Neuromuskulaarsed haigused. Mis on neuromuskulaarsed haigused? Kaasasündinud mitteprogresseeruvad müopaatiad

Neuromuskulaarsed haigused on kõigi pärilike monogeensete neuroloogiliste haiguste seas esikohal. A. Emery (1991) andmetel on kõigi pärilike neuromuskulaarsete haiguste üldlevimus 250-300 x 10_6 (s.o ligikaudu 1 juhtum 3500 elaniku kohta) Võttes arvesse asjaolu, et enamikku selle rühma haigusi iseloomustab pidevalt progresseeruv. ravikuuri ja tõhusate ravimeetodite puudumise tõttu tuleks neuromuskulaarseid haigusi tunnistada kliinilise neuroloogia üheks pakilisemaks probleemiks. Neuromuskulaarsete haiguste korduvate juhtude ennetamine „kõrge riskiga“ peredes on praegu ainus tõhus vahend nende raskete ja sageli surmaga lõppevate haiguste vastu võitlemisel, samas kui DNA diagnostikal on keskne koht ennetusmeetmete süsteemis.

1. progresseeruvad lihasdüstroofiad

pärilike haiguste geenirühm, mida iseloomustab mittepõletikulise iseloomuga skeletilihaste esmane kahjustus. Nende haiguste levimus on väga kõrge – umbes 200 juhtu 1 miljoni elaniku kohta. PMD ühiseks tunnuseks on sagenenud lihaste atroofia ja parees, mis on tingitud müotsüütide progresseeruvast degeneratsioonist, mis on tingitud sarkolemma struktuursete valkude või skeletilihaste võtmeensüümide kahjustusest. Edusamme selle haiguste rühma uurimisel seostatakse lihaskiu toimimist reguleerivate struktuursete ja molekulaarsete aluste avalikustamine viimastel aastatel [Illarioshkin S. N., Ivanova-Smolenskaya I.A., 1998; Campbell K., 1995; Worton R, 1995; Emery A., 1998].
Praegu põhineb 11MD kliiniline klassifikatsioon peamiselt lihaste atroofiate ja pareeside (keppo-vöö, distaalne, näo-õla-õla, okunofarüngeaalne PMD) jaotuse olemus, millele lisandub haiguse pärilikkuse tüüp. (autosomaalsed ja X-seotud vormid). Üksikasjalikum klassifikatsioon PMD I rühma andmetes hõlmab haiguse aluseks oleva primaarse molekulaarse defekti tuvastamist.
1.1.1. Duchenne'i ja Beckeri X-ga seotud PMD (düstrofinopaatiad)
Duchenini ja Beckeri progresseeruvad lihasdüstroofiad on ühed levinumad lihasdüstroofia vormid (vastavalt 1 3500 ja 1 20 000 puhastatud poisist) ning pärilikud X-seotud retsessiivse tüübina. Duchenne-n(1) vorm algab 3-6-aastaselt vaagnavöötme lihaste ja jala proksimaalsete osade nõrkusega, millega sageli kaasneb gastrocnemiuse, tuhara-, deltalihase ja teiste lihaste pseudohüpertroofia, kardiomüopaatia. Tulevikus toimub pareesi ja atroofia kiire üldistamine, liikumatuse suurenemine, kontraktuuride ja hingamishäirete teke, patsientide surm tavaliselt 2-3. elukümnendil [Temin P. A. et al., 1997; Emery A., 1993 Specht L., Kunkel L., 1993]. traditsiooniliselt peetakse Duchenne'i PMD "kergeks" kliiniliseks variandiks, mille haigus algab hiljem (12–15-aastaselt), on suhteliselt healoomuline ja säilinud kõndima iseseisvalt 15-20 aastat alates esimeste sümptomite ilmnemisest [Temin P.A. et al., 1997] Naised, kes on mutantse geeni heterosügootsed kandjad, jäävad reeglina kliiniliselt terveks, kuid mõnikord võivad neil esineda subkliinilised ilmingud kohta Mutatsiooni tagajärjed on mõõdukalt väljendunud lihasnõrkus, säärelihaste mahu suurenemine ja lihasensüümi kreatiinfosfokinaasi kõrge tase veres.
) TMD Duchenne ja Becker on alleelsed haigused ja need on põhjustatud ühe geeni mutatsioonidest kromosoomi Xp21 lookuses. See geen on suurim tänapäeval teadaolev inimese geen ja sellel on väga keeruline molekulaarne korraldus: see sisaldab vähemalt 5 promootorit, üle 80 eksoni, koosneb 24 000 kb ja kodeerib valku molekulmassiga 427 kilodaltonit, mida nimetatakse düstroofiaks. Tavaliselt paikneb lihaskius düstroofia sarkolemma tsütoplasmaatilisel pinnal, olles tsütoskeleti oluline osa ja pakkudes ühendust aktiini filamentide (st lihaskiu kontraktiilse aparatuuri) ja sarkolemma vahel. Teadaolevalt väljendub düstrofiini isovorm ka kesknärvisüsteemis; selle valgu isovormi puudumine ajus võib olla seotud vaimse alaarenguga, mis esineb 1/3 Duchetche’i PMD patsientidest.
Ligikaudu 55-65% kõigist Duchenne / Beckeri PMD juhtudest on tingitud düstrofiini geeni erineva pikkusega jagunemisest, 5-10% juhtudest on tingitud geeni osa dubleerimisest ja ülejäänud patsientidel esinevad intelligentsed mutatsioonid. Düstrofiini geeni deletsioonid ei jaotu sugugi ühtlaselt selle pikkuses, vaid rühmitatakse valdavalt geeni kahe piirkonna ümber, moodustades jagunemiste nn kuumad kohad – geeni 5' piirkonnas (eksonid 2- 20) ja selle distaalses osas eksonite 44-53 piirkonnas. Huvitav on märkida, et proksimaalseid geenideletsioone leitakse sagedamini haiguse perekondlikes vormides, samas kui distaalsed deletsioonid on tavaliselt seotud juhuslike juhtudega (st need, mis tulenevad uuest mutatsioonist); proksimaalse geenideletsiooni tuvastamisel on korduva haiguse risk perekonnas peaaegu suurusjärgu võrra suurem kui distaalsel (vastavalt 30% ja 4%).
Du I Penni ja Beckeri poolt PMD geneetilise defekti avastamine võimaldas molekulaarsete positsioonide põhjal selgitada nende müopaatiavormide kliinilise karpkala erinevuste põhjust. Rasked Duchenne'i ajad

esineb tavaliselt mutatsioonide esinemisel, mis kahjustavad geeni kodeeriva piirkonna lugemisraami või rikuvad funktsionaalselt oluliste düstrofiini domeenide struktuuri. Selliste mutatsioonide tagajärjeks on düstrofiini sünteesi või funktsiooni jäme rikkumine. Vastupidi, Beckeri müopaatiaga patsientidel esineb reeglina sisemisi deletsioone või geenide dubleerimist, mis ei too kaasa koodoni lugemisraami nihet; selle tulemusena sünteesitakse muutunud, "kärbitud" düstroofia, säilitades osalise funktsionaalse aktiivsuse. Pole juhus, et Duchenne'i NMD-ga patsientidel puudub lihasbiopsia immunohistokeemilises uuringus antidüstrofiini antikehi kasutades düstrofiini täielik puudumine, samas kui Beckeri müopaatia korral tuvastatakse preparaadis väikesed düstrofiinpositiivsed alad (joonis 33). Seda "lugemisraami" teooriat, mis selgitab kliinilise pildi olemust sõltuvalt mutatsiooni tüübist, kinnitavad Duchenne ja Becker valdavas enamuses (92%) kõigist NMD juhtudest. Sõltuvalt molekulaarse defekti olemusest võib kliiniliselt ja immunohistokeemiliselt täheldada haiguse "vahepealseid" variante; kirjeldas ka mitmeid ebatavalisi lihassündroome, mis on põhjustatud düstrofiini geeni mutatsioonidest – korduva müoglobinuuriaga ja vähenenud koormustaluvusega krampi, isoleeritud kardiomüopaatia, hilises eas healoomuline müopaatia. Duchenne'i PMD, Beckeri PMD ja ülaltoodud ebatüüpiliste müopaatiate variantide molekulaarse ühtsuse tõttu.
Kirjanduses on viimasel ajal kombeks neid vorme kombineerida üldmõistega düstrofinopaatia.

Riis. 33. Immunohistokeemiline vahelejätmine ja 5 lihasbiopsiat düstroofia tuvastamiseks Blgt; ll*nr G1MD Dyushspma/Bexra L. Kontroll. B. Beckeri PMD (düstroofia lihaskiudude normaalse värvuse rikkumise fuajees tuvastatakse eraldi düstrofiin-positiivsed alad). B. PMD Dyushsnpa (düstrofiini-mo täielik puudumine. "Väikesed lihaskiud).

Harvadel juhtudel võib haigus laienenud kujul avalduda naistel, kes on mutantse geeni heterosügootsed kandjad; seda täheldatakse kromosomaalsete translokatsioonide ja ümberkorralduste puhul, mis mõjutavad kriitilist kromosoomi segmenti Xp21, Turneri sündroomi (XO genotüüp), samuti X-kromosoomide tasakaalustamata inaktiveerimisel varases embrüogeneesis. Kõigil neil juhtudel ei kompenseeri mutantse geeni olemasolu ühes X-kromosoomidest homoloogse kromosoomi normaalne geen, mis põhjustab naistel haiguse tüüpiliste sümptomite ilmnemist.
Düstrofinopaatia diagnoosimise "kuldstandardiks" on lihaskoe uurimine düstroofia suhtes (immunohistokeemiline analüüs, immunoblotanalüüs) (joonis 33). See meetod on aga väga kallis, tehniliselt keeruline ja nõuab lihaste biopsiat, mistõttu on praegu laialdaselt kasutusel Duchenne/Beckeri PMD mitteinvasiivne diagnoosimine, kasutades erinevaid molekulaargeneetilisi lähenemisviise vererakkudele. Düstrofinopaatiate DNA diagnoosimise lihtsaim meetod on niinimetatud multipleks (multipraimer) PCR. See seisneb düstrofiini geeni kõige sagedamini muteerunud eksonite komplekti samaaegses amplifitseerimises; reaktsioonisaaduste elektroforeesi ajal näitab ühe või mitme eksoni puudumine jagunemist, st. toimib diagnoosi molekulaarse kinnitusena. Mitme multipleksreaktsiooni kombineeritud kasutamine võimaldab diagnoosida kuni 98% kõigist Duchenne'i / Beckeri PMD-ga patsientidel esinevatest jagunemistest. Joonisel fig. 34 on näide Duchenne'i lihasdüstroofia otsesest DNA diagnoosimisest multipleks-PCR abil (düstrofiini geeni erinevate jagunemiste tuvastamine).

Riis. 34. Duchenne'i lihasdüstroofia otsene DNA-diagnoos, kasutades multiplekspolümeraasi ahelreaktsiooni
Igas uuritud isikus amplifitseeriti samaaegselt 4 düstrofiini geeni eksonit (eksonid 17, 19, 44 ja 45; nooled osutavad vastavatele amplifikatsiooniproduktidele). Rada 1 - kontroll, rajad 2-5 - Duchenne'i lihasdüstroofiaga patsiendid dngrofni geeni erinevate jagunemistega (rajad 2 ja 5 - tsooni 45 jaotused, rada 3 - tsooni 44 jaotused, rada 4 - deletsioon! 17 ja 19) .

Düstrofiini geeni väikeste või haruldaste deletsioonide kandmise diagnoosimiseks, samuti muud tüüpi mutatsioonide (inserdid ja duplikatsioonid, punktmutatsioonid) esinemise diagnoosimiseks võib kasutada keerukamaid DNA analüüsimeetodeid, nagu näiteks Southern blot cDNA sondide abil. kasutatud (vt joonis 27 lk 92), SSCP ja üksikute geenieksonite heterodupleksanalüüs, erinevad meetodid lümfotsüütidest saadud cDNA või lihaste biopsiate uurimiseks pöördtranskriptaasi PCR abil. samuti mitmeid teisi lähenemisviise. Oluline on märkida, et need DNA meetodid mitte ainult ei suurenda oluliselt uuritud patsientidel düstrofiini geenis tuvastatud mutatsioonide protsenti, vaid võimaldavad diagnoosida ka mutatsioone naissoost kandjatel (viimane on multipleks-PCR tegemisel võimatu, kuna naine kandjatel on mutantses kromosoomis deletsioon, mis on "maskeeritud" normaalse eksoni olemasoluga, mis amplifitseeritakse teisest X-kromosoomist).
25–30% kõigist Duchenne/Beckeri PMD juhtudest ei suuda patsient olemasolevate meetoditega tuvastada düstrofiini geeni kahjustust, kuid uuritavas perekonnas (meessoost õed-vennad) on vaja kindlaks teha riskirühma kuuluvate isikute geneetiline staatus. , patsiendi naissoost sugulased) ja lootel naissoost kandjatel (raseduse säilitamise või katkestamise probleemi lahendamiseks). Sellistes olukordades saab mutantse kromosoomi pärilikkuse jälgimiseks uuritavas perekonnas kasutada DNA kaudset diagnostikat. Selle protseduuri jaoks on vaja DNA proovid kas teadaolevalt haigelt lapselt või teadaolevalt tervetelt probandi vendadelt. Kuna düstrofiini geenile on iseloomulik kõrge intrageensete rekombinatsioonide sagedus, kasutatakse Duchenne/Beckeri PMD kaudse DNA diagnostika tegemisel tavaliselt mitmeid markereid, mis paiknevad geeni proksimaalses, distaalses ja keskosas või on geeniga tihedalt seotud ning külgneb sellega telomeersest ja tsentromeerilisest otsast. Joonisel fig. 35 näitab Duchenne'i PMD kaudse DNA diagnoosi tulemust laiendatud perekonnas haige lapse õdedel-vendadel.

