толчкообразные колебания стенок сосудов, возникающие в результате сердечной деятельности и зависящие от выброса крови из сердца в сосудистую систему. Различают артериальный, венозный и капиллярный П. Наибольшее практическое значение имеет артериальный П., обычно прощупываемый в области лучевой артерии. Лучевая артерия в нижней трети предплечья непосредственно перед его сочленением с лучезапястным суставом лежит поверхностно и может быть легко прижата к лучевой кости. руки определяющего пульс не должны быть напряжены. На артерию кладут два или три пальца (рис. ) и сдавливают ее с различной силой до полного прекращения кровотока; затем давление на артерию постепенно уменьшают, оценивая частоту, ритмичность и другие свойства пульса.

У здоровых людей частота П. соответствует частоте сердечных сокращений и составляет в покое 60-80 в 1 мин . Учащение сердечных сокращений (более 80 в 1 мин в положении лежа и 100 в 1 мин в положении стоя) называется тахикардией, урежение (менее 60 в 1 мин ) - брадикардией. Частоту П. при правильном ритме сердца определяют, подсчитывая число пульсовых ударов за полминуты и умножая результат на два; при нарушениях ритма сердечной деятельности число пульсовых ударов подсчитывают в течение целой минуты. При некоторых заболеваниях сердца частота П. может быть реже частоты сердечных сокращений - . У детей П. более частый, чем у взрослых, у девочек - несколько более частый, чем у мальчиков. Ночью П. реже, чем днем.

В норме П. учащается при физическом напряжении, нервно-эмоциональных реакциях. является приспособительной реакцией аппарата кровообращения на возросшую потребность организма в кислороде, способствуя повышенному кровоснабжению органов и тканей. Однако компенсаторная тренированного сердца (например, у спортсменов) выражается в повышении не столько частоты пульса, сколько силы сердечных сокращений, что предпочтительнее для организма. Многие заболевания сердца, желез внутренней секреции, нервные и , повышение температуры тела, некоторые сопровождаются учащением П. Редкий П. возникает при ряде болезней сердца, отравлениях, а также под действием лекарственных средств.

В норме П. ритмичный, т. е. пульсовые волны следуют друг за другом через равные интервалы времени. Расстройства сердечного ритма называют аритмиями сердца: пульсовые волны при этом следуют через неравные промежутки времени. Другая характеристика П. - его наполнение, зависящее в основном от мощности нагнетательной сердца в период его сокращения (систолы). Напряжение П. определяется степенью усилия, необходимого для сдавления артерии и связано с высотой артериального давления (Артериальное давление).

артериальный (pulsus; лат. удар, толчок, пульс) - периодические толчкообразные колебания («удары») стенки артерии, возникающие вследствие выброса крови из сердца при его сокращении; при некоторых патологических состояниях наблюдаются характерные типы П.

Пульс альтерни́рующий (р. alternans) - ритмичный П., характеризующийся правильным чередованием слабых и сильных ударов.

Пульс аритми́чный (р. arrhythmicus) - см. Пульс нерегулярный.

Пульс высо́кий (р. altus) - П., характеризующийся большой амплитудой пульсовой волны; наблюдается, например, при аортальной недостаточности.

Пульс дикроти́ческий (р. dicroticus) - П., характеризующийся наличием двух пульсовых волн при каждом сердечном сокращении; наблюдается при пониженном тонусе периферических сосудов.

Пульс интермитти́рующий (р. intermittens) - П., характеризующийся увеличением вдвое продолжительности некоторых интервалов между колебаниями сосудистой стенки; наблюдается, например, при некоторых видах атриовентрикулярной блокады.

Пульс ма́лый (р. parvus) - П., характеризующийся малой амплитудой пульсовой волны; наблюдается, например, при спазме артериальных стенок, после больших кровотечений, при коллапсе, обмороках.

Пульс ме́дленный (р. tardus) - П., характеризующийся медленным подъемом и медленным снижением пульсовой волны; наблюдается, например, при стенозе устья аорты.

Пульс мя́гкий (р. mollis) - П., при котором для полного пережатия пульсирующей артерии требуется лишь незначительное усилие; наблюдается, например, при артериальной гипотензии.

Пульс напряжённый (р. contractus, р. oppressus; . П. твердый) - П., при котором для полного пережатия пульсирующей артерии требуется повышенное усилие; наблюдается, например, при артериальной гипертензии.

Пульс нера́вный (р. inaequalis) - П., при котором последовательные пульсовые волны имеют разную амплитуду.

Пульс нерегуля́рный (р. irregularis; син. П. ) - П. с неодинаковыми промежутками времени между отдельными ударами.

Пульс нитеви́дный (р. filiformis) - малый П., с трудом определяющийся пальпаторно; наблюдается, например, при шоке, острой сердечной недостаточности.

Исследование пульса обычно проводится на лучевых артериях. При отсутствии пульса на обеих лучевых артериях (синдром Такаясу), что мо­жет наблюдаться при неспецифическом аортоартериите, при склерозиро­вании лучевых артерий пульс определяется на сонных, височных, бедрен­ных и других артериях, где он есть. Определяемый пальпаторным методом пульс, без использования каких либо приборов и инструментов, позволяет косвенно судить о показателях центральной гемодинамики. При исследова­нии пульса соблюдается последовательность:

1. сравнение пульса на обеих руках по величине (симметричность);

2. определение состояния сосудистой стенки (эластичности);

3. определение ритмичности, частоты;

4. определение наполнения;

5. определение напряжения;

6. определение величины;

7. определение формы;

8. в случае аритмии - исследование дефицита пульса;

9. особые варианты пульса.

