Silma lihaste struktuur. Okulomotoorsed lihased ja nende häired. Silma lihaste kahjustuste diagnostikameetodid

Ravimite levitamine on ravimite jaotumine elundite ja kudede kaudu pärast nende sisenemist süsteemsesse vereringesse. See sõltub peamiselt ravimi olemusest, verevoolu intensiivsusest kudedes, histohemaatiliste barjääride läbilaskvusest ning ravimimolekulide seondumisest plasmavalkude ja kudedega.

1. Narkootikumide olemus. Määrab eelkõige bioloogiliste barjääride kaudu edasikandumise võimaluse. Suurima tähtsusega on molekulide mõõtmed ja nende polaarsus, ionisatsiooniaste. Enamik hüdrofiilseid ravimeid ei tungi rakkudesse ja jaotuvad peamiselt vereplasmas ja interstitsiaalses vedelikus. Lipofiilsed ravimid tungivad suhteliselt kergesti läbi histohematoloogiliste barjääride, difundeeruvad rakkudesse ja jaotuvad organismis ühtlasemalt.

2. Verevool. Verevool tagab ravimi kohaletoimetamise kudedesse ja mõjutab seega ravimi kudedesse omastamise kiirust. Selle tulemusena tekivad hästi perfuseeritud kudedes (nt aju, süda, neerud) suured koekontsentratsioonid varem kui halvasti perfuseeritud kudedes (nt rasv, luu). Kui samal ajal ravim elimineeritakse kiiresti, ei pruugi selle kontsentratsioon halvasti perfuseeritud kudedes kunagi oluliselt suureneda.

3. Ravimite seondumine plasmavalkudega. See raskendab ravimi difundeerumist perifeersetesse kudedesse. See on tingitud asjaolust, et ainult vabad molekulid võivad kapillaarides olevate pooride kaudu difundeeruda.

Suurim osa valkudest vereplasmas on albumiin. Albumiinil on suurem afiinsus hüdrofoobsete ainete ja ravimite suhtes, mis on nõrgad happed.

Ravimite seondumine plasmavalkudega on pöörduv protsess ega ole spetsiifiline. Raviained võivad samaaegsel manustamisel konkureerida valgumolekulide seondumiskohtade pärast ja üksteist välja tõrjuda.

Raviaine seondumise vähenemine plasmavalkudega võib kaasa tuua selle vabade molekulide osakaalu olulise suurenemise veres ja põhjustada ravimi farmakoloogilise toime liigset suurenemist.

4. Histohemaatilised barjäärid. Need on barjäärid vere ja kudede vahel, mille moodustavad kapillaaride seinad. Need ei ole erinevates organites ja kudedes ühesugused. Näiteks kesknärvisüsteemis on see kõige vähem läbilaskev, kuna selle moodustumisel osalevad ka neurogliiarakud:

Üldiselt järgib ravimainete ülekandmine läbi sedalaadi barjääride varem kirjeldatud imendumismehhanismidele iseloomulikke mustreid ja sõltub aine olemusest: mittepolaarsed lipofiilsed ained on paremini talutavad, polaarsed, hüdrofiilsed ained halvemini.

Paljud ravimid, näiteks mannitool, suure molekulmassiga dekstraanid (polüglütsiin), ei tungi füsioloogilistes tingimustes läbi histohemaatilisi barjääre.

Neurotransmitterid ei tungi läbi hematoentsefaalbarjääri ja polaarsed ühendid ei läbi hästi.

5. Ravimi sidumine kudedes. Soodustab ravimi väljumist verest ja selle akumuleerumist kudedes, kuna seondumine vähendab vabade ravimimolekulide kontsentratsiooni otse perivaskulaarses ruumis ja säilitab seega difundeeruvate (seondumata) ravimimolekulide kõrge gradiendi. See võib põhjustada ravimi märkimisväärset kogunemist (ladestumist) perifeersetes kudedes. Pöörduva seondumise korral saab ravimaine depoost järk-järgult vabaneda ja selle kontsentratsiooni vähenemisega veres uuesti jaotuda.

Ravimite jaotumist hinnatakse tavaliselt jaotusmahu järgi.

Jaotusruumala (V d - jaotusruumalast) seostab ravimi kogust organismis selle plasmakontsentratsiooniga vastavalt järgmisele võrrandile: .

See on kvantitatiivselt võrdne tingimusliku mahuga, milles kogu kehas sisalduv ravim peaks jaotuma nii, et selle kontsentratsioon selles mahus oleks võrdne plasmakontsentratsiooniga.

Kui ravimil on väga suur jaotusruumala, palju suurem kui keha füüsiline maht, tähendab see, et ravimaine asub peamiselt perifeersetes kudedes seotud olekus. Selliseid ravimeid ei saa hemodialüüsiga tõhusalt organismist eemaldada. Teisest küljest on täielikult plasmasse jäävate ainete jaotusruumala võrdne plasma mahuga (umbes 3–4 liitrit), mis on tüüpiline kõrgmolekulaarsetele ühenditele, mis ei tungi vererakkudesse ega läbi pooride. kapillaarid (näiteks hepariin).

Kui Vd on 15 l (vereplasma ja interstitsiaalse vedeliku kogumaht), jaotub ravim valdavalt ekstratsellulaarselt, mis on tüüpiline hüdrofiilsetele ainetele, nagu näiteks aminoglükosiidantibiootikumid.

Jaotusmahuga umbes 40 liitrit (kõikide kehavedelike maht) leidub ravimit kõige tõenäolisemalt nii rakuvälises kui ka rakusiseses vedelikus, see tähendab, et see tungib läbi rakumembraanide, mis on tüüpiline lipofiilsete ainete jaotumisele. mittepolaarsed ained.

Jaotusmahu väärtus mängib olulist rolli ravimite organismist väljutamise hindamisel (ceteris paribus, suure Vd-ga aine eritub aeglasemalt ja vastupidi) ning seda võetakse arvesse ka koormuse määramisel. annus: küllastusdoos \u003d soovitud (või siht) ravimikontsentratsioon x Vd.

Veel teemal Ravimite transport ja jaotus organismis. Ravimite seondumine plasmavalkudega. Transport läbi histohemaatiliste barjääride. Ravimite ladestumine kudedesse. Jaotusmaht:

1. Ravimite seondumine plasmavalkudega
2. Organismi individuaalsete omaduste väärtus ravimainete toimele. Soo- ja vanuseerinevused ravimite toimes ja nende põhjused. Ravimite annustamine vastavalt vanusele. Narkootikumide kasutamine naistel raseduse ja imetamise ajal. Keha geneetiliste ja patoloogiliste seisundite mõju farmakoloogilise toime avaldumisele.
3. Ravimite organismis levimise bioloogilised barjäärid ja tunnused
4. Ravimite biotransformatsioon organismis. Ravimi metabolismi mittesünteetilised ja sünteetilised reaktsioonid. Mikrosomaalsete maksaensüümide roll. Esimese läbimise efekt. Ekstrahepaatiline ravimite metabolism. Mõiste "eelravimid". Individuaalsed erinevused ravimite inaktiveerimise kiiruses ja nende põhjused.

FARMAKOKINEETIKA

Farmakokineetilised protsessid – imendumine, jaotumine, ladestumine, biotransformatsioon ja eritumine – on seotud ravimite tungimisega läbi bioloogiliste membraanide (peamiselt läbi rakkude tsütoplasmaatiliste membraanide). On olemas järgmised meetodid ainete tungimiseks läbi bioloogiliste membraanide: passiivne difusioon, filtreerimine, aktiivne transport, hõlbustatud difusioon, pinotsütoos (joonis 1.1).

^ passiivne difusioon. Passiivse difusiooni teel tungivad ained membraani mööda kontsentratsioonigradienti (kui aine kontsentratsioon ühel membraani küljel on suurem kui teisel, liigub aine läbi membraani kõrgemalt kontsentratsioonilt madalamale). See protsess ei nõua energiat. Kuna bioloogilised membraanid koosnevad põhiliselt lipiididest, siis tungivad niiviisi kergesti läbi lipiidides lahustuvad ja laenguta ained, s.t. l ja -fiilsed mittepolaarsed ained. Seevastu hüdrofiilsed polaarsed ühendid praktiliselt ei tungi otse läbi membraani lipiidide.

Kui LV on nõrgad elektrolüüdid - nõrgad happed või nõrgad alused, siis sõltub selliste ainete tungimine läbi membraanide nende ionisatsiooniastmest, kuna ainult ioniseerimata (laenguta) aine molekulid läbivad kergesti kahekordse lipiidikihi. membraan passiivse difusiooni teel.

Nõrkade hapete ja nõrkade aluste ionisatsiooniaste määratakse:

1. 
   söötme pH väärtused;
2. 
   ainete ionisatsioonikonstant (K a).

ON ^ H + + A~

Aluseline keskkond

Nõrkade aluste ioniseerimine

BH+^B+H+

Ionisatsioonikonstant iseloomustab aine võimet ioniseeruda keskkonna teatud pH väärtusel. Praktikas kasutatakse ainete ioniseerumisvõime iseloomustamiseks pK a indeksit, mis on K a (-lg K a) negatiivne logaritm. pKa indeks on arvuliselt võrdne keskkonna pH väärtusega, mille juures on pooled antud aine molekulidest ioniseeritud. Nõrkade hapete, aga ka nõrkade aluste pKa väärtused on väga erinevad. Mida madalam on nõrga happe pKa, seda lihtsam on see ioniseerida ka suhteliselt madalate pH väärtuste juures. Seega on atsetüülsalitsüülhape (рКа = 3,5) pH 4,5 juures ioniseerunud rohkem kui 90%, samas kui askorbiinhappe (рКа = 11,5) ionisatsiooniaste sama pH väärtuse juures on murdosa % (joonis .1.2). Nõrkade aluste puhul on pöördvõrdeline seos. Mida kõrgem on nõrga aluse pKa, seda rohkem see ioniseerub ka suhteliselt kõrgete pH väärtuste juures.

Nõrga happe või nõrga aluse ionisatsiooniastet saab arvutada Hendersoni-Hasselbalchi valemi abil:

See valem võimaldab teil määrata, milline on ravimite (nõrgad happed või nõrgad alused) tungimise määr läbi membraanide, mis eraldavad erineva pH-väärtusega kehakeskkonda, näiteks ravimite imendumisel maost (pH 2) vereplasmasse. (pH 7,4).

Hüdrofiilsete polaarsete ainete passiivne difusioon on võimalik läbi veepooride (vt joonis 1.1). Need on rakumembraanis olevad valgumolekulid, mis on vett ja selles lahustunud aineid läbilaskvad. Veepooride läbimõõt on aga väike (umbes 0,4 nm) ja läbi nende võivad tungida vaid väikesed hüdrofiilsed molekulid (näiteks uurea). Suurem osa hüdrofiilsetest ravimitest, mille molekuli läbimõõt on üle 1 nm, ei läbi rakumembraanis olevaid veepoore. Seetõttu ei tungi enamik hüdrofiilseid ravimeid rakkudesse.

Filtreerimine- seda terminit kasutatakse nii seoses hüdrofiilsete ainete tungimisega rakumembraanis olevate veepooride kaudu kui ka seoses nende tungimisega läbi rakkudevaheliste ruumide. Hüdrofiilsete ainete filtreerimine läbi rakkudevaheliste ruumide toimub hüdrostaatilise või osmootse rõhu all. See protsess on oluline hüdrofiilsete ravimite imendumiseks, jaotumiseks ja eritumiseks ning sõltub rakkudevaheliste ruumide suurusest.

Kuna rakkudevahelised lüngad erinevates kudedes ei ole ühesuurused, imenduvad hüdrofiilsed ravimid erinevate manustamisviiside korral ebavõrdsel määral ja jaotuvad kehas ebaühtlaselt. Näiteks pro-

Vahed soole limaskesta epiteelirakkude vahel on väikesed, mis raskendab hüdrofiilse LB imendumist soolestikust verre.

Perifeersete kudede veresoonte (skeletilihased, nahaalune kude, siseorganid) endoteelirakkude vahelised pilud on üsna suured (umbes 2 nm) ja võimaldavad enamikul hüdrofiilsetel ravimitel läbida, mis tagab ravimite üsna kiire tungimise kudedest kudedesse. verest ja verest kudedesse. Samal ajal ei ole ajuveresoonte endoteelis rakkudevahelisi lünki. Endoteelirakud kleepuvad üksteisega tihedalt, moodustades barjääri (vere-aju barjääri), mis takistab hüdrofiilsete polaarsete ainete tungimist verest ajju (joon. 1.3).

^ aktiivne transport teostatakse spetsiaalsete transpordisüsteemide abil. Tavaliselt on need valgumolekulid, mis tungivad läbi rakumembraani (vt joonis 1.1). Aine seondub membraani välisküljel oleva kandevalguga. ATP energia mõjul muutub valgu molekuli konformatsioon, mis toob kaasa sidejõu vähenemise kandja ja transporditava aine vahel ning aine vabanemise membraani sisemusest. Seega võivad mõned hüdrofiilsed polaarsed ained rakku siseneda.

Ainete aktiivsel transpordil läbi membraani on järgmised omadused: spetsiifilisus (transportvalgud seovad selektiivselt ja

Läbi membraani kantakse ainult teatud aineid), küllastumine (kui kõik kandevalgud seonduvad, siis läbi membraani transporditava aine hulk ei suurene), tekib vastu kontsentratsioonigradienti, nõuab energiat (seetõttu pärsivad seda ainevahetusmürgid) .

