Нитевидный пульс характерен. Пульс это

Пульсом называются толчкообразные колебания стенок сосудов, вызванные движением крови, выбрасываемой сердцем. Ритмично выбрасываемая в аорту левым желудочком кровь создает колебания внутри артериального русла и приводит к эластичному растяжению и спадению стенок артерий. Свойства пульса определяются его частотой, ритмом, напряжением и наполнением. Частота пульса в норме колеблется от 60 до 80 в минуту. Пульс может варьировать в широких пределах, и частота его зависит от возраста, пола, температуры тела и окружающей среды, а также от физического напряжения. Наиболее частый пульс отмечается во внутриутробном периоде и в первые годы жизни. В возрасте от 25 до 60 лет пульс остается стабильным. У женщин пульс чаще, чем у мужчин. Чем интенсивнее мышечная работа, тем чаще пульс.

Исследуют пульс в местах, где артерии расположены поверхностно и доступны непосредственному ощупыванию. Общепринятое место прощупывания пульса - лучевая артерия. Можно прощупать пульс на височных артериях, на сонной и бедренной артериях. Основным методом исследования пульса является ощупывание, которое

щение мягкой, тонкой, ровной и упругой трубки, пульсирующей под пальцем. IV палец исследующего должен находиться против V пальца больного (рис. 52).

Нащупав пульсирующую артерию тремя пальцами, с умеренной силой прижимают ее к внутренней стороне лучевой кости. Не следует сильно прижимать артерию, так как под давлением пульсовая волна может исчезнуть. Нельзя прощупывать пульс своим V пальцем, так как и в нем проходит пульсирующая артерия, что может ввести в заблуждение исследующего. Если пульс на лучевой артерии почему-либо не прощупывается, то исследуют пульс на височной или сонной артерии.

Характер пульса зависит от деятельности сердца и состояния артерий. Изменения пульса легко возникают при психическом возбуждении, во время работы, при колебаниях окружающей температуры, при введении в организм различных возбуждающих веществ (алкоголь, лекарственные средства). При исследовании пульса обращают внимание на его частоту, ритм, наполнение и напряжение. Учащение пульса называется тахикардией, урежение - брадикардией. Как при тахикардии, так и при брадикардии необходимо внимательно наблюдать за больным во избежание всевозможных осложнений.

Частота пульса. Подсчет пульсовых ударов должен производиться не менее чем в течение V2 МИН, ПРИ ЭТОМ полученную цифру умножают на 2. При аритмичном пульсе подсчет проводят в течение 1 мин. В норме частота пульса колеблется от 60 до 80 ударов в минуту. В случаях, когда отдельные сокращения левого желудочка настолько слабы, что пульсовые волны не доходят до периферии, возникает дефицит пульса (разница между периферическим пульсом и сердечными сокращениями). При этом следует считать пульс двум лицам: пульс на лучевой артерии и число сердечных сокращений. Если пульсовые удары следуют один за другим через одинаковые промежутки времени, то говорят о правильном ритме, или оритмичном пульсе. В противном случае наблюдается неправильный, аритмичныйпульс. У здоровых людей часто отмечается учащение пульса на вдохе и его урежение на выдохе - дыхательная аритмия, задержка дыхания устраняет этот вид аритмий. Более точно все виды аритмий определяются методом электрокардиографии.

Скорость пульса определяется характером повышения и снижения давления в артерии во время прохождения пульсовой волны.

Напряжение пульса - сила, которая применяется при надавливании на стенку артерий, чтобы прекратить пульсацию. Напряжение пульса определяется силой, необходимой для полного прекращения распространения пульсовой волны. По степени напряжения пульса можно приблизительно судить о величине максимального артериального давления - чем оно выше, тем пульс напряженнее.

Наполнение пульса складывается из высоты пульса и частично из его напряжения. Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну, и зависит от систолического объема сердца. При хорошем наполнении можно нащупать под пальцем высокую пульсовую волну, а при плохом - пульс слабый, пульсовые волны малы, плохо различимые. Это может указывать на ослабление работы сердечной мышцы. Особенно плохим признаком является едва ощутимый пульс, называемый нитевидным. Медицинская сестра, обнаружив у больного нитевидный пульс, должна срочно сообщить об этом врачу.

Пальпаторное исследование пульса при внимании и соответствующем навыке дает ценные результаты, но остается в значительной степени субъективным. В последние годы для длительного и непрерывного исследования пульса применяются специальные аппараты - пульсотахометры, мониторы, которые считают и записывают пульс, что очень важно во время длительных операций.

(лат. pulsus удар, толчок) - периодические колебания объема сосудов, связанные с динамикой их кровенаполнения и давления в них в течение одного сердечного цикла.

Пальпация и осмотр позволяют в норме обнаружить П. на всех крупных артериях (артериальный П.), а в отдельных случаях визуально выявляется и пульсация яремных вен, т. е. венный П., для обнаружения к-рого и его дифференциации с передаточными колебаниями артериального П. обычно необходимы специальные методы исследования.

В редких случаях при особых физиол. состояниях у практически здоровых лиц, а также при некоторых формах патологии выявляется артериолярный, или так наз. прекапиллярный пульс (син. капиллярный пульс). Основная часть учения о П., его происхождении и клин, значении относится к артериальному пульсу.