Методика исследования пульса на лучевых артериях. Наполне­ние и напряжение пульса как показатели центральной гемодинамики, отражающие главным образом ударный объем и систолическое артериальное давление, не могут быть исследованы в склерозированных артериях, поэто­му начинать исследование необходимо с оценки состояния сосудистой стенки.

Неизмененная артерия при полном прекращении кровотока в ней пу­тем сдавления, ниже места сдавления не пальпируется. При исследовании пульса кисть пациента охватывается в области лучезапястного сустава так, чтобы 2,3,4 пальцы исследователя находились на ладонной поверх­ности лучевой кости, а большой палец на тыльной стороне предплечья. Исследование проводится на обеих лучевых артериях последовательно, исследователь при этом пользуется как левой, так и правой своей рукой (рис. 31).

Рис. 31. Исследование пульса на лучевых артериях

На наполнение пульса могут влиять односторонние аномалии строения или расположения лучевых артерий либо их сдавление опухолью, рубцами, несимметричное поражение облитерирующим эндартериитом. При этом на лу­чевых артериях наблюдается различный пульс (pulsus differens). Это же будет наблюдаться при аналогичных изменениях выше расположенного сосу­да: подключичной, плечевой артерии. Сдавление крупных артериальных стволов может быть за счет аневризмы аорты, увеличенных лимфатических узлов, резко увеличенного левого предсердия и других причин. Поэтому исследование пульса нужно провести на обеих лучевых артериях одномо­ментно. После оценки сосудистой стенки равномерно 2,3,4 пальцами слег­ка нажимают на сосуды обеих рук до ощущения наибольших колебаний. Если они одинаковы с обеих сторон, делают заключение о том, что пульс сим­метричен, и другие свойства пульса определяют на одной руке, на кото­рой исследование проводить в данный момент удобнее. При разном пульсе исследование проводят на той лучевой артерии, на которой пульс лучше выражен. Помним, что наполнение в склерозированной арте­рии не определяется.

Частота пульса определяется путем подсчета числа пульсовых волн (ударов) в 1 минуту. В норме частота пульса равна 60-80 ударов в минуту.

Частый пульс (pulsus frequens) наблюдается при синусовой тахикар­дии, если пульсовые волны следуют через равные промежутки времени. Си­нусовая тахикардия бывает как при органических изменениях сердца, так и при изменении нервного аппарата сердца, регулирующего его работу. Частый пульс наблюдается при недостаточности кровообращения, тиреоток­сикозе, анемии, лихорадке, волнении, физической нагрузке.

Редкий пульс (pulsus rarus) наблюдается при синусовой брадикар­дии, при этом пульсовые удары следуют также через равные промежутки времени. Синусовая брадикардия бывает при синдроме слабости синусового узла, гипотиреозе, заболеваниях головного мозга, передозировке некото­рых лекарственных препаратов.

1. В норме - 60-80 ударов в минуту.

2. Меньше 60 – брадикардия.

3. Больше 90 - синусовая тахикардия.

4. Больше 150 - вероятность пароксизмальной тахикардии устанавлива­ется по ЭКГ.

Ритмичность пульса. Если пульсовые волны следуют через одинаковые промежутки времени, пульс ритмичный (pulsus regularis). Когда же интервалы между пульсовыми волнами неодинаковые по продолжи­тельности, пульс неритмичный (pulsus irregularis). Аритмичный пульс может наблюдаться как на фоне нормального числа сердечных сокращений, так и при урежении и учащении числа сердечных сокращений.

Аритмичный пульс может быть обусловлен следующими причинами: ды­хательная аритмия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. Дыхательная аритмия узнается по учащению пульса на вдохе и его замедлению на выдо­хе. Экстрасистолическая аритмия характеризуется добавочными пульсовыми волнами с последующей компенсаторной паузой. Она может носить характер бигеминии, тригеминии, когда каждый второй или третий удар экстрасисто­лический. Мерцательная аритмия диагностируется при полной беспорядоч­ности пульсовых волн. При наличии аритмии, особенно мерцательной, не­обходимо определять дефицит пульса.

Дефицит пульса, это когда число сердечных сокращений превы­шает количество пульсовых. Число сердечных сокращений определяется ме­тодом аускультации сердца на любой из аускультативных точек, где лучше слышны тоны сердца. Число пульсовых волн считается на лучевой артерии. Исследование проводится последовательно по сердцу, затем по пульсу. Число сердечных и пульсовых сокращений последовательно считается за одну минуту. Дефи­цитом является разница между числом сердечных и пульсовых сокращений. Например: число сердечных сокращений 120, число пульсовых сокращений 84, дефицит пульса 36. Дефицит пульса свидетельствует о слабости сер­дечной деятельности, когда не все сердечные сокращения доходят до пе­риферии. Отсутствие дефицита пульса в условиях аритмии является бла­гоприятным фактором.

Наполнение пульса определяется по величине максимальных колебаний объема сосудистой стенки во время прохождения пульсовой вол­ны. Для этого равномерно тремя пальцами слегка надавливают на артерию до ощущения наибольших колебаний. Наполнение зависит от количества крови, выбрасываемой в аорту (УО) - ударного объема.

В норме пульс расценивается как удовлетворительного или хорошего наполнения, полный пульс (pulsus plenus), а оценка величины максималь­ных колебаний сосудистой стенки у здоровых людей вырабатывается в про­цессе опыта при исследовании пульса многих здоровых людей. В практике имеет значение уменьшение наполнения пульса. Такой пульс называется пустым (pulsus vacuus). Пульс уменьшенного, плохого наполнения, пустой наблюдается при снижении ударного объема при митральном стенозе, сер­дечной недостаточности, при кровотечениях, коллапсе, шоке.