Aktiivne transport on seotud rakkude eluks vajalike ainete, näiteks aminohapete, suhkrute, pürimidiin- ja puriinialuste, raua ja vitamiinide ülekandega läbi rakumembraanide. Mõned hüdrofiilsed ravimid läbivad aktiivse transpordi kaudu rakumembraane. Need LV-d seonduvad samade transpordisüsteemidega, mis transpordivad ülaltoodud ühendeid läbi membraanide.

^ Hõlbustatud difusioon - ainete ülekandmine läbi membraanide transpordisüsteemide abil, mis toimub piki kontsentratsioonigradienti ja ei vaja energiat. Nagu aktiivne transport, on hõlbustatud difusioon ainespetsiifiline ja küllastatav protsess. See transport hõlbustab hüdrofiilsete polaarsete ainete sisenemist rakku. Seega saab glükoosi transportida läbi rakumembraani.

Lisaks kandevalkudele, mis teostavad ainete transmembraanset transporti rakku, sisaldavad paljud rakumembraanid transportvalke - P-glükoproteiinid, aitab kaasa võõrühendite eemaldamisele rakkudest. P-glükoproteiinipumpa leidub sooleepiteelirakkudes, hematoentsefaalbarjääri moodustavate ajuveresoonte endoteelirakkudes, platsentas, maksas, neerudes ja muudes kudedes. Need transpordivalgud takistavad teatud ainete imendumist, tungimist läbi histohematoloogiliste barjääride ja mõjutavad ainete väljutamist organismist.

pinotsütoos(kreeka keelest. pino - ma joon). Suured molekulid või molekulide agregaadid puutuvad kokku membraani välispinnaga ja on sellega ümbritsetud mulli (vakuooli) moodustumisega, mis eraldatakse membraanist ja sukeldatakse raku sisse. Lisaks võib vesiikuli sisu vabaneda raku sees või raku teisest küljest eksotsütoosi teel väljapoole.

^ 1.1. RAVIMI IMENDUMINE

Imemine(absorptsioon, lat. absorbeo - imendumine) - protsess, mille käigus aine siseneb manustamiskohast verre ja/või lümfisüsteemi. LB imendumine algab kohe pärast LB kehasse viimist. Ravimi kehasse viimise viis sõltub selle imendumise kiirusest ja ulatusest ning lõpuks ka toime avaldumise kiirusest, selle suurusest ja kestusest.

^ Ravimi manustamise viisid

Eristama enteraalne(seedetrakti kaudu) ja parenteraalne(seedetraktist mööda minnes) ravimi manustamisviisid.

A. Enteraalsed manustamisviisid

Enteraalseks (kreeka keelest. ento - sees ja enteron - soolestikku) manustamisviisid hõlmavad järgmist:

• 
  keelealune (keele all);
• 
  transbukaalne (põse jaoks);

• 
  suu kaudu (suu kaudu, per os)\
• 
  rektaalne (pärasoole kaudu, per pärasoole).

Sublingvaalsetel ja bukaalsel manustamisviisil on mitmeid positiivseid omadusi:

• 
  need on patsiendile lihtsad ja mugavad;

• 
  vesinikkloriidhape ei mõjuta sublingvaalselt või bukaalselt manustatavaid aineid;
• 
  ained satuvad maksast mööda minnes üldistesse vereringesse, mis takistab nende enneaegset hävimist ja eritumist sapiga, s.t elimineeritakse nn maksa esmase läbimise efekt (vt lk 32);
• 
  tänu suu limaskesta heale verevarustusele toimub LB imendumine üsna kiiresti, mis tagab toime kiire arengu. See võimaldab kasutada selliseid manustamisviise hädaolukordades.

Suukaudne manustamine. Ravimite suukaudsel manustamisel on peamine ravimi imendumise mehhanism passiivne difusioon – seega imenduvad mittepolaarsed ained kergesti. Hüdrofiilsete polaarsete ainete imendumine on piiratud seedetrakti epiteeli rakkudevaheliste ruumide väiksuse tõttu. Vähesed hüdrofiilsed LB-d (levodopa, pürimidiini derivaat – fluorouratsiil) imenduvad soolestikus aktiivse transpordi teel.

Nõrgalt happeliste ühendite (atsetüülsalitsüülhape, barbituraadid jt) imendumine algab juba maos, mille happelises keskkonnas on suurem osa ainest ioniseerimata. Kuid põhimõtteliselt toimub kõigi ravimite, sealhulgas nõrkade hapete, imendumine soolestikus. Seda soodustab soole limaskesta suur imemispind (200 m 2) ja selle intensiivne verevarustus. Nõrgad alused imenduvad soolestikus paremini kui nõrgad happed, kuna soolestiku leeliselises keskkonnas on nõrgad alused peamiselt ioniseerimata kujul, mis hõlbustab nende tungimist läbi epiteelirakkude membraanide.

Raviainete imendumist mõjutab ka nende võime vees lahustuda (imendumiskohta jõudmiseks peavad ained lahustuma soolestiku sisus), aine osakeste suurus ja ravimvorm, milles see on välja kirjutatud. . Tahkete ravimvormide (tabletid, kapslid) kasutamisel on suur tähtsus nende soolestikus lagunemise kiirusel. Tablettide (või kapslite) kiire lagunemine aitab saavutada aine suuremat kontsentratsiooni imendumiskohas. Imendumise aeglustamiseks ja ravimite ühtlasema kontsentratsiooni loomiseks kasutatakse ravimite viivitatud (kontrollitud) vabanemisega ravimvorme, mille abil on võimalik saada nn pikendatud toimega ravimeid, mis erinevalt tavalistest ravimitest püsivad. palju kauem

(kaltsiumikanali blokaator nifedipiin tavalistes ravimvormides on ette nähtud 3 korda päevas ja selle pikendatud vormid 1-2 korda päevas).

Allaneelatud ravimained puutuvad kokku soolhappe ja seedetrakti seedeensüümidega. Näiteks bensüülpenitsilliini hävitab maomahla vesinikkloriidhape ning insuliini ja muid polüpeptiidstruktuuri aineid hävitavad proteolüütilised ensüümid. Et vältida mõnede ainete hävimist maomahla vesinikkloriidhappe toimel, määratakse need spetsiaalsetes ravimvormides, nimelt happekindla kattega tablettide või kapslite kujul. Sellised ravimvormid läbivad mao muutumatult ja lagunevad ainult peensooles (soolestiku ravimvormid).

LB imendumist seedetraktis võivad mõjutada muud tegurid. Eelkõige sõltub see seedetrakti motoorikatest. Seega toimub paljude ravimite, eriti nõrkade aluste (propranolool, kodeiin jt), mis on soolestiku leeliselises keskkonnas valdavalt ioniseerimata kujul, imendumine mao tühjenemise kiirendamisel (näiteks kui gastrokineetilise metoklopramiidi kasutamine). Vastupidist efekti täheldatakse mao tühjenemist aeglustavate ainete, näiteks M-kolinoblokaatorite (näiteks atropiini) kasutuselevõtul. Samal ajal võib soolestiku motoorika suurenemine ja sellest tulenevalt ka sisu liikumise kiirenemine läbi soolte häirida aeglaselt imenduvate ainete imendumist.

Soolestiku kogus ja kvalitatiivne koostis mõjutavad ka ravimite imendumist seedetraktis. Toidu koostisosad võivad häirida ravimite imendumist. Seega moodustab piimatoodetes suures koguses sisalduv kaltsium tetratsükliini antibiootikumidega halvasti imenduvaid komplekse. Tees sisalduv tanniin moodustab koos rauapreparaatidega lahustumatuid tannaate. Mõned ravimid mõjutavad oluliselt teiste samaaegselt manustatud ravimite imendumist. Seega seob ratas-türamiin (kasutatakse ateroskleroosi korral aterogeensete lipoproteiinide taseme vähendamiseks) soolestikus sapphappeid ja takistab seega rasvlahustuvate ühendite, eriti vitamiinide K, A, E, D imendumist. Lisaks takistab see türoksiini, varfariini ja mõnede teiste LV-de imendumine.

Peensoolest imenduvad ained portaalveeni ja verevooluga sisenevad esmalt maksa ja alles seejärel süsteemsesse vereringesse (joonis 1.4). Maksas on enamik ravimeid osaliselt biotransformeeritud (ja inaktiveeritud samaaegselt) ja/või erituvad sapiga, mistõttu ainult osa imendunud ainest satub süsteemsesse vereringesse. Seda protsessi nimetatakse maksa esmase passaaži efektiks või maksa esmase passaaži eliminatsiooniks (eliminatsioon hõlmab biotransformatsiooni ja eritumist).

Kuna ravimainetel on resorptiivne toime alles pärast nende jõudmist süsteemsesse vereringesse (ja seejärel organites ja kudedes jaotunud), on kontseptsioon biosaadavus.

Biosaadavus- osa ravimi manustatud annusest, mis muutumatul kujul jõudis süsteemsesse vereringesse. Biosaadavust väljendatakse tavaliselt protsentides. Eeldatakse, et aine biosaadavus intravenoossel manustamisel on 100%. Suukaudsel manustamisel on biosaadavus üldiselt väiksem. Viitekirjanduses on tavaliselt antud suukaudseks manustamiseks mõeldud ravimite biosaadavuse väärtused.

Suukaudsel manustamisel võib ravimite biosaadavus erinevatel põhjustel väheneda. Mõned ained hävivad osaliselt soolhappe ja/või seedetrakti seedeensüümide toimel. Mõned ravimid ei imendu soolestikus hästi (näiteks hüdrofiilsed polaarsed ühendid) või ei vabane tablettide ravimvormidest täielikult, mis võib samuti olla nende madala biosaadavuse põhjuseks. Teadaolevad ained, mis metaboliseeruvad sooleseinas.

Lisaks erituvad paljud ained enne süsteemsesse vereringesse sisenemist esimesel maksa läbimisel väga intensiivselt ja seetõttu on nende biosaadavus madal. Seetõttu ületavad selliste ravimite annused suukaudsel manustamisel tavaliselt annuseid, mis on vajalikud sama efekti saavutamiseks parenteraalselt või sublingvaalselt manustatuna. Niisiis, nitroglütseriin, mis imendub soolestikust peaaegu täielikult, kuid eritub maksa esmakordsel läbimisel enam kui 90%, määratakse sublingvaalselt annuses 0,5 mg ja suukaudselt annuses 6,4 mg.

Ravimite, eriti erinevate farmaatsiaettevõtete toodetud ja samas annuses sama ainet sisaldavate ravimite võrdlemiseks kasutage mõistet "bioekvivalentsus". Kahte ravimit peetakse bioekvivalentsiks, kui neil on sama

Biosaadavus ja imendumiskiiruse konstant (iseloomustab ravimi sisenemise kiirust süstekohast süsteemsesse vereringesse). Samal ajal peaksid bioekvivalentsed ravimid tagama sama kiiruse aine maksimaalse kontsentratsiooni saavutamiseks veres.

Suukaudsel manustamisviisil ja ka keelealusel manustamisviisil on parenteraalsete manustamisviiside ees mõned eelised, nimelt on see patsiendile kõige lihtsam ja mugavam, ei nõua ravimite steriilsust ega spetsiaalselt koolitatud personali. Suukaudselt võib aga manustada ainult neid aineid, mis ei hävine seedetraktis, lisaks mõjutab imendumisastet ravimi suhteline lipofiilsus. Selle manustamisviisi puudused hõlmavad ravimite imendumise sõltuvust limaskesta seisundist ja soolestiku motoorika seisundist söötme pH-st ja soolestiku koostisest, eriti koostoimest toidu komponentide ja muuga. Märkimisväärne puudus on see, et paljud ravimid hävivad osaliselt esimesel maksa läbimisel.

Lisaks võivad ravimid ise mõjutada seedimist ja toitainete imendumist, sealhulgas vitamiinide imendumist. Nii näiteks takistavad osmootsed lahtistid toitainete imendumist soolestikust ja antatsiidid, neutraliseerides maomahla soolhapet, häirivad valkude seedimise protsessi.

Mõnikord ei ole mõnel patsiendil suukaudset manustamisviisi lihtsalt võimalik kasutada (kui patsient keeldub ravimi võtmisest, rikkudes neelamistoimingut, pidev oksendamine, teadvuseta olekus, varases lapsepõlves). Sellistel juhtudel võib ravimeid manustada väikese maosondiga läbi ninakäikude või suu kaudu makku ja/või kaksteistsõrmiksoole.

Rektaalne manustamine. Narkootikumide kasutuselevõtt pärasoole(rektaalne) kasutatakse juhtudel, kui suukaudne manustamisviis ei ole võimalik (näiteks oksendamisega) või ravimaine on ebameeldiva maitse ja lõhnaga ning hävib maos ja soolestiku ülaosas. Väga sageli kasutatakse pediaatrilises praktikas rektaalset manustamisviisi.

Rektaalselt määratakse ravimained suposiitide kujul või meditsiiniliste klistiiride kujul mahuga 50 ml. Selliselt manustamisel segatakse pärasoole limaskesta ärritavad ained eelnevalt limaga ja kuumutatakse parema imendumise huvides kehatemperatuurini.