Riis. 35. Duchenne'i lihasdüstroofia kaudne DNA-diagnoos
Uuriti pERT 87-15 lookust (restriktsioon Wat III ensüümiga). Mutantne ema alael visualiseeritakse pärast restriktsiooni kahe DNA fragmendina pikkusega 166 ja 50 aluspaari. (paksud nooled), on normaalne ema alleel 216 aluspaari pikkuse fragmendi kujul. (õhuke nool). Tütred I 3, P-4, II-6 ja 11-7 pärisid oma emalt markeri mutantse alleeli ja on mutantse kromosoomi kandjad, tütar 11-5 päris markeri normaalse alleeli emalt (kandmine mutantne kromosoom on välistatud). Võimaliku markerlookuse ja düstrofiini geeni vahelise rekombinatsiooniga seotud vea tõenäosus on umbes 2%.
Tõsiseks probleemiks DNA diagnostika läbiviimisel Duchenne/Beckeri PMD-ga peredes on spontaansete mutatsioonide ülikõrge sagedus (10-4 põlvkonna kohta), mis on osaliselt seletatav

hiiglaslik suurus. Arvatakse, et umbes kolmandik kõigist Duchenne/Beckeri PMD juhtudest on tingitud de novo mutatsioonidest. Uute mutatsioonide tekkimine düstrofiini geenis võib toimuda gametogeneesi ja ontogeneesi mis tahes etapis, mille tulemusena tekib ühest eellasrakust normaalsete ja mutantsete rakkude segapopulatsioon (somaatilise ja gonaadi mosaiiksuse nähtus). Somaatilise ja sugunäärmete mosaiiksuse võimalus muudab oluliselt geneetilise riski arvutusi riskipereliikmete (probandi vennad ja õed, naissoost sugulased) meditsiinilise geneetilise nõustamise käigus. Seda küsimust käsitletakse üksikasjalikumalt 5. peatükis.

Neuromuskulaarse haiguse sümptomiks võivad olla lihasspasmid või, vastupidi, nende järsk lõdvestumine.

Pärilikud neuromuskulaarsed haigused ühendavad tervet rühma haigusi, mille ühiseks tunnuseks on genoomi “salvestatud” neuromuskulaarse aparaadi talitlushäired. Lihaste atroofia, nende liigne kokkutõmbumine või, vastupidi, lõdvestus – kõik see võib olla pärilike haiguste tunnuseks.

Pärilike neuromuskulaarsete haiguste tüübid

Pärilikud neuromuskulaarsed haigused hõlmavad paljusid erinevaid häireid, mis on jagatud mitmeks rühmaks:

• esmased progresseeruvad lihasdüstroofiad või müopaatiad.
• sekundaarsed progresseeruvad lihasdüstroofiad.
• kaasasündinud mitteprogresseeruvad müopaatiad
• müotoonia
• pärilik paroksüsmaalne müopleegia.

Primaarsed progresseeruvad lihasdüstroofiad või müopaatiad

Müopaatiad hõlmavad haiguste rühma, mis väljenduvad lihasnõrkuses ja lihasdüstroofias, mis aja jooksul süvenevad. Selle rühma haiguste korral esineb see lihasrakkudes, mis põhjustab lihaskiudude atroofiat.

Müopaatiate korral võivad sõltuvalt haiguse konkreetsest tüübist olla kahjustatud jäsemete, vaagna, puusade, õlgade ja torso lihased. Kõige levinumad on: Erba-Rothi nooruslik vorm, Landuzy-Dejerine'i õla-abaluu-näo vorm, Duchenne'i pseudo-hüpertroofiline vorm.

Müopaatiate korral vähenevad lihasjõud ja lihastoonus sümmeetriliselt. Sageli areneb välja pseudohüpertroofia – lihaste suurenemine rasv- ja sidekoe kasvu tõttu. Infektsioonid, mürgistus, stress võivad haiguse kulgu kiirendada.

Esmane progresseeruvad lihasdüstroofiad aktiivse kursusega võivad need põhjustada puude ja täieliku immobilisatsiooni.

Sekundaarsed progresseeruvad lihasdüstroofiad

Nende haiguste tekkega häirub eelkõige perifeersete närvide töö. Lihaste innervatsioon on häiritud, mis põhjustab lihasdüstroofiate tekkimist.

Sekundaarsed progresseeruvad lihasdüstroofiad hõlmavad kolme tüüpi: kaasasündinud, varases lapsepõlves ja hilises eas. See klassifikatsioon põhineb haiguse esimeste tunnuste ilmnemise ajal. Sõltuvalt haiguse vormist kulgeb see rohkem või vähem agressiivselt. Olenevalt sellest elavad seda tüüpi geneetiliste kõrvalekallete all kannatavad inimesed kuni 9-30 aastat.

Mitteprogresseeruvad müopaatiad

Kaasasündinud müotoonia

Kaasasündinud müotoonia(Thomseni tõbi) on haruldane pärilik haigus, mida iseloomustavad pikaajalised toonilised lihasspasmid, mis tekivad pärast esialgseid tahtlikke liigutusi.

etioloogid

Sellesse rühma kuuluvad ka lihasdüstroofiaga seotud haigused. Probleemid ilmnevad kohe sündides. Samal ajal tuvastatakse "aeglase lapse sündroom" - seisund, kus täheldatakse lihaste letargiat, motoorset pärssimist ja lapse motoorse arengu mahajäämust. Kuid mitteprogresseeruvad müopaatiad erinevad teist tüüpi pärilikest neuromuskulaarsetest haigustest selle poolest, et seisund aja jooksul ei halvene ja haigus ei progresseeru.

Müotoonia

Seda haigusrühma iseloomustavad lihasspasmid liikumise alguses. Tegevuse alguses tõmbub lihas kokku ja ei saa 5-30 sekundit lõdvestuda. Peale seda toimub ikka järkjärguline lõdvestus ja teist liigutust on veidi lihtsam teha. Kuid pärast puhkamist kordub kõik uuesti.

Selle haigusega võib spasm hõlmata näo, pagasiruumi, jäsemete lihaseid.

Pärilike müotooniate hulka kuuluvad düstroofne müotoonia, Thomseni kaasasündinud müotoonia, atroofiline müotoonia, paramüotoonia ja muud haigused.

Üsna lihtne viis müotoonia tuvastamiseks on "rusika" sümptom. Kui kahtlustate müotooniat, palub arst teil kiiresti rusikas avada. Selle geneetilise haiguse all kannatav inimene ei saa seda kiiresti ja vaevata teha. Prooviks võib pakkuda ka lõualuude kiiret avamist, toolilt tõusmist või kissitava silma avamist.

Müotoonia all kannatavatel inimestel on sageli sportlik kehaehitus. See on tingitud asjaolust, et nende haiguste korral on teatud lihasrühmad hüpertrofeerunud. Mõjul külma ja lihaste spasmid tavaliselt suureneb.

Reeglina saab sellega koos eksisteerida inimene, kelle genoomis "on" müotoonia. Sellistel inimestel tuleb lihtsalt valida õige elukutse, mille puhul pole vaja äkilisi liigutusi. Kuid on müotoonia sorte, mille puhul on puude või äkksurma oht.

Müopleegia

Teine päriliku neuromuskulaarse haiguse tüüp on müopleegia. Sel juhul on haiguse iseloomulikuks tunnuseks lihasnõrkus. Paroksüsmaalsel müopleegial on mitu vormi: hüpokaleemiline, hüperkaleemiline ja normokaleemiline.

Selle haigusega lihasrakkudes on häiritud membraanide polarisatsioon ja lihaste elektrolüütilised omadused muutuvad.

Rünnaku ajal on tavaliselt jalgade või torso käte lihastes terav nõrkus. Mõnikord võib esineda neelu, kõri, hingamislihaste nõrkust, mis võib põhjustada surma.

Kõiki pärilike neuromuskulaarsete haiguste vorme on raske ravida. Kuid kaasaegne meditsiin otsib jätkuvalt võimalusi geneetiliste haiguste mõjutamiseks. Ja lähitulevikus on võimalik, et töötatakse välja tõhusad meetodid selliste geneetiliste haiguste mõjutamiseks.

Närvisüsteemi pärilikud degeneratiivsed haigused on suur hulk haigusi, mis on põhjustatud geneetilisest patoloogiast. Kaasasündinud haigused ei ole alati pärilikud. Levinumad on: 1) pärilikud neuromuskulaarsed haigused,

2) pärilikud ainevahetushaigused, mis tekivad koos närvisüsteemi kahjustusega, 3) fakomatoos ja süsteemne degeneratsioon

Neuromuskulaarse süsteemi pärilikud haigused

Enamik lastehaigusi on pärilikud. Neid iseloomustab lihaskoe, perifeersete neuronite ja sageli ka seljaaju kahjustus. Avaldub lihasnõrkuse, väsimuse, madala lihastoonuse vormis, millele järgneb lihasdüstroofia areng. Neuromuskulaarsete haiguste diagnoos peaks hõlmama mitmeid põhiomadusi: juhtiva motoorse defekti lokaliseerimine; pärilikkuse tüüp: autosoomne dominantne, autosoomne retsessiivne, X-seotud; vanus haiguse esimeste tunnuste ilmnemisel; skeletilihaste kahjustuse valdav lokaliseerimine; haiguse kulg (kiiresti progresseeruv, aeglaselt progresseeruv). Diagnoos mängib pediaatrilises praktikas olulist rolli. loid lapse sündroom. Sündroomi kliinilised ilmingud hõlmavad järgmist:

Ebatavaline poos (“konna” poos);

Nõrk vastupidavus passiivsete liigutuste ajal lihaste hüpotensiooni tõttu; ,

Liigeste liikuvuse suurenemine;

Üldise motoorse aktiivsuse vähenemine;

Motoorse arengu hilinemine.

See sümptomite kompleks on iseloomulik paljudele neuromuskulaarsüsteemi haigustele, kesknärvisüsteemi perinataalsetele kahjustustele ja sidekoehaigustele. Lisaks võib see sümptomite kompleks avalduda vastsündinu raskes somaatilises patoloogias.

Kaasasündinud müopaatiad on lihaskoe pärilike haiguste rühm. Need haigused väljenduvad madala lihastoonuse, lihasnõrkuse ja kõõluste reflekside vähenemises. Sageli täheldatakse hingamishäireid, mis põhjustavad kopsupõletikku.

On mitmeid haiguse vorme. Diagnoosimisel on oluline elektromüograafiline uuring.

Vastsündinute perioodil on suurim tähtsus lihasdüstroofia erivormi diagnoosimisel, mis on kombineeritud silmamunade liigutuste piiramisega. Juba sünnist saati on iseloomulik madal lihastoonus, silmamuna liigutuste piiratus. Laps imeb halvasti; tal on nõrk, vaikne nutt; esinevad bulbaarparalüüsi tunnused. Haigus areneb aeglaselt, bulbardüsartria avaldub üha selgemalt.

Kaasasündinud mitteprogresseeruv või aeglaselt progresseeruv mittekarmiinpunane müopaatia – haigus avaldub kõige sagedamini eelkoolieas kaebustena lihaste väsimuse, nõrkuse, psühho-kõne arengu hilinemise kohta. Neil lastel diagnoositakse sageli ekslikult tserebraalparalüüs. Sellise lapse uurimisel hajutage lihaste hüpotroofia, väsimus, lihasnõrkus, kõõluste reflekside vähenemine. Müopaatia vorme on mitu.

Kaasasündinud lihasdüstroofiad on autosoomse retsessiivse pärilikkusega pärilikud haigused.

Kõige tavalisemad on progresseeruv lihasdüstroofia. Varases eas täheldatakse kõige sagedamini Duchenne'i vormi.

Duchenne'i müopaatia (1868). Kõigist lihasdüstroofiatest on Duchenne'i pseudohüpertroofiline vorm kõige raskem ja levinum. Seda esineb populatsioonis sagedusega 1:30 000.

Kliiniline pilt on lihasdüstroofiate progresseeruv suurenemine, düstroofsed muutused koos järkjärgulise immobiliseerimisega. Eelkõige on kahjustatud alajäsemed. Esimesed sümptomid ilmnevad kahe kuni nelja aasta vanuselt, kuigi juba esimesel või teisel eluaastal väheneb patsientide motoorne aktiivsus. Lapsed hakkavad hiljem kõndima, ei jookse, kujuneb välja spetsiifiline "pardi" kõnnak koos kahlamisega. Protsess on tõusev – jalad, seljalihased, rind, ülajäsemed. 13-15-aastaselt on nad täielikult immobiliseeritud. Surm saabub teise kümnendi lõpus, sagedamini ägeda südamepuudulikkuse või kopsupõletiku tagajärjel. 30-70% Duchenne'i müopaatiaga patsientidest on vaimne alaareng. Intellektuaalse alaarengu aste on erinev. Võib kaasneda kõne moodustumise hilinemine, mille põhjustab X-kromosoomis paiknev retsessiivne geen, eeldatakse, et see häire on seotud lihaskiudude membraanide puudulikkusega ja muude põhjustega.

Pärilikud neuromuskulaarsed haigused on geeniteraapiaga ravitavad. 1985. aastal avastati düstrofiini geen, mille defekt põhjustab Duchenne'i müotoonilist düstroofiat. Haigetele lastele süstitakse tervetelt doonoritelt võetud biopsiatest (umbes 1-2 g kaaluv lihasetükk) saadud lihasrakke (müoblaste), mida kasvatatakse teatud tingimustel. Need terved müoblastid kannavad puuduvat düstrofiini geeni. Patsiendi lihastes sulanduvad doonorrakud patsiendi rakkudega ning moodustuvad lihaskiud täiskomplektiga geene.

Haigete laste vanemad lõid Moskva neuromuskulaarsete haigustega laste abistamise fondi ja ühise piirkondadevahelise ühenduse Nadezhda. Nende peamine eesmärk on toetada Duchenne’iga lastega peresid ja korraldada ravi.

Müotooniline düstroofia (atroofiline müotoonia, düstroofiline müotoonia, Rossolimo-Kurschmann-Steinert-Batteni tõbi) esinemissagedus on 1:8000. Mehed haigestuvad 3 korda sagedamini. Geen on lokaliseeritud 19q 13,2-13,3. See on päritud autosomaalselt domineerival viisil. Peamised sümptomid: käte nõrkus, varajane kiilaspäisus, hüpogonadism, südamehaigused, endokriinsed häired, intellektuaalne langus, peaaegu alati silmamuna liikuvuse piiratus ja ptoos.

Kõigist müotoopse düstroofia juhtudest on kaasasündinud vorm - Thompseni tõbi - 12%. Sünonüüm - kaasasündinud müotoopia - väljendunud kahepoolne näolihaste parees - näo dipleegia: nägu on miimika, suu on avatud, patsient ei saa oma otsaesist kortsuda, silmi sulgeda, naeratada. Esineb kaasasündinud deformatsioone: lampjalgsus, hüperostoosid ja kolju asümmeetria, artrogrüpoos. Suulae on alati järsult ahenenud, kõrge. Neil on väga õhukesed ribid. Sageli neelamisraskused, sageli kopsupõletik, südame rütmihäired. Otsmikul on omapärane karvakasv – mõlemal pool "kiilased laigud". Vaimne alaareng esineb kõigil mõjutatud IQ-del 20–70, katarakt.

