина на крупные сосуды. В 1956 г. Е. Н. Мешалкиным при выполении кавапуль- монального анастомоза была предложена методика наложения П-образного выворачивающего шва, заключающаяся в следующем: после выделения сосуда, взятия его на резиновые держалки и наложения зажимов сосуд рассекается между ними, образуется естественный диастаз между отрезками рассеченного сосуда, который еще больше увеличивается при иссечении патологического участка. Если при небольшом усилии есть возможность сблизить отрезки сосуда, то вкол атравматической иглы (лучше начинать справа налево) производится снаружи внутрь, с отступом 1-2 мм от края верхнего или нижнего отрезка сосуда. Выкол этой же иглы производится изнутри наружу противоположного отрезка. Нить протягивается с таким расчетом, чтобы участок ее, которым будет накладываться шов на заднюю губу, имел максимальную длину. Другой конец нити берется на зажим. Иглой с длинной нитью делается вкол снаружи внутрь, после чего накладываются стежки шва с одновременным вколом изнутри кнаружи и снаружи внутрь
Рис. 66г.Сосудистые швы: а, б- по Каррелю со швами-держалками по Полянцеву (а - наложение швов-держалок, растягивание держалок, б- наложение обводного шва между держалками); в- по Литтману (наложение непрерывного матрацного шва); г- по Жабуле - Брайцеву (наложение отдельных П-образных швов); д - по Мешажину на крупные сосуды (объяснение в тексте)
через все слои противоположного отрезка до окончания задней губы (рис. 66г, фрагмент д). Стежки должны ложиться параллельно через 1-2 мм друг от друга на равном расстоянии вкола и вы- кола от краев сосуда. Диастаз отрезков сосуда сохраняется. При достижении противоположного (левого) участка задней губы нить выкалывается наружу. После этого хирург за обе нити постепенно затягивает шов, а ассистент сближает отрезки сосуда с помощью зажимов, пережимающих сосуд. После затягивания образуется слегка волнистая линия, интима к интиме плотно прилегает, нити обычно в просвете не видно. Для закрепления шва задней губы анастомоза накладываются с обеих сторон П-образные держалки, которые связываются с основным швом. Это предотвращает ослабление шва и не нарушает его герметичность по задней губе анастомоза. Передняя губа анастомоза ушивается через все слои сближенных отрезков. Снимается сначала нижний зажим, а затем верхний зажим, и кровоток восстанавливается.
Таким образом, основные особенности наложения П-образного непрерывного выворачивающего шва Е. Н. Мешалкина сводятся к следующему:
1. Шов накладывается на заднюю губу анастомоза с внутренней поверхности сосуда через все слои с вколом и выколом иглы в сторону интимы.
2. Предварительные швы-держалки не накладываются.
3. Шов накладывается при постоянном диастазе сшиваемых отрезков сосуда.
4. Для предупреждения расслабления нити и нарушения герметичности анастомоза П-образные швы-держалки накладываются после затягивания шва на задней губе анастомоза с последующим завязыванием с нитью основного шва.
Бугристость ладьевидной кости, расположенная на 3—4 см дистальнее медиальной лодыжки, пальпируется на середине внутреннего края стопы. До бугристости прослеживается сухожилие передней большеберцовой мышцы, а кнаружи от него хорошо заметно, особенно при тыльном сгибании большого пальца, сухожилие m. extensor hallucis Jongus. На наружном крае стопы легко пальпируется бугристость V плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsalis V. При тыльном сгибании II—V пальцев в дистальном отделе стопы хорошо заметны сухожилия m. extensor digitorum longus.
Граница тыла стопы
Граница тыла стопы между тылом стопы и подошвой проходит снаружи по линии, проходящей от середины высоты пяточной кости к середине головки V плюсневой кости, изнутри — по линии, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости.
Кожа тыла стопы тонкая и подвижная. Подкожная клетчатка тыла стопы рыхлая, бедна жировой тканью. В ней легко скапливается отечная жидкость. В подкожной клетчатке тыла стопы дистально находится тыльная венозная дуга, arcus venosus dorsalis pedis, собирающая кровь из вен межплюсневых промежутков. Она связана анастомозами с тыльной венозной сетью стопы, rete venosum dorsale pedis. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для v. saphena parva, идущей по наружному краю стопы, и для v. saphena magna, которая идет к передней поверхности медиальной лодыжки. Глубже вен располагаются нервы: медиально — ветви n. saphenus, доходящие до середины внутреннего края стопы; лате-рально — ветви n. surahs, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца. Большую часть кожи тыла стопы иннервируют ветви n. fibularis (peroneus) superficialis, внутреннюю поверхность листал ьной половины стопы и I пальца — медиальный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis medialis. Соприкасающиеся поверхности II—III, III—IV пальцев ин-нервирует промежуточный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis intermedius. Соприкасающиеся стороны IV и V пальцев иннервирует латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis lateralis из n. suralis (рис.). Ветви n. fibularis (peroneus) profundus иннервируют кожу соприкасающихся поверхностей I и II пальцев. Фасция на тыле стопы является продолжением fascia cruris. Между листками собственной фасции заьспючены сухожилия длинных разгибателей и передней болынеберцовой мышцы. По сторонам фасция прикрепляется к I и V плюсневым костям, образуя тыльное подфасциальное пространство. Глубокой (нижней) стенкой пространства является глубокая фасция, покрывающая плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы. Сухожилия длинных разгибателей пальцев и передней болынеберцовой мышцы окружены синовиальными влагалищами, дистальная граница которых находится на уровне предплюсне-плюсневых суставов. Проксимальная граница находится на передней поверхности области голеностопного сустава, чуть выше верхнего удерживателя сухожилий. В подфасциальном цространстве тыла