Raviained imenduvad kiiresti pärasoolest ja sisenevad üldvereringesse, möödudes maksast 50%. Rektaalset manustamisviisi ei kasutata valkude, rasvade ja polüsahhariidide struktuuriga kõrgmolekulaarsete ravimite sisseviimiseks, kuna need ained ei imendu jämesoolest. Mõningaid aineid manustatakse rektaalselt pärasoole limaskesta lokaalseks toimeks, näiteks bensokaiiniga (anesteesiaga) suposiite.

B. Parenteraalsed manustamisviisid

Parenteraalsed manustamisviisid hõlmavad järgmist:

• 
  intravenoosne;
• 
  intraarteriaalne;
• 
  intrasternaalne;
• 
  intramuskulaarne;
• 
  nahaalune;

• 
  intraperitoneaalne;
• 
  aju membraanide all; ja mõned teised.

Raviainete vesilahused süstitakse veeni. Enamiku ravimite veeni manustamine peaks toimuma aeglaselt (sageli pärast ravimi eelnevat lahjendamist naatriumkloriidi või glükoosi lahusega).

Kui aga on vaja kiiresti tekitada veres raviaine kõrge kontsentratsioon, manustatakse see kiiresti, joana. Suuremahuliste lahuste intravenoosne manustamine toimub tilguti (infusiooni) meetodil. Nendel juhtudel kasutatakse manustamiskiiruse kontrollimiseks spetsiaalseid tilgutitega süsteeme. Viimane on tavaliselt 20-60 tilka minutis, mis vastab umbes 1-3 ml lahusele.

Väikestes kogustes võib intravenoosselt manustada hüpertoonilise toimega lahuseid (näiteks 10-20 ml 40% glükoosilahust). Veresoonte ummistumise (emboolia) ohu tõttu on õlilahuste, suspensioonide, gaasimullidega vesilahuste intravenoosne manustamine vastuvõetamatu. Ärritavate ainete sattumine veeni võib põhjustada tromboosi teket.

Intravenoosset manustamisviisi kasutatakse tavaliselt erakorralise arstiabi osutamisel, kuid seda võib kasutada rutiinselt ja ravikuuri läbiviimiseks haiglas ja ambulatoorses keskkonnas.

Intraarteriaalne manustamine. Raviaine sisestamine teatud elundit varustavasse arterisse võimaldab luua selles toimeaine kõrge kontsentratsiooni. Röntgenkontrastaineid ja kasvajavastaseid ravimeid manustatakse intraarteriaalselt. Mõnel juhul manustatakse intraarteriaalseid antibiootikume.

Intrasternaalne manustamine (sissejuhatus rinnakusse). Seda manustamisviisi kasutatakse juhul, kui intravenoosne manustamine ei ole võimalik, näiteks lastele, eakatele inimestele.

Intramuskulaarne manustamine. Raviaineid süstitakse tavaliselt tuharalihase ülemisse-välimisse piirkonda. Nii lipofiilseid kui ka hüdrofiilseid ravimeid manustatakse intramuskulaarselt. Hüdrofiilse LB imendumine intramuskulaarsel manustamisel toimub peamiselt filtreerimise teel skeletilihaste veresoonte endoteeli rakkudevaheliste ruumide kaudu. Lipofiilsed ravimid imenduvad verre passiivse difusiooni teel. Lihaskoes on hea verevarustus ja seetõttu toimub ravimite imendumine verre üsna kiiresti, mis võimaldab 5-10 minutiga tekitada veres piisavalt kõrge ravimikontsentratsiooni.

Intramuskulaarselt süstitakse vesilahuseid (kuni 10 ml), pikaajalise toime tagamiseks kasutatakse õlilahuseid ja suspensioone, mis aeglustab aine imendumist süstekohast verre (joonis 1.5). Hüpertoonseid lahuseid ja ärritavaid aineid ei tohi manustada intramuskulaarselt.

Subkutaanne manustamine. Nahaalusel manustamisel imenduvad ravimained (lipofiilsed ja hüdrofiilsed) samamoodi (st passiivse difusiooni ja filtreerimise teel) kui intramuskulaarse süstimise korral. Nahaalusest koest imenduvad ravimained aga mõnevõrra aeglasemalt kui lihaskoest, kuna nahaaluse koe verevarustus on vähem intensiivne kui skeletilihaste verevarustus.

Vesilahuseid süstitakse subkutaanselt ning õlilahuseid ja suspensioone kasutatakse ettevaatlikult (vt joonis 1.5). Silikoonist mahutid implanteeritakse nahaalusesse koesse; tableteeritud steriilsed tahked ravimvormid implanteeritakse abaluudevahelisse piirkonda. Subkutaanselt on võimatu sisestada ärritava toimega aineid ja hüpertoonilise toimega lahuseid.

Intraperitoneaalne manustamine. Ained süstitakse kõhuõõnde selle parietaalse ja vistseraalse kihi vahele. Seda manustamisviisi kasutatakse näiteks antibiootikumide manustamiseks kõhuõõneoperatsioonide ajal.

Sissejuhatus ajumembraanide alla. Ravimeid võib manustada subarahnoidselt või subduraalselt. Seega nakkuslike kudede kahjustuste korral ja ajumembraanidele süstitakse antibiootikume, mis läbivad halvasti hematoentsefaalbarjääri. Spinaalanesteesiaks kasutatakse lokaalanesteetikumide subarahnoidset manustamist.

Intravenoosne, intraarteriaalne, intrasternaalne, intramuskulaarne, subkutaanne ja submenopausaalne manustamine nõuab steriilseid ravimvorme ja seda teostavad kvalifitseeritud meditsiinitöötajad.

Sissehingamise manustamine (alates lat. sisse hingata - sisse hingata). Gaasilised ained, kergesti aurustuvate vedelike aurud, aerosoolid ja peente tahkete ainete õhksuspensioonid manustatakse sissehingamise teel. Ravimite imendumine verre suurelt kopsupinnalt toimub väga kiiresti. Seega manustatakse inhalatsioonianesteesia vahendeid.

Hingamisteede limaskesta ja silelihaste mõjutamiseks kasutatakse ka inhalatsiooni (tavaliselt aerosoolide kujul). See on üks levinumaid viise bronhodilataatorite ja glükokortikoidipreparaatide manustamiseks bronhiaalastma korral. Sel juhul on ainete imendumine verre ebasoovitav, kuna see põhjustab süsteemseid kõrvaltoimeid.

Intranasaalne manustamine. Ained süstitakse ninaõõnde tilkade või spetsiaalsete intranasaalsete pihustite kujul. Imendumine toimub ninaõõne limaskestalt. Sel viisil manustatakse mõnede peptiidhormoonide preparaate, mida määratakse väikestes annustes. Näiteks desmopressiini, hüpofüüsi tagumise osa antidiureetilise hormooni analoogi, kasutatakse intranasaalselt diabeedi insipidus'e korral annuses 10-20 mcg.

Transdermaalne manustamine. Mõned lipofiilsed ravimained mõõdetud salvide või plaastrite kujul (transdermaalsed ravisüsteemid) kantakse nahale, imenduvad selle pinnalt verre (sel juhul satuvad ained süsteemsesse vereringesse, mööda maksa) ja neil on resorptiivne toime. mõju. Hiljuti on seda viisi kasutatud nitroglütseriini manustamiseks. Transdermaalsete ravimvormide abil on võimalik pika aja jooksul hoida veres püsiv ravimaine terapeutiline kontsentratsioon ja seeläbi tagada pikaajaline ravitoime. Seega on nitroglütseriini sisaldavatel plaastritel stenokardiavastane toime (terapeutiline toime stenokardia korral) 12 tunni jooksul.

Ioniseeritud ravimaineid on võimalik sisestada iontoforeesi abil (iontoforeetiline manustamine). Selliste ainete imendumine pärast nende nahale või limaskestadele kandmist toimub nõrga elektrivälja mõjul.

Lisaks kantakse raviaineid nahale või limaskestadele lokaalse toime saavutamiseks. Sellistel juhtudel kasutatakse spetsiaalseid ravimvorme välispidiseks kasutamiseks (salvid, kreemid, välispidiseks kasutamiseks mõeldud lahused jne). Sel juhul on ravimite imendumine verre ebasoovitav.

Raviaineid võib süstida ka pleuraõõnde (tuberkuloosivastased ravimid), liigesebursa õõnsusse (hüdrokortisooni manustamine reumatoidartriidi korral), kehasse ja elundi luumenisse (näiteks oksüt-F-^-siin emakakaela ja emaka kehasse, et peatada sünnitusjärgne hemorraagia).

^ 1.2. RAVIMI AINETE JAOTUMINE ORGANISMAS

Pärast süsteemsesse vereringesse sisenemist jaotatakse ravimid erinevatesse organitesse ja kudedesse. Ravimite jaotumise olemuse määrab suuresti nende võime lahustuda vees või lipiidides (st nende suhteline hüdrofiilsus või lipofiilsus), samuti piirkondliku verevoolu intensiivsus.

Hüdrofiilsed polaarsed ained jaotuvad kehas ebaühtlaselt. Enamik hüdrofiilseid ravimeid ei tungi rakkudesse ja jaotuvad peamiselt vereplasmas ja interstitsiaalses vedelikus. Nad sisenevad interstitsiaalsesse vedelikku veresoonte endoteeli rakkudevaheliste ruumide kaudu. Aju kapillaaride endoteelis puuduvad rakkudevahelised tühimikud - endoteelirakud on tihedalt üksteise kõrval (rakkude vahel on nn tihedad ühendused). Selline pidev endoteelirakkude kiht moodustab hematoentsefaalbarjääri (BBB), mis takistab hüdrofiilsete polaarsete ainete (sh ioniseeritud molekulide) jaotumist ajukoes (vt joonis 1.3). Ilmselt täidavad gliiarakud ka teatud barjäärifunktsiooni. Vähesed hüdrofiilsed ravimid (näiteks levodopa) läbivad selle barjääri ainult aktiivse transpordi abil.

Siiski on ajus piirkondi, mida hematoentsefaalbarjäär ei kaitse. Oksendamise keskuse päästikutsooni pääsevad ained, mis ei tungi BBB-sse, näiteks dopamiini retseptori antagonist domperidoon. See võimaldab kasutada domperidooni antiemeetikumina, mis ei mõjuta teisi aju struktuure. Lisaks muutub ajukelme põletikuga hematoentsefaalbarjäär hüdrofiilsele LB-le paremini läbilaskvaks (see võimaldab bensüülpenitsilliini naatriumsoola intravenoosset manustamist bakteriaalse meningiidi raviks).

Lisaks BBB-le on kehas ka teisi histohemaatilisi barjääre (st barjäärid, mis eraldavad verd kudedest), mis takistavad hüdrofiilse LV jaotumist. Nende hulka kuulub hematooftalmiline barjäär, mis ei lase hüdrofiilset polaarset LV-d silmakude ja platsentaarbarjäärid. Platsentaarbarjäär raseduse ajal takistab mõnede hüdrofiilsete polaarsete ravimite tungimist ema kehast loote kehasse.

Lipofiilsed mittepolaarsed ained jaotuvad kehas suhteliselt ühtlaselt. Nad tungivad passiivse difusiooni teel läbi rakumembraanide ja jaotuvad nii rakuvälistes kui ka rakusiseste kehavedelike kaudu. Lipofiilsed ravimid läbivad kõiki histohemaatilisi barjääre, eriti difundeeruvad nad otse läbi kapillaaride endoteelirakkude membraanide ajukoesse. Lipofiilne LB läbib kergesti platsentaarbarjääri. Paljud ravimid võivad avaldada soovimatut mõju lootele ja seetõttu peaksid rasedad naised neid ravimeid kasutama range meditsiinilise järelevalve all.

Ravimite levikut mõjutab ka elundite ja kudede verevarustuse intensiivsus. Ravimid jaotuvad kiiremini hästi perfusiooniga organitesse, s.t. intensiivse verevarustusega elundid, nagu süda, maks, neerud ja üsna aeglaselt - suhteliselt halva verevarustusega kudedes - nahaalune kude, rasv- ja luukude.

^ 1.3. RAVIMI AINETE LADEMINE ORGANISMAS

D Kehas jaotudes võib osa LB-d osaliselt püsida ja koguneda erinevatesse kudedesse. See juhtub peamiselt ravimite pöörduva seondumise tõttu rakkude valkude, fosfolipiidide ja nukleoproteiinidega. Seda protsessi nimetatakse hoiustamiseks. Aine kontsentratsioon selle ladestamiskohas (laos) võib olla üsna kõrge. Depoost vabaneb aine järk-järgult verre ja jaotub teistesse organitesse ja kudedesse, sealhulgas jõudes selle toimekohta. Sadestumine võib põhjustada ravimi toime pikenemist (pikenemist) või järelmõju ilmnemist. See juhtub intravenoosse anesteesia aine, naatriumtiopentaali, väga lipofiilse ühendi, mis akumuleerub rasvkoes, kasutuselevõtuga. Ravim põhjustab lühikest anesteesiat (umbes 15 minutit), mille lõppedes saabub anesteesiajärgne uni (2-3 tunni jooksul), mis on seotud tiopentaali vabanemisega depoost.

Ravimite ladestumine teatud kudedesse võib põhjustada kõrvaltoimete teket. Näiteks tetratsükliinid seonduvad kaltsiumiga ja kogunevad luukoesse. Siiski võivad need häirida väikelaste luustiku arengut. Samal põhjusel ei tohi neid ravimeid anda rasedatele naistele.