Учение о П. возникло в глубокой древности. Врачи Древней Греции, арабского Востока, Индии, Китая, исследуя разнообразные свойства П., пытались ставить по нему диагноз, определять прогноз болезни и даже судьбу человека. Гиппократ (5-4 вв. до н. э.) дал описание главных разновидностей пульса. К. Гален (2 в. н. э.), посвятивший учению о П. семь своих книг, различал 27 видов П., многие из его названий сохранились до настоящего времени. Парацельс (15-16 вв.) предложил исследовать П. на обеих руках и ногах, сосудах шеи, в области висков, в подмышечных впадинах. Открытие кровообращения У. Гарвеем (1628) заложило научные основы учения о П., к-рое значительно обогатилось в середине 19 в. после внедрения в практику исследований сфигмографии (см.). Несмотря на разностороннее развитие методов исследования системы кровообращения изучение П. и графические методы его регистрации сохраняют свое диагностическое значение.

Артериальный пульс

Различают центральный артериальный П. (П. аорты, подключичных и сонных артерий) и периферический, определяемый на артериях конечностей.

Физиология

Происхождение артериального П. связано с циклической деятельностью сердца (см.). Систолический объем крови, выбрасываемый в аорту, вызывает растяжение ее начальной части и повышение в ней давления, к-рое во время диастолы снижается. Колебания давления распространяются по аорте и отходящим от нее артериям в виде волн, растягивающих и удлиняющих артериальные стенки. Соответственно пульсирующим изменениям давления пульсирующий характер приобретает и продвижение крови по артериям: ускорение кровотока во время систолы и замедление его во время диастолы. Амплитуда колебаний и форма пульсовой волны изменяются по мере ее продвижения от центра к периферии, а линейная скорость кровотока постепенно уменьшается вследствие сопротивления кровотоку, к-рое возрастает по мере уменьшения диаметра артерий. Скорость распространения пульсовой волны (4-11 м/сек), значительно превосходит линейную скорость продвижения крови, к-рая в крупных артериях не превышает 0,5 м/сек. На скорость распространения пульсовой волны сопротивление кровотоку почти не влияет.

Пульсирующий характер кровотока имеет значение в регуляции кровообращения (см.) в целом. Частота и амплитуда пульсаций влияют на тонус сосудов как путем прямого механического воздействия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, так и путем афферентной импульсации с барорецепторных зон. При этом рецепторы могут реагировать на изменения пульсового объема крови и па изменения пульсового давления.

Пульсовым объемом называется количество крови, протекающей через данный отрезок артерии в течение каждого пульсового периода. Его величина зависит от калибра артерии, степени раскрытия ее просвета, объема циркулирующей крови, ударного объема, скорости кровотока. Между величиной пульсового объема и пульсовым давлением (разницей между систолическим и диастолическим давлением в сосуде) имеется прямая взаимосвязь.

Методы исследования

У здоровых людей в условиях физического покоя осмотр не дает существенной информации о характере П. У худощавых лиц может быть заметна пульсация сонных артерий и передаточная пульсация тканей в яремной ямке. П. сонных и многих периферических артерий часто становится видимым при значительной физической нагрузке, при волнении, лихорадке, тяжелых анемиях, тиреотоксикозе и особенно при недостаточности клапана аорты. Основной метод исследования артериального П.- пальпация. Плечевая артерия прощупывается в sulcus bicipitalis med. непосредственно над локтевой ямкой; подмышечная - на дне подмышечной впадины на головке плечевой кости после поднятия выпрямленной руки в горизонтальное положение. Пальпацию сонных артерий нужно проводить осторожно, с учетом каротидного рефлекса (см. Вегетативные рефлексы), попеременно с обеих сторон. Бедренная артерия прощупывается в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим поворотом его кнаружи; подколенная - в подколенной ямке в положении больного лежа на животе с согнутой в колене ногой. Задняя большеберцовая артерия определяется в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой; тыльная артерия стопы - в проксимальной части первого межплюсневого пространства с внешней стороны длинного разгибателя большого пальца ноги. Чаще всего исследуют П. на лучевой артерии, к-рая расположена поверхностно и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Нащупав артерию, прижимают ее к подлежащей кости (рис. 1). При этом пальцами ощущают пульсовую волну как толчок, движение или как увеличение объема артерии. Исследование П. необходимо проводить на обеих руках. У грудных и повышенно возбудимых детей пальпируют поверхностные височные артерии. Пульсовые колебания периферических артерий можно зарегистрировать с помощью сфигмографии (см.); графическое изображение каждой пульсовой волны (рис. 2) характеризуется крутым ее подъемом в восходящей части - анакротой, к-рая, достигнув вершины, переходит в катакроту - косую линию, направляющуюся вниз, с дополнительной волной на ней, называемой дикротической. Графическая регистрация П. позволяет установить такие варианты его изменений, как анакротический, астенический, дикротический, монокротический П., а также провести амплитудный и хронометрический анализ пульсовых кривых и измерение скорости пульсовой волны (см. Сфигмография). Пульсовые колебания кровенаполнения мелких сосудов изучают с помощью плетизмографии (см.), реографии (см.). Для наблюдения за частотой П. используют специальные приборы - пульсотахометры.

Клиническая характеристика и диагностическое значение изменений артериального пульса. При пальпаторном исследовании артерий характеристика артериального П. основывается на определении его частоты и оценке таких качеств П., как ритм, наполнение, напряжение, высота, скорость.

Частоту пульса подсчитывают не менее чем за 0,5 мин., а при неправильном ритме в течение целой минуты. У здоровых взрослых людей частота П. в горизонтальном положении составляет от 60 до 80 в 1 мин.; в вертикальном положении частота П. выше. У пожилых лиц частота П/иногда бывает меньше 60. У женщин П. в среднем на 6-8 ударов чаще, чем у мужчин того же возраста.