Haigust põhjustab autosoomne domineeriv geen, mille ekspressioonivõime on väga erinev.

Mõnede aruannete kohaselt on müotoonilise düstroofia all kannatava naise puhul risk haiguse raske kaasasündinud vormiga lapse saamiseks umbes 7% ja kui sellise kahjustusega on juba olnud üks laps, siis 35%. Praegu üritatakse müotoonilise düstroofia geeni kandumist sünnieelselt diagnoosida, tuginedes selle geeni seotuse analüüsile sekretori lookuse ja veregrupiga.

Väikelaste seljaaju lihaste atroofiate varajane diagnoosimine on oluline (valdav enamus neist atroofiatest pärineb autosoom-retsessiivsel viisil).

Lapsepõlve spinaalne lihasatroofia. Autosoomselt retsessiivselt päritud vormidest on üks neist vormidest Werdnig-Hoffmann. Geen paikneb 5q 11,2-13,3 juures. Raseduse ajal esineb loote hilisem, aeglane liikumine. Sünnist alates esineb generaliseerunud lihashüpotensioon, juba esimestel kuudel esineb selja-, kehatüve-, üla- ja alajäseme lihaste atroofiat ja tõmblemist. Motoorne areng hilineb varakult.

Perifeersete närvide ja lihaste esmase kahjustusega degeneratiivsed haigused moodustavad olulise osa inimese pärilikust patoloogiast. Neuromuskulaarsete haiguste diagnoosimine põhineb molekulaargeneetilistel ja elektrofüsioloogilistel (EMG) uuringutel.

Elektroneuromüograafia võimaldab teil diagnoosi kinnitada ja jälgida haiguse dünaamikat. Neurogeense lihaspatoloogiaga saab tuvastada denervatsiooni tunnuseid: fibrillatsioonipotentsiaalid, positiivsed teravad lained, interferentsipotentsiaali amplituudi vähenemine, mitmefaasilised potentsiaalid. Primaarse lihase patoloogia korral on EMG pilt mittespetsiifiline ja muutuv; kõige iseloomulikum on potentsiaalide amplituudi vähenemine. Impulsside juhtivuse kiiruse (SPI) indikaatorid koos aksonopaatiaga on veidi vähenenud või on normi alumisel piiril. Demüeliniseerivate neuropaatiate korral väheneb SPI oluliselt. SPI ja aktsioonipotentsiaalide amplituudi muutmisega (sensoorsete või seganärvide abil) saab diagnoosida tunnelneuropaatiat, samuti eristada aksonopaatiat ja müelinopaatiat. Hilinenud reaktsioonide varjatud perioodi pikenemist täheldatakse neuropaatiate ja radikulaarse sündroomi korral.

Diagnoosimisel mängivad olulist rolli morfoloogilised, immunohistokeemilised ja elektronmikroskoopilised meetodid biopsiaproovide uurimiseks. Lihaskiudude seisund valguse biomikroskoopias aitab eristada primaarset müogeenset atroofiat sekundaarsest denervatsioonist (neurogeenne või müelogeenne) amüotroofia. Biopsiaproovide histokeemiline analüüs on vajalik lihaskoe spetsiifiliste metaboolsete defektide tuvastamiseks. Elektronmikroskoopia on avanud terve klassi haigusi, mida ühendab mõiste "struktuurne müopaatia".

Ravi.Paljude lihaste, neuromuskulaarsete sünapside, perifeersete närvide ja motoorsete neuronite haiguste jaoks on välja töötatud etioloogiline ja patogeneetiline ravi. Muudel juhtudel on ravi suunatud haiguse progresseerumise aeglustamisele, remissiooniperioodi pikendamisele ja patsiendi elukvaliteedi parandamisele. Neuromuskulaarsete haiguste ravi nõuab neuroloogide ja taastusravi spetsialistide ühist pingutust. Ravi taktika sõltub haiguse tõsidusest ja progresseerumise kiirusest.

Riis. 6.1.Pikaajalist hormoonravi saanud 13-aastase lapse välimus. Cushingoid

Pikaajalise kortikosteroidravi põhimõtted

Tüsistused sõltuvad annusest ja ravi kestusest (joonis 6.1). Peamised tüsistused: Cushingi sündroom, suhkurtõbi, osteoporoos, tuberkuloosi aktiveerumine, arteriaalne hüpertensioon, psühhoos, vastuvõtlikkus infektsioonidele, peptiline haavand.

Kortikosteroidide kaotamisega on võimalikud 3 tüüpi tüsistused. 1. Neerupealiste funktsiooni pärssimisega seotud tüsistused

cov. See areneb prednisolooni osalise tarbimisega annuses, mis ületab 20-30 mg päevas rohkem kui ühe nädala jooksul. Täielik taastumine võtab aega kuni aasta. Füsioloogilistele lähedastele annustele jääb neerupealiste funktsioon tavaliselt puutumatuks, kui ravi kestus ei ületa 1 kuud. Pärast kortikosteroidide tavaliste annuste manustamist ei ole asendusravi vajalik.

2. Üldised võõrutusnähud (anoreksia, iiveldus, oksendamine, unisus, peavalu, palavik, müalgia ja artralgia, kaalulangus) on tõenäolisemad pärast pikaajalist ravi. Ravi on sümptomaatiline, väikestes annustes kortisooni (10 mg päevas) mitme nädala jooksul.

3. Põhihaiguse ägenemine. See on kortikosteroidide ärajätmise üks ohtlikumaid tüsistusi. Selle risk väheneb annuse järkjärgulise vähendamisega. Neuromuskulaarsete haiguste korral kasutatakse kõige sagedamini prednisolooni - suukaudseks manustamiseks mõeldud lühitoimelist ravimit. Seda võib manustada iga päev (jagatuna või üks kord hommikul) või ülepäeviti (üks kord hommikul). Lühikese kuuri (alla kuu) korral pole režiim hädavajalik. Pikaajalise ravi korral aitab osaline päevane tarbimine kaasa Cushingi sündroomi tekkele, pärsib neerupealiste funktsiooni ja vähendab vastupanuvõimet infektsioonidele. Pika ravikuuri korral põhjustab lühitoimelise ravimi ööpäevase annuse ühekordne hommikune annus vähem tõenäoliselt

neerud (kuigi see ei takista Cushingi sündroomi esinemist). Ülepäeviti võtmisel tekib kahekordne ööpäevane annus vähem neerupealiste supressiooni, Cushingi sündroomi ja infektsioonide vastupanuvõime vähenemist. See skeem on efektiivne enamiku neuromuskulaarsete haiguste korral.

6.1. progresseeruvad lihasdüstroofiad

Termin "lihasdüstroofiad" viitab kliiniliselt polümorfsete geneetiliselt määratud haiguste rühmale, mis põhinevad esmastel progresseeruvatel degeneratiivsetel muutustel lihaskiududes. Müodüstroofia erinevad vormid erinevad üksteisest oma geneetilise olemuse, pärilikkuse tüübi, algusaja, lihaste atroofiate leviku topograafilise eripära poolest. Müodüstroofia iseloomulik kliiniline marker on "pardi" kõnnak, mis on seotud vaagnat reieluu suhtes fikseerivate tuharalihaste nõrkusega. Selle tulemusena toimub kõndimise ajal vaagna kalle mittetoetava jala suunas (Trendelenburgi fenomen) ja torso kompenseeriv kalle vastupidises suunas (Duchenne'i fenomen). Lisaks saavad patsiendid jälgida sõrmedel kõndimist, sagedasi kukkumisi, aeglast motoorset arengut ja spetsiifilisi piiranguid käte ülestõstmisel, trepist ronimisel, põrandalt tõusmisel.

Duchenne'i ja Beckeri müodüstroofia. Duchenne'i vorm on maailmas laialt levinud ja esineb sagedusega 1 3500 vastsündinud poisist, Beckeri vorm aga umbes 3-5 korda harvem.

Etioloogia ja patogenees. Duchenne'i ja Beckeri müodüstroofia on alleelsed variandid, pärilikud retsessiivsel X-seotud tüübil ja on põhjustatud kas sünteesi täielikust puudumisest või defektse suure molekulmassiga tsütoskeleti valgu-düstrofiini sünteesist. Düstrofiini puudumise tõttu kaotavad müofibrillid vastupanuvõime tsüklilistele kontraktsiooni-lõdvestumistele ja purunevad. Sarkoplasmaatilised membraanid muutuvad ebastabiilseks, ioonkanalite töö on häiritud, mille tagajärjel suureneb vaba rakusisese ioniseeritud kaltsiumi kontsentratsioon, mis avaldab lihaskiude nekrotiseerivat toimet, põhjustades nende lüüsi (joon. 6.2).

kliiniline pilt. Esimesed kliinilised sümptomid ilmnevad enamikul Duchenne'i lihasdüstroofiaga poistel enne 3-5-aastaseks saamist: kõnnak on häiritud, lapsed hakkavad sageli kukkuma, kaotavad.

Riis. 6.2.Düstrofiini molekulaarne organisatsioon

Riis. 6.3.G. Duchenne'i kujutatud patsiendid

liikuvus. Säärelihaste pseudohüpertroofia tekkimine loob lihasjõust eksitava mulje (joonis 6.3). Pseudohüpertroofia võib areneda ka tuhara-, deltalihas-, kõhu- ja keelelihastes. Lõpuks muutub lihasnõrkus nii tugevaks, et laps ei tõuse peaaegu põrandalt, kõnnib "pardi" kõnnakuga, kasutab müopaatilisi võtteid: "ise ronimine", "redeliga ronimine" (Goversi sümptomid).

Riis. 6.4.1,5 aastane Duchenne'iga laps

Riis. 6.5.Sama laps 5-aastaselt. Lihaste pseudohüpertroofia, lordoos

Motoorsed funktsioonid stabiliseeruvad suhteliselt 3–6-aastaselt. Enamasti püsib võime kõndida ja trepist üles ronida kuni 8. eluaastani. 3–8-aastaselt toimub Achilleuse kõõluste edasine lühenemine ja pahkluu liigestes moodustuvad fikseeritud paindekontraktuurid, kompenseeriv nimmepiirkonna hüperlordoos, lülisamba rindkere kyfoskolioos, reie-, vaagna- ja seejärel õlavöötme lihaste atroofia. , selg ja proksimaalsed käed. Tähelepanu juhitakse "lõdva õlavöötme", "pterügoidse abaluude", "herilase vöökoha" olemasolule. Sageli varjab lihaste atroofiat hästi arenenud nahaalune rasvakiht. Sageli tekivad rindkere ja jalgade deformatsioonid, hajus osteoporoos. Esmalt kaovad põlvekedra-, painutus- ja sirutajalihase küünarnuki refleksid, samas kui Achilleuse refleksid võivad püsida üsna pikka aega. 9-aastaselt liigub osa lapsi juba ratastooli abil, kuid enamusel iseseisva liikumise oskus kuni 12. eluaastani, püsti seismine 16. eluaastani. Hingamislihaste ja diafragma nõrkus põhjustab kopsude elutähtsuse vähenemise 20% -ni normist, mis põhjustab öise hüpoventilatsiooni episoode (joon. 6.4-6.6).

Mõnedel patsientidel ilmnevad erinevad endokrinopaatia tunnused: adiposogenitaalne sündroom, lühike kasv. Tähtaeg

Riis. 6.6.Sama poiss 14-aastaselt. Seljaaju väljendunud deformatsioon, paindekontraktuurid, lihaste atroofia

Riis. 6.7.Jalalihaste pseudohüpertroofia Beckeri tõve korral

düstrofiini - apodüstrofiinide - ajuisovormide puudulikkusega on mõnel Duchenne'i lihasdüstroofiaga patsiendil erineva raskusastmega vaimne alaareng. Laste vaimsete häirete raskusaste ei ole korrelatsioonis lihasdefekti raskusastmega ja müodüstroofse protsessi staadiumiga. Duchenne'i müodüstroofia kaugelearenenud staadiumi kohustuslik tunnus on hüpertroofiline ehk dilatatiivne kardiomüopaatia, millega kaasnevad südame rütmihäired, selle piiride laienemine ja südamepuudulikkuse sümptomid. Kardiomüopaatia on Duchenne'i müodüstroofia kõige levinum surmapõhjus. Hingamispuudulikkus, mis on provotseeritud vahelduvatest infektsioonidest või aspiratsioonist, põhjustab ka surma. Patsiendid surevad 2-3. elukümnendil.

Beckeri müodüstroofia (joon. 6.7) võib areneda pärast 15.

20 aastat, voolab palju pehmem. Selle müodüstroofia vormiga patsiendid jäävad ellu kuni täiskasvanueani. Intellektuaalne kahjustus ei ole talle iseloomulik, kõõluste tagasitõmbed ja kontraktsioonid on vähem väljendunud kui Duchenne'is, kardiomüopaatia võib puududa. Kuid mõnel patsiendil on südamefunktsiooni häired esiplaanil ja on sageli haiguse sümptom. Lisaks säilib mõnel Beckeri müodüstroofiaga patsiendil viljakus, mistõttu täiskasvanud patsiendid võivad tütre kaudu haiguse edasi anda ka lapselastele ("vanaisa efekt").

Diagnostika.Duchenne'i müodüstroofiat iseloomustab ensüümide taseme märkimisväärne tõus juba müodüstroofia varases staadiumis.

füüsiline protsess. Alla 5-aastastel patsientidel võib kreatiinfosfokinaasi (CPK) tase ületada normi ülemist piiri kümneid ja isegi sadu kordi. Ensüümi kontsentratsioon väheneb seejärel ligikaudu 20% aastas. Samuti on kõrgenenud aldolaasi, laktaatdehüdrogenaasi ja transaminaaside tase seerumis. CK kõrge aktiivsus on praktiliselt haiguse kohustuslik tunnus ja lisaks Duchenne'i müodüstroofiale võib see tekkida ka Beckeri müodüstroofia (tavaliselt mitte üle 5000 RÜ/l), polümüosiidi, dermatomüosiidi, hüpotüreoidismi, alkohoolse müopaatia ja paroksüsmaalse müoglobinuuriaga. EMG näitab primaarse lihase kahjustuse tunnuseid (madalpinge kõver koos mitmefaasiliste potentsiaalide rohkusega, motoorsete üksuste aktsioonipotentsiaalide lühenemine).