Paljud LV-d seonduvad plasmavalkudega. Nõrgalt happelised ühendid (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, sulfoonamiidid) seonduvad peamiselt albumiinidega (suurim osa plasmavalkudest), nõrgad alused aga α1-happelise glükoproteiini ja mõnede teiste plasmavalkudega. Ravimite seondumine plasmavalkudega on pöörduv protsess, mida võib kujutada järgmiselt:

LP + valgu kompleks LP-valk.

Aine-valgu kompleksid ei tungi läbi rakumembraanide ja veresoonte endoteelis olevate rakkudevaheliste ruumide (need ei filtreerita ka neeruglomerulite kapillaarides) ja on seetõttu omamoodi selle aine reservuaariks või depooks veres.

Valkudega seotud ravim ei näita farmakoloogilist aktiivsust. Kuid kuna see seondumine on pöörduv, vabaneb osa ainest pidevalt valguga kompleksist (see juhtub siis, kui vaba aine kontsentratsioon vereplasmas väheneb) ja sellel on farmakoloogiline toime.

LV seondumine plasmavalkudega ei ole spetsiifiline. Erinevad ravimid võivad seonduda samade valkudega piisavalt kõrge afiinsusega, samas konkureerivad valgumolekulide seondumiskohtade pärast ja võivad üksteist välja tõrjuda. Sel juhul on väga oluline ainete seondumise määr valkudega nende terapeutilisel kontsentratsioonil veres. Näiteks tolbutamiid (diabeedi korral kasutatav hüpoglükeemiline aine) on ligikaudu 96% ulatuses seotud plasmavalkudega (samal ajal kui ainult ligikaudu 5% ainest on veres vabas ja seega aktiivses olekus). Sulfoonamiidide samaaegsel manustamisel, mis terapeutilistel kontsentratsioonidel seonduvad olulise osaga plasmavalkudest, tõrjub tolbutamiid kiiresti seondumiskohtadest välja. See põhjustab vaba tolbutamiidi tfc kontsentratsiooni suurenemist veres. Tulemuseks on reeglina ravimi liigne hüpoglükeemiline toime, samuti selle toime kiirem lakkamine, kuna samal ajal kiireneb valkudega mitteseotud aine biotransformatsioon ja eritumine organismist. Eriti ohtlik on sulfoonamiidide ja antikoagulandi varfariini samaaegne manustamine, mis seondub plasmavalkudega 99%. Vaba varfariini (väikese terapeutilise toimega ravim) kontsentratsiooni kiire tõus põhjustab vere hüübimise ja verejooksu järsu vähenemise.

^ 1.4. Uimastite biotransformatsioon

Biotransformatsioon (ainevahetus)- ravimainete keemilise struktuuri ja nende füüsikalis-keemiliste omaduste muutumine kehaensüümide toimel. Selle protsessi põhirõhk on neerutuubulites kergesti tagasiimenduvate lipofiilsete ainete muundamisel hüdrofiilseteks polaarseteks ühenditeks, mis erituvad kiiresti neerude kaudu (mitte reabsorbeerita neerutuubulites). Biotransformatsiooni protsessis toimub reeglina lähteainete aktiivsuse (toksilisuse) vähenemine.

Lipofiilsete ravimite biotransformatsioon toimub peamiselt maksaensüümide mõjul, mis paiknevad hepatotsüütide endoplasmaatilise retikulumi membraanis. Neid ensüüme nimetatakse mikrosomaalseteks, sest

Need on seotud sileda endoplasmaatilise retikulumi (mikrosoomide) väikeste subtsellulaarsete fragmentidega, mis moodustuvad maksakoe või teiste elundite kudede homogeniseerimisel ja mida saab eraldada tsentrifuugimise teel (sadestunud nn mikrosomaalses fraktsioonis).

Vereplasmas, aga ka maksas, sooltes, kopsudes, nahas, limaskestadel ja muudes kudedes on tsütosoolis või mitokondrites lokaliseeritud mittemikrosomaalsed ensüümid. Need ensüümid võivad osaleda hüdrofiilsete ainete metabolismis.

Ravimi metabolismi on kahte peamist tüüpi:

• 
  mittesünteetilised reaktsioonid (metaboolne transformatsioon);
• 
  sünteetilised reaktsioonid (konjugatsioon).

Metaboolne muundamine hõlmab järgmisi reaktsioone: oksüdatsioon, redutseerimine, hüdrolüüs. Paljud lipofiilsed ühendid oksüdeeritakse maksas ensüümide mikrosomaalse süsteemi poolt, mida tuntakse segafunktsiooniga oksüdaasidena või monooksügenaasidena. Selle süsteemi põhikomponendid on tsütokroom P-450 reduktaas ja tsütokroom P-450, hemoproteiin, mis seob oma aktiivses keskuses ravimimolekule ja hapnikku. Reaktsioon kulgeb NADPH osalusel. Selle tulemusena kinnitub substraadile (ravimile) üks hapnikuaatom koos hüdroksüülrühma moodustumisega (hüdroksüülimisreaktsioon).

RH + 0 2 + NADPH + H + -> ROH + H 2 0 + NADP +, kus RH on ravimaine ja ROH on metaboliit.

Segafunktsioonidega oksüdaasidel on madal substraadi spetsiifilisus. Tsütokroom P-450 (Cytochrome P-450, CYP) on teada palju isovorme, millest igaüks võib metaboliseerida mitmeid ravimeid. Seega osaleb CYP2C9 isovorm varfariini, fenütoiini, ibuprofeeni metabolismis, CYP2D6 metaboliseerib imipramiini, haloperidooli, propranolooli ja CYP3A4 - karbamasepiini, tsüklosporiini, erütromütsiini, nifedipiini, verapamiili ja mõningaid muid aineid. Mõnede ravimainete oksüdatsioon toimub tsütosoolis või mitokondrites paiknevate mitte-mikrosomaalsete ensüümide mõjul. Neid ensüüme iseloomustab substraadi spetsiifilisus, näiteks monoamiini oksüdaas A metaboliseerib norepinefriini, adrenaliini, serotoniini, alkoholdehüdrogenaas metaboliseerib etüülalkoholi atseetaldehüüdiks.

Raviainete taastamine võib toimuda mikrosomaalsete (klooramfenikool) ja mittemikrosomaalsete ensüümide (kloraalhüdraat, naloksoon) osalusel.

Raviainete hüdrolüüsi teostavad peamiselt mitte-mikrosomaalsed ensüümid (esteraasid, amidaasid, fosfataasid) vereplasmas ja kudedes. Sel juhul purunevad vee lisamise tõttu raviainete molekulides ester-, amiid- ja fosfaatsidemed. Estrid hüdrolüüsivad - atsetüülkoliin, suksametoonium (hüdrolüüsitakse koliinesteraaside osalusel), amiidid (prokaiinamiid), atsetüülsalitsüülhape (vt tabel 1.1).

Tabel 1.1. Raviainete metabolismi (biotransformatsiooni) peamised teed

Antibakteriaalse ja põletikuvastase toimega hape. Paljud antihüpertensiivsed ained, nagu angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (enalapriil), hüdrolüüsitakse organismis, moodustades aktiivseid ühendeid. Eelravimitel on mitmeid eeliseid. Väga sageli lahendatakse nende abiga probleemid ravimi toimetamisel selle toimekohta. Näiteks levodopa on dopamiini eelkäija, kuid erinevalt dopamiinist tungib see läbi hematoentsefaalbarjääri kesknärvisüsteemi, kus DOPA dekarboksülaasi toimel muundub see toimeaineks – dopamiiniks.

Mõnikord osutuvad metaboolsed transformatsiooniproduktid mürgisemaks kui lähteühendid. Seega määravad nitrorühmi sisaldavate ravimite (metronidasool, nitrofurantoiin) toksilised toimed NO 2 -rpynn metaboolse redutseerimise vaheproduktidega.

Biosünteetiliste reaktsioonide (konjugatsiooni) käigus kinnituvad ravimainete molekulide funktsionaalrühmadele endogeensete ühendite (glükuroonhape, glutatioon, glütsiin, sulfaadid jne) jäägid või väga polaarsed keemilised rühmad (atsetüül-, metüülrühmad) või nende metaboliidid. Need reaktsioonid toimuvad maksaensüümide (peamiselt transferaaside) ja ka teiste kudede (kopsud, neerud) ensüümide osalusel. Ensüümid paiknevad mikrosoomides või tsütosoolfraktsioonis (vt tabel 1.1).

Kõige tavalisem reaktsioon on konjugatsioon glükuroonhappega. Glükuroonhappe jääkide kinnitumine (glükuroniidide moodustumine) toimub mikrosomaalse ensüümi UDP-glükuronüültransferaasi osalusel, millel on madal substraadi spetsiifilisus, mille tulemusena paljud ravimained (samuti mõned eksogeensed ühendid, nagu kortikosteroidid ja bilirubiin ) astuvad konjugatsioonireaktsiooni glükuroonhappega . Konjugatsiooni käigus moodustuvad väga polaarsed hüdrofiilsed ühendid, mis erituvad kiiresti neerude kaudu (konjugatsiooni teevad ka paljud metaboliidid). Konjugaadid on üldiselt vähem aktiivsed ja toksilised kui lähteravimid.

Raviainete biotransformatsiooni kiirus sõltub paljudest teguritest. Eelkõige sõltub ravimaineid metaboliseerivate ensüümide aktiivsus soost, vanusest, kehaseisundist ja teiste ravimite samaaegsest manustamisest. Meestel on mikrosomaalsete ensüümide aktiivsus kõrgem kui naistel, kuna nende ensüümide sünteesi stimuleerivad meessuguhormoonid. Seetõttu metaboliseeruvad mõned ained meestel kiiremini kui naistel.

Embrüonaalsel perioodil puudub enamik ravimite metabolismi ensüüme, vastsündinutel esimesel elukuul on nende ensüümide aktiivsus vähenenud ja saavutab piisava taseme alles 1-6 kuu pärast. Seetõttu ei soovitata esimestel elunädalatel välja kirjutada selliseid raviaineid nagu klooramfenikool (ebapiisava ensüümi aktiivsuse tõttu aeglustuvad selle konjugatsiooniprotsessid ja ilmnevad toksilised toimed).

Maksaensüümide aktiivsus vanemas eas langeb, mille tulemusena langeb paljude ravimite ainevahetuse kiirus (üle 60-aastastele määratakse selliseid ravimeid väiksemates annustes). Maksahaiguste korral väheneb mikrosomaalsete ensüümide aktiivsus, aeglustub teatud ravimainete biotransformatsioon, nende toime tugevneb ja pikeneb. Väsinud ja nõrgenenud patsientidel on ravimainete neutraliseerimine aeglasem.

Teatud ravimite (fenobarbitaal, rifampitsiin, karbamasepiin, griseofulviin) mõjul võib tekkida mikrosomaalsete maksaensüümide induktsioon (sünteesi kiiruse suurenemine). Selle tulemusena suureneb mikrosomaalsete ensüümide indutseerijatega teiste ravimite (näiteks glükokortikoidide, suukaudsete rasestumisvastaste vahendite) väljakirjutamisel viimaste ainevahetuse kiirus ja nende toime väheneb. Mõnel juhul võib induktori enda ainevahetuse kiirus suureneda, mille tulemusena väheneb selle farmakoloogiline toime (karbamasepiin).

Mõned ravimained (tsimetidiin, klooramfenikool, ketokonasool, etanool) vähendavad metaboliseerivate ensüümide aktiivsust. Näiteks tsimetidiin on mikrosomaalse oksüdatsiooni inhibiitor ja võib varfariini metabolismi aeglustades tugevdada selle antikoagulantset toimet ja kutsuda esile verejooksu. Greibimahlas sisalduvad teadaolevad ained (furanokumariinid), mis pärsivad selliste ravimite, nagu tsüklosporiin, midasolaam, alprasolaam, metabolismi ja suurendavad seetõttu nende toimet. Ravimite samaaegsel kasutamisel koos metabolismi indutseerijate või inhibiitoritega on vaja kohandada nende ainete ettenähtud annuseid.

Mõnede ravimite ainevahetuse kiiruse määravad geneetilised tegurid. Seal oli farmakoloogia sektsioon - farmakogeneetika, mille üheks ülesandeks on uurida ravimite metabolismi ensüümide patoloogiat. Ensüümide aktiivsuse muutus on sageli selle ensüümi sünteesi kontrolliva geeni mutatsiooni tagajärg. Ensüümi struktuuri ja funktsiooni rikkumist nimetatakse ensymopaatiaks (ensümopaatiaks). Ensümopaatiate korral saab ensüümi aktiivsust tõsta ning sel juhul kiireneb ravimainete ainevahetusprotsess ja väheneb nende toime. Ja vastupidi, ensüümide aktiivsust saab vähendada, mille tulemusena toimub ravimainete hävimine aeglasemalt ja nende toime tugevneb kuni toksiliste mõjude ilmnemiseni. Raviainete toime tunnused geneetiliselt muundatud ensüümiaktiivsusega inimestel on toodud tabelis. 1.2.

Tabel 1.2. Keha erilised reaktsioonid teatud ensüümide geneetilise puudulikkusega ravimitele

Ravimained ja nende metaboliidid erituvad (erituvad) organismist peamiselt uriiniga (eritumine neerude kaudu), samuti sapiga soole luumenisse.

neerude eritumine. Ravimite ja nende metaboliitide eritumine neerude kaudu toimub kolme peamise protsessi osalusel: glomerulaarfiltratsioon, aktiivne sekretsioon proksimaalsetes tuubulites ja tubulaarne reabsorptsioon.