Учащение П. называют тахисфигмией (pulsus frequens), урежение - брадисфигмией (pulsus rarus). Патол, учащение П. возникает при лихорадке: при повышении температуры тела на 1° пульс учащается в среднем на 6-8 ударов в 1 мин. (у детей на 15-20 ударов). Однако частота П. не всегда соответствует температуре тела. Так, при брюшном тифе во время лихорадки увеличение частоты П. отстает от повышения температуры (относительная брадисфигмия), а при перитоните отмечается относительное учащение П. Тахисфигмия как отражение тахикардии (см.) наблюдается при вегетативной дисфункции, сердечной недостаточности, тиреотоксикозе, анемиях. Урежение П. встречается у тренированных спортсменов или является конституциональной особенностыо. Патол, урежение П. наблюдается при механической желтухе, микседеме, при повышении внутричерепного давления. Стойкое и значительное урежение П. (40 и менее в 1 мин.) бывает при полной поперечной блокаде сердца (см.). При экстрасистолии типа бигеминии (см. Экстрасистолия), если преждевременные сокращения желудочков являются динамически настолько слабыми, что не вызывают прощупываемой пульсовой волны, также отмечается выраженное урежение П.

У детей частота сердечных сокращений выше, чем у взрослых, что обусловлено более высоким уровнем обмена веществ и преобладанием тонуса симпатических нервов. По мере усиления влияния на сердце блуждающего нерва частота П. у детей с возрастом постепенно снижается (таблица).

У детей одного и того же возраста частота П. подвержена большим индивидуальным колебаниям. У девочек она на 2-6 ударов в 1 мин. больше, чем у мальчиков того же возраста. Эти отличия выявляются уже в период новорожденности и наиболее выражены в препубертатном и пубертатном периоде. Максимальная частота П. отмечается у новорожденных; в первые часы жизни П. относительно редкий (до 90-100 ударов в 1 мин.), на 2-3-и сутки частота П. возрастает до 120-140 ударов в 1 мин. Урежение П. у новорожденных до 100 ударов в 1 мин. и менее следует рассматривать как брадисфигмию, а его учащение до 180 и более ударов в 1 мин.- как тахисфигмию. При сосании, крике, плаче П. легко может учащаться до 180-200 ударов в 1 мин. Особенно лабилен П. у недоношенных детей, даже в состоянии покоя его частота колеблется в пределах. 120-160 ударов в 1 мин. Частота П. изменяется в течение суток. У детей наиболее частый П. отмечается в утренние часы, в ночное время он урежается. Эта тенденция выявляется даже у новорожденных, но у детей старшего возраста она наиболее выражена. По данным М. В. Римша (1971), максимальная частота П. у детей до 7 лет регистрируется в 7-9 час., у детей школьного возраста - в 10-12 час.; минимальная - в 1-3 часа (у детей того же возраста). Число сердечных сокращений у спящего ребенка на 10-20 ударов меньше, чем в состоянии бодрствования. При повышении температуры окружающей среды П. учащается; летом П. чаще, чем зимой. У детей, как и у взрослых, частота П. увеличивается при физической активности, эмоциях, после приема пищи, особенно горячих блюд, пряностей, крепкого чая, кофе. Учащение П. пропорционально интенсивности физических нагрузок, однако реакция П. на физические нагрузки имеет возрастные отличия. Так, по данным В. М. Короля (1969), у 8-летних детей прирост частоты П. в первую минуту работы равен 50% по отношению к исходной, а у 17-летних юношей он составляет 72%. Время стабилизации достигнутого уровня частоты сердечных сокращений с возрастом также увеличивается, а восстановление исходной частоты П. после прекращения работы в старшем возрасте происходит быстрее, чем в младшем, что свидетельствует о более совершенной регуляции деятельности сердца в старшем возрасте.

Ритм пульса оценивают по регулярности следующих одна за другой пульсовых волн. У здоровых людей пульсовые волны, как и сокращения сердца, отмечаются через почти равные промежутки времени, т. е. пульс ритмичен (pulsus regularis). При некоторых нарушениях сердечного ритма (см. Аритмии сердца) пульсовые волны следуют через неодинаковые промежутки времени и П. становится аритмичным (pulsus irregularis). У здоровых людей может наблюдаться учащение П. на вдохе и урежение на выдохе - дыхательная аритмия, при задержке дыхания П. становится ритмичным. При бигеминии с гемодинамически эффективными экстрасистолами П. на артериях прощупывается как попарное чередование волн разной силы (вторая волна - ослабленная) с удлиненной паузой между этими парами волн - бигеминический П. (pulsus bigeminus). От бигеминического П. следует отличать дикротию П., или дикротический П. (pulsus dicroticus), который также пальпируется как сдвоенный удар, но этому двойному удару соответствует только одно сердечное сокращение. Дикротия П. связана с изменениями сосудистого тонуса и обусловлена резким повышением дикротической волны артериального П., что хорошо видно на сфигмограмме (см. Сфигмография). При мерцательной аритмии (см.) пульсовые волны следуют беспорядочно через разные промежутки времени (рис. 3). При синоаурикулярной блокаде, неполной атриовентрикулярной блокаде, при ранних экстрасистолах наблюдается выпадение отдельных пульсовых волн. Если число сердечных сокращений в единицу времени превышает число пульсовых ударов, говорят о дефиците П. Дефицит П. возникает при мерцательной аритмии и при экстрасистолии, он обусловлен резким уменьшением ударного выброса во время некоторых систол левого желудочка. Значительный дефицит П. у больных с мерцательной аритмией является одним из признаков недостаточности сердца.