При мерцательной аритмии наполнение пульса не опре­деляется.

Напряжение пульса определяется прежде всего систолическим артериальным давлением (САД). Для его определения производится постепенное передавливание лучевой артерии проксимальным (для исследователя) пальцем. Одновременно определяется наличие пульса под дистальным пальцем. На каком-то этапе пульс под этим пальцем исчезает. Метод позволяет оценить давление весьма приблизительно. Различают напряженный пульс (при повышении АД), пульс удовлетворительного напряжения (в норме).

Величина пульса определяется его наполнением и напряжени­ем. Различают большой пульс (pulsus magnus), когда его наполнение и напряжение хорошие, и малый пульс (pulsus parvus), когда его наполне­ние и напряжение недостаточны, то есть пульс мягкий и пустой. Едва прощупываемый, малый и мягкий пульс, который исчезает под влиянием лишь тяжести пальцев, называют нитевидным (pulsus filiformis).

Форма пульса (рис. 32). Форма пульса зависит от величины пульса и его скорости. Скорость пульса - это время прохождения одной пульсовой вол­ны. Если при пальпации пульса удается уловить анакроту и «закруглен­ную» вершину, то форма пульсовой волны нормальная, обычная. Если улав­ливается лишь «острая» вершина, а анакроту из-за большой скорости ощу­тить не удается, то пульс скорый (celer), скачущий (saliens). Если улавливается не толь­ко анакрота и вершина, но и катакрота, то пульс медленный (tardus) . Скорость пульсовой волны в основном зависит от величины пульсового давления. При необычно большом пульсовом давлении пульс быстрый, скачущий.

Скорый пульс наблюдается при недостаточности клапанов аорты. При этом пороке увеличивается ударный объем крови, повышается систоличес­кое давление, а в диастолу за счет возврата крови в левый желудочек давление быстро падает. При этом пульс бывает не только скорым, но и высоким (pulsus celer et altus). В меньшей степени скорый пульс наблю­дается при тиреотоксикозе, нервном возбуждении.

Противоположно скорому медленный пульс наблюдается при стенозе устья аорты. При этом пороке затрудняется изгнание крови из левого же­лудочка, давление в аорте повышается медленно, величина пульсовых волн уменьшается, пульсовое давление снижено. Такой пульс будет не только медленным, но и малым (pulsus tardus et parvus) .

Рис. 32. Виды пульса (сфигмограмма)

ОБРАЗЕЦ записи исследования пульса у здорового человека.

Лучевые артерии при полном их пережатии не пальпируются. Пульса­ция на обеих лучевых артериях одинакова. Пульс ритмичный, 68 ударов в одну минуту, удовлетворительного напряжения, полный, обычной формы и величины.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ И ВЕН

Исследованию доступны следующие крупные сосуды: височные, сонные, подключичные, плечевые, лучевые, брюшная аорта, бедренные, подколен­ные, задние большеберцовые артерии (a. tibialis pоsterior), артерии тыла сто­пы (a. dorsalis pedis). Проводить исследование рекомендуется в указан­ной последовательности как бы сверху вниз, с головы до нижних конеч­ностей, не пропуская ни один из сосудов. Основными методами при иссле­довании периферических артерий являются осмотр, пальпация и аускультация.

У здоровых людей при осмотре можно отметить лишь небольшую пуль­сацию сонных артерий, иногда пульсацию брюшной аорты. Патологическая пульсация сосудов в области шеи уже была изложена в разделе «осмотр», так же как и пульсация брюшной аорты, отличие пульсации аорты от сер­дечного толчка. Иногда при наличии «пляски каротид» наблюдается пуль­сация всех периферических артерий, так называемый «пульсирующий чело­век». Такое явление, как и «пляска каротид», наблюдается при недоста­точности клапанов аорты. Пульсация отдельных артерий, плечевых, луче­вых, наряду с видимой на глаз извитостью артерий, указывает на ате­росклеротическое их поражение.

Необходимо провести пальпацию всех указанных периферических арте­рий (рис. 33). Пальпация имеет своей целью определить состояния сосудистой стен­ки каждого из сосудов справа и слева, наличие уплотнений, аневризма­тических расширений. Другой задачей пальпации является определение ве­личины пульсации, ее выраженности. Методика исследования сосудистой стенки, величины пульсации уже указывалась в разделе «исследование пульса». Патологическое значение имеет снижение пульсации как на обеих симметричных сосудах, так и на одном из них.

Рис. 33. Аускультация периферических сосудов проводится в

указанных точках

Исследование периферических вен туловища, конечностей проводит­ся путем осмотра. Обращается внимание на их выраженность, расширение, извитость.

ОБРАЗЕЦ записи исследования периферических артерий и вен у здоро­вого человека. Пульсация периферических артерий сонных, височных, подключичных, плечевых, лучевых, бедренных, задне-берцовых, тыла стопы хорошо выражена, одинаковая с обеих сторон. Артерии, пульсация их не видны. Стенки всех артерий, после их передавливания до полного прекращения кровотока в них, не пальпируются. Вены мало заметны.

Пульс – это колебания стенок артерий, которые связаны с сердечными циклами. Такие колебания являются толчкообразными. В клинической практике различают капиллярный, венозный и артериальный пульс . Нормальный пульс здорового человека составляет от 60 до 80 ударов минутут.