стопы лежат короткие разгибатели пальцев, mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, а также сосуды и нервы (рис). Тыльная артерия стопы, a. dorsalis pedis, лежит в одном слое с короткими разгибателями. На уровне ладьевидной кости (определяется по ее бугристости на внутреннем крае стопы) тыльная артерия стопы лежит латерально от сухожилия m. extensoris hallucis longus. Здесь она не покрыта мышцами и сухожилиями, поэтому можно пальпировать ее пульсацию. На уровне предплюсны от тыльной артерии стопы в медиальную сторону отходит несколько небольших медиальных предплюсневых артерий, а в латеральную — довольно крупная латеральная предплюсневая артерия, a. tarsalis (tarsea) lateralis. Конечная ветвь a. tarsalis lateralis у латерального края короткого разгибателя анастомозирует с прободающей ветвью малоберцовой артерии и участвует в образовании латеральной лодыжковой сети, rete malleolare laterale. Дистальные ветви анастомозируют с дугообразной артерией на уровне бугристости V плюсневой кости. Дугообразная артерия, a. arcuata, отходит от a. dorsalis pedis на уровне предплюсне-плюсневых суставов в латеральную сторону. От нее отходят тыльные плюсневые артерии, аа. metatarsals (metatarseae) dorsales, а от них — тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales. Продолжением основного ствола тыльной артерии стопы является первая тыльная плюсневая артерия, a. metatarsalis I, которая идет к первому межпальцевому промежутку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии стопы — глубокая подошвенная артерия, a. (ramus) plantaris profunda, проникает через мышцы первого межплюсневого промежутка на подошву, где анастомозирует с латеральной подошвенной артерией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis posterior). N. fibularis (peroneus) profundus на тыле стопы располагается кнутри от артерии. На уровне межлодыжковой линии он отдает двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую вместе с латеральной предплюсневой артерией.
Внешние ориентиры подошвы
На подошвенной поверхности стопы можно видеть продольный и два поперечных свода. Латеральная часть продольного свода образована пяточной, кубовидной и IV—V плюсневыми костями; медиальная часть (рессорная) продольного свода состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных и I—III плюсневых костей. Из связок в укреплении свода стопы решающую роль играет lig. plantare longum — длинная подошвенная связка. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед и прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei и поверхностными — к основанию плюсневых костей. Перекидываясь через sulcus ossis cuboidei, длинная подошвенная связка превращает этот желоб в костно-фиброзный канал, через который проходит сухожилие m. fibularis (peroneus) longus. Рис. Отпечатки подошвы (правый крайний — при плоской стопе). Дистальный поперечный свод образован плюсневыми костями и укреплен поперечной головкой m. adductor hallucis; проксимальный поперечный свод образован костями предплюсны и укреплен сухожилиями m. tibialis posterior и m. fibularis (peroneus) longus. При ослаблении укрепляющего аппарата свод опускается, стопа уплощается, в результате чего развивается плоскостопие как патологическое явление (рис). Рис. Проекции латерального и медиального подошвенных пучков. Проекция латерального сосудисто-нервного пучка на кожу Проекция латерального сосудисто-нервного пучка и межмышечной перегородки соответствует линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальный пучок проецируется по линии, проведенной от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку (рис.).
Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, особенно на пяточном бугре, головках плюсневых костей и по латеральному краю стопы. Она прочно связана соединительнотканными перегородками с подошвенным апоневрозом. Иннервация кожи показана на рис. Подкожная клетчатка подошвы плотная и имеет ячеистое строение. Этот слой особенно развит над пяточной костью и над плюснефаланговыми суставами: его толщина здесь достигает 1,0—1,5 см. Поверхностной фасции подошвенной поверхности стопы нет. Подошвенный апоневроз. Фасциальные ложа подошвы. Подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris, в среднем отделе подошвы представляет собой утолщенную собственную фасцию. По сторонам от него фасция становится тоньше и прикрепляется к костям предплюсны, а дистальнее — к I и V плюсневым костям. Подошвенный апоневроз имеет особенно плотное строение в области предплюсны, где от него начинается часть волокон короткого сгибателя пальцев. В области плюсны апоневроз расщепляется на 4—5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев. Как и на ладони, в дистальном отделе эти ножки связаны между собой поперечными пучками, fasciculi transversi, ограничивающими комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены жировой клетчаткой, здесь расположены сухожилия червеобразных мышц и выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. digitales plantares communes. Через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со средним фасциальным ложем подошвы. Медиальная и латеральная фасциальные межмышечные перегородки, отходящие от краев подошвенного апоневроза, разделяют подапоневротическое пространство подошвы на три фасииальных ложа: медиальное (ложе мышц I пальца), среднее и латеральное (ложе мышц V пальца). Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям, латеральная — к длинной связке подошвы и к V плюсневой кости (рис.). Среднее фасциальное ложе подошвы Нижняя стенка среднего фасциального ложа образована подошвенным апоневрозом. Верхняя стенка среднего фасциального ложа в предплюсневой области образована длинной связкой подошвы и костями предплюсны, в плюсневой области — глубокой фасцией, покрывающей подошвенные межкостные мышцы. Боковыми стенками среднего фасциального ложа являются медиальная и латеральная межмышечные перегородки.