Glomerulaarfiltratsioon. Vereplasmas lahustunud ravimained (välja arvatud plasmavalkude ja makromolekulaarsete ühenditega seotud ained) filtreeritakse hüdrostaatilise rõhu all läbi neeruglomerulite kapillaaride endoteeli rakkudevaheliste ruumide ja sisenevad tuubulite luumenisse. Kui need ained neerutuubulitesse tagasi ei imendu, erituvad need uriiniga.

aktiivne sekretsioon. Aktiivse sekretsiooni teel vabaneb suurem osa neerude kaudu erituvatest ainetest tuubulite luumenisse. Ained erituvad proksimaalsetes tuubulites spetsiaalsete transpordisüsteemide abil kontsentratsioonigradiendi vastu (see protsess nõuab energiat). Orgaaniliste hapete (penitsilliinid, salitsülaadid, sulfoonamiidid, tiasiiddiureetikumid, furosemiid jne) ja orgaaniliste aluste (morfiin, kiniin, dopamiin, serotoniin, amiloriid ja mitmed teised ained) transpordisüsteemid on eraldi. Eritumise käigus võivad orgaanilised happed (nagu ka orgaanilised alused) üksteist konkureerivalt välja tõrjuda oma seotusest transportvalkudega, mille tulemusena väheneb väljatõrjutud aine eritumine.

Reabsorptsioon (reabsorptsioon). Neerutuubulite membraanide kaudu imenduvad ravimid passiivse difusiooni teel piki kontsentratsioonigradienti. Seega imenduvad lipofiilsed mittepolaarsed ühendid uuesti, kuna need tungivad kergesti läbi neerutuubulite epiteelirakkude membraanide. Hüdrofiilsed polaarsed ained (sh ioniseeritud ühendid) praktiliselt ei imendu ega eritu organismist. Seega on nõrkade hapete ja nõrkade aluste eritumine neerude kaudu otseselt võrdeline nende ionisatsiooniastmega ja sõltub seetõttu suuresti uriini pH-st.

/Happeline uriini reaktsioon soodustab nõrkade aluste (näiteks nikotiini alkaloidid, atropiin, kiniin) väljutamist ja raskendab nõrkade hapete (barbituraadid, atsetüülsalitsüülhape) väljutamist. Nõrkade aluste eritumise kiirendamiseks neerude kaudu peaksite muutma uriini reaktsiooni sisse happeline pool (uriini madalam pH). Tavaliselt määratakse sellistel juhtudel ammooniumkloriid. Ja vastupidi, kui on vaja suurendada nõrkade hapete eritumist, on ette nähtud naatriumvesinikkarbonaat ja muud ühendid, mis nihutavad uriini reaktsiooni aluselise poole (suurendavad uriini pH-d). Eelkõige kasutatakse naatriumvesinikkarbonaadi intravenoosset manustamist barbituraatide või atsetüülsalitsüülhappe eliminatsiooni kiirendamiseks nende üleannustamise korral.

Mõnede endogeensete ainete (aminohapped, glükoos, kusihape) reabsorptsioon toimub aktiivse transpordi teel.

Eritumine seedetrakti kaudu. Paljud ravimained (digoksiin, tetratsükliinid, penitsilliinid, rifampitsiin jt) erituvad koos sapiga soolestiku luumenisse (muutumatul kujul või metaboliitide ja konjugaatidena) ja erituvad organismist osaliselt koos väljaheidetega. Osa aineid võib aga uuesti imenduda ja maksa läbides uuesti

Eritub sapiga soole luumenisse jne. Seda tsüklilist protsessi nimetatakse enterohepaatiline (enterohepaatiline) vereringe. Mõned ained (morfiin, klooramfenikool) erituvad sapiga konjugaatidena glükuroonhappega (glükuroniidid), mis soolestikus hüdrolüüsitakse, moodustades toimeaineid, mis uuesti imenduvad. Seega aitab enterohepaatiline tsirkulatsioon kaasa ravimite toime pikenemisele. Mõned ravimained imenduvad seedetraktist halvasti ja erituvad soolestiku kaudu organismist täielikult. Selliseid aineid kasutatakse peamiselt sooleinfektsioonide ja düsbakterioosi raviks või ennetamiseks (neomütsiin, nüstatiin).

Gaasilised ja lenduvad ained erituvad kopsude kaudu. Seega eemaldatakse inhalatsioonianesteesia vahendid. Mõned ained võivad erituda higi, süljenäärmete (penitsilliinid, jodiidid), maonäärmete (kiniin) ja soolte (nõrgad orgaanilised happed), pisaranäärmete (rifampitsiin), piimanäärmete kaudu imetamise ajal (uinutid, etüülalkohol, nikotiin jne). ). Toitmise ajal võivad piimanäärmete poolt eritatavad ravimained sattuda koos piimaga lapse kehasse. Seetõttu on imetavatele emadele vastunäidustatud ravimite (tsütostaatikumid, narkootilised analgeetikumid, klooramfenikool a, isoniasiid, diasepaam, kilpnäärmevastased ravimid jne) määramine, mis võivad põhjustada tõsiseid arenguhäireid ja kahjustada last.

Iseloomustamaks protsesside kogumit, mille tulemusena toimeaine organismist eemaldatakse, tutvustatakse mõistet. kõrvaldamine, mis ühendab kaks protsessi: biotransformatsioon ja eritumine. Kvantitatiivselt iseloomustavad eliminatsiooniprotsessi mitmed farmakokineetilised parameetrid (vt jaotist "Farmakokineetiliste protsesside matemaatiline modelleerimine").

^ 1.6. FARMAKOKINEETILISTE PROTSESSIDE MATEMAATILINE MODELLEERIMINE

Farmakoloogilise toime ulatuse ja kestuse määrab suuresti ravimaine (PM) kontsentratsioon nendes elundites või kudedes, kus see mõju avaldab. Seetõttu on väga oluline säilitada ravimi teatud (terapeutiline) kontsentratsioon selle toimekohas. Siiski sisse
enamasti saab aine kontsentratsiooni kudedes praktiliselt määrata
võimatu, seetõttu on farmakokineetilistes uuringutes kon
ravimite kontsentratsioon vereplasmas, mis enamiku ainete puhul korreleerub
nende kontsentratsioonid sihtorganites.

Ravimi imendumise, jaotumise, ladestumise ja eliminatsiooni (biotransformatsiooni ja eritumise) tulemusena muutub selle kontsentratsioon vereplasmas. Neid muudatusi saab kuvada graafiliselt. Selleks mõõdetakse ravimaine kontsentratsiooni vereplasmas kohe ja teatud ajavahemike järel pärast selle manustamist ning saadud andmete põhjal koostatakse ravimi kontsentratsiooni ajas muutumise kõver ehk nn. farmakokineetiline kõver, on üles ehitatud (joonis 1.6).

Imendumise, ladestumise ja eliminatsiooni mõju määramiseks ravimite kontsentratsioonile veres kasutatakse matemaatilisi farmakokineetilisi mudeleid. On olemas ühe-, kahe- ja mitmekambrilised farmakokineetilised mudelid.

Aeg

• 
  intravenoosne manustamine
• 
  suukaudne manustamine (per os)

Ühekambrilises mudelis kujutatakse keha tavapäraselt vedelikuga täidetud kambrina. Aine võib siseneda kambrisse järk-järgult, nagu suukaudsel manustamisel (või muudel ekstravaskulaarsetel teedel) või silmapilkselt, nagu: kiire intravenoosne manustamine (joonis 1.7).

Pärast aine sisenemist kambrisse koguses D jaotub see koheselt ja ühtlaselt ning hõivab kambri ruumala, samas kui kambris tekkiv aine kontsentratsioon tähistatakse algkontsentratsioonina - C 0 . Aine jaotusruumala kambris on V d (jaotusruumala) = D/C 0 .

Kliinilises praktikas kasutatakse parameetrit, mida nimetatakse näiv jaotusruumala(nähtav jaotusruumala, V d).

Näiv jaotusruumala on hüpoteetiline kehavedeliku maht, milles ravimaine on ühtlaselt jaotunud ja on samal ajal kontsentratsioonis, mis on võrdne selle aine kontsentratsiooniga vereplasmas (C). Seega näiv jaotusruumala V d \u003d Q / C, kus Q on aine kogus kehas kontsentratsioonil C vereplasmas.

Kui eeldada, et aine pärast intravenoosset manustamist annuses D jaotus kehas koheselt ja ühtlaselt, siis on näiv jaotusruumala V d = D/C 0, kus C 0 on aine algkontsentratsioon veres. plasma.

Näiv jaotusruumala võimaldab hinnata aine kehavedelike (vereplasma, interstitsiaalne, intratsellulaarne vedelik) vahelist suhet. Niisiis, kui mis tahes aine V d väärtus on ligikaudu 3 liitrit (keskmine plasma maht

Kui V d võrdub 15 l (vereplasma ja interstitsiaalse vedeliku keskmiste mahtude summa), on aine valdavalt vereplasmas ja rakuvälises vedelikus, s.o. ei tungi rakkudesse. Arvatavasti on see hüdrofiilne ühend, mis ei läbi rakumembraane. Nende ainete hulka kuuluvad aminoglükosiidantibiootikumid (gentamütsiin, tobramütsiin). Seetõttu ei avalda need antibiootikumid praktiliselt mingit mõju rakkude sees olevatele mikroorganismidele, s.t. ebaefektiivne rakusiseste infektsioonide vastu.

Mõnede ravimainete jaotusruumala on suurusjärgus 40 liitrit (kõikide kehavedelike keskmine maht). See tähendab, et neid leidub nii organismi rakuvälises kui ka intratsellulaarses vedelikus, s.o. tungida läbi rakumembraanide. Põhimõtteliselt jaotuvadki lipofiilsed mittepolaarsed ühendid kehas nii.

Kui ravimaine V d väärtus ületab oluliselt kehavedelike mahtu, ladestub see aine suure tõenäosusega perifeersetesse kudedesse ja selle kontsentratsioon vereplasmas on äärmiselt madal. Jaotusruumala suured väärtused on iseloomulikud tritsüklilistele antidepressantidele imipramiinile ja amitriptüliinile (V d - umbes 1600 l). Selliseid ravimeid ei saa hemodialüüsiga tõhusalt organismist eemaldada.

Pärast aine hetkelist ja ühtlast jaotumist kambri mahus ning kontsentratsiooni C 0 saavutamist väheneb aine kontsentratsioon kambris järk-järgult kahe protsessi - biotransformatsiooni ja eritumise - osalusel (vt joonis 1.7). Mõlemad protsessid on ühendatud terminiga kõrvaldamine.

Enamiku ravimite puhul sõltub eliminatsioonikiirus aine kontsentratsioonist (mida madalam on aine kontsentratsioon, seda väiksem on eliminatsioonikiirus). Sel juhul on aine kontsentratsiooni ajas muutumise kõver eksponentsiaalse iseloomuga (joonis 1.8). Selline elimineerimine vastab 1. järku kineetikale (ajaühikus, teatud osa ained^.

Peamised eliminatsiooniprotsessi iseloomustavad parameetrid on eliminatsioonikiiruse konstant(k el , k e) ja pool elu(t 1/2).

48
1. järku eliminatsiooni kiiruskonstant näitab, milline osa ainest väljub organismist ajaühikus (mõõde min -1 , h -1). Näiteks kui mis tahes aine k eI, mida manustati intravenoosselt annuses 100 mg, on 0,1 h ~ ", siis 1 tunni pärast on aine kogus veres 90 mg ja 2 tunni pärast - 81 mg. jne.

Vähesed ravimid (etanool, fenütoiin) elimineeritakse nulljärgu kineetika järgi. Sellise eliminatsiooni kiirus ei sõltu aine kontsentratsioonist ja on konstantne väärtus, s.t. elimineeritakse ajaühiku kohta teatud kogus ained (näiteks 1 tunni jooksul elimineeritakse 10 g puhast etanooli). See on tingitud asjaolust, et nende ainete terapeutilisel kontsentratsioonil veres on neid aineid metaboliseerivad ensüümid küllastunud. Seetõttu ei suurene selliste ainete kontsentratsiooni suurenemisega veres nende eliminatsiooni kiirus.

Poolväärtusaeg (t I / 2, poolväärtusaeg) on ​​aeg, mille jooksul aine kontsentratsioon vereplasmas väheneb 50% (joonis 1.9). Enamiku ravimite puhul (nende puhul, mille eliminatsioon sõltub 1. järku kineetikast) on eliminatsiooni poolväärtusaeg teatud piirides konstantne väärtus ega sõltu ravimi annusest. Seega, kui 50% intravenoosselt manustatud ravimist eemaldatakse vereplasmast ühe poolväärtusaja jooksul, siis 75% eemaldatakse 2 perioodiga ja 90% 3,3 perioodiga (seda parameetrit kasutatakse süstide vaheliste intervallide valimiseks). aine, mis on vajalik selle püsiva verekontsentratsiooni säilitamiseks).

Poolväärtusaeg on seotud eliminatsioonikiiruse konstandiga järgmise seosega:

T 1/2 \u003d ln2 / k eI \u003d 0,693 / k el.