Значение измерения пульса врачи осознавали еще в древности. Учеными создавались трактаты о пульсе, высказывались различные теории и предположения. К примеру, врач из Константинополя описывал связь пульса с малярий, обезвоживанием, анемией . Особое внимание пульсу уделяли врачи Тибета и Древнего Китая. Пульсовая диагностика применялась в хирургической практике, была частью клинического осмотра. Существовало даже правило, согласно которому, пульсовой диагностике может научиться только мужчина, который проходил учение не менее тридцати лет. Много веков назад уже была придумана методика пальпации пульса, используемая и до сих пор.

На сегодняшний день различают несколько методик, которые позволяют измерить пульс. Все методики так или иначе связаны с анализом пульсовой волны и сердцебиением. При этом, развиваются как аппаратные методики , когда для анализа используются различные приборы: электрокардиограф, пульсоксиметр, пульсометр, так и традиционные подходы , которые схожи с теми, что применялись в традиционной медицине. Таким образом, все методы исследования можно условно подразделить на две группы:

• Аппаратные методы исследования

• Мануальные методы исследования

На сегодняшний день практическая медицина выделяет ряд направлений, которые связаны с анализом ритмичности функций сердца:

• Диагностика нарушений проводимости
• Скрининг грубых сердечных патологий, различных кардиомиопатий
• Мониторинг функций сердца в операционной и у тяжело больных
• Функциональный контроль в спортивной и общемедицинской практике
• Контроль кардиотоксичности лекарств и других субстанций

Широкое распространение изучение кардиоритма имеет и для оценки уровня стресса. Исследуются когнитивные аспект пульса, которые связывают структуру кардиоритма и психическую сферу.

Артериальный пульс

Артериальный пульс представляет собой колебания артериальных стенок, которые связаны с тем, что артерии изменяют свое кровенаполнение. Артериальный пульс может изучаться при помощи следующих методик:

• Осмотр

• Пальпация

В некоторых случаях пульсация артерий бывает ярко выраженной, и ее можно увидеть даже при осмотре. Примером служит так называемая пляска каротид – выраженная пульсация на шее в области сонной артерии.

Пальпация, при всем разнообразии аппаратных методов исследования пульса, является самым простым и надежным методом, так как он не требует особой подготовки перед измерением. Пальпация может проводится в нескольких местах человеческого тела, где можно почувствовать поверхностно лежащие артерии.

На верхних конечностях пульс можно измерить на подмышечной артерии – это подмышечный пульс, плечевой пульс измеряется на плечевой артерии, рядом с локтем, такой метод обычно применяется в качестве альтернативы каротидному пульсу, измеряемому у младенцев. Локтевой пульс измеряется на медиальной части запястья – на локтевой артерии. Лучевая артерия позволяет измерить лучевой пульс, который пальпируется на латеральной части запястья.

При пальпации врач находится напротив пациента, прощупывая пульсации на левой и правой руках. После этого он одновременно обхватывает область пульсации правой руки пациента тремя пальцами своей левой руки, а правой рукой, соответственно на левой. Исходя из собственного чувства осязания, специалист определяет отсутствие или наличие в величие и наполнении артериального пульса, таким образом определяя симметричность пульса. Затем врач дает остальные характеристики: форма, высота, напряжение, ритмичность. Имеются разные способы подсчета пульса, но рекомендуется проводить полный подсчет в течение минуту, так частота может резко меняться при . Следующим этапом пальпации пульса является определение отсутствия или наличии дефицита пульса. Такое исследование проводится одновременно двумя людьми. Один подсчитывает частоту сердечных сокращений , а другой – частоту пульса . Далее сравнивают полученные результаты. В норме они должны равняться, но при различных заболеваниях, таких как аритмии, к примеру, они отличаются.

Кроме верхних конечностей пульс может измеряться на голове и шее (височный пульс — на поверхностной височной артерии, лицевой пульс — на лицевой артерии на нижнем крае челюсти, каротидный пульс – на сонной артерии, которая расположена в области шеи, однако чрезмерное сдавливание такой артерии может привести к ишемии мозга или обмороку), туловище (измеряется верхушечный пульс, который пальпируется снаружи от среднеключинной линии).

Частотой пульс а называется величина, которая отражает количество колебаний стенок артерий на единицу времени. Различают частый пульс – свыше 90 ударов в минуту, редкий – менее 60, и умеренный – 60-80 ударов в минутут.

Кроме того, различают артимичный пульс , интервалы между последовательными волнами различны, и ритмичный пульс с одинаковыми интервалами.

По наполнению, то есть объему крови в артерии, различают следующие виды пульса: нитеобразный, то есть едва ощутимый пульс; пустой пульс, который плохо пальпируется; полный пульс, при котором артерия наполняется сверх нормы и пульс умеренного наполнения.

Венный пульс

Венным пульсом называется пульсация на шее, а также других вен крупного размера, которые расположены непосредственно вблизи от сердца. В периферических венах такой пульс не прослеживается.

В клинической практике различают отрицательный и положительный венный пульс. Наполнение артерий в норме сопровождается спадением и опустошением вен, в данном случае имеет место отрицательный венный пульс. Когда трехстворчатый клапан имеет какие-либо патологии наполнение вен может сочетаться с наполнением артерий – это положительный венный пульс.