Praegu on Duchenne'i ja Beckeri müodüstroofia diagnoosimise, geenikandjate tuvastamise ja sünnieelse diagnoosimise üldtunnustatud "kuldstandardiks" mutatsioonianalüüs. Düstrofiini immunohistokeemilist reaktsiooni kasutatakse düstrofiini protsendi analüüsimiseks lihastes ja eristatakse Duchenne'i ja Beckeri vorme (alguses see puudub). Heterosügootsetel kandjatel (patsientide emad ja õed) tuvastatakse ligikaudu 70% juhtudest skeletilihaste patoloogia subkliinilised tunnused: CPK suurenemine, esmased lihasmuutused EMG-l ja lihaste biopsia proovide uurimisel. Mõnikord on kandjad täheldanud säärelihaste tihenemist ja mahu suurenemist, suurenenud lihaste väsimust treeningu ajal, lihasspasme pärast treeningut (krampi).

Luude röntgenuuring aitab tuvastada pikkade luude diafüüsi atroofiat, kortikaalse kihi hõrenemist, osteoartikulaarse kanali ahenemist, difuusset osteoporoosi.

Kardiovaskulaarsüsteemi kahjustus (kardiomüopaatia) areneb 73% haigetest lastest. Düstrofiini puudulikkus kardiomüotsüütides põhjustab kardiomüotsüütide progresseeruvat atroofiat ja nende asendamist kiudkoega. Kardiomüopaatia diagnoositakse esmakordselt 6-7-aastaselt, 20. eluaastaks on see 95% patsientidest. Samuti on tahhükardia, arütmia, pulsi ja vererõhu labiilsus, summutatud toonid, südame piiride laienemine. EKG näitab südame rütmihäireid, ventrikulaarseid ekstrasüstole, vasaku vatsakese hüpertroofia tunnuseid (27%): sügav hark K juhtmetes II-III aVF ja V 6 ; kõrge R pliis V 1, müokardi isheemia tunnused (5%). Echo-CG võib paljastada hüpertroofia (55%) või laienenud

(25%) kardiomüopaatia, kodade vaheseina defekt, mitraalklapi prolaps, vasaku vatsakese müksoom.

Südamelihase biopsia näitab lihaskiudude atroofiat, interstitsiaalset fibroosi, rasvade infiltratsiooni.

Duchenne'i ja Beckeri müodüstroofia diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi kaasasündinud puusaliigese düsplaasia, D-vitamiini suhtes resistentse rahhiidi, proksimaalsete spinaalsete amüotroofiate, polümüosiidi ja dermatomüosiidi, metaboolsete ja endokriinsete müopaatiate korral.

Tüdrukute Duchenne'i müodüstroofia kliinilise fenotüübi esinemisel tuleks esmalt välistada X-autosomaalsete translokatsioonide või muude X-kromosoomi huvipakkuvate kromosomaalsete aberratsioonide esinemine, aga ka mõned muud haruldased geneetilised variandid. Lisaks tuleb välistada Shereshevsky-Turneri sündroom (X-monosoomia). Sel eesmärgil viiakse läbi karüotüübi tsütogeneetiline uuring.

Emery-Dreyfuse müodüstroofia on aeglaselt progresseeruv müodüstroofia vorm, millel on X-seotud retsessiivne pärilikkus, mis on põhjustatud peamiselt skeleti-, silelihas- ja kardiomüotsüütides toodetava tsütoskeleti lihasvalgu - emeriini - geeni mutatsioonist.

Kliiniline pilt (joonis 6.8). Haigus algab 5–15-aastaselt. Varaseimad ja tüüpilisemad sümptomid on progresseeruvad paindekontraktuurid küünarliigestes ja käte sirutajalihastes, Achilleuse kõõluste tagasitõmbumine. Reeglina on 12-aastaselt patsientidel juba märkimisväärsed kontraktuurid põlve-, pahkluu- ja küünarliigeses. Siis on õla biitsepsi ja triitsepsi lihaste nõrkus ja atroofia, hiljem - deltalihas ja muud õlavöötme lihased. Mõnel juhul märgitakse esimese sümptomina varvastel ja jalgade välisservadel kõndimist, mis ilmneb umbes 5-aastaselt. Kuni selle hetkeni ei ole laste motoorne areng tavaliselt häiritud. Lihasnõrkus tekib märkamatult ja progresseerub aeglaselt. Umbes 20-aastaselt toimub suhteline stabiliseerumine. Säilib kõndimis- ja trepist ronimise oskus. Näolihaseid see ei mõjuta. Lihasnõrkus esineb kätes (õlavarreluu) ja jalgades (peroneaalne). Goveri manöövrid ja säärelihaste pseudohüpertroofia võivad puududa. Kõõluste reflekse ei kutsuta esile. Emakakaela tagumised lihased on sageli lühenenud, on piirang

Riis. 6.8.12-aastane Emery-Dreyfuse lihasdüstroofiaga patsient

lülisamba kaelaosa liigutused (lülisamba jäikuse sündroom). Haiguse sagedased ja prognostiliselt olulised sümptomid on südame juhtivuse häired ja arenev dilatatiivne või hüpertroofiline kardiomüopaatia. Kardiomüopaatiat võib komplitseerida siinussõlme südamestimulaatorite fibroosist tingitud kodade halvatuse teke. Sellistel juhtudel on näidustatud kunstliku südamestimulaatori kiire siirdamine.

Sünkoop ja bradükardia võivad mõnel juhul eelneda lihasnõrkuse tekkele, kuid enamasti esinevad need 3. elukümnendil. Südame juhtivussüsteemi muutusi ei tuvastata alati standardse EKG-uuringuga, kuid jälgimine võib paljastada atrioventrikulaarsed blokaadid ja Samoilov-Wenckebachi perioodid. Arütmia, mida ei saa kunstliku südamestimulaatori implanteerimisega korrigeerida, võib põhjustada insuldi ja patsiendi surma. Emery-Dreyfuse müodüstroofia elutähtis prognoos sõltub täielikult südamekahjustuse astmest.

Diagnostika.CPK aktiivsus suureneb mõõdukalt, laktaatdehüdrogenaasi ja aldolaasi aktiivsus - vähemal määral. Emery-Dreyfuse lihasdüstroofia kasuks annab tunnistust immunofluorestsentsreaktsiooni puudumine 12 monoklonaalse antikehaga emeriini suhtes leukotsüütide, lihaste ja naha biopsiate biomikroskoopias. Seda haigust iseloomustavad primaarsete lihaste ja neurogeensete kahjustuste kombineeritud EMG tunnused, millel on suur spontaanse denervatsiooni aktiivsus.

Näo-õla-õla müodüstroofia (Landuzi-Dejerine tüüp). Haigus on päritud autosoomselt domineerival viisil, millel on kõrge penetrantsus ja varieeruv ekspressiivsus. Seda esineb sagedusega 2,9 100 000 elaniku kohta. Tehti kindlaks näo-õla-õla müodüstroofia geneetiline heterogeensus. Enamik juhtumeid on seotud 4. kromosoomi pika käe mutatsiooniga.

kliiniline pilt. Haigus algab tavaliselt 2. elukümnendil. Esialgu täheldatakse atroofiat õlavöötmes, hiljem levib see näole. Patsientidel on näoilmed ammendatud; kõne muutub segaseks. Haiguse kõrgpunktis on kahjustatud suu ja silmade ringlihased, rinnalihas, eesmine serratus ja trapetslihase alumised lõigud, selja-latissimus, õla biitseps ja triitseps. Iseloomulikud sümptomid on "põiki naeratuse" ("Gioconda naeratus"), ülahuule väljaulatuvuse ("tapir huuled") kujul. Rindkere on lamestatud anteroposterioorses suunas, õlaliigesed pööratakse sissepoole, abaluud omandavad pterigoidse kuju. Atroofiad levivad allapoole. Kui protsessi on kaasatud jalalihased, on nõrkus kõige märgatavam peroneaalses lihasrühmas - "rippuvas jalas". Iseloomulik on asümmeetriline atroofia. Võib täheldada lihaste pseudohüpertroofiat. Kõõluste kontraktsioonid ja tagasitõmbed on mõõdukalt väljendunud. Kardiomüopaatia on haruldane. Võrkkesta veresoonte anomaaliaid angioretinograafias peetakse haiguse üheks fenotüübiliseks ilminguks. Silma raskete sümptomitega kaasneb telangiektaasia, turse ja võrkkesta irdumine. Võib tekkida kuulmislangus. Telangiektaasiad elimineeritakse koagulatsiooni teel, mis takistab pimeduse teket. Haiguse kulg on suhteliselt soodne. Füüsiline ülekoormus, intensiivne sportimine ja ebaratsionaalselt läbi viidud füsioteraapia harjutused võivad soodustada haiguse raskemat kulgu. Paljud haiged

püsivad funktsionaalselt ja nende elukvaliteet ei halvene. Teised seda haigust põdevad patsiendid on täiskasvanueas ratastoolis.

Diagnostika.CPK tase võib tõusta 5 korda. EMG registreerib nii müopaatilised motoorsed üksused kui ka denervatsioonipotentsiaalid. Paljudes jäsemete lihastes on histoloogilised muutused minimaalsed; abaluuülestes lihastes leitakse progresseeruv degeneratsioon ja marginaalne denervatsioon. On vaja välistada myasthenia gravis ja ajutüve kasvaja.

Jäsemete vöö müodüstroofia (CPMD) - proksimaalse lihasnõrkuse juhud, mis hakkab arenema 2. või 3. elukümnendil, progresseerub aeglaselt ja viib sügava puudeni alles 15-20 aasta pärast.

Etioloogia ja patogenees. CMDD ei ole geneetiliselt homogeenne; Praeguseks on tuvastatud umbes 10 erinevat geneetilist defekti.

kliiniline pilt. Esimesena kannatavad õla- ja vaagnavöötme lihased. Kaugelearenenud staadiumides on selja- ja kõhulihased märkimisväärselt mõjutatud, moodustub nimmepiirkonna hüperlordoos. Näo lihaseid tavaliselt ei mõjutata. Patsiendid näitavad tüüpilist "pardi" kõnnakut, müopaatilisi võtteid. Lihaste kontraktsioonid ja pseudohüpertroofia ei ole iseloomulikud. Kardiomüopaatia ei arene; intelligentsus säilib. Mehed ja naised on võrdselt mõjutatud. Surm võib tekkida kopsutüsistuste tõttu.

Diagnostika.CPK sisaldus on mõõdukalt suurenenud. EMG-l on esmase lihase kahjustuse tunnused. CMMD-d tuleb eristada Beckeri müopaatiast, juveniilsest seljaaju amüotroofiast, glükogeeni säilitamise müopaatiast, endokriinsetest, toksilistest, ravimitest põhjustatud müopaatiast, polümüosiidist ja müosiidist.

6.2. Kaasasündinud struktuursed müopaatiad

Kaasasündinud struktuursed müopaatiad (SCM) on aeglaselt progresseeruvate skeletilihaste haiguste geneetiliselt heterogeenne rühm. Erinevate SCM-i kliinilised sümptomid on mittespetsiifilised. Peamine kliiniline sümptom on difuusne lihashüpotensioon, mis võib esineda isegi emakas ja määrata harvaesineva loote liikumise. SCM kuulub märkimisväärse osa nn loid lapse sündroomi põhjuste hulgas. Hüpotensioon valitseb vaagnavöötme lihastes ja pro-

jalgade sarnased osad. Vähemal määral on mõjutatud õlavöötme ja käte lihased. Sageli tuvastatakse puusa kaasasündinud nihestus, dolichocephalic pea kuju, gooti suulae, hobusejalg, kyphoscoliosis, lihaste hüpoplaasia. Iseloomulik on motoorse arengu hilinemine: lapsed hakkavad pead tõstma, istuma, tõusma, hilja kõndima, kõndides sageli kukkuma ega suuda joosta. Edaspidi ei saa teha lihtsamaid võimlemisharjutusi, osaleda õuemängudes. Patsientide kõõluste refleksid võivad olla normaalsed, vähenenud või puududa. SCM-i äärmiselt oluline kriteerium on progresseerumise puudumine või lihasnõrkuse väga aeglane suurenemine. Mõnel juhul võivad motoorsed funktsioonid vanusega mõnevõrra paraneda.

Diagnostika.CPK aktiivsus on normaalne või veidi suurenenud. EMG registreerib motoorsete üksuste madala amplituudiga polüfaasilisi müopaatilisi potentsiaale. Impulsi juhtivuse kiirus mööda motoorseid ja sensoorseid kiude on normaalne. Diagnoos on usaldusväärselt kindlaks tehtud ainult lihase biopsia tegemisel valgus- ja elektronmikroskoopia abil, mis paljastab lihaskiu spetsiifilise struktuuri. Haigete laste lihaste biopsiaproovide uurimine võib paljastada unikaalseid histoloogilisi tunnuseid, mis on määranud mitmeid nimetusi: tsentraalvarraste haigus, müotubulaarne müopaatia, mittekarmiinpunane müopaatia, kolmekihiline müopaatia, I tüüpi kiudude lüüsi müopaatia, kerakeha müopaatia, müopaatia kehade kuhjumine "sõrmede jäljede" kujul, müopaatia tsütoplasmaatiliste inklusioonidega vähenenud kehade kujul, müopaatia tuubulite agregatsiooniga jne.

Lihasdüstroofia ravi. Müodüstroofia ravivõimalused on oluliselt piiratud. Etioloogilist ja patogeneetilist ravi praktiliselt ei eksisteeri. Sümptomaatiline ravi on suunatud olemasoleva lihasjõu säilitamisele nii kaua kui võimalik, atroofia määra vähendamisele ja kontraktuuride tekke vältimisele. Peamine ülesanne on pikendada tegevusperioodi maksimaalse võimaliku perioodi võrra.

Kompleksne ravi koosneb medikamentoossest ravist, füsioteraapiast, ravivõimlemisest ja massaažist, ortopeedilisest korrektsioonist ja dieedist. Olulist rolli mängib psühholoogiline tugi, täiendõpe ja õige erialane orientatsioon.

Füsioterapeutilised protseduurid hõlmavad prozeriini, kaltsiumkloriidi, sinusoidaalselt moduleeritud või diadünaamiliste erinevate läbitungimisvõimetega voolude elektroforeesi, elektromüostimulatsiooni, osokeriidi, parafiini ja muda aplikatsiooni, vannid (radoon, okaspuu, väävel, vesiniksulfiid). Soovitatav on oksübaroteraapia, kuna hapnik pärsib fibroosi ja kollageeni moodustumist. Konservatiivse (spetsiaalsed lahased ja stiil) ja operatiivse iseloomuga (achilleotoomia, müotoomia) ortopeediline korrektsioon on suunatud kontraktuuride ja tekkivate patoloogiliste jäsemete vastu võitlemisele ning samuti on eesmärgiks säilitada patsiendi võime iseseisvalt liikuda. Igal juhul on vaja individuaalselt kaaluda operatsiooni eeldatavat kasu ja võimalikku kahju. Pärast termilisi protseduure tekkivate kontraktuuride korral on soovitatav lihaseid hoolikalt venitada kuni 20-30 korda päevas, millele järgneb une ajal lahastamine.