Наполнение пульса определяют по ощущению пульсовых изменений объема пальпируемой артерии. На степень наполнения артерии влияют количество крови, выбрасываемой сердцем во время систолы (ударный объем), общее количество крови в организме и ее распределение. В нормальных условиях определяется полный П. (pulsus plenus). При снижении ударного объема, кровопотерях, уменьшении объема циркулирующей крови наполнение П. уменьшается. При резком уменьшении наполнения П. его называют пустым (pulsus vacuus).

Напряжение пульса определяют по величине усилия, к-рое нужно приложить для полного сдавления пульсирующей артерии. Для этого одним из пальцев пальпирующей руки сдавливают лучевую артерию и одновременно другим пальцем дистальнее пальпируют П., определяя его уменьшение или исчезновение. Различают П. напряженный, или твердый (pulsus durus), и П. мягкий (pulsus mollis).

Степень напряжения П. зависит от уровня АД.

Высота пульса , или его величина, дает представление об амплитуде колебаний артериальной стенки во время прохождения пульсовой волны. Высота П. прямо пропорциональна величине пульсового давления и обратно пропорциональна степени тонического напряжения стенок артерии. Высокий, или большой, П. (pulsus altus, s. magnus) наблюдается при недостаточности клапана аорты, тиреотоксикозе, физическом напряжении, лихорадке. При уменьшенном или медленном поступлении крови в аорту, а также при повышении напряжения артериальной стенки высота П. уменьшается. Низкий, или малый, П. (pulsus parvus, s. humilis) наблюдается при стенозе устья аорты или левого атриовентрикулярного отверстия, при тахикардии, при острой сердечной недостаточности. При шоке различной этиологии величина П. резко снижается, пульсовая волна едва прощупывается. Такой П. называют нитевидным (pulsus filiformis). Высота П. может быть уменьшенной при гипертонической болезни, при воздействии холода вследствие повышения тонуса артериальной стенки. В норме высота всех пульсовых волн одинакова (pulsus aequalis). При мерцательной аритмии, экстрасистолии высота пульсовых волн различна из-за колебаний величины ударного объема (рис. 3). Иногда чередование больших и малых пульсовых волн обнаруживают при правильном ритме; это так наз. перемежающийся, или альтернирующий (pulsus alternans) пульс (рис. 4). Его возникновение связывают с чередованием разных по силе сердечных сокращений, наблюдаемом при тяжелом поражении миокарда. Так наз. парадоксальный П. (pulsus paradoxus) характеризуется, уменьшением амплитуды пульсовых волн на вдохе. Он может отмечаться при экссудативном и слипчивом перикардитах, опухолях средостения, больших плевральных экссудатах, бронхиальной астме, эмфиземе легких. Парадоксальный П. возникает вследствие уменьшения наполнения сердца во время вдоха. Иногда причина парадоксального П. может быть экстракардиальной: грудная клетка, приподнимающаяся во время вдоха, сдавливает подключичную артерию между 1 ребром и ключицей. В таких случаях парадоксальный П. определяется только на одной или двух руках, оставаясь нормальным на ногах.

При наличии разницы в высоте пульсовой волны слева и справа на симметричных артериях, т. е. при асимметрии П. его называют различным (pulsus differens). Асимметрия П. может быть вызвана аномалией развития и расположения артерии с одной стороны, врожденным или приобретенным (напр., при атеросклерозе, болезни Такаясу) сужением подключичной артерии в месте ее отхождения от аорты, а также сужением просвета артерии вследствие ее сдавления извне. Примером может служить ослабление П. на левой лучевой артерии при митральном стенозе из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием. Полное исчезновение пульса на артериях называют акротизмом.

Скорость пульса оценивают по быстроте изменений объема пальпируемой артерии. На сфигмограммах скорый, или короткий, П. (pulsus celer, s. brevis), который обычно бывает высоким, характеризуется быстрым подъемом и внезапным падением пульсовой волны (рис. 5, б), благодаря этому он ощущается пальцами как удар или скачок, из-за чего его называют также скачущим (pulsus saltans). Он наблюдается при недостаточности клапана аорты, при пониженном сопротивлении периферических артерий у больных тиреотоксикозом, при анемиях, лихорадке, при артериовенозных аневризмах. Медленный П. (pulsus tardus, s. longus), который нередко бывает малым, характеризуется длительным подъемом и медленным спадением пульсовой волны; на сфигмограмме (рис. 5, в) время анакроты удлинено, кривая достигает вершины с запозданием, образуя сравнительно низкое плато, а затем медленно опускается. Медленный П. встречается при стенозе устья аорты, при повышенном периферическом сопротивлении кровотоку.

Прекапиллярный (капиллярный) пульс

Капиллярным не совсем точно называют усиленный артериолярный П.- синхронное с работой сердца расширение мелких артериол, вызванное значительным и быстрым колебанием их наполнения во время систолы и диастолы. Чаще всего капиллярный П. встречается при недостаточности клапана аорты, иногда при тиреотоксикозе. Капиллярный П. можно наблюдать у молодых здоровых людей после тепловых процедур. Для выявления капиллярного П. слегка нажимают на конец ногтя или надавливают на слизистую оболочку губы предметным стеклом. При этом можно видеть ритмичное побледнение и покраснение кожи или слизистой оболочки на исследуемом участке.