Капиллярный пульс

Капиллярный пульс – это изменении интенсивности окраски ложа ногтевого, гиперемированной кожи, которое происходит синхронно с артериальным пульсом. Так как кровоток в капиллярах у здорового человека является неприрывным, наличие такого пульс не является нормой. Его появление связано с большой разницей между диастолитическим и систолитическим давлением, поэтому прекапиллярные сфинктеры не справляются со своей работой. Многие патологические состояние сопровождаются данным отклонением, но прежде всего капиллярный пульс наблюдается при недостаточности аортального клапана.

Существует несколько методик, которые позволяют выявить наличии данного вида пульса:

• При небольшом надавливании на конец ногтевого ложа у здорового человека происходит побледнение половины прижатой части, кроме того возникает четкая граница не меняющая своего положения, пока на надавливание не ослабится. При недостаточности аортального клапана имеет место ритмичное покраснение и побледнение прижатого ногтевого ложа.

• Также наличие капиллярного пульса можно выявить, прижав покровное стеклышко к слизистой оболочке губы. Если есть ритмичное сокращение, значит и капиллярный пульс.

• Капиллярный пульс выявляется и путем растирания кожи на лбу. Если на гиперемированном участке наблюдается то побледнение, то покраснение – это капиллярный пульс.

(лат. pulsus удар, толчок) - периодические колебания объема сосудов, связанные с динамикой их кровенаполнения и давления в них в течение одного сердечного цикла.

Пальпация и осмотр позволяют в норме обнаружить П. на всех крупных артериях (артериальный П.), а в отдельных случаях визуально выявляется и пульсация яремных вен, т. е. венный П., для обнаружения к-рого и его дифференциации с передаточными колебаниями артериального П. обычно необходимы специальные методы исследования.

В редких случаях при особых физиол. состояниях у практически здоровых лиц, а также при некоторых формах патологии выявляется артериолярный, или так наз. прекапиллярный пульс (син. капиллярный пульс). Основная часть учения о П., его происхождении и клин, значении относится к артериальному пульсу.

Учение о П. возникло в глубокой древности. Врачи Древней Греции, арабского Востока, Индии, Китая, исследуя разнообразные свойства П., пытались ставить по нему диагноз, определять прогноз болезни и даже судьбу человека. Гиппократ (5-4 вв. до н. э.) дал описание главных разновидностей пульса. К. Гален (2 в. н. э.), посвятивший учению о П. семь своих книг, различал 27 видов П., многие из его названий сохранились до настоящего времени. Парацельс (15-16 вв.) предложил исследовать П. на обеих руках и ногах, сосудах шеи, в области висков, в подмышечных впадинах. Открытие кровообращения У. Гарвеем (1628) заложило научные основы учения о П., к-рое значительно обогатилось в середине 19 в. после внедрения в практику исследований сфигмографии (см.). Несмотря на разностороннее развитие методов исследования системы кровообращения изучение П. и графические методы его регистрации сохраняют свое диагностическое значение.

Артериальный пульс

Различают центральный артериальный П. (П. аорты, подключичных и сонных артерий) и периферический, определяемый на артериях конечностей.

Физиология

Происхождение артериального П. связано с циклической деятельностью сердца (см.). Систолический объем крови, выбрасываемый в аорту, вызывает растяжение ее начальной части и повышение в ней давления, к-рое во время диастолы снижается. Колебания давления распространяются по аорте и отходящим от нее артериям в виде волн, растягивающих и удлиняющих артериальные стенки. Соответственно пульсирующим изменениям давления пульсирующий характер приобретает и продвижение крови по артериям: ускорение кровотока во время систолы и замедление его во время диастолы. Амплитуда колебаний и форма пульсовой волны изменяются по мере ее продвижения от центра к периферии, а линейная скорость кровотока постепенно уменьшается вследствие сопротивления кровотоку, к-рое возрастает по мере уменьшения диаметра артерий. Скорость распространения пульсовой волны (4-11 м/сек), значительно превосходит линейную скорость продвижения крови, к-рая в крупных артериях не превышает 0,5 м/сек. На скорость распространения пульсовой волны сопротивление кровотоку почти не влияет.

Пульсирующий характер кровотока имеет значение в регуляции кровообращения (см.) в целом. Частота и амплитуда пульсаций влияют на тонус сосудов как путем прямого механического воздействия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, так и путем афферентной импульсации с барорецепторных зон. При этом рецепторы могут реагировать на изменения пульсового объема крови и па изменения пульсового давления.

Пульсовым объемом называется количество крови, протекающей через данный отрезок артерии в течение каждого пульсового периода. Его величина зависит от калибра артерии, степени раскрытия ее просвета, объема циркулирующей крови, ударного объема, скорости кровотока. Между величиной пульсового объема и пульсовым давлением (разницей между систолическим и диастолическим давлением в сосуде) имеется прямая взаимосвязь.