Patsiendile soovitatakse optimaalse ja tasakaalustatud vitamiinide ja mikroelementide sisaldusega proteiinisisaldusega, rasvade (eriti loomse päritoluga) ja süsivesikute piiramisega dieeti. Vältida tuleb soolaseid, praetud, maitseaineid, marinaade, kangeid lihapuljongisid, kohvi, šokolaadi, kakaod, kooke, küpsetisi.

Narkoteraapia eesmärk on kompenseerida lihaskoe energiapuudust, parandada kudede ainevahetust ja vereringet ning stabiliseerida lihaskiudude membraane. Kandke nikotiinhapet, vitamiine B 6, B 12, A ja E (aevit). Valkude sünteesiprotsesside parandamiseks kasutatakse aminohappepreparaate (tserebrolüsiin, glütsiin, metioniin, glutamiin, foolhapped). Välja on kirjutatud mittesteroidsed anaboolsed ained (kaaliumorotaat), makroergilised ravimid (fosfaden), kardiotroofsed ained (riboksiin, karnitiinkloriid, solkoserüül), perifeerset vereringet parandavad ained (trentaal, halidor, teonikool, oksübraal) ja nootroopsed ained (pantogaam, piratsetaam)] (nootropiil) . Mitokondriaalses hingamisahela süsteemis toimuvate energiaprotsesside parandamiseks kasutatakse koensüümi Q10 (ubikinooni), lymantari, tsütokroom-C intravenoosseid infusioone. Võõrutus ja vere reoloogiliste omaduste parandamine, slaidi sündroomi leevendamine saavutatakse vasoaktiivsete ravimite infusioonide, reopolüglütsiini ja plasmafereesikursuste abil. Rakumembraanide suhtelist stabiliseerumist soodustavad prednisolooni väikesed annused. Paranduseks

kardiomüopaatia kasutada kardiotroofseid ravimeid (välja arvatud hüpertroofilise kardiomüopaatiaga patsiendid); südamepuudulikkuse korral - südameglükosiidid, diureetikumid, kaptopriil. Südame rütmihäiretega on ette nähtud kinidiin, β-blokaatorid, kaltsiumi antagonistid. Täieliku atrioventrikulaarse blokaadi väljatöötamisega muutub aktuaalseks küsimus kunstliku südamestimulaatori implanteerimise otstarbekuse kohta.

Mõnede müodüstroofiate (Duchenne'i ja Beckeri haigused) geeniteraapia meetodite arendamise väljavaated on seotud geenitehnoloogiate täiustamisega. Aktiivne otsitakse geneetilisi kandjaid (vektoreid), mis suudavad sisestada düstrofiini geeni või minigeene haige retsipiendi lihasrakkudesse. Erakordse tähtsusega on pere meditsiiniline geneetiline nõustamine, sünnieelne diagnostika koos loote DNA uurimisega.

6.3. Lülisamba lihaste amüotroofiad

Lülisamba lihaste amüotroofiad (SMA) on perifeerse närvisüsteemi pärilike häirete heterogeenne rühm. Patogenees on seotud seljaaju eesmiste sarvede (mõnel juhul ajutüve motoorsete tuumade) motoorsete neuronite progresseeruva degeneratsiooniga. Selle põhjuseks on programmeeritud rakusurma põhjustav geneetiline defekt – raku apoptoos. Motoorsete neuronite kadumine põhjustab vöötlihaste lõtva halvatuse ja denervatsiooni atroofiat. Enamasti esineb jäsemete proksimaalsete lihaste sümmeetriline kahjustus; distaalne amüotroofia, pirni kahjustus

harvemini arenevad kangilihased ja kahjustuse asümmeetria. Keskne motoorne neuron on tavaliselt terve. Sensoorsed häired puuduvad.

SMA erinevad variandid erinevad alguse vanuse, kulgemise olemuse, skeletilihaste kahjustuse topograafia ja pärilikkuse tüübi poolest (joon. 6.9). Enamik vorme päritakse autosoomselt retsessiivsel viisil. Iseloomustab mitmeid vorme

Riis. 6.9.Lõdva beebi sündroom SMA-s

autosomaalsed domineerivad ja X-seotud retsessiivsed pärimismustrid. Lihasbiopsia histoloogiline uurimine näitab, et väikese suurusega lihaskiud, hüpertroofiliste ja atroofiliste lihaskiudude kimbud külgnevad normaalse suurusega kiudude rühmadega.

Kui EMG näitab vaieldamatuid SMA sümptomeid, ei ole lihaste biopsia vajalik. SMA ravi ja taastusravi põhimõtted on samad, mis müodüstroofia puhul. Etiotroopset ja patogeneetilist ravi pole veel välja töötatud.

Lapsepõlve proksimaalsed spinaalsed amüotroofiad on päritud autosoomselt retsessiivselt. On kolm fenotüüpiliselt erinevat varianti, mis erinevad kliinilise ilmingu vanuse, kulgemise ja prognoosi poolest:

I tüüpi ehk Werdnig-Hoffmanni äge pahaloomuline infantiilne SMA;

II tüüp ehk krooniline infantiilne SMA (keskmine tüüp);

III tüüp ehk alaealine Kugelberg-Welander SMA.

Need põhinevad ühel geneetilisel mutatsioonil – 5. kromosoomi pikal käel paikneva motoorse neuroni elujõulisuse geeni deletsioonil. Mutatsiooni otsimine toimub DNA diagnostika käigus, sealhulgas lootel sünnieelse diagnoosimise ajal, mis aitab vältida haige lapse sündi.

Äge pahaloomuline infantiilne seljaaju amüotroofia (Werdnig-Hoffmanni tõbi või I tüüpi SMA) esineb sagedusega 1 25 500 vastsündinu kohta. Kliinilised sümptomid ilmnevad juba sündides või ilmnevad enne 6 elukuud. Veel emakas täheldatakse aeglast segamist, mis viitab loote motoorse aktiivsuse vähenemisele. Haigel lapsel tuvastatakse üldine nõrkus, peamiselt proksimaalsetes lihasrühmades, hüpotensioon ja arefleksia. Seljaasendis täheldatakse puusade paljunemise ja välise pöörlemisega "konnapoosit". Näolihased on suhteliselt terved, okulomotoorsed lihased ei osale. Hingamisteede funktsioon on esialgu piisav. Avastatakse keele atroofia ja fastsikulatsioonid, käte fascikulaarne treemor. Bulbar-sündroomi väljakujunemisel kaob neelu refleks, toitmine muutub palju raskemaks, mis võib põhjustada aspiratsioonikopsupõletikku. Tihti moodustub rindkere deformatsioon (joon. 6.10). Kui lihasnõrkus

Riis. 6.10.Laps, 6 kuud vana, Werdnig-Hoffmanni tõvega

avastatakse kohe pärast sündi, siis surm saabub umbes 6 kuu vanuselt, kusjuures esimeste sümptomite ilmnemisel 3 elukuu pärast võib elulemus olla umbes 2 aastat. Peamine surmapõhjus on hingamispuudulikkus kaasuvate hingamisteede haiguste taustal (joon. 6.11, 6.12).

Diagnoosimiseks tuvastatakse geenimutatsioon molekulaargeneetilise analüüsiga. CPK kontsentratsioon on tavaliselt normaalne, kuid kiiresti progresseeruva nõrkusega lastel võib see veidi tõusta. EMG tuvastab virvendus- ja fascikulatsioonipotentsiaalid puhkeolekus ning motoorsete üksuste potentsiaalide keskmise amplituudi tõusu. Juhtivuse kiirus mööda perifeersete närvide motoorseid aksoneid vastab reeglina normile. I tüüpi SMA-d tuleb eristada teistest haigusseisunditest, mis põhjustavad lõtva beebi sündroomi. Nende hulka kuuluvad kaasasündinud müodüstroofia ja neuropaatia, struktuursed müopaatiad, kaasasündinud või vastsündinu müasteenia gravis, metaboolsed müopaatiad, emakasisene poliomüeliit, botulism, kromosomaalne patoloogia, tserebraalparalüüsi atooniline vorm, Marfani sündroom.

Krooniline infantiilne seljaaju amüotroofia (II tüüpi SMA). Lihasnõrkus ilmneb tavaliselt 6. ja 24. elukuu vahel. Mida varem sümptomid ilmnevad, seda pahaloomulisem on kulg. Esialgsed nõrkuse ilmingud on tavaliselt sümmeetrilised ja neid täheldatakse jäsemete proksimaalsetes lihasrühmades. Reielihaste nõrkus on kõige märgatavam sümptom. Varasel perioodil on distaalne lihasnõrkus minimaalne või puudub üldse. Mõjutatud lihaste kõõluste refleksid vähenevad järsult. Kõik patsiendid on võimelised istuma, enamik suudab iseseisvalt seista ja mõned saavad isegi kõndida (joonis 6.13). Miimilised lihased

Riis. 6.11.Poiss, 5 aastat vana, Werdnig-Hoffmanni tõvega

Riis. 6.12.Poiss, 3 aastat vana, Werdnig-Hoffmanni tõvega

Riis. 6.13.Tüdruk, 9-aastane, Kugelberg-Welanderi tõvega

ja silma välised lihased haiguse algstaadiumis ei ole kahjustatud. Lihasnõrkus areneb aeglaselt. Mõnel juhul püsib see mitu aastat stabiilsena ja seejärel jätkub progresseerumine. Eeldatakse, et patsiendid elavad kuni täiskasvanueani, kuid isegi suhtelise stabiliseerumise perioodil, näitab EMG

fibrillatsiooni ja fascikulatsiooni potentsiaal. Moodustunud kontraktuurid, jalgade equinovarus deformatsioon. Juba imikueas täheldatakse lastel selgroo kõverust, rindkere deformatsioone, puusaliigeste düsplaasiat.

Diagnostika.CPK kontsentratsioon on normaalne. Geneetilise analüüsi tulemused ja EMG andmed on samad, mis ägeda infantiilse vormi puhul.

Juveniilne seljaaju amüotroofia (Kugelberg-Welanderi tõbi või III tüüpi SMA) esineb üldpopulatsioonis sagedusega 1,2 100 000. Motoorse aktiivsuse emakasisesel perioodil on piisav; laps on sündides terve. Sümptomid ilmnevad 2. ja 15. eluaasta vahel. Lapsed hakkavad ebakindlalt kõndima jalgade proksimaalse lihasnõrkuse tõttu. Gastrocnemius lihaste pseudohüpertroofia areneb, mis sageli põhjustab Duchenne'i lihasdüstroofia vale diagnoosi. Haigus kulgeb healoomuliselt, areneb väga aeglaselt. Harjad on mõjutatud hiljem. Näolihased võivad olla nõrgenenud, kuid silmamunade liigutused on alati täis. Bulbari häired ei ole iseloomulikud. Ligikaudu pooltel patsientidest võivad tekkida luude deformatsioonid, aeg-ajalt kõõluste tagasitõmbed ja kontraktuurid liigestes. Nõrgenenud lihaste kõõluste refleksid puuduvad või on oluliselt alla surutud. Sageli registreeritakse käte fascicular treemor.

Diagnostika.Ülimalt tähtis on geneetilise mutatsiooni tuvastamine. CPK kontsentratsioon võib ületada normi ülemist piiri 2-4 korda. Pooled EMG-ga patsientidest registreerisid spontaanset aktiivsust (fatsikulatsioonid, fibrillatsioonid ja positiivsed teravad lained). Lihaspinge korral täheldatakse amplituudi ja polüfaasi suurenemist, kestuse pikenemist ja motoorsete üksuste potentsiaalide arvu vähenemist. Juhtivus piki närvide tundlikke kiude on alati normaalne. Pika haiguse kulgemise korral võib juhtivuse kiirus mööda motoorseid kiude väheneda. III tüüpi SMA eristub jäsemete vöö müodüstroofiast.

Kennedy bulbospinaalne amüotroofia - SMA haruldane X-seotud retsessiivne vorm, mis debüteeris 4. elukümnendil; aeg-ajalt ilmnevad sümptomid 12–15-aastaselt. Geen on kaardistatud X-kromosoomi pikal käel. Mutatsioon mõjutab androgeeni retseptori geeni, sealhulgas spinaalseid motoorseid neuroneid, mis neid tekitab

retseptorid, mis pole tundlikud meessuguhormoonide (androgeenide) toime suhtes. Kliinilise pildi tuumaks on nõrkus, atroofia ja fastsikulatsioonid jäsemete proksimaalsetes lihasrühmades, kõõluste arefleksia, näo nõrkus, keele atroofia ja fascikulatsioonid, perioraalsed fastsikulatsioonid, düsartria ja düsfaagia, treemor ja valulikud lihasspasmid (krambid). Harva areneb aksonaalne neuropaatia. Bulbaarsed häired tekivad tavaliselt 10 aastat pärast haiguse algust. Iseloomulikud on endokriinsed häired: günekomastia, munandite atroofia, potentsi ja libiido langus, suhkurtõbi, asoospermiast tingitud viljatus. Haiguse prognoos on üldiselt soodne: säilib kõndimisvõime ja enesehoolduse võimalus. Oodatav eluiga ei vähene, küll aga suureneb risk hormonaalsest tasakaalutusest tingitud pahaloomuliste kasvajate tekkeks (sh rinnavähk).

Diagnostika.Praegu on võimalik teha otsest DNA diagnostikat, tuvastada heterosügootset kandumist ja teha sünnieelset diagnostikat. EMG näitab denervatsiooni märke. CPK tase võib olla normaalne. Haigust tuleb eristada amüotroofsest lateraalskleroosist.