Венный пульс

Венным пульсом называют колебание объема вен (набухание и спадение их) за время одного сердечного цикла, обусловленное динамикой оттока крови в правое предсердие в разные фазы систолы и диастолы. У здоровых людей венный П. можно обнаружить только на центральных венах, близко расположенных к сердцу (обычно на яремной вене). Он поддается анализу только при его графической регистрации в виде флебосфигмограммы, к-рая представлена более сложной кривой, чем артериальная сфигмограмма. В то время, когда на артериальной сфигмограмме формируется анакрота и вершина пульсовой волны, на флебо-сфигмограмме кривая имеет отрицательное направление. В патол, условиях, в частности при недостаточности трехстворчатого клапана сердца, венный пульс становится положительным, т. е. объем вены увеличивается синхронно с систолой сердца и одновременно с формированием положительной волны артериального пульса. Положительный венный П. объясняется тем, что при недостаточности трехстворчатого клапана во время систолы правого желудочка возникает регургитация крови в правое предсердие и полые вены. При этом появляется заметная на глаз пульсация шейных вен, набухание которых совпадает с систолой желудочков. В этих же условиях регургитация крови в нижнюю полую вену приводит к увеличению объема печени во время систолы желудочков, что обусловливает появление пульсации печени. Такую пульсацию нередко называют печеночным П., что не совсем правильно, т. к. печеночный П., определяемый с помощью специальных методов исследования, напр, реографии, имеет свои особенности (в связи с двойным притоком крови) и анализ его кривых имеет самостоятельное диагностическое значение. Для исследования пульсации печени левую руку кладут на область печени сзади, а правую спереди. При этом исследующий ощущает ритмичные увеличения и уменьшения объема печени. Иногда наблюдается передаточная пульсация печени, возникающая вследствие толчков крови гипертрофированным правым желудочком, однако изменения объема печени при этом не ощущаются.

Библиография

Йонаш В. Клиническая кардиология, пер. с чешек., с. 326, 456, Прага, 1966; Калюжная Р. А. Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей и подростков, с. 39, М., 1973; К и ш ш П. Г. и Сутрели Д. Заболевания сердца и органов кровообращения в младенческом и детском возрастах, пер. с венгер., с. 121, 573, Будапешт, 1962; Осадчий Л. И. и Пуговки н А. П. Роль пульсовых колебаний внутрисосудистого давления в регуляции кровообращения (Обзор), Физиол, журн. СССР, т. 66, № 5, с. 617, 1980; Осколкова М. К. Кровообращение у детей в норме и патологии, с. 36 и др., М., 1976; Палеев H. Р. и К а е в и ц е р И. М. Атлас гемодинамических исследований в клинике внутренних болезней, М., 1975; Прессман JI. П. Клиническая сфигмография, М., 1974, библиогр.; Руководство по кардиологии детского возраста, под ред. О. Д. Соколовой-Пономаревой и М. Я. Студеникина, с. 19 и др., М., 1969; Стальненко Е. С. и Васильева К. Н. Особенности пульса у новорожденных, Вопр. охр. мат. и дет., т. 19, № 1, с. 17, 1974; Э м и н е т П. П. Материалы к учению о пульсе и кровяном давлении у детей, Харьков, 1908; Low-г е у G. Н. Growth and development of children, Chicago-L., 1978; Pieper P. A. Die Kinder-Praxis im Findelhause und in dem Hospitale für kranke Kinder zu Paris, Göttingen, 1831; V o-g e 1 A. Lehrbuch der Kinderkrankheiten, S. 17, Erlangen, 1860.

E. И. Соколов, И. Э. Софиева; Г. Е. Середа (пед.).

Различают артериальный , капиллярный и венозный пульс . Артериальный пульс - это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс.

В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней больше-берцовой и других артериях. Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Исследуя артериальный пульс, важно определить его частоту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики. Характер пульса зависит и от эластичности стенки артерии . Частота - это количество пульсовых волн в X минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60- 80 ударов в минуту. Учащение пульса более 85-90 ударов в минуту называется тахикардией.

Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией. Отсутствие-пульса называется асистолией. При повышении температуры тела на 1 °С пульс увеличивается у взрослых на 8-10 ударов в минуту.

Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами . Если они одинаковые - пульс ритмичный (правильный), если разные - пульс аритмичный (неправильный). У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени. Если есть разница между количеством сердечных сокращений и пульсовых волн, то такое состояние называется дефицитом пульса (при мерцательной аритмии). Подсчет проводят два человека: один считает пульс, другой выслушивает тоны сердца.

Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Если высота нормальна или увеличена, то прощупывается нормальный пульс (полный); если нет - то пульс пустой. Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется той силой, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артершгсдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным . Важно не ошибиться, так как сама артерия может быть склерозированна. В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении.

При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным). Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным . Данные исследования пульса фиксируются двумя способами: цифровым - в медицинской документации, журналах и графическим - в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс). Важно определить цену деления в температурном листе.

Наполнение пульса. Наполнение пульса определяется величиной колебаний пальпируемой артерии в период ее наполнения и зависит от ударного объема левого желудочка. Для определения этого свойства пульса необходимо проксимально расположенным пальцем пережать лучевую артерию (до исчезновения пульсовой волны), затем давление прекратить и дистальным пальцем оценить амплитуду появившейся пульсовой волны. Нормальный пульс характеризуется

удовлетворительным наполнением. При большом сердечном выбросе наблюдается пульс большого наполнения или полный (pulsus plenus), например, при недостаточности клапана аорты. Малый по наполнению пульс, называемый слабым или пустым (pulsus inanis,vacuus), обусловлен низким сердечным выбросом, свидетельствующим о значительном поражении миокарда. Едва прощупываемый пульс называется нитевидным (pulsus filiformis) и часто наблюдается при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

При мерцательной аритмии, которая характеризуется отсутствием систолы предсердий и различным диастолическим наполнением беспорядочно сокращающихся желудочков, следующие друг за другом пульсовые волны неодинаковы по наполнению. Наиболее слабые не доходят до лучевой артерии, вследствии чего частота пульса оказывается меньше частоты сердечных сокращений. Эта разница и называется дефицитом пульса. (pulsus deficiens).