Kui vahetult pärast aine intravenoosset manustamist mõõdetakse selle kontsentratsiooni vereplasmas lühikeste ajavahemike järel, siis on võimalik saada kahefaasiline aine kontsentratsiooni muutuste muster veres (vt joonis 1.11).

Sama kõvera iseloomu võib saada kahekambrilise farmakokineetilise mudeli abil (joonis 1.10). Selles mudelis on keha kujutatud kahe omavahel ühendatud kambrina. Selle mudeli üht kambrit nimetatakse tsentraalseks ja see esindab vereplasmat ja hästi perfuseeritud organeid (süda, maks, neerud, kopsud) ja teine, mida nimetatakse perifeerseks, esindab

halvasti perfuseeritud kuded (nahk, rasvkude, lihaskude). Aine juhitakse keskkambrisse, kus see jaotub koheselt ja ühtlaselt ning sealt edasi tungib see perifeersesse kambrisse. Seda perioodi nimetatakse jaotusfaasiks või α-faasiks. Seejärel jaotatakse aine perifeersest kambrist ümber keskkambrisse ja eemaldatakse sealt eliminatsiooni tõttu. Seda faasi (eliminatsioonifaasi) nimetatakse β-faasiks. α-faasi iseloomustab parameeter, mida nimetatakse pooljaotusperioodiks - t 1/2 (X ja β-faasi tunnuseks on poolväärtusaeg ise, mida tähistatakse kui t 1/2 g (joonis 1.11) Poolväärtusaeg on tavaliselt lühem kui poolväärtusaeg, kuna aine jaotub keskkambrist perifeersesse kiiremini, kui see elimineerub.

Kliirens on farmakokineetiline parameeter, mis iseloomustab organismi vabanemise kiirust ravimist.

Kuna keha vabanemine ravimitest toimub biotransformatsiooni (ainevahetuse) ja eritumise protsesside tõttu, eristatakse metaboolset ja ekskretoorset kliirensit. Metaboolne kliirens (Cl met) ja ekskretoorne kliirens (C excr) summaarselt süsteemseks (kogu) kliirensiks (Cl t, üldkliirens):

Cl met + C excr = Cl t

Süsteemne kliirens on arvuliselt võrdne jaotusmahuga, mis vabaneb ainest ajaühiku kohta (mõõde on maht ajaühiku kohta, näiteks ml / min, l / h, mõnikord võttes arvesse kehakaalu, näiteks ml / kg / min):

CL t = V d k el

Kliirensi väärtused on otseselt proportsionaalsed aine eliminatsiooni kiirusega ja pöördvõrdelised selle kontsentratsiooniga bioloogilises vedelikus (veri, plasma, seerum):

Kus C on aine kontsentratsioon.

Sõltuvalt LB eliminatsiooniteedest eristatakse renaalset kliirensit (C1 hep), maksa kliirensit (Cl hep), aga ka teiste organite (kopsud, sülje-, higi- ja piimanäärmed, ekstrahepaatiline metabolism) läbiviidavat kliirensit. Süsteemse kliirensi kõige olulisemad komponendid on neeru- ja maksakliirens.

Neerukliirens on arvuliselt võrdne vereplasma mahuga, mis vabaneb ravimist ajaühikus ja sõltub glomerulaarfiltratsiooni, tubulaarsekretsiooni ja reabsorptsiooni protsesside intensiivsusest. Neerukliirensit saab määrata aine konstantsel kontsentratsioonil vereplasmas:

Kus C u on aine kontsentratsioon uriinis, C on aine kontsentratsioon vereplasmas ja V u on urineerimise kiirus.

Maksa kliirens sõltub ravimi biotransformatsiooni protsessidest ja ravimi muutumatul kujul eritumisest sapiga. Neeru- või maksapuudulikkusega patsientidele ravimite määramisel tuleb arvesse võtta neeru- ja maksakliirensi väärtusi.

^ Ravimi annustamise optimeerimine

Ravimi optimaalse terapeutilise toime saavutamiseks on vaja pidevalt säilitada selle terapeutiline kontsentratsioon veres. Pidevalt hoitud aine taset vereplasmas tähistatakse kui statsionaarne kontsentratsioon(C ss , C püsiseisund). Statsionaarne kontsentratsioon tuvastatakse, kui saavutatakse tasakaal aine süsteemsesse vereringesse sisenemise protsessi ja selle eliminatsiooni protsessi vahel (kui sisenemiskiirus on võrdne eliminatsiooni kiirusega). Lihtsaim viis statsionaarse kontsentratsiooni saavutamiseks on intravenoosne tilgutamine (joonis 1.12). Intravenoosse tilgutamise korral sõltub C ss väärtus aine manustamiskiirusest, mida saab määrata valemiga D / T = C CI.

Ravimit tuleb manustada sellise kiirusega, et säiliks selle terapeutiline kontsentratsioon veres. Terapeutiliste kontsentratsioonide vahemik on olemas (joonis 1.13). Selle vahemiku alumine piir on minimaalne efektiivne kontsentratsioon (C ™ p, alla selle kontsentratsiooni ei avalda aine vajalikku toimet), ülempiir on maksimaalne ohutu kontsentratsioon (C ™ \\, millest kõrgemal on mürgised kontsentratsioonid). Tavaliselt säilitage selle vahemiku keskmine kontsentratsioon, st. aine keskmine terapeutiline kontsentratsioon veres. Raviainete keskmiste terapeutiliste kontsentratsioonide väärtused on toodud viitekirjanduses.

Aeg, mis kulub aine statsionaarse terapeutilise kontsentratsiooni saavutamiseks veres, sõltub selle poolestusajast. Läbi eliminatsiooniperioodi saavutatakse 50%, pärast 2 eliminatsiooniperioodi - 75% ja pärast 3,3 perioodi - 90% aine statsionaarsest tasemest veres. Seetõttu, kui on vaja saavutada kiiret ravitoimet, eriti kui aine poolväärtusaeg on piisavalt pikk, manustatakse esmalt ravimi suur küllastusdoos (statsionaarse terapeutilise kontsentratsiooni saavutamiseks) ja seejärel manustatakse ainet. infusiooni teel teatud kiirusega, et säilitada statsionaarne kontsentratsioon. Enamasti määratakse aineid aga eraldi annustena teatud ajavahemike järel (kõige sagedamini manustatakse aineid suukaudselt). Sellistel juhtudel ei jää aine kontsentratsioon veres konstantseks, vaid varieerub statsionaarse taseme suhtes ning need kõikumised ei tohiks ületada terapeutiliste kontsentratsioonide vahemikku. Seetõttu manustatakse pärast küllastusdoosi määramist, mis tagab statsionaarse terapeutilise kontsentratsiooni kiire saavutamise, väiksemaid säilitusdoose, mis peaksid tagama aine kontsentratsiooni veres vaid väiksed kõikumised võrreldes selle statsionaarse ravitasemega (joonis 1). 1.14). Ravimite laadimis- ja säilitusannuseid iga patsiendi jaoks saab arvutada valemite abil, mis kasutavad selles jaotises esitatud farmakokineetilisi parameetreid: jaotusruumala, poolväärtusaeg jne. Suukaudsel manustamisel määratakse ravimi seedetraktist imendumise määr, mis iseloomustab selline parameeter nagu biosaadavus(osa aine manustatud annusest, mis jõudis süsteemsesse vereringesse muutumatul kujul).

Ainete biosaadavus suukaudsel manustamisel sõltub paljudest teguritest (vt lk 33) ja määratakse järgmiselt. Aine manustatakse patsiendile seespidiselt

rivenno ja mõõta selle kontsentratsiooni veres korrapäraste ajavahemike järel. Saadud andmete põhjal koostatakse kõver aine kontsentratsiooni muutmiseks aja jooksul intravenoossel manustamisel. Seejärel manustatakse samale patsiendile seda ainet suukaudselt samas annuses ja selle kontsentratsioon veres määratakse teatud ajavahemike järel. Mõõtmistulemuste põhjal koostatakse suukaudsel manustamisel aine kontsentratsiooni ajas muutumise kõver (joonis 1.15).

Seejärel mõõtke kõverate alune pindala kontsentratsioon – aeg (AUC, Area Under the Curve). Aine biosaadavus määratakse järgmise valemiga:

kus F on biosaadavus (fraktsioon); AUC – kontsentratsiooni-aja kõvera alune pindala (Area Under the Curve).

Silma lihased teostavad silmamunade koordineeritud liigutusi, pakkudes kvaliteetset ja mahulist nägemist.

Silmas on ainult kuus okulomotoorset lihast, millest neli on sirged ja kaks on kaldu, mis said selle nime silmaorbiidi lihase ja silmamuna külge kinnitumise tõttu. Lihaste funktsiooni kontrollivad kolm kraniaalnärvi: okulomotoorne, abducens ja trohleaarne. Iga selle lihasrühma lihaskiud on rikkalikult varustatud närvilõpmetega, mis tagab liigutustes erilise selguse ja täpsuse.

Tänu okulomotoorsetele lihastele on silmamunade liikumiseks võimalikud arvukad võimalused, nii ühesuunalised: üles, paremale ja nii edasi; ja mitmesuunaline, näiteks silmade vähendamine lähedal töötades. Selliste liigutuste olemus seisneb selles, et lihaste koordineeritud töö tõttu langeb samadele võrkkesta osadele - kollatähni piirkonda - sama objektide kujutis, mis tagab hea nägemise ja ruumi sügavuse tunnetuse.

Silma lihaste struktuuri tunnused

Seal on 6 okulomotoorset lihast, millest 4 on sirged ja liiguvad ettepoole: sisemine, välimine, ülemine ja alumine. Ülejäänud 2 nimetatakse kalduks, kuna neil on kaldus liikumissuund ja kinnitus silmamuna külge - ülemised ja alumised kaldus lihased.

Kõik lihased, välja arvatud alumine kaldus, algavad tihedast sidekoerõngast, mis ümbritseb nägemiskanali välist ava. Selle päritolu ees moodustavad 5 lihast lihaselise lehtri, mille sees läbivad nägemisnärv, veresooned ja närvid. Lisaks kaldub ülemine kaldus lihas järk-järgult ülespoole ja sissepoole, järgides nn plokki. Sel hetkel liigub lihas kõõlusesse, mis visatakse üle ploki aasa ja muudab selle suuna kaldus suunas, kinnitudes silmamuna ülemises välimises kvadrandis ülemise sirglihase alla. Alumine kaldus lihas pärineb silmaorbiidi alumisest sisemisest servast, kulgeb väljapoole ja tagantpoolt alumise sirglihase all ning paikneb silmamuna alumises välimises kvadrandis.

Silmamunale lähenedes on lihased ümbritsetud tiheda kapsliga - Tenoni membraaniga ja ühinevad kõvakestaga erinevatel kaugustel limbusest. Kõigist sirglihastest limbusele kõige lähemal on sisemine ja seejärel ülemine sirglihas, samal ajal kui kaldus lihased on kinnitatud silmamuna külge ekvaatorist veidi tagapool, st silmamuna pikkuse keskel.

Lihaste tööd reguleerib suures osas silmamotoorne närv: ülemine, sisemine, alumine sirglihas ja alumine kaldlihas, välja arvatud välimine sirglihas, mille töö tagab abducens närv ja ülemine kaldus - trohhee närv. Närviregulatsiooni eripäraks on see, et üks motoorse närvi haru juhib väga väikese arvu lihaskiudude tööd, tänu millele saavutatakse silmade liigutamisel maksimaalne täpsus.

Silmamuna liigutused sõltuvad lihaste kinnituse omadustest. Sisemiste ja välimiste sirglihaste kinnituskohad langevad kokku silmamuna horisontaaltasapinnaga, tänu sellele on võimalikud silma horisontaalsed liigutused: sisemise sirglihase kokkutõmbumisel nina poole pööramine ja silma kokkutõmbumise ajal oimu poole. välimine sirglihas.

Ülemised ja alumised sirglihased tagavad peamiselt vertikaalsed silmaliigutused, kuid kuna lihaste kinnitusjoon paikneb limbusjoone suhtes mõnevõrra viltu, siis samaaegselt vertikaalse liikumisega liigub ka silm sissepoole.

Kontraktsiooni ajal kaldus lihased põhjustavad keerukamaid toiminguid, see on tingitud lihaste asukoha iseärasustest ja nende kinnitusest kõvakesta külge. Ülemine kaldus lihas langetab silma ja pöördub väljapoole, alumine kaldus lihas tõstab seda ja tõmbab ka väljapoole.

Lisaks pakuvad ülemised ja alumised sirglihased, samuti kaldus lihased silmamuna väikseid pöördeid päri- ja vastupäeva. Tänu heale närviregulatsioonile ja silmamuna lihaste hästi koordineeritud tööle on võimalikud keerulised, nii ühepoolsed kui ka eri suundadesse suunatud liigutused, mille tõttu tekib kolmemõõtmeline nägemine ehk binokulaarsus ja lisaks ka nägemise kvaliteet paraneb.

Diagnostilised meetodid

Silma liikuvuse määramine - liikuva objekti jälgimisel hinnatakse silmade liigutuste täielikkust. Strabomeetria - silmamuna keskjoonest kõrvalekaldumise nurga või astme hindamine strabismuse korral. Kattetest - vaheldumisi katke üks ja teine ​​silm, et määrata latentne strabismus - heterofooria ja ilmse strabismuse korral määratakse selle välimus. Ultraheli diagnostika - silmamuna vahetus läheduses okulomotoorsete lihaste muutuste määramine. Kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia - okulomotoorsete lihaste muutuste tuvastamine kogu nende pikkuses.