6.4. Mitmekordne kaasasündinud artrogrüpoos

Mitmekordne kaasasündinud artrogrüpoos on sündroom, mille peamiseks ilminguks on liigeste liikuvuse piiramine koos nende deformatsioonidega. Tavaliselt on kahjustatud distaalsed liigesed (pahkluu, randme), harvem - põlve- ja küünarliigesed. Lihasnõrkus artrogrüpoosi korral võib oma olemuselt olla nii neurogeenne kui ka müogeenne. Valdav enamus juhtudest on juhuslikud, ülejäänud juhtumid on päritud autosomaalselt retsessiivselt või X-seotud viisil. Neurogeense artrogrüroosiga täheldatakse haiguse kõige aktiivsemat faasi sünnieelsel perioodil ning juba vastsündinu perioodil on hingamine ja neelamine häiritud; mõned lapsed surevad aspiratsiooni tõttu. Kergematel juhtudel on ellujäämine parem ja lihasnõrkus progresseerub väga aeglaselt või ei edene üldse. Hiljem kaovad hingamishäired ja toitumisprobleemid. Kontraktuurid esinevad nii proksimaalsetes kui ka distaalsetes liigestes. Mõnel vastsündinul on seostatud mikrognaatiat, kõrge suulae ja näo kõrvalekaldeid, nagu näiteks

Edwardsi sündroom (trisoomia 18). Mõnedel neurogeense artrogrüroosiga lastel on eesaju arengus kõrvalekaldeid. On kombinatsioone meningomüelotseeli, mikrotsefaalia ja vaimse alaarenguga. Müogeense artrogrüpoosi sündroomi võib täheldada müopaatia korral koos kiutüüpide ebaproportsionaalsusega, kaasasündinud müodüstroofia, müotoonilise düstroofia, müasteeniliste sündroomide, fosfofruktokinaasi puudulikkusega.

Diagnostika.Lihaste histoloogilisel uurimisel ilmnevad iseloomulikud denervatsiooni ja reinnervatsiooni tunnused. Samuti ilmnevad müopaatia ilmingud: kollageenikiudude ja rasvkoe osakaalu suurenemine, keskmise suurusega kiudude kaootiline paigutus, lihaste spindlikapslite fibroos.

6.5. Põletikulised müopaatiad

Dermatomüosiit on süsteemne immuunsõltuv angiopaatia, mille puhul täheldatakse veresoonte ummistusi ja infarkte, mis põhjustavad kõigi iseloomulike patoloogiliste muutuste väljakujunemist lihastes, sidekoes, nahas, seedetraktis ja närvikiududes. Patogenees on seotud antikehade ja immuunkomplekside moodustumisega ning komplemendisüsteemi aktiveerumisega. Perivaskulaarse infiltraadi koostis sisaldab T-lümfotsüüte, mis on valdavas enamuses T-abistajad, B-lümfotsüüdid ja plasmarakud.

kliiniline pilt. Esinemissageduse tipp saabub 5-10 aasta vanuselt, kuid on kirjeldatud ka varasema alguse juhtumeid (kuni 4 kuu vanuselt). Sümptomid ilmnevad järk-järgult või välkkiirelt. Varjatud algust iseloomustavad palavik, halb enesetunne ja isutus (anoreksia). Lihasnõrkus võib sel ajal puududa. Need mittespetsiifilised sümptomid püsivad nädalaid kuni kuid, mis viitab püsivale infektsioonile. Enamikul lastel ilmneb dermatiit enne müosiiti. Lööve paikneb esialgu ülemistel silmalaugudel ja näeb välja nagu

erüteem koos kahjustatud pigmentatsiooni ja tursega. Seejärel levib see silmade ümber ja põskede piirkonda. Interfalangeaalsete, küünarnuki- ja põlveliigeste sirutajapindade erüteem ja tursed tekivad hiljem. Aja jooksul muutub nahk atroofiliseks ja ketendavaks. Müopaatilised muutused hõlmavad proksimaalset nõrkust, lihaste jäikust ja valu. Nõrkus suureneb, paindekontraktuurid ja liigeste deformatsioonid arenevad kiiresti. Kõõluste refleksid vähenevad ja seejärel kaovad. 60% patsientidest leitakse kaltsifikatsioone nahaaluskoes, eriti nende nahapiirkondade all, kus pigmentatsioon on häiritud. Mitmed lupjumised tekitavad röntgenikiirgusele "soomuse" efekti. Mõnel lapsel on esialgne sümptom lihaste jäikus ning naha- ja müopaatilised sümptomid on vähem väljendunud. Seedetrakti infarktid haiguse lõppstaadiumis on minevikus põhjustanud surma. Suremus dermatomüosiidisse on praeguseks vähenenud ja jääb alla 5%, mis on seotud ravimeetodite paranemisega. Rohkem kui 30% dermatomüosiidiga täiskasvanutest diagnoositakse hiljem pahaloomuline kasvaja.

Diagnostika.Palaviku, lööbe, müalgia ja nõrkuse kombinatsioon toetab dermatomüosiidi diagnoosimist. Haiguse alguses on CPK tase tavaliselt kõrgenenud. Aktiivse dermatomüosiidi ajal näitab puhkeoleku EMG virvendusi ja positiivseid teravaid laineid; lihaspinge korral registreeritakse lühendatud madala amplituudiga mitmefaasilised potentsiaalid. Lihase biopsia näitab müofibrillide atroofiat. Kapillaarnekroos tekib kõigepealt piki lihaskimbu perifeeriat ja põhjustab külgnevate müofibrillide isheemiat. Kõige rohkem väljendub atroofia kimpudes, mis puutuvad kokku suurte fastsiajuhtumitega. I ja II tüüpi kiud (tooniline ja faasiline) on võrdselt mõjutatud.

Ravi.Põletikuline protsess on aktiivne 2 aastat. Kortikosteroidid vähendavad selle aktiivsust, aidates vähendada sümptomeid. Parimad tulemused saavutatakse, kui kortikosteroide manustatakse haiguse varases staadiumis, suurtes annustes ja pikka aega. Prednisoloon on valitud ravim. Selle algannus on 2 mg / kg päevas, kuid mitte suurem kui 100 mg / päevas. Kehatemperatuur normaliseerub sageli esimese 48 tunni jooksul pärast ravi algust. Mõnikord taastub CPK tase

normaalseks 2. ravinädalal paralleelselt lihaste kontraktsiooni tugevuse märgatava suurenemisega. Sel juhul võib prednisolooni edasist manustamist läbi viia vastavalt skeemile igal teisel päeval ja annuses, mis vähendab steroidravi kõrvaltoimete raskust. Ravi prednisolooniga on sama efektiivne, kui ravimit võetakse iga päev või graafiku alusel ülepäeviti, kuid ainult juhtudel, kui ravi ei katkestata. Kui lihasjõud suureneb, võib ülepäeviti manustatava prednisolooni algannust 5 kuu jooksul vähendada 10% kuus. Prednisolooni annuse edasine vähendamine on lubatud ainult 5% kuus. Kortikosteroidide annuse vähendamise otsustamisel on vastuvõetamatu keskenduda ainult CPK aktiivsuse vähenemisele, kuna lihasjõu märgatav kasv toimub alles 1-2 kuud pärast ensüümi taseme langust, s.o. Kortikosteroidide annuse vähendamise juhtiv kriteerium on positiivne kliiniline dünaamika. Enamikul patsientidest on prednisolooni säilitusannus, mida võetakse vastavalt režiimile ülepäeviti, mis on vajalik lihaste kontraktsioonitugevuse ja CPK kontsentratsiooni normaliseerimiseks, 25% algannusest.

Prednisooniga ravimisel kaob lööve mõnel patsiendil täielikult, kuid suurem osa jääb nahas esinevateks muutusteks. Pikaajaline steroidravi nõuab seedetrakti funktsiooni jälgimist. Mao limaskesta kaitsmiseks on ette nähtud kaaliumkloriidi ja H2-retseptorite blokaatorid. Pikaajalise ravi tõsine tüsistus on steroidse müopaatia teke, mida võib pidada põhihaiguse ägenemiseks. Kliiniliste kriteeriumide järgi on üsna raske eristada arenevat steroidset müopaatiat dermatomüosiidi ägenemisest. Steroidse müopaatia korral kannatavad reeglina proksimaalsed jäsemed, tekivad väljendunud atroofiad ja CPK aktiivsus ei suurene. Enamikul dermatomüosiidiga lastel paraneb ravi 3 kuu pärast, kuid prednisoloonravi tuleb jätkata 2 aastat. Kui ravi katkestatakse enneaegselt, on ägenemised vältimatud, tekivad lupjumine ja kontraktuurid. Narkomaaniaravile lisandub füüsiline taastusravi, vajalikud on hingamisharjutused. Massaaž aktiivses faasis on vastunäidustatud. Nõuetekohase ravi korral täheldatakse soodsat tulemust 80% -l dermatomüosiidiga lastest. Prednisooni suhtes resistentsuse või talumatuse korral

tsütostaatikumide suukaudne manustamine on näidustatud: metotreksaat annuses 10 kuni 20 mg / m 2 kehapinna kohta 2 korda nädalas või asatiopriin annuses 50-150 mg / päevas. Ravi ajal on vajalik regulaarselt jälgida maksafunktsiooni ja vererakkude koostist. Kortikosteroidide ja tsütostaatikumide kombinatsioon väldib pikaajalist ravi prednisolooni suurte annustega. Juhtudel, kui kortikosteroidide kasutamist piiravad nende kõrvaltoimed, kasutatakse plasmafereesi või immunoglobuliini intravenoosset infusiooni. Mitteaktiivses staadiumis ägenemisi tavaliselt ei esine.

Polümüosiit. Enamikul juhtudel jääb etioloogia teadmata. Eeldatakse, et patogeneesis mängivad rolli rakulised ja humoraalsed mehhanismid, mida kinnitab haiguse sage areng autoimmuunprotsesside taustal (süsteemne erütematoosluupus, nodoosne periarteriit, reumatoidartriit, sklerodermia), aga ka hea toime. kortikosteroidide ja immunosupressantide kasutamisest. Patogenees on seotud rakkude poolt vahendatud tsütotoksilise reaktsiooniga, mille viivad läbi lihaskiudude pinnaantigeenide suhtes sensibiliseeritud T-lümfotsüüdid.

kliiniline pilt. Polümüosiit tekib tavaliselt täiskasvanueas (45-55 aastat), lastel ja noorukitel esineb harva ning seda ei seostata pahaloomuliste kasvajatega. Järk-järgult, järk-järgult suureneb sümmeetriline proksimaalne lihasnõrkus, palavik ja müalgia on ebatüüpilised. Sageli areneb kaela painutajate nõrkus ("rippuv pea"). Seda haigust iseloomustavad düsfaagia ja astmahood. Järk-järgult levib nõrkus distaalsetesse jäsemetesse. Pareesi raskusaste on erinev ja rasketel juhtudel areneb tetrapleegia. Mõnikord on nõrkus piiratud distaalsete lihasrühmadega, silma või näo lihastega. Patsiendil võivad esineda stabiliseerumis- ja isegi remissiooniperioodid, mis võib viia jäsemevöö müodüstroofia eksliku diagnoosini. Kroonilise haiguse käigus suureneb lihaste atroofia järk-järgult; kontraktuuride võimalik moodustumine. Kõõluste refleksid tekivad haiguse varajases staadiumis ja vähenevad lihasmassi vähenedes, kuid ei kao kunagi täielikult. See kõige olulisem diferentsiaaldiagnostiline tunnus võimaldab polüneuropaatiat välistada. Mõnikord algab haigus ägedalt üldise halb enesetunne; mõne päeva jooksul tekib terav lihasnõrkus, ilmneb valu õlavöötme lihastes. Lihaste atroofia on väga kerge

või puudub. Lihased näitavad sageli röntgenülesvõtetel lupjumisi. Täiskasvanutel on kardiopulmonaalsed tüsistused tüüpilised, mis ei ole iseloomulikud haiguse lapsepõlves esinevale vormile.

Diagnostika.CPK muutused on haruldased. EMG uuring näitab peaaegu alati nii müopaatiliste kui ka neurogeensete protsesside tüüpilisi tunnuseid. Lihase biopsia näitab mitmesuguseid patoloogilisi kõrvalekaldeid. Histoloogiliselt ei täheldata perivaskulaarset põletikulist infiltratsiooni alati, seega ei välista rakuliste infiltraatide puudumine biopsiaproovides polümüosiidi diagnoosimist.

Polümüosiidi raviks kasutatakse sama skeemi nagu dermatomüosiidi korral. Kortikosteroidide suhtes resistentsetele patsientidele määratakse tsütostaatikumid (metotreksaat). Plasmaferees ja intravenoosne immunoglobuliin on elujõulised alternatiivsed ravimeetodid, kus tavapärane ravi ei ole efektiivne.

Äge nakkuslik müosiit tekib pärast grippi või muud hingamisteede viirusnakkust. Viirusinfektsiooni sümptomid püsivad 1 kuni 7 päeva ja seejärel ilmnevad lihastes intensiivne sümmeetriline valu ja nõrkus. Rasketel juhtudel muutub patsient immobiliseeritud 1 päeva jooksul. Üldise nõrkuse taustal on proksimaalsed lihasrühmad tugevamalt mõjutatud kui distaalsed. Lihaste valulik palpatsioon. Kõõluste refleksid säilivad. CPK tase on tavaliselt üle 10 korra suurem kui normi ülemine piir. Peaaegu kohe pärast müosiidi tekkimist täheldatakse selle spontaanset vastupidist arengut. Halvimal juhul kulub valusündroomi kadumiseks 2–7 päeva voodipuhkust, mille järel patsient taastub täielikult.

Müotoonia.Müotoonia nähtus on lihase hilinenud lõõgastusreaktsioon pärast selle kokkutõmbumist. Määrake aktsioonimüotoonia, löökpillid või mehaaniline müotoonia ja elektromüograafiline müotoonia.

Müotoonia patogeneesis mängib rolli lihaskiudude membraani ebastabiilsus, mis põhjustab lihase korduvaid kokkutõmbeid vastuseks ühele stiimulile. Korduvad müotoonilised impulsid ei teki spontaanselt, vaid alati välismõjul või tahtliku kokkutõmbumise tulemusena. Patsiendil võib pärast lihaste intensiivset kokkutõmbumist täheldada toimemüotooniat. Patsiendil palutakse näiteks pintsel tugevalt sisse pigistada

Riis. 6.14.Müotoonilised nähtused Thomseni müotooniaga lapsel:

a- lihaste pseudohüpertroofia; b- lihasrull koos müatooniga

reaktsioonid; sisse- võimetus käsi lõdvestada korduvate liigutuste ajal

Riis. 6.15.