Напряжение пульса определяется уровнем артериального давления и характеризуется усилием, необходимым для пережатия артерии. Для этого пальцем, расположенным проксимально, полностью пережимают артерию. Прекращение пульсации определяется средним пальцем. У здоровых людей пульс не напряжен. При низком артериальном давлении пульс может быть мягким (pulsus mollis), при высоком - твердым (pulsus durus).

Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны определяется пережатием лучевой артерии безымянным и указательным пальцами до прекращения пульсации. Средним пальцем пальпируют артерию. У здоровых лиц она вне пульсовой волны не ощущается, а при атеросклерозе вследствие уплотнения артериальной стенки она определяется в виде плотного тяжа.

При некоторых заболеваниях описываются также дополнительные характеристики пульса - величина и форма, являющиеся производными от его наполнения и напряжения. Пульс увеличенного наполнения и напряженный называется большим (pulsus magnus), слабого наполнения и мягкий - малым (pulsus parvus). Скорым и высоким (pulsus celer et altus) называется пульс с резким подъем и быстрым спа-

дом пульсовой волны, большей, чем в норме, амплитуды. Он наблюдается при недостаточности клапана аорты, гипертиреозе. Пульс с замедленным подъемом и спадением пульсовой волны называется медленным (pulsus tardus) и наблюдается при стенозе устья аорты.

В отдельных случаях патологические изменения пульса определяются на сонной, височной, бедренной, подколенной и других артериях. Например, при атеросклерозе сосудов нижних конечностей нередко наблюдается уменьшение амплитуды колебаний артерий или отсутствие их пульсации, особенно часто на артериях тыла стоп.

Пальпация области сердца. При ощупывании области сердца определяют верхушечный и сердечный толчок, загрудинную и эпигастральную пульсации.

Верхушечный толчок пальпируется примерно у 50% здоровых лиц.Для ориентировочного определения его положения ладонь правой руки с отведенным большим пальцем кладут горизонтально под левый сосок. Затем 2-ым и 3-им пальцами уточняют локализацию, площадь,силу и высоту толчка.

В норме в положении стоя верхушечный толчок располагается в 5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединноключичной линии.В положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево, а на правом боку - вправо. Положение верхушечного толчка зависит от изменений самого сердца или окружающих его органов. Смещение верхушечного толчка кнаружи наблюдается при расширении левого желудочка (поражение миокарда, пороки сердца). Увеличение давления в плевральной полости (выпот, гидроторакс) ведет к смещению сердца и верхушечного толчка в здоровую сторону, а плевроперикардиальные спайки сдвигают их в больную сторону.

Площадь верхушечного толчка в норме составляет не более 2кв.см. Он становится разлитым при дилатации левого желудочка.Верхушечный толчок не определяется, если он приходится на ребро,а также при эмфиземе легких и экссудативном левостороннем плеврите.

Высота (амплитуда) верхушечного толчка определяется размахом колебаний грудной стенки в области толчка. Она пропорциональна величине сердечного выброса.

Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы. При гипертрофии левого желудочка определяется сильный (резистентный) верхушечный толчок.

Сердечный толчок пальпируется вблизи грудины, в 3-4 межреберьях слева. Появление его связано с гипертрофией правого желудочка.

Загрудинная пульсация у здоровых лиц отсутствует. Она определяется пальпаторно в яремной ямке при расширенной или удлиненной аорте,недостаточности полулунного клапана аорты.

Эпигастральная (надчревная) пульсация может зависеть от гипертрофии правого желудочка, от колебания стенки брюшного отдела аорты и пульсации печени. При гипертрофии правого желудочка она локализуется под мечевидным отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе. При аневризме брюшной аорты - выявляется несколько ниже и направлена сзади вперед. Пульсация брюшного отдела аорты может определяться и у здоровых людей с тонкой брюшной стенкой. Пульсация печени, ощущаемая в эпигастрии, бывает передаточной и истинной. Передаточная обусловлена сокращениями гипертрофированного правого желудочка. Истинная пульсация печени наблюдается у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана, когда происходит обратный ток крови из правого предсер-дия в нижнюю полую вену и вены печени (положительный венный пульс). При этом каждое сокращение сердца вызывает ее набухание.

П е р к у с с и я. Перкуссия сердца проводится для определения величины, положения, конфигурации сердца и сосудистого пучка. Правая граница сердца, определяемая при перкуссии, образована правым желудочком, верхняя - ушком левого предсердия и конусом легочной артерии, а левая - левым желудочком. Правый контур сердца в рентгеновском изображении образован правым предсердием, которое расположено глубже и латеральнее правого желудочка и поэтому перкуторно не определяется.

Большая часть сердца с боков прикрыта легкими, и только небольшая область в центре непосредственно прилежит к грудной стенке. Как безвоздушный орган, часть сердца, не прикрытая легкими, дает тупой перкуторный звук и образует зону абсолютной тупости сердца.Относительная сердечная тупость соответствует ис-тинным размерам сердца и является проекцией его на переднюю грудную стенку. В этой зоне определяется притупленный звук.