Haiguse sümptomid

Kahekordne nägemine on võimalik ilmse strabismuse ja väljendunud latentse strabismuse korral. Nüstagm - tekib siis, kui silmade võime esemeid fikseerida on häiritud.

Inimsilma ümbritseb kuus silmalihast: neli sirget (ülemine ja alumine, külgmine ja mediaalne) ning kaks kaldu (ülemine ja alumine).

Kõik silma lihased, välja arvatud alumine kaldus, algavad orbiidi paksuses paiknevast kõõluserõngast ja lahknevad ettepoole, moodustades koonusekujulise lihaselehtri. Kõik silmalihased, välja arvatud ülemine kaldus, on kinnitatud otse kõvakesta külge.

Ülemine kaldus silmalihas on suunatud kõhreplokile. Plokis muutub see kõõluks ja ploki silmuse läbinud muudab järsult liikumissuunda. Silma ülemise sirglihase all tungib see ekvaatori taha jäävasse silmamuna sklerasse.

Alumine kaldus silmalihas saab alguse orbiidi siseseinast ja ühendub silmamuna ümber paindudes ekvaatori taga asuva kõvakestaga.

Ülemist kaldus silmalihast innerveerib trohleaarne närv, välist sirglihast abducens-närv ja kõiki teisi lihaseid okulomotoorne närv.

Silma välised lihased on paigutatud selles järjekorras (kasvavas järjekorras): alumine kaldus silmalihas (kõige õhem), seejärel ülemine kaldus, ülemine sirglihas, alumine sirglihas, välimine sirglihas ja sisemine sirglihas - kõige võimsam lihas.

Silma lihaste funktsioonid

Vastavalt nende tegevusele jagunevad silma lihased järgmistesse rühmadesse:

tõstelihased (alumine kaldus ja ülemine sirglihas); röövimislihased (kaldus ja välimine sirglihas); adductor lihased (alumine ja sisemine, ülemine sirge); laskuvad lihased (ülemine kaldus ja alumine sirglihas).

Nagu skeletilihased, võivad ka silmalihased kokku tõmbuda ilma lühenemiseta (isomeetriline kontraktsioon) või lühenemisega (isotooniline kontraktsioon).

Silma välise sirglihase isotoonilise kontraktsiooni tõttu pöörleb silmamuna väljapoole. Sisemine sirglihas pöörab silmamuna sissepoole. Alumine sirglihas pöörab silmamuna allapoole ja ülemine sirglihas ülespoole. Alumine kaldus silmalihas pöörab silmamuna üles ja välja ning ülemine kaldus lihas alla ja välja.

Kiirete silmade liigutuste ajal tõmbuvad silmalihased kokku 0,11-0,13 kg jõuga. Kui silmamuna pöörata nelikümmend kraadi, tõmbub lihas kokku 0,045 kg jõuga.

Silmalihaste valu põhjused

Üldine põhjus, miks silmalihased valutavad, on nende ületöötamine. Lisaks võib silmavalu tekkida kontaktläätsedega silmapinna kriimustamise või valesti valitud prillide kasutamise tõttu. Mõnikord valutavad silmalihased näolihaste ülepinge tagajärjel.

Lisaks võib silmavalu olla otseselt seotud silmahaiguste endiga – uveiit, konjunktiviit ja teised. Sellisel juhul kaasneb valuga sageli üldine halb enesetunne (iiveldus, peavalu) ja nägemiskahjustus.

Silmalihaste treening

Kõige tõhusam vahend silmalihaste tugevdamiseks on üldtugevdusharjutused kombineerituna spetsiaalsete silmalihaste harjutustega.

Kodus on soovitatav kaasata hingamisharjutusi, kõndimist, käte liigutamist, õlavöötme harjutusi, silmalihaste harjutusi, jala- ja kerelihaste harjutusi, kaela ja silmade isemassaaži ning lõdvestusharjutus treeningutel.

Silmalihaste treening peaks sisaldama harjutusi silma välistele ja sisemistele lihastele.

Väliste silmalihaste treening:

istuvas asendis vaadake aeglaselt laest põrandale ja taha, seejärel vasakult paremale ja tagasi (korrake 10-13 korda); pöörake silmi erinevates suundades (korrake 4-7 korda), samuti vilgutage sageli 15-20 sekundit.

Sisemiste silmalihaste treening:

kinnitage aknaklaasile silmade kõrgusel ümmarguse kujuga märk läbimõõduga 4-5 mm 30 cm kaugusel silmadest; vaadake märki, seejärel mis tahes kaugel asuvat objekti väljaspool akent.

Silmade lihaste tugevdamise harjutusi tuleks teha kaks korda päevas. Esimesel kahel päeval - kolme kuni nelja minuti jooksul, kolmandal ja neljandal - viis minutit, järgmistel päevadel - kümme minutit.

Müoopia (lühinägelikkuse) ennetamiseks ja raviks pakkus Ameerika silmaarst W. Bates välja harjutuste komplekti iga nägemispuude tüübi jaoks eraldi, samuti pakkus välja põhiharjutused, mis on tõhusad silmade väsimise ja mis tahes nägemiskahjustuse korral.

Bates uskus, et prillid parandavad nähtavust, kuid halvendavad silmade verevarustust ning suurendavad nägemiskahjustust ja silmade pinget.

Batesi võimlemine hõlmab passiivset lõdvestusmeetodit (vaimne esitus, palmimine), dünaamilist lõdvestusmeetodit (solarisatsioon, hingamine ja pilgutamine), tsentraalset fikseerimise meetodit (analüütiline vaatamine, kiired pilgud, õõtsumine ja liikumine, väikese kirja lugemine, õõtsumine).

Norbekovi ja Ždanovi nägemise taastamise meetodid, veidi täiendades ja muutes, kopeerivad silmaarsti W. Batesi meetodit.

Silma-motoorsed lihased aitavad läbi viia silmamunade koordineeritud liikumist ning paralleelselt tagavad kvaliteetse taju. Ümbritsevast maailmast kolmemõõtmelise pildi saamiseks on vaja lihaskudet pidevalt treenida. Milliseid harjutusi teha, ütleb spetsialist pärast põhjalikku uurimist. Igas olukorras tuleks eneseteraapia täielikult välistada.

Üldine informatsioon

Silma lihaseid on kuut tüüpi, neist neli sirget ja kaks kaldu. Neid nimetatakse nii õõnsuse (orbiidi) kulgemise iseärasuste tõttu, kus nad asuvad, ja ka nägemisorgani külge kinnitumise tõttu. Nende jõudlust kontrollivad närvilõpmed, mis asuvad kraniaalkastis, näiteks:

Oculomotor.Diverting.Block.

Silmalihastel on suur hulk närve, mis suudavad nägemisorganite liigutamisel pakkuda selgust ja täpsust.

Liiklus

Tänu nendele kiududele saavad silmamunad sooritada arvukalt liigutusi, nii ühe- kui ka mitmesuunalisi. Ühesuunalised hõlmavad pöördeid üles, alla, vasakule ja teisi ning mitmesuunalisi - nägemisorganite ühte punkti viimist. Sellised liigutused aitavad kudedel sujuvalt töötada ja annavad inimesele sama pildi, kuna see tabab võrkkesta sama piirkonda.

Lihased võivad pakkuda mõlema silma liikumist, täites samal ajal põhifunktsiooni:

Liikumine samas suunas. Seda nimetatakse versioonideks.Liikumine erinevates suundades. Seda nimetatakse vergentseks (konvergents, lahknemine).

Millised on struktuuri omadused?

Nagu varem mainitud, on okulomotoorsed lihased:

Otsene. Neil on otsene orientatsioon.Kalduslihased on ebaühtlase kulgemisega ning kinnituvad nägemisorgani külge ülemise ja alumise kudede kaudu.

Kõik need silmalihased algavad tihedast ühendusrõngast, mis ümbritseb optilise kanali välist ava. Sellises olukorras peetakse alumine kaldus erandiks. Kõik viis lihaskiudu moodustavad korraga lehtri, mille sees on närvid, sealhulgas peamine visuaalne, aga ka veresooned.

Kui lähete sügavamale, näete, kuidas kaldus lihas kaldub üles ja sissepoole, luues samal ajal ploki. Ka selles piirkonnas liiguvad kiud kõõlusesse, mis visatakse läbi spetsiaalse silmuse, ja samal ajal täheldatakse selle suuna muutumist kaldus suunas. Seejärel kinnitatakse see otsetüüpi ülemise koe all oleva nägemisorgani ülemise välimise kvadrandi külge.

Alumiste kaldus ja sisemiste lihaste tunnused

Mis puutub alumisse kaldus lihasesse, siis see pärineb sisemisest servast, mis asub orbiidi all ja jätkub alumise sirglihase välimise tagumise piirini. Silma-motoorsed lihased, mida lähemal õunale, on ümbritsetud tiheda kiukapsliga, see tähendab varjukestaga, ja seejärel kinnituvad nad kõvakesta külge, kuid mitte samal kaugusel limbusest.

Enamiku kiudude jõudlust reguleerib okulomotoorne närv. Sellises olukorras peetakse välist sirglihast erandiks, selle tagab abducensi närv ja ülemist kaldus närvi, mille annavad trohleaarse närvi närviimpulsid. Silma sisemised lihased on limbusele kõige lähemal ning ülemised sirged ja kaldus lihased on kinnitatud keskele nägemisorgani külge.

Innervatsiooni peamine omadus on see, et motoorse närvi haru kontrollib väikese arvu lihaste jõudlust, mistõttu saavutatakse inimese silmade liigutamisel maksimaalne täpsus.

Ülemiste ja alumiste sirglihaste ning kaldus lihaste struktuurilised tunnused

See, kuidas okulomotoorsed lihased on kinnitatud, määrab õuna liikumise. Sisemised ja välimised sirged kiud paiknevad horisontaalselt nägemisorgani tasapinna suhtes, nii et inimene saab neid horisontaalselt liigutada. Samuti on need kaks lihast seotud vertikaalse liikumise tagamisega.

Nüüd kaaluge kaldus tüüpi okulomotoorsete lihaste struktuuri. Vähendamisel on need võimelised esile kutsuma keerukamaid toiminguid. Seda võib seostada mõne asukoha ja kõvakesta kinnitumisega. Üleval asuv kaldus lihaskude aitab nägemisorganil laskuda ja pöörata väljapoole ning alumisel tõusta ja ka väljapoole tagasi tõmmata.

Arvestada tuleb veel ühe nüansiga, mis mõjutab ülemist ja alumist pärasoole, aga ka kaldus lihaseid - neil on suurepärane närviimpulsside regulatsioon, silmamuna lihaskoe töö on hästi koordineeritud, samas kui inimene suudab sooritada keerulisi liigutusi erinevates suundades. Seetõttu saavad inimesed näha kolmemõõtmelisi pilte, samuti paraneb pildi kvaliteet, mis seejärel ajju siseneb.

Abistavad lihased

Lisaks ülaltoodud kiududele osalevad silmamuna töös ja liikuvuses ka teised palpebraallõhet ümbritsevad koed. Sel juhul peetakse kõige olulisemaks ringikujulist lihast. Sellel on ainulaadne struktuur, mida esindavad mitmed osad - orbitaalne, pisarakujuline ja ilmalik.

Niisiis, stenogramm:

orbitaalosa tekib eesmises piirkonnas paiknevate põikvoldude sirgendamisel, samuti kulmude langetamisel ja silmavahe vähendamisel; silmalau osa tekib silmavahe sulgemisel; pisaraosa on tingitud pisarakoti suurenemine.

Kõik need kolm sektsiooni, mis moodustavad ringikujulise lihase, asuvad silmamuna ümber. Nende algus asub otse luupõhja mediaalse nurga lähedal. Innervatsioon tekib näonärvi väikese haru tõttu. Tuleb mõista, et mis tahes tüüpi silmamotoorsete lihaste kokkutõmbumine või pinge toimub närvide abil.

Muud abistavad lihaskoed

Abikiududeks loetakse ka ühtseid mitmeosalisi kangaid, mis kuuluvad siledasse tüüpi. Mitmeosalised on ripslihas ja vikerkesta kude. Ühtne kiud asub läätse lähedal ja struktuur suudab pakkuda majutust. Kui see lihas on lõdvestunud, saab kujutise edastada võrkkestale ja kui see kokku tõmbub, põhjustab see läätse märkimisväärset väljaulatuvust ja lähemal olevaid objekte on palju paremini näha.

Funktsionaalsed omadused

Okulomotoorsete lihaste funktsioon ja anatoomia on omavahel seotud. Kuna struktuurile on juba piisavalt tähelepanu pööratud, analüüsime nüüd üksikasjalikumalt seda tüüpi lihaskoe funktsiooni, ilma milleta ei suuda inimene ümbritsevat maailma õigesti tajuda.

Peamine funktsionaalne omadus on võime pakkuda täielikku silmade liikumist erinevates suundades:

Viimine ühte punkti, see tähendab, et toimub liikumine, näiteks nina suunas. Seda omadust pakub sisemine sirgjoon ja lisaks ülemine alumine sirge lihaskude Toimub röövimine ehk liikumine ajalisesse piirkonda. Selle omaduse tagab väline sirgjoon, lisaks ülemised ja alumised kaldus lihaskoed.Üles liikumine toimub ülemise sirglihaste ja alumiste kaldus lihaste korrektse funktsioneerimise tõttu.Allapoole liikumine toimub tänu alumise lihaskoe õigele talitlusele. rectus ja ülemine kaldus lihaskude.