Riis. 6.16.Thomseni müotooniaga lapse müotoonilised nähtused

rusikas ja seejärel kiiresti lahti (joon. 6.14-6.16). Sel juhul on harja täielikuks avamiseks teatud ajaline viivitus. Sama ülesande uuesti sooritamisel müotooniline nähtus iga kord väheneb ja lõpuks kaob. Kaasasündinud paramüotooniaga täheldatakse vastupidist nähtust - müotoonia suurenemist korduvate liigutustega (paradoksaalne müotoonia). Löökriistade müotoonia väljendub lihaste kokkutõmbumises pärast mehaanilist stimulatsiooni (kiire ja jõuline haamri löök lihasele). Seda nähtust võib täheldada igas lihases, kuid kõige muljetavaldavam näeb see välja siis, kui lööb lihaseid: toimub pöidla kiire painutamine ja liitmine peopesale, mis kestab mitu sekundit. Suurte lihaste löökide korral ilmnevad "rulli" ja "kraavi" sümptomid; keele põiki löökpillidega moodustub keele "konstriktsioon" või "soogu". Elektromüograafiline müotoonia registreeritakse, kui nõel süstitakse lihasesse

Riis. 6.17.EMG müotoonias, "sukeldumispommitaja droon"

Riis. 6.18.Thomseni müotoonia lapsel. "Heraklese lihased"

elektrood. Aktiivne lihaspinge või selle löök põhjustab kõrgsageduslike korduvate tühjenemiste ilmnemist, mille sagedus (100-150 Hz) ja amplituud algul suurenevad ning seejärel vähenevad. Selliste heidete kogukestus on umbes 500 ms ja heliekvivalent meenutab tuukripommitaja mürinat (joon. 6.17).

Müotoonia nähtus on mitme heterogeense päriliku haiguse kõige olulisem sümptom (joonis 6.18, 6.19).

Müotooniline düstroofia või Rossolimo-Kurshmani-Steinert-Batteni tõbi, on multisüsteemne haigus, mis pärineb autosomaalselt domineerival viisil patoloogilise geeni muutuva läbitungimisega. Haiguse etioloogia on seotud 19. kromosoomi DNA piirkonna ebastabiilsusega, mis väljendub selle patoloogilises amplifikatsioonis (korduvuses). Selle tulemusena suureneb selle geeni koopiate arv 50-lt mitme tuhandeni. Müotoonilist düstroofiat võib õigustatult omistada niinimetatud nukleotiidide kolmikute laienemise haiguste klassile. Korduste arv suureneb järgnevatel põlvkondadel ja korreleerub haiguse raskema käiguga (ootusnähtus). Korduste arv lapsel

Riis. 6.19.Thomseni müotoonia täiskasvanud patsiendil

Riis. 6.20.Myotonia Rossolimo-Kurshman-Steinert-Batten. Tüüpiline patsiendi välimus

emalt haigust pärandes suureneb see palju suuremal määral kui isalt pärimisel. 100 trinukleotiidi kordusega emal on suurem kui 90% risk saada 400 kordusega laps.

See haigus on kõige levinum lihasdüstroofia tüüp, mis esineb täiskasvanutel. Haiguse esinemissagedus on 3-5 juhtu 100 000 elaniku kohta. Mõlemad sugupooled on mõjutatud võrdse sagedusega. Esimesed sümptomid ilmnevad tavaliselt teismelistel. Kaugelearenenud staadiumides täheldatakse müotooniat, näolihaste ja distaalsete jäsemete nõrkust, katarakti, frontaalset alopeetsiat, hulgi endokrinopaatiat. Näolihaste atroofia on välimuselt nii stereotüüpne, et kõik patsiendid näevad välja sarnased: nägu on pikenenud ja õhuke oimus- ja mälumislihaste nõrkuse tõttu; kael on õhuke ("luik") sternocleidomastoid lihaste atroofia tõttu; silmalaud ja suunurgad on langenud, näo alumine pool langeb, mis muudab ilme kurvaks. Jäsemete atroofia on kõige enam väljendunud distaalsetes osades: küünarvarred ja peroneaallihased (joon. 6.20, 6.21). Tekib düsfaagia, mis on tingitud neelulihaste ja söögitoru silelihaste kahjustusest. Kõõluste refleksid vähenevad ja kaovad.

Haiguse hilisemates staadiumides areneb käte väikeste lihaste atroofia. Patsiendid kaebavad lihaspinge, jäikusest tingitud liikumisraskuste üle. Müotoonia suureneb külmaga. Üldiselt ei ole müotoonilised nähtused nii väljendunud kui kaasasündinud müotoonia korral. Arst saab müotoonilise sündroomi tuvastada küsitlemisel ja kinnitada uuringul. Näiteks ei suuda müotoonilise düstroofiaga patsient kätt surudes kohe lahti. Müotoonilise düstroofia ekstraneuraalsed sümptomid - katarakt, frontaalne alopeetsia või endokriinsed häired - ilmnevad juba enne kliiniliselt olulisi müotoonia sümptomeid. Sageli registreeritakse EKG muutused. Hilisemates staadiumides võib tekkida raske kardiomüopaatia põikiblokaadiga, Adams-Stokes-Morgagni rünnakud ja südamepuudulikkus. Soole peristaltika on häiritud, areneb megakoolon. Diafragma ja interkostaalsete lihaste parees põhjustab hüpoventilatsiooni ja korduvaid bronhopulmonaarseid infektsioone. Endokriinsüsteemi häirete hulka kuuluvad munandite atroofia, naiste viljatus, hüperinsulinism, suhkurtõbi, neerupealiste atroofia ja kasvuhormooni sekretsiooni häired. Sageli tekib hüpersomnia ja obstruktiivne uneapnoe, psüühikahäired kuni raske dementsuseni.

Diagnoos põhineb iseloomulikel kliinilistel ilmingutel ja perekonna ajalool. EMG näitab müotoonilisi nähtusi, müopaatilisi potentsiaale ja kergeid denervatsiooni märke. CPK aktiivsus vastab enamasti normile. Diagnoosi kinnitamiseks ei ole vaja lihaste biopsiat. DNA analüüs tuvastab trinukleotiidi korduste arvu suurenemise; seda saab kasutada asümptomaatiliste patsientide tuvastamiseks ja sünnieelse diagnoosi tegemiseks.

Ravi.Müotoonia sümptomid nõrgenevad ravimite väljakirjutamisel - membraani stabilisaatorid: kinidiin, novokaiinamiid, fenütoiin

Riis. 6.21.Myotonia Rossolimo-Kurshman-Steinert-Batten. "Luige" kael sternocleidomastoid lihase atroofia tõttu. Küünarvarte sirutajalihaste, peroneaalsete lihasrühmade atroofia, mis põhjustab kuke kõnnaku ilmnemist

(difeniin) ja karbamasepiin (finlepsiin). Tuleb arvestada, et müotoonia iseenesest ei muuda patsienti teovõimetuks ega vaja pidevat medikamentoosset ravi. Paraku ei ole süveneva lihasnõrkuse ravi veel efektiivne. Patsiendid reageerivad sageli ravile negatiivselt; ei talu anesteesiat, mida võib komplitseerida pahaloomulise hüpertermia tekkega.

Kaasasündinud müotooniline düstroofia. Müotoonilise düstroofiaga emal on haiguse kaasasündinud vormiga lapse saamise tõenäosus 1:4 ja kui isa on haige - 1:12. Sünnieelse perioodi patoloogia peamised tunnused kaasasündinud vormis on loote ja polühüdramnionide motoorse aktiivsuse vähenemine. 50% lastest sünnib enneaegselt. Sünnitus võib venida emaka ebapiisava kokkutõmbumise tõttu ja sageli on vaja tange. Mõnel vastsündinul on diafragma ja roietevaheliste lihaste funktsioon nii tugevalt kahjustatud, et nad ei suuda üldse iseseisvalt hingata. Vahetu intubatsiooni ja mehaanilise ventilatsiooni puudumisel surevad paljud neist kohe. Kõige märgatavamad kliinilised sümptomid vastsündinutel on: näo dipleegia, mille puhul suu on ebatavaliselt terav ja ülahuule kuju meenutab ümberpööratud ladina tähte "V"; generaliseerunud lihaste hüpotensioon; liigese deformatsioon, mis ulatub kahepoolsest lampjalgsusest kuni laialt levinud artrogrüpoosini; seedetrakti düsfunktsioon mao lihaste pareesina, neelamis- ja aspiratsioonihäired. Nõrkus on kõige enam väljendunud proksimaalsetes jäsemetes. Kõõluste refleksid puuduvad. Müotoonilisi nähtusi ei põhjusta lihaste löökpillid ja neid ei pruugi EMG tuvastada. Vastsündinute suremus ulatub 16% -ni ja on sageli tingitud kardiomüopaatiast. Ellujäänud lastel lihasjõud reeglina suureneb ning toitumis- ja hingamisprotsessid normaliseeruvad 1 elukuu jooksul.

Pikaajaline prognoos on ebasoodne: vaimne alaareng ja müotoonilise düstroofia väljendunud kliinilised sümptomid on leitud kõigil lastel. Diagnoosimiseks on vaja diagnoosida müotooniline düstroofia emal, kellel on tavaliselt mitmeid haiguse kliinilisi tunnuseid ja müotoonilisi EMG nähtusi.

Ema ja lapse diagnoosi saab täpsustada pärast 19. kromosoomi DNA segmendi amplifitseerimist. Pereliikmed on ohus ja seejärel läbivad kandmise kindlakstegemiseks geneetilise testimise.

Vastsündinu kiirabi koosneb kohesest intubatsioonist ja mehaanilisest ventilatsioonist. Seedetrakti funktsioon normaliseerub cerukaali (metoklopramiidi) määramisega. Liigeste jäikus väheneb füüsiliste teraapiate ja immobiliseerimisega.

kaasasündinud müotoonia - pärilik haigus, mida iseloomustab jäikus ja tõeline lihaste hüpertroofia. 19% peredest tuvastatakse autosoomne dominantne pärand (Thomseni tõbi), harvem - autosoomne retsessiivne pärand (Beckeri tõbi). Enamik juhtumeid on juhuslikud. Üldiselt algab autosomaalse retsessiivse vormiga patsientidel haigus hiljem ja kulgeb raskemate müotooniliste häiretega kui autosomaalse domineeriva vormiga. Kuid mõlema vormi sümptomid on samad, mistõttu on võimatu teha järeldusi pärilikkuse tüübi kohta ainult kliiniliste kriteeriumide põhjal (vt joonis 6.18, 6.19).

Kaasasündinud müotoonia domineeriva ja retsessiivse vormi patoloogiline geen on kaardistatud 7. kromosoomi pikal käel, kus asub kloriidioonikanali geen.

Autosoomne dominantne vorm debüteerib tavaliselt imikueas häälemuutusega koos nutmisega; laps hakkab lämbuma ja pärast nutmist nägu lõdvestub väga aeglaselt. Haigus on kerge. Täiskasvanueas võib müotoonia põhjustada üldist lihaste hüpertroofiat (sportlikkust), kuid isegi lapsepõlves on lihased "heraklese lihaste" välimusega. Mõnikord on haaratud keele-, näo- ja mälumislihased. Lihaste jäikusega ei kaasne valu; see suureneb, kui patsient jääb külma. Selguvad löökpillide müotoonilised sümptomid. Lihasmass, kontraktsioonijõud ja kõõluste refleksid on normaalsed. Vahetult pärast puhkust jäävad lihased kinni ja liigutused on rasked. Pärast aktiveerimist aga jäikus kaob, taastub normaalne liikumisulatus.

Diagnostika.Diagnoosi kinnitab EMG uuring. Lihase korduvate võngete sagedus varieerub 20 kuni 80 tsüklit sekundis nõela esmasest lihasesse sisestamise hetkest kuni tahtliku kontraktsiooni alguseni. Potentsiaalide amplituud ja sagedus tõusevad ja langevad, millega kaasneb iseloomulik heli – "sukelduva pommitaja mürin". Lihasdüstroofia nähud puuduvad. CPK tase on normaalne. Lihasbiopsia proovid näitavad lihaskiudude hüpertroofiat.

Ravi.Müotoonia ei vaja alati ravi ja ravimid ei ole piisavalt tõhusad. Jäikust saab mõnikord leevendada fenütoiini (difeniini) või karbamasepiini (Finlepsin) preparaatidega, mida manustatakse mõõdukates krambivastastes annustes. Novokaiinamiid määratakse algannuses 200 mg 2 korda päevas ja seejärel suurendatakse seda järk-järgult 400 mg-ni 3 korda päevas. Ravim vähendab lihaste jäikust haiguse retsessiivse vormiga lastel. Diakarb (atsetasoolamiid) on mõne patsiendi jaoks efektiivne. Rasketel juhtudel on näidustatud lühike kortikosteroidide kuur. Kasulikud kaltsiumi antagonistid (nifedipiin 10-20 mg 3 korda päevas), samuti disopüramiid 100-200 mg 3 korda päevas. Tuleb arvestada, et suktsinüülkoliin, veroshpiroon, kaalium, antihüperlipideemilised ained ja β-blokaatorid võivad müotoonilist sündroomi süvendada.

Korduv müotoonia (müotoonia, mida süvendab liigne kaaliumisisaldus) on autosoomne dominantne sündroom, mis on seotud naatriumikanali geeni mutatsiooniga. Geen on kaardistatud kromosoomil 17. Kliinilised ilmingud on sarnased kaasasündinud müotooniaga. Lihasjäikus tekib tavaliselt pärast 10. eluaastat ja selle võib vallandada üldanesteesia. Müotoonilised nähtused on üldistatud, hõlmates kehatüve, jäsemeid ja okulomotoorseid lihaseid. Müotoonia raskusaste on päevade lõikes erinev ja väheneb soojenemisel. Seisund võib halveneda pärast intensiivset treeningut või suures koguses kaaliumisisaldust toiduga.

Diagnostika.EMG-uuring paljastab müotoonilisi nähtusi. Lihase biopsia proovides pole patoloogiat. Naatriumikanali α-subühikut kodeeriva mutantse geeni võimalik DNA analüüs.

Ravi.Müotoonia ägenemise jäikust saab ära hoida meksiletiiniga, mis on lidokaiiniga sarnase struktuuriga ravim; nagu ka teiste kanalopaatiate puhul, võib diakarb (atsetasoolamiid) olla efektiivne.