Методы исследования

У здоровых людей в условиях физического покоя осмотр не дает существенной информации о характере П. У худощавых лиц может быть заметна пульсация сонных артерий и передаточная пульсация тканей в яремной ямке. П. сонных и многих периферических артерий часто становится видимым при значительной физической нагрузке, при волнении, лихорадке, тяжелых анемиях, тиреотоксикозе и особенно при недостаточности клапана аорты. Основной метод исследования артериального П.- пальпация. Плечевая артерия прощупывается в sulcus bicipitalis med. непосредственно над локтевой ямкой; подмышечная - на дне подмышечной впадины на головке плечевой кости после поднятия выпрямленной руки в горизонтальное положение. Пальпацию сонных артерий нужно проводить осторожно, с учетом каротидного рефлекса (см. Вегетативные рефлексы), попеременно с обеих сторон. Бедренная артерия прощупывается в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим поворотом его кнаружи; подколенная - в подколенной ямке в положении больного лежа на животе с согнутой в колене ногой. Задняя большеберцовая артерия определяется в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой; тыльная артерия стопы - в проксимальной части первого межплюсневого пространства с внешней стороны длинного разгибателя большого пальца ноги. Чаще всего исследуют П. на лучевой артерии, к-рая расположена поверхностно и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Нащупав артерию, прижимают ее к подлежащей кости (рис. 1). При этом пальцами ощущают пульсовую волну как толчок, движение или как увеличение объема артерии. Исследование П. необходимо проводить на обеих руках. У грудных и повышенно возбудимых детей пальпируют поверхностные височные артерии. Пульсовые колебания периферических артерий можно зарегистрировать с помощью сфигмографии (см.); графическое изображение каждой пульсовой волны (рис. 2) характеризуется крутым ее подъемом в восходящей части - анакротой, к-рая, достигнув вершины, переходит в катакроту - косую линию, направляющуюся вниз, с дополнительной волной на ней, называемой дикротической. Графическая регистрация П. позволяет установить такие варианты его изменений, как анакротический, астенический, дикротический, монокротический П., а также провести амплитудный и хронометрический анализ пульсовых кривых и измерение скорости пульсовой волны (см. Сфигмография). Пульсовые колебания кровенаполнения мелких сосудов изучают с помощью плетизмографии (см.), реографии (см.). Для наблюдения за частотой П. используют специальные приборы - пульсотахометры.

Клиническая характеристика и диагностическое значение изменений артериального пульса. При пальпаторном исследовании артерий характеристика артериального П. основывается на определении его частоты и оценке таких качеств П., как ритм, наполнение, напряжение, высота, скорость.

Частоту пульса подсчитывают не менее чем за 0,5 мин., а при неправильном ритме в течение целой минуты. У здоровых взрослых людей частота П. в горизонтальном положении составляет от 60 до 80 в 1 мин.; в вертикальном положении частота П. выше. У пожилых лиц частота П/иногда бывает меньше 60. У женщин П. в среднем на 6-8 ударов чаще, чем у мужчин того же возраста.

Учащение П. называют тахисфигмией (pulsus frequens), урежение - брадисфигмией (pulsus rarus). Патол, учащение П. возникает при лихорадке: при повышении температуры тела на 1° пульс учащается в среднем на 6-8 ударов в 1 мин. (у детей на 15-20 ударов). Однако частота П. не всегда соответствует температуре тела. Так, при брюшном тифе во время лихорадки увеличение частоты П. отстает от повышения температуры (относительная брадисфигмия), а при перитоните отмечается относительное учащение П. Тахисфигмия как отражение тахикардии (см.) наблюдается при вегетативной дисфункции, сердечной недостаточности, тиреотоксикозе, анемиях. Урежение П. встречается у тренированных спортсменов или является конституциональной особенностыо. Патол, урежение П. наблюдается при механической желтухе, микседеме, при повышении внутричерепного давления. Стойкое и значительное урежение П. (40 и менее в 1 мин.) бывает при полной поперечной блокаде сердца (см.). При экстрасистолии типа бигеминии (см. Экстрасистолия), если преждевременные сокращения желудочков являются динамически настолько слабыми, что не вызывают прощупываемой пульсовой волны, также отмечается выраженное урежение П.

У детей частота сердечных сокращений выше, чем у взрослых, что обусловлено более высоким уровнем обмена веществ и преобладанием тонуса симпатических нервов. По мере усиления влияния на сердце блуждающего нерва частота П. у детей с возрастом постепенно снижается (таблица).

У детей одного и того же возраста частота П. подвержена большим индивидуальным колебаниям. У девочек она на 2-6 ударов в 1 мин. больше, чем у мальчиков того же возраста. Эти отличия выявляются уже в период новорожденности и наиболее выражены в препубертатном и пубертатном периоде. Максимальная частота П. отмечается у новорожденных; в первые часы жизни П. относительно редкий (до 90-100 ударов в 1 мин.), на 2-3-и сутки частота П. возрастает до 120-140 ударов в 1 мин. Урежение П. у новорожденных до 100 ударов в 1 мин. и менее следует рассматривать как брадисфигмию, а его учащение до 180 и более ударов в 1 мин.- как тахисфигмию. При сосании, крике, плаче П. легко может учащаться до 180-200 ударов в 1 мин. Особенно лабилен П. у недоношенных детей, даже в состоянии покоя его частота колеблется в пределах. 120-160 ударов в 1 мин. Частота П. изменяется в течение суток. У детей наиболее частый П. отмечается в утренние часы, в ночное время он урежается. Эта тенденция выявляется даже у новорожденных, но у детей старшего возраста она наиболее выражена. По данным М. В. Римша (1971), максимальная частота П. у детей до 7 лет регистрируется в 7-9 час., у детей школьного возраста - в 10-12 час.; минимальная - в 1-3 часа (у детей того же возраста). Число сердечных сокращений у спящего ребенка на 10-20 ударов меньше, чем в состоянии бодрствования. При повышении температуры окружающей среды П. учащается; летом П. чаще, чем зимой. У детей, как и у взрослых, частота П. увеличивается при физической активности, эмоциях, после приема пищи, особенно горячих блюд, пряностей, крепкого чая, кофе. Учащение П. пропорционально интенсивности физических нагрузок, однако реакция П. на физические нагрузки имеет возрастные отличия. Так, по данным В. М. Короля (1969), у 8-летних детей прирост частоты П. в первую минуту работы равен 50% по отношению к исходной, а у 17-летних юношей он составляет 72%. Время стабилизации достигнутого уровня частоты сердечных сокращений с возрастом также увеличивается, а восстановление исходной частоты П. после прекращения работы в старшем возрасте происходит быстрее, чем в младшем, что свидетельствует о более совершенной регуляции деятельности сердца в старшем возрасте.