Kõik liigutused on keerulised ja omavahel kooskõlastatud.

Treeningharjutused

Igas olukorras võib tekkida silmade liikumise rikkumine, seetõttu peaksite kõrvalekallete esimeste ilmingute korral viivitamatult ühendust võtma spetsialistiga, kes pärast põhjalikku uurimist suudab välja kirjutada tõhusa ravi. Enamikul juhtudel eemaldatakse lihaskoe haigused ja patoloogiad kirurgiliselt. Tüsistuste ja sekkumiste välistamiseks tuleb silmalihaseid pidevalt treenida.

1. harjutus – välistele lihastele. Mitte ainult lihaskoe, vaid ka silmade lõdvestamiseks peate pool minutit kiiresti pilgutama. Seejärel puhake ja korrake harjutust uuesti. Aitab peale tööpäeva ja pikka arvuti taga istumist Harjutus 2 - siselihastele. 0,3 m kaugusel olevate silmade ette tuleb asetada sõrm ja vaadata seda mitu sekundit hoolikalt. Seejärel sulgege omakorda silmad, kuid jätkake talle otsa vaatamist. Seejärel vaadake 3-5 sekundit hoolikalt sõrmeotsa Harjutus 3 – aluskudede tugevdamiseks. Keha ja pea peavad olema liikumatud. Silmad peavad liikuma paremale, seejärel vasakule. Külje tagasitõmbumine peaks olema maksimaalne. Harjutust tuleb teha vähemalt 9-11 korda.

• Kategooria:

Silmamuna juhivad vöötlihased: sirged (ülemine, alumine, mediaalne ja külgmine) ja kaldus (ülemine, alumine), tagades silmamuna liikumise igas suunas.

Kõik lihased, välja arvatud alumine kaldus, algavad silmaringi (canalis opticus) ümbritseva orbiidi sügavustest silmakoopa periosti ja nägemisnärvi kiulise kesta lühikeste kõõlustega, moodustades ühise kõõluserõnga ( zinnovo) - anulus tendineus communis (Zinn). Neli sirglihast on kinnitatud ekvaatori eesmise kõvakesta külge. Ülemine ja alumine kaldus kinnituvad kõvakesta külge ekvaatori taga.

a — pealtvaade (orbiidi ülemine sein on eemaldatud); b — külgvaade (orbiidi külgsein on eemaldatud); 1 - orbiidi ülemine sein - paries superior; orbiidi 2-mediaalsein - paries medialis;

3 - plokk - trohhea;

4 - orbiidi alumine sein - paries inferior;

5 - orbiidi külgsein - paries lateralis;

6 - silmamuna - bulbus oculi;

7 - nägemisnärv - n. opticus;

8 - harilik kõõlusrõngas (Zinn) - anulus tendineus communis (Zinn). Sellest pärinevad kõik silmamuna lihased (välja arvatud alumine kaldus lihas - m. obliquus inferior) ja lihas, mis tõstab ülemist silmalaugu - t. levator palpebrae superior;

9 - ülemine sirglihas - t. rectus superior;

10 - alumine sirglihas - t. rectus inferior;

11 - mediaalne sirglihas - sisse. rectus medialis;

12 - külgmine sirglihas - m. rectus lateralis;

13 - ülemine kaldus lihas - t. obliquus superior. Trochlear fossa (fovea trochlearis) lähedal liigub lihas kõõlusesse, levib üle ploki, pöördub edasi-tagasi ja kinnitub kõvakesta külge;

14 - alumine kaldus lihas - m. obliquus inferior – algab orbiidi mediaalsest seinast crista lacrimalis’est ja kinnitub külgpinnal kõvakesta külge.

Kõõluserõngast - anulus tendineus algab lihas, mis ei osale silmamuna liikumises - lihas, mis tõstab ülemist silmalaugu;

15--lihas, mis tõstab ülemist silmalaugu - m. levator palpebrae superior. See on kinnitatud ülemise silmalau kõhre - tarsuse - ülemisse serva. Funktsioon on nimest selge

Inimestel eristatakse algelist orbitaallihast - m. orbitalis - sile, sulgeb alumise orbitaallõhe tagaosa - fissura orbitalis inferior. Lihas koos oma eesmiste kiududega on kootud silmamuna tagumise pooluse kõvakesta sisse. Kui selle lihase (nn. symphatici) innervatsioon on häiritud, võib silmamuna ettepoole ulatuda või orbiidi õõnsusse kukkuda. Lihas ei ole skeemidel märgitud.

a - eestvaade; b - tagantvaade;

c — pupilli liikumise suuna diagrammid lihaste kokkutõmbumise ajal; 1 - ülemine sirge lihas - m. rectus superior;

2 - ülemine kaldus lihas - t. obliquus superior;

3 - mediaalne sirglihas - t. rectus medialis;

4 - alumine sirglihas - t. rectus inferior;

5 - alumine kaldus lihas - t. obliquus inferior;

6 - külgmine sirglihas - m. rectus lateralis;

7 - nägemisnärv - p.opticus

Sirglihased pööravad silmamuna ümber kahe telje: põiki (m. rectus superior 1 et inferior 4 – pupill läheb üles või alla) ja vertikaalselt (m. rectus lateralis 6 et medialis 3 – pupill läheb külili või mediaalsele küljele) .

Kaldus lihased pööravad silmamuna ümber sagitaaltelje. M. obliquus superior 2 suunab pupilli alla ja külgsuunas 2, m. obliquus inferior 5 ülespoole ja külgsuunas.

Silmamuna olulise rolli nägemisprotsessis määrab eelkõige asjaolu, et visuaalsete valgusstiimulite pidevaks vastuvõtmiseks on vaja kujutist võrkkestale liigutada.

Silmamuna võib pöörleda ümber mis tahes telje, mis läbib selle pöörlemiskeskust, nagu sfääriline liigend. Silmamuna pöörlemiskese on selle keskpunktist 1,3 mm tagapool. Mõlema silmamuna liigutused on sõbralikud ehk mõlema silma visuaalteljed on alati suunatud samale objektile. Kui üks silmamuna liigub mis tahes suunas, liigub teine ​​silm samaaegselt samas suunas.

Kui mõlema silma silmalaud on suletud, pöörduvad mõlemad silmad ülespoole, mis on seletatav füsioloogilise seose olemasoluga silma ringjate lihaste innervatsiooni ja madalamate kaldus lihaste vahel - Belli fenomen.

Kui kõik lihased on ühtlases pinges, suunatakse pupill otse ette. Mõlema silmamuna visuaalsed teljed on üksteisega paralleelsed.

1 - eesmine poolus - polus anterior; vastab sarvkesta kõige kumeramale punktile;

2 - tagumine poolus - polus posterior; asub 2 mm külgmisel nägemisnärvi väljapääsust;

3 - ekvaator - ekvaator. Ekvaatori tasapind on risti silma välisteljega; jagab silmamuna eesmiseks ja tagumiseks pooleks;

4 - silmamuna välimine (optiline) telg - telje bulbi externus, ühendab silma mõlemat poolust;

5 - visuaalne telg - telje optika - läheb vaadeldavalt objektilt parima nägemisega kohta, s.t vastab kesksele lohule langeva valguskiire suunale; 6-keskne lohk - fovea centralis - kõige selgema nägemise koht

Lähedasi objekte silmas pidades lähenevad mõlema silma visuaalsed teljed, mida nimetatakse silmade konvergentsiks. Lähenemine toimub mediaalsete sirglihaste kokkutõmbumisega - mm. recti mediales. Kaugel asuvate objektide kaalumisel lahjendatakse visuaalseid telgesid, mida nimetatakse lahknemiseks. Lahknevus toimub mõlema külgmise lihase kokkutõmbumisega - mm. recti laterales.

Inimsilma ümbritseb kuus silmalihast: neli sirget (ülemine ja alumine, külgmine ja mediaalne) ning kaks kaldu (ülemine ja alumine).

Kõik silma lihased, välja arvatud alumine kaldus, algavad orbiidi paksuses paiknevast kõõluserõngast ja lahknevad ettepoole, moodustades koonusekujulise lihaselehtri. Kõik silmalihased, välja arvatud ülemine kaldus, on kinnitatud otse kõvakesta külge.

Ülemine kaldus silmalihas on suunatud kõhreplokile. Plokis muutub see kõõluks ja ploki silmuse läbinud muudab järsult liikumissuunda. Silma ülemise sirglihase all tungib see ekvaatori taha jäävasse silmamuna sklerasse.

Alumine kaldus silmalihas saab alguse orbiidi siseseinast ja ühendub silmamuna ümber paindudes ekvaatori taga asuva kõvakestaga.

Ülemist kaldus silmalihast innerveerib trohleaarne närv, välist sirglihast abducens-närv ja kõiki teisi lihaseid okulomotoorne närv.

Silma välised lihased on paigutatud selles järjekorras (kasvavas järjekorras): alumine kaldus silmalihas (kõige õhem), seejärel ülemine kaldus, ülemine sirglihas, alumine sirglihas, välimine sirglihas ja sisemine sirglihas - kõige võimsam lihas.

Silma lihaste funktsioonid

Vastavalt nende tegevusele jagunevad silma lihased järgmistesse rühmadesse:

• tõstelihased (alumine kaldus ja ülemine sirglihas);
• röövimislihased (kaldus ja välimine sirglihas);
• adductor lihased (alumine ja sisemine, ülemine sirge);
• laskuvad lihased (ülemine kaldus ja alumine sirglihas).

Nagu skeletilihased, võivad ka silmalihased kokku tõmbuda ilma lühenemiseta (isomeetriline kontraktsioon) või lühenemisega (isotooniline kontraktsioon).

Silma välise sirglihase isotoonilise kontraktsiooni tõttu pöörleb silmamuna väljapoole. Sisemine sirglihas pöörab silmamuna sissepoole. Alumine sirglihas pöörab silmamuna allapoole ja ülemine sirglihas ülespoole. Alumine kaldus silmalihas pöörab silmamuna üles ja välja ning ülemine kaldus lihas alla ja välja.

Kiirete silmade liigutuste ajal tõmbuvad silmalihased kokku 0,11-0,13 kg jõuga. Kui silmamuna pöörata nelikümmend kraadi, tõmbub lihas kokku 0,045 kg jõuga.

Silmalihaste valu põhjused

Üldine põhjus, miks silmalihased valutavad, on nende ületöötamine. Lisaks võib silmavalu tekkida kontaktläätsedega silmapinna kriimustamise või valesti valitud prillide kasutamise tõttu. Mõnikord valutavad silmalihased näolihaste ülepinge tagajärjel.

Lisaks võib silmavalu olla otseselt seotud silmahaiguste endiga – uveiit, konjunktiviit ja teised. Sellisel juhul kaasneb valuga sageli üldine halb enesetunne (iiveldus, peavalu) ja nägemiskahjustus.

Silmalihaste treening

Kõige tõhusam vahend silmalihaste tugevdamiseks on üldtugevdusharjutused kombineerituna spetsiaalsete silmalihaste harjutustega.

Kodus on soovitatav kaasata hingamisharjutusi, kõndimist, käte liigutamist, õlavöötme harjutusi, silmalihaste harjutusi, jala- ja kerelihaste harjutusi, kaela ja silmade isemassaaži ning lõdvestusharjutus treeningutel.

Silmalihaste treening peaks sisaldama harjutusi silma välistele ja sisemistele lihastele.

Väliste silmalihaste treening:

• istuvas asendis vaadake aeglaselt laest põrandale ja taha, seejärel vasakult paremale ja tagasi (korrake 10-13 korda);
• pöörake silmi erinevates suundades (korrake 4-7 korda), samuti vilgutage sageli 15-20 sekundit.

Sisemiste silmalihaste treening:

• kinnitage aknaklaasile silmade kõrgusel ümmarguse kujuga märk läbimõõduga 4-5 mm 30 cm kaugusel silmadest;
• vaadake märki, seejärel mis tahes kaugel asuvat objekti väljaspool akent.

Silmade lihaste tugevdamise harjutusi tuleks teha kaks korda päevas. Esimesel kahel päeval - kolme kuni nelja minuti jooksul, kolmandal ja neljandal - viis minutit, järgmistel päevadel - kümme minutit.

Müoopia (lühinägelikkuse) ennetamiseks ja raviks pakkus Ameerika silmaarst W. Bates välja harjutuste komplekti iga nägemispuude tüübi jaoks eraldi, samuti pakkus välja põhiharjutused, mis on tõhusad silmade väsimise ja mis tahes nägemiskahjustuse korral.

Bates uskus, et prillid parandavad nähtavust, kuid halvendavad silmade verevarustust ning suurendavad nägemiskahjustust ja silmade pinget.

Batesi võimlemine hõlmab passiivset lõdvestusmeetodit (vaimne esitus, palmimine), dünaamilist lõdvestusmeetodit (solarisatsioon, hingamine ja pilgutamine), tsentraalset fikseerimise meetodit (analüütiline vaatamine, kiired pilgud, õõtsumine ja liikumine, väikese kirja lugemine, õõtsumine).

Norbekovi ja Ždanovi nägemise taastamise meetodid, veidi täiendades ja muutes, kopeerivad silmaarsti W. Batesi meetodit.