Перкуссию можно проводить в горизонтальном и вертикальном положении больного. Вначале определяется правая граница относительной сердечной тупости. Так как на положение границ сердечной тупости влияет высота стояния диафрагмы, предварительно необходимо найти верхнюю границу печеночной тупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально и проводят перкуссию сверху вниз по

Пульс I (лат. pulsus удар, толчок)

периодические, связанные с сокращениями сердца колебания объема сосудов, обусловленные динамикой их кровенаполнения и давления в них в течение одного сердечного цикла.

Пульс определяется в норме пальпаторно на всех крупных артериях (артериальный П.). С помощью специальных методов исследования может быть обнаружен венный П. (обычно на яремных венах), а при особых физиологических состояниях у здоровых лиц и при некоторых формах патологии выявляется также артериолярный, или прекапиллярный, пульс (так называемый капиллярный пульс).

Учение о П., его происхождении и клиническом значении относится в основном к артериальному пульсу. Оно возникло в глубокой древности. Врачи Древней Греции, Арабского Востока, Индии, Китая, исследуя разнообразные свойства П., пытались по особенностям этих свойств устанавливать , определять и даже судьбу человека. Гален (2 в. н.э.), посвятивший учению о П. семь своих книг, различал 27 видов П., многие из его обозначений свойств П. сохранились до настоящего времени. Парацельс (15-16 вв.) исследовал П. на обеих руках и ногах, сосудах шеи, в области висков, в подмышечных впадинах. Открытие кровообращения Гарвеем (W. Harvey, 1628 г.) заложило научные основы учения о пульсе, которое значительно обогатилось в середине 19 в. после внедрения в практику исследований метода графической регистрации П. - сфигмографии (Сфигмография). Несмотря на разностороннее развитие методов исследования системы кровообращения, изучение П. сохраняет свое диагностическое значение.

Артериальный пульс подразделяют на центральный (П. на аорте, подключичных и сонных артериях) и периферический, определяемый на артериях конечностей. Основным методом исследования артериального П. является . Сонные артерии прощупываются симметрично в передневерхних отделах шеи слева и справа гортани; плечевая - в sulcus bicipitalis med. непосредственно локтевой ямкой; подмышечная - на дне подмышечной впадины на головке плечевой при вытянутой вперед руке; лучевая - между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой . Бедренная артерия прощупывается в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим поворотом его кнаружи; подколенная - в подколенной ямке в положении больного лежа на животе с согнутой в колене ногой. Задняя большеберцовая артерия определяется в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой; тыльная артерия стопы - в проксимальной части первого межплюсневого пространства с внешней стороны длинного разгибателя большого пальца ноги.

Нащупав артерию, прижимают ее двумя или тремя пальцами к подлежащей кости, что позволяет хорошо ощутить артериальный П. как толчкообразное увеличение объема артерии. Чаще всего исследуют П. на лучевой артерии, которая расположена поверхностно и хорошо прощупывается одновременно подушечками двух или трех пальцев, наложенными на протяжении поверхностно расположенного участка артерии При этом обследуемого неподвижно лежит на каком-либо основании или фиксируется свободными от пальпации П. пальцами врача (рис. 1 ). Исследование П. необходимо проводить на обеих руках. У грудных и чрезмерно возбудимых детей пальпируют поверхностные височные артерии. Для оценки свойств центрального П. пальпируют сонные артерии: их пальпацию производят попеременно с обеих сторон, осторожно, помня о возможности возникновения синкопы в связи с рефлекторным торможением сердечной деятельности.

Пульс крупных периферических артерий можно зарегистрировать с помощью сфигмографии, получив графическое его изображение. Каждая (рис. 2 ) характеризуется крутым подъемом в восходящей части - анакротой, которая, достигнув вершины, переходит в катакроту - косую линию, направляющуюся вниз, с дополнительной волной на ней, называемой дикротической. Графическая регистрация П. позволяет провести амплитудный и хронометрический пульсовых кривых. Пульсовые колебания кровенаполнения мелких сосудов изучают с помощью плетизмографии (Плетизмография), реографии (Реография). Для наблюдения за частотой П. используют специальные приборы - пульсотахометры.

При пальпаторном исследовании артериального П. его характеристика основывается на определении частоты пульсовых ударов и оценке таких качеств П., как ритм, наполнение, напряжение, высота, скорость.

Частота пульса определяется путем подсчета пульсовых ударов не менее чем за 1 / 2 мин , а при неправильном ритме - в течение минуты. У здоровых взрослых людей в горизонтальном положении частота П. составляет от 60 до 80 ударов в 1 мин ; при переходе в вертикальное положение она, как правило, возрастает на 5-15 ударов в 1 мин . У лиц, занятых физическим трудом, а также у пожилых людей частота П. обычно ниже и нередко бывает меньше 60. У женщин П. в среднем на 6-8 ударов чаще, чем у мужчин того же возраста. У детей до одного года частота пульса составляет 120-140 ударов в 1 мин ; с возрастом она постепенно снижается, достигая к 4-5 годам в среднем 100, к 7 годам - 85-90, к 14 годам - около 75 в 1 мин .

Патологическое учащение П. ( , pulsus frecuens) возникает при лихорадке: при повышении температуры тела на 1° пульс учащается в среднем на 6-8 ударов в 1 мин (у детей на 15-20 ударов). Однако частота П. не всегда строго соответствует температуре тела. Так, при брюшном тифе во время лихорадки увеличение частоты П. отстает от повышения температуры, а при перитоните отмечается относительное учащение П. наблюдается при вегетативной дисфункции, сердечной недостаточности, тиреотоксикозе, анемиях.