Ритм пульса оценивают по регулярности следующих одна за другой пульсовых волн. У здоровых людей пульсовые волны, как и сокращения сердца, отмечаются через почти равные промежутки времени, т. е. пульс ритмичен (pulsus regularis). При некоторых нарушениях сердечного ритма (см. Аритмии сердца) пульсовые волны следуют через неодинаковые промежутки времени и П. становится аритмичным (pulsus irregularis). У здоровых людей может наблюдаться учащение П. на вдохе и урежение на выдохе - дыхательная аритмия, при задержке дыхания П. становится ритмичным. При бигеминии с гемодинамически эффективными экстрасистолами П. на артериях прощупывается как попарное чередование волн разной силы (вторая волна - ослабленная) с удлиненной паузой между этими парами волн - бигеминический П. (pulsus bigeminus). От бигеминического П. следует отличать дикротию П., или дикротический П. (pulsus dicroticus), который также пальпируется как сдвоенный удар, но этому двойному удару соответствует только одно сердечное сокращение. Дикротия П. связана с изменениями сосудистого тонуса и обусловлена резким повышением дикротической волны артериального П., что хорошо видно на сфигмограмме (см. Сфигмография). При мерцательной аритмии (см.) пульсовые волны следуют беспорядочно через разные промежутки времени (рис. 3). При синоаурикулярной блокаде, неполной атриовентрикулярной блокаде, при ранних экстрасистолах наблюдается выпадение отдельных пульсовых волн. Если число сердечных сокращений в единицу времени превышает число пульсовых ударов, говорят о дефиците П. Дефицит П. возникает при мерцательной аритмии и при экстрасистолии, он обусловлен резким уменьшением ударного выброса во время некоторых систол левого желудочка. Значительный дефицит П. у больных с мерцательной аритмией является одним из признаков недостаточности сердца.

Наполнение пульса определяют по ощущению пульсовых изменений объема пальпируемой артерии. На степень наполнения артерии влияют количество крови, выбрасываемой сердцем во время систолы (ударный объем), общее количество крови в организме и ее распределение. В нормальных условиях определяется полный П. (pulsus plenus). При снижении ударного объема, кровопотерях, уменьшении объема циркулирующей крови наполнение П. уменьшается. При резком уменьшении наполнения П. его называют пустым (pulsus vacuus).

Напряжение пульса определяют по величине усилия, к-рое нужно приложить для полного сдавления пульсирующей артерии. Для этого одним из пальцев пальпирующей руки сдавливают лучевую артерию и одновременно другим пальцем дистальнее пальпируют П., определяя его уменьшение или исчезновение. Различают П. напряженный, или твердый (pulsus durus), и П. мягкий (pulsus mollis).

Степень напряжения П. зависит от уровня АД.

Высота пульса , или его величина, дает представление об амплитуде колебаний артериальной стенки во время прохождения пульсовой волны. Высота П. прямо пропорциональна величине пульсового давления и обратно пропорциональна степени тонического напряжения стенок артерии. Высокий, или большой, П. (pulsus altus, s. magnus) наблюдается при недостаточности клапана аорты, тиреотоксикозе, физическом напряжении, лихорадке. При уменьшенном или медленном поступлении крови в аорту, а также при повышении напряжения артериальной стенки высота П. уменьшается. Низкий, или малый, П. (pulsus parvus, s. humilis) наблюдается при стенозе устья аорты или левого атриовентрикулярного отверстия, при тахикардии, при острой сердечной недостаточности. При шоке различной этиологии величина П. резко снижается, пульсовая волна едва прощупывается. Такой П. называют нитевидным (pulsus filiformis). Высота П. может быть уменьшенной при гипертонической болезни, при воздействии холода вследствие повышения тонуса артериальной стенки. В норме высота всех пульсовых волн одинакова (pulsus aequalis). При мерцательной аритмии, экстрасистолии высота пульсовых волн различна из-за колебаний величины ударного объема (рис. 3). Иногда чередование больших и малых пульсовых волн обнаруживают при правильном ритме; это так наз. перемежающийся, или альтернирующий (pulsus alternans) пульс (рис. 4). Его возникновение связывают с чередованием разных по силе сердечных сокращений, наблюдаемом при тяжелом поражении миокарда. Так наз. парадоксальный П. (pulsus paradoxus) характеризуется, уменьшением амплитуды пульсовых волн на вдохе. Он может отмечаться при экссудативном и слипчивом перикардитах, опухолях средостения, больших плевральных экссудатах, бронхиальной астме, эмфиземе легких. Парадоксальный П. возникает вследствие уменьшения наполнения сердца во время вдоха. Иногда причина парадоксального П. может быть экстракардиальной: грудная клетка, приподнимающаяся во время вдоха, сдавливает подключичную артерию между 1 ребром и ключицей. В таких случаях парадоксальный П. определяется только на одной или двух руках, оставаясь нормальным на ногах.

При наличии разницы в высоте пульсовой волны слева и справа на симметричных артериях, т. е. при асимметрии П. его называют различным (pulsus differens). Асимметрия П. может быть вызвана аномалией развития и расположения артерии с одной стороны, врожденным или приобретенным (напр., при атеросклерозе, болезни Такаясу) сужением подключичной артерии в месте ее отхождения от аорты, а также сужением просвета артерии вследствие ее сдавления извне. Примером может служить ослабление П. на левой лучевой артерии при митральном стенозе из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием. Полное исчезновение пульса на артериях называют акротизмом.

Скорость пульса оценивают по быстроте изменений объема пальпируемой артерии. На сфигмограммах скорый, или короткий, П. (pulsus celer, s. brevis), который обычно бывает высоким, характеризуется быстрым подъемом и внезапным падением пульсовой волны (рис. 5, б), благодаря этому он ощущается пальцами как удар или скачок, из-за чего его называют также скачущим (pulsus saltans). Он наблюдается при недостаточности клапана аорты, при пониженном сопротивлении периферических артерий у больных тиреотоксикозом, при анемиях, лихорадке, при артериовенозных аневризмах. Медленный П. (pulsus tardus, s. longus), который нередко бывает малым, характеризуется длительным подъемом и медленным спадением пульсовой волны; на сфигмограмме (рис. 5, в) время анакроты удлинено, кривая достигает вершины с запозданием, образуя сравнительно низкое плато, а затем медленно опускается. Медленный П. встречается при стенозе устья аорты, при повышенном периферическом сопротивлении кровотоку.

Прекапиллярный (капиллярный) пульс

Капиллярным не совсем точно называют усиленный артериолярный П.- синхронное с работой сердца расширение мелких артериол, вызванное значительным и быстрым колебанием их наполнения во время систолы и диастолы. Чаще всего капиллярный П. встречается при недостаточности клапана аорты, иногда при тиреотоксикозе. Капиллярный П. можно наблюдать у молодых здоровых людей после тепловых процедур. Для выявления капиллярного П. слегка нажимают на конец ногтя или надавливают на слизистую оболочку губы предметным стеклом. При этом можно видеть ритмичное побледнение и покраснение кожи или слизистой оболочки на исследуемом участке.

Венный пульс

Венным пульсом называют колебание объема вен (набухание и спадение их) за время одного сердечного цикла, обусловленное динамикой оттока крови в правое предсердие в разные фазы систолы и диастолы. У здоровых людей венный П. можно обнаружить только на центральных венах, близко расположенных к сердцу (обычно на яремной вене). Он поддается анализу только при его графической регистрации в виде флебосфигмограммы, к-рая представлена более сложной кривой, чем артериальная сфигмограмма. В то время, когда на артериальной сфигмограмме формируется анакрота и вершина пульсовой волны, на флебо-сфигмограмме кривая имеет отрицательное направление. В патол, условиях, в частности при недостаточности трехстворчатого клапана сердца, венный пульс становится положительным, т. е. объем вены увеличивается синхронно с систолой сердца и одновременно с формированием положительной волны артериального пульса. Положительный венный П. объясняется тем, что при недостаточности трехстворчатого клапана во время систолы правого желудочка возникает регургитация крови в правое предсердие и полые вены. При этом появляется заметная на глаз пульсация шейных вен, набухание которых совпадает с систолой желудочков. В этих же условиях регургитация крови в нижнюю полую вену приводит к увеличению объема печени во время систолы желудочков, что обусловливает появление пульсации печени. Такую пульсацию нередко называют печеночным П., что не совсем правильно, т. к. печеночный П., определяемый с помощью специальных методов исследования, напр, реографии, имеет свои особенности (в связи с двойным притоком крови) и анализ его кривых имеет самостоятельное диагностическое значение. Для исследования пульсации печени левую руку кладут на область печени сзади, а правую спереди. При этом исследующий ощущает ритмичные увеличения и уменьшения объема печени. Иногда наблюдается передаточная пульсация печени, возникающая вследствие толчков крови гипертрофированным правым желудочком, однако изменения объема печени при этом не ощущаются.

Библиография

Йонаш В. Клиническая кардиология, пер. с чешек., с. 326, 456, Прага, 1966; Калюжная Р. А. Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей и подростков, с. 39, М., 1973; К и ш ш П. Г. и Сутрели Д. Заболевания сердца и органов кровообращения в младенческом и детском возрастах, пер. с венгер., с. 121, 573, Будапешт, 1962; Осадчий Л. И. и Пуговки н А. П. Роль пульсовых колебаний внутрисосудистого давления в регуляции кровообращения (Обзор), Физиол, журн. СССР, т. 66, № 5, с. 617, 1980; Осколкова М. К. Кровообращение у детей в норме и патологии, с. 36 и др., М., 1976; Палеев H. Р. и К а е в и ц е р И. М. Атлас гемодинамических исследований в клинике внутренних болезней, М., 1975; Прессман JI. П. Клиническая сфигмография, М., 1974, библиогр.; Руководство по кардиологии детского возраста, под ред. О. Д. Соколовой-Пономаревой и М. Я. Студеникина, с. 19 и др., М., 1969; Стальненко Е. С. и Васильева К. Н. Особенности пульса у новорожденных, Вопр. охр. мат. и дет., т. 19, № 1, с. 17, 1974; Э м и н е т П. П. Материалы к учению о пульсе и кровяном давлении у детей, Харьков, 1908; Low-г е у G. Н. Growth and development of children, Chicago-L., 1978; Pieper P. A. Die Kinder-Praxis im Findelhause und in dem Hospitale für kranke Kinder zu Paris, Göttingen, 1831; V o-g e 1 A. Lehrbuch der Kinderkrankheiten, S. 17, Erlangen, 1860.

E. И. Соколов, И. Э. Софиева; Г. Е. Середа (пед.).