Высота пульса характеризует амплитуду пульсового колебания артериальной стенки: она прямо пропорциональна величине пульсового давления и обратно пропорциональна степени тонического напряжения стенок артерии. Высокий П. (pulsus altus) отмечается при недостаточности клапана аорты, тиреотоксикозе, физическом напряжении, лихорадке. При медленном поступлении крови в аорту, снижении пульсового давления, а также при повышении напряжения артериальной стенки высота П. уменьшается. Низкий, или малый, П. (pulsus parvus, s. humilis) наблюдается при стенозе устья аорты или левого атриовентрикулярного отверстия, тахикардии, острой сердечной недостаточности. При шоке различной этиологии величина П. резко снижается, пульсовая волна едва прощупывается. Такой П. называют нитевидным (pulsus filiformis).

В норме высота всех пульсовых волн одинакова (pulsus aequalis). При мерцательной аритмии, экстрасистолии высота пульсовых волн различна из-за колебаний величины ударного объема (рис. 3 ). Иногда чередование больших и малых пульсовых волн обнаруживают при правильном ритме (рис. 4 ); это так называемый перемежающийся, или , П. (pulsus alternans). Его возникновение связывают с чередованием разных по силе сердечных сокращений, наблюдаемым при тяжелом поражении миокарда.

Так называемый парадоксальный П. (pulsus paradoxus) характеризуется уменьшением амплитуды пульсовых волн на вдохе. Он может отмечаться при экссудативном и слипчивом перикардитах, опухолях средостения, больших плевральных экссудатах, иногда при бронхиальной астме, эмфиземе легких. Редкой причиной парадоксального П. бывает во время вдоха подключичной артерии между I ребром и ключицей. В таких случаях парадоксальный П. определяется только на одной или двух руках, оставаясь нормальным на ногах.

При наличии разницы в высоте пульсовой волны слева и справа на симметричных артериях, т.е. при асимметрии П., его называют различным (pulsus difference). П. может быть вызвана аномалией развития и расположения артерии с одной стороны, врожденным или приобретенным (например, при атеросклерозе, болезни Такаясу) сужением подключичной артерии в месте ее отхождения от аорты, а также сужением просвета артерии вследствие ее сдавления извне. Примером может служить ослабление П. на левой лучевой артерии при митральном стенозе из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием. Полное исчезновение пульса на артериях называют акротизмом.

Скорость пульса оценивают по быстроте изменений объема пальпируемой артерии. На сфигмограммах скорый, или короткий, П. (pulsus celer, s. brevis), который обычно бывает высоким, характеризуется мгновенным подъемом и быстрым падением пульсовой волны (рис. 5, б ), благодаря этому он ощущается пальцами как удар или скачок, из-за чего его называют также скачущим (pulsus saltans). Быстрый П. отмечается при недостаточности клапана аорты, при пониженном сопротивлении периферических артерий у больных тиреотоксикозом, при анемиях, лихорадке, при артериовенозных аневризмах. Медленный П. (pulsus tardus, s. longus), который нередко бывает малым, характеризуется длительным подъемом и медленным спадением пульсовой волны; на сфигмограмме (рис. 5, в ) время анакроты удлинено, вершина уплощена, выражена слабо. Медленный П. отмечается при стенозе устья аорты, повышенном периферическом сопротивлении кровотоку.

Прекапиллярный (капиллярный) пульс - синхронное с работой сердца расширение мелких артериол, вызванное значительным и быстрым колебанием их наполнения во время систолы и диастолы. Для выявления капиллярного П. слегка нажимают на конец ногтя или надавливают на слизистую оболочку предметным стеклом. При этом можно видеть ритмичное побледнение и покраснение кожи или слизистой оболочки на исследуемом участке. Капиллярный П. можно наблюдать у молодых здоровых людей после тепловых процедур. Как патологии капиллярный П. встречается при недостаточности клапана, иногда при тиреотоксикозе.

Венный пульс , т.е. колебание объема вен, обусловленное динамикой оттока крови в правое в фазы систолы и диастолы, следует отличать от передаточных колебаний стенок вен в связи с пульсацией близко расположенных артерий. У здоровых людей венный П. можно обнаружить на яремной вене при его графической регистрации в виде флебосфигмограммы, которая представлена более сложной кривой, чем артериальная . В то время, когда на артериальной сфигмограмме формируется и вершина пульсовой волны, на флебосфигмограмме кривая имеет отрицательное направление. В патологических условиях, в частности при недостаточности трехстворчатого клапана сердца, венный пульс становится положительным - объем вены увеличивается синхронно с систолой желудочков сердца, т.е. одновременно с формированием положительной волны артериального пульса. Положительный венный П. объясняется тем, что при недостаточности трехстворчатого клапана во время систолы правого желудочка возникает крови в правое предсердие и полые вены. При этом появляется заметная на пульсация шейных вен, набухание которых совпадает с систолой желудочков. Видимое набухание яремных вен, совпадающее по времени с систолой сердца, наблюдается также вследствие противонаправленного и почти одновременного с систолой желудочков сокращения предсердий при узловом ритме.

Библиогр.: Ионаш В. Клиническая , пер. с чешск., с. 481, Прага, 1968; внутренних болезней, под ред. В.Х. Василенко и А.Л. Гребенева, с. 221, М., 1982.

Пальпация пульса на лучевой артерии III и IV пальцами">

Рис. 1б). Пальпация пульса на лучевой артерии III и IV пальцами.

Рис. 2. Сфигмограмма периферического артериального пульса: АБ - анакрота; БВ - катакрота; дикротическая волна указана стрелкой.