6.6. Perioodiline halvatus

Perioodiline halvatus ehk paroksüsmaalne müopleegia on katustermin kanalopaatiate rühma jaoks, harvaesinevad pärilikud haigused, mida iseloomustavad ioonkanali patoloogiast tingitud lõtvad skeletilihaste halvatused. Halvatus jaguneb sõltuvalt kaaliumi tasemest veres: hüperkaleemiline (Gamstorpi tõbi), hüpokaleemiline ja normokaleemiline. Lisaks võib perioodiline halvatus

olla esmane (geneetiliselt määratud) või sekundaarne. Sekundaarne hüpokaleemiline perioodiline halvatus on põhjustatud kaaliumi kadumisest uriinist või selle liigsest eritumisest seedetraktist. Kaaliumi kadu uriiniga on seotud primaarse hüperaldosteronismi, lagritsa (lagritsa) mürgistuse, amfoteritsiin B-ravi ja mõnede neerutorude defektidega. "Seedetrakti" kaaliumikadusid täheldatakse kõige sagedamini raske kroonilise kõhulahtisuse, pikaajalise sondiga toitmise ja gastrofistuli korral. Kaalium kaob anorexia nervosaga noorukitel, kes kuritarvitavad diureetikume või oksendavad, et kaalust alla võtta. Hüpokaleemiline perioodiline halvatus raskendab türeotoksikoosi. Sekundaarne hüperkaleemiline perioodiline halvatus võib olla tingitud neeru- või neerupealiste puudulikkusest.

Perekondlik hüperkaleemiline halvatus päritud autosoomselt domineerival viisil ja kõrge penetrantsusega. Mutatsioon asub naatriumikanali geenis.

kliiniline pilt. Lihasnõrkuse rünnakute algus viitab varasele lapsepõlvele ja isegi lapseeale. Nõrkusehood tekivad pärast intensiivset füüsilist pingutust. Enne rünnakut on tundlikud häired - paresteesia näol, üla- ja alajäsemetel, raskustunne seljas. Mõnikord võib patsient kõndides või ühest kohast teise liikudes aeglustada halvatuse teket. Imikutel ja väikelastel väljenduvad rünnakud lihastoonuse järsu langusega: nad kukuvad ega saa liikuda. Vanematel lastel ja täiskasvanutel võivad esineda nii mõõdukad rünnakud (kestvad vähem kui tund ja ei põhjusta sügavat halvatust) kui ka rasked (kuni mitu tundi). Pärast mitut rasket rünnakut võib mõni järelejäänud lihasnõrkus püsida. Hüperkaleemilise halvatusega patsientidel on müotoonia sümptomid mõõdukad ja võivad jahtudes süveneda. Iseloomustab silmalaugude, keele, küünarvarre ja pöidla lihaste müotoonia.

Diagnostika.Rünnaku ajal ületab kaaliumisisaldus veres tavaliselt 5 mmol / l. Kaaliumkloriidi suukaudne tarbimine kohe pärast treeningut kutsub esile nõrkusehoo, mille käigus lihased ei reageeri elektrilistele stiimulitele.

Ravi.Ägedad rünnakud vajavad harva ravi, kuna need on lühiajalised. Mis kasutusele võetud rünnak võib aidata intravenoosselt

40% glükoosilahuse (kuni 40 ml) või 10% kaltsiumglükonaadi lahuse (kuni 20 ml) infusioon. Diakarbi (atsetasoolamiidi) igapäevane tarbimine hoiab ära korduvad rünnakud, selle ravimi ennetava toime mehhanism hüperkaleemilise ja hüpokaleemilise halvatuse korral ei ole teada. Vältida tuleks kaaliumirikaste toitude söömist, suurendada süsivesikute ja soola hulka igapäevases toidus.

Perekondlik hüpokaleemiline halvatus päritud autosomaalselt domineerival viisil. Geeni tungimine naistel on vähenenud. Mutatsioon asub 7. kromosoomi pikal käel kaltsiumikanali geenis. 60% patsientidest ilmnevad sümptomid enne 16. eluaastat, ülejäänud - kuni 20 eluaastat. Alguses on nõrkushood harvad, kuid siis on neid kuni mitu korda nädalas. Rünnakud provotseerivad: puhkust pärast kehalist aktiivsust (sageli täheldatakse rünnakuid varahommikul), süsivesikuterikka toidu rikkalik tarbimine, liigne sool dieedis, emotsionaalne stress, alkoholi tarbimine, hüpotermia; naistel - menstruatsioon. Enne rünnakut ja selle ajal võib patsiendil tekkida janu ja oliguuria, valu proksimaalsetes lihasrühmades, seejärel tekib üldine nõrkus. Mõnikord esineb täielik halvatus, mille korral patsient ei suuda isegi pead tõsta. Näolihaste nõrkust esineb harva, silmade liigutused on alati säilinud. Hingamispuudulikkus ei arene. Enamik rünnakuid kestab 6 kuni 12 tundi ja mõned - kogu päeva (nn müopleegiline seisund). Lihasjõud taastub kiiresti, kuid pärast mitut rasket rünnakut võib täheldada väsimust, kehakaalu langust, eriti proksimaalsete jäsemete puhul, ja kõõluste reflekside allasurumist. Tüüpilised on autonoomsed häired: naha punetus, liighigistamine, pulsi ja vererõhu labiilsus. Väljaspool lihasnõrkuse rünnakuid ei esine patsientidel neuromuskulaarse patoloogia sümptomeid.

Diagnostika.Rünnaku ajal võib kaaliumi tase veres langeda 1,5 mmol / l-ni, mis vastab EKG muutustele: bradükardia, laine lamenemine. T, intervallide suurenemine P-Q ja Q-T. Lihased ei tõmbu kokku vastuseks elektrilistele stiimulitele. Diagnostilistel eesmärkidel võib rünnaku esile kutsuda glükoosi võtmisega annuses 2 g / kg ja samaaegse 10-20 ühiku insuliini subkutaanse manustamisega: paralüüsihoog areneb 2-3 tunni pärast.

Ravi.Piisava neerufunktsiooniga patsientide ägedaid haigushooge ravitakse kaaliumi korduvate annustega annuses 5–10 g.

Nende esinemise vältimiseks on soovitatav võtta iga päev sama annus. Noorematel lastel on annus väiksem. Diakarbi (atsetasoolamiidi) igapäevane tarbimine on osutunud paljudel juhtudel kasulikuks krambihoogude ennetamisel. Sellel on madal toksilisus ja see on üldiselt hästi talutav isegi pikaajalisel kasutamisel. Peaksite süsivesikute tõttu vähendama igapäevase dieedi kalorisisaldust ja vähendama soola kogust. Samal ajal näidatakse kaaliumirikkaid toite: kuivatatud puuviljad, kuivatatud aprikoosid, ploomid, piimatooted, kartul.

Perekondlik normalemichesky halvatus. Mõnes perekonnas esineb autosomaalse domineeriva perioodilise halvatuse juhtumeid normaalse kaaliumisisaldusega veres. See on hüperkaleemilise perioodilise halvatuse variant, millega kaasneb kaaliumi verre sissevoolu rikkumine, kui selle tegelikku sisaldust kudedes ei ole võimalik hinnata. Müopleegia kestab mitu päeva kuni 2-3 nädalat. Lihasnõrkuse suurenemise ja vähenemise kiirus on tavaliselt aeglane. Kõõluste refleksid rünnakute ajal kaovad. Mõnel patsiendil täheldatakse üksikute lihasrühmade hüpertroofiat. Rünnakuid kutsub esile puhkamine pärast intensiivset füüsilist aktiivsust, alkoholi tarbimine, jahutamine. Kaaliumkloriidi võtmine võib esile kutsuda halvatuse, samas kui igapäevane 8-10 g lauasoola kasutamine väldib neid.

6.7. myasthenia gravis

myasthenia gravis(myasthenia gravis)- autoimmuunne neuromuskulaarne haigus, mida kliiniliselt iseloomustab vabatahtlike lihaste patoloogiline nõrkus ja väsimus ning mis on seotud vöötlihaste postsünaptilise membraani atsetüülkoliini retseptorite (ACh-R) kahjustusega spetsiifiliste komplementi fikseerivate antikehade (AT) poolt.

Myasthenia gravis'e levimus on kõigis populatsioonides 0,5-5 juhtu 100 000 elaniku kohta. Alla 17-aastased lapsed ja noorukid moodustavad 9-15% myasthenia gravis'ega patsientide arvust. Keskmine haigestumise vanus oli 7,2 aastat. Myasthenia gravise debüüt on võimalik igas vanuses. Kirjeldatakse kaasasündinud vorme. Naised haigestuvad 3 korda sagedamini kui mehed.

Etioloogia.Multifaktoriaalne haigus, mille puhul pärilik eelsoodumus on tingitud immunoloogilisest defektist ja on seotud anti-

HLA süsteemi B8 histo-sobivuse geenid. Müasteenia põhjuseks võib olla harknääre viiruslik kahjustus, mille tagajärjel hakkab see tootma muutunud membraanistruktuuriga T-lümfotsüüte; harknääre kasvaja; harvadel juhtudel erineva etioloogiaga esmane ajukahjustus.

Myasthenia gravise patogeneesi aluseks on autoimmuunne reaktsioon skeletilihaste atsetüülkoliinesteraasi retseptoritele (ACh-R). ACh-R antikehade tase patsientide veres on korrelatsioonis haiguse tõsidusega. ACh-R vastased antikehad blokeerivad neuromuskulaarset juhtivust, kuna hävitavad ACh, vähendavad selle taastumise kiirust, muutes pöördumatult postsünaptilise membraani retseptoreid.

Patoloogiline anatoomia. Tekivad düstroofsed muutused aksoni otstes, sünaptilistes lõhedes ja postsünaptilistes struktuurides, neisse ladestuvad immunoglobuliinid ja komplement. Lihastes täheldatakse mõõdukat degeneratiivset atroofiat, harvem kiu nekroosi koos kerge lümfoidse infiltratsiooni ja plasmorraagiaga. 70-90% patsientidest avastatakse harknääre patoloogia (idude folliikulite hüperplaasia, lümfoepiteliaalsed tümoomid). Harvadel juhtudel täheldatakse müokardiiti, türeoidiiti, lümfotsüütide fokaalset kogunemist erinevates organites.

Myasthenia gravise kliiniline klassifikatsioon (vastavalt B.M. Gekhtile).

1. Liikumishäirete üldistusaste:

1) üldistatud;

2) kohalik:

a) silm

b) pirn,

c) luustik.

2. Liikumishäirete raskusaste:

1) valgus;

2) keskmine;

3) raske.

3. Müasteenilise protsessi kulg:

1) ägenemine (müasteenilised episoodid);

2) mitteprogresseeruv (müasteeniline seisund);

3) progressiivne;

4) pahaloomuline.

4. Liikumishäirete kompenseerimise määr antikoliinesteraasi ravimite mõjul:

1) täis (kuni töövõime taastamiseni);

2) mittetäielik (taastub iseteenindusvõime);

3) halb (patsiendid vajavad välisabi). kliiniline pilt. Myasthenia gravis't iseloomustab patoloogiline

vöötlihaste väsimus ja nõrkus. Patsientidel on raske trepist ronida, kõndida, pikka aega ühes asendis püsida, raskusi kanda.

Kõige sagedamini haigestuvad silma-, näo-, närimislihased, aga ka neelu-, kõri- ja keelelihased. Silma välislihaste kahjustused avastatakse esimese läbivaatuse ajal 40-50% patsientidest ja haiguse arenedes - 90-95%. Ptoos võib olla ühepoolne ja esineb ühel või teisel küljel. Hommikul ja pärast puhkust on ptoos vähem, suureneb üldise või visuaalse stressiga, õhtu poole. Uurimisel on võimalik provotseerida ptoosi suurenemist, paludes patsiendil mitu korda silmad sulgeda või istuda. Silma motoorsed häired on asümmeetrilised, koormuse all muutlikud ega vasta silmamotoorsete närvide innervatsioonitsoonidele. Lihasnõrkuse tõttu tekib nüstagm äärmuslikes juhtmetes. Diploopia suureneb visuaalse ja kehalise aktiivsusega, ereda valgusega, pärastlõunal (eriti telerit vaadates), on rohkem väljendunud kaugusesse vaadates, väheneb pärast suletud silmadega puhkamist ja hommikul (joon. 6.22).

Närimis- ja oimuslihaste nõrkus toob kaasa närimisel väsimuse, mõnikord alalõua lõtvumise, patsiendid toetavad söömise ajal lõualuu ja aitavad ennast kätega närides. Oluline sümptom on näolihaste nõrkus. See on rohkem väljendunud näo ülemises pooles (silmade ringlihastes), suureneb korduva kissitamise ja üldise kehalise aktiivsusega. Patsiendil on raske põski täis puhuda, suu ringlihase nõrkuse tõttu tekib “põiki” naeratus. Täheldatakse ka mälumis- ja oimulihaste nõrkust.

Riis. 6.22.Silma lihaste nõrkus myasthenia gravis'e korral

Sibulalihaste (pehmesuulae, neelu ja ülemise söögitoru lihaste) kahjustused, mis põhjustavad düsfaagia ja düsartria, arenevad 40% patsientidest. See suureneb kõne, üldise kehalise aktiivsusega, söögi ajal ja väheneb pärast puhkust. Neelamine on häiritud (patsient lämbub söömisel, vedel toit satub ninakäikudesse). Kõne muutub nasaalseks, võib täheldada hääle kähedust või kogelemisele sarnaseid modulatsioonihäireid. Raske düsartria korral ei saa patsient neelata ega rääkida.

Kaela ja kehatüve lihaste nõrkus on tüüpilisem eakatele patsientidele. Seljalihaste nõrkus väljendub kehahoiaku rikkumises. Kaela selja lihasrühma nõrkuse tõttu muutub pea tõstmine lamavas asendis või kaela vertikaalasendis sirutamisel raskeks. Kui myasthenia gravis debüteerib koos kehatüve lihaste nõrkusega, tekivad tulevikus bulbar- ja hingamishäired.

Kaebused õhupuuduse kohta sissehingamisel on tingitud diafragma või roietevaheliste lihaste nõrkusest. Köhašoki nõrgenemine toob kaasa paksu röga, viskoosse sülje kogunemise, mida ei saa välja sülitada ega alla neelata.

Jäsemete, eriti proksimaalse, kaela ja kehatüve lihased on nõrgenenud. Uurimisel ilmneb lihaste atroofia, lihastoonuse langus, kõõluste labiilsus ja periosteaalrefleksid. Jäsemete lihaste nõrkust saab eraldada (ilma muude müasteenia sümptomiteta) või kombineerida teiste lihasrühmade nõrkusega. Tüüpiline on proksimaalsete sirutajalihaste nõrkus. Kõige sagedamini on kahjustatud deltalihas, õla triitseps ja niudelihas.

Lisaks motoorikahäiretele kaasnevad müasteeniaga ka mitmesugused autonoomsed ja endokriinsed häired (hüpo- ja hüpertüreoidism, hüpokortisism jne). Myasthenia gravis't iseloomustab lihasnõrkuse dünaamilisus päeva jooksul, selle tugevnemine pärast treeningut, pöörduvus või nõrkuse vähenemine pärast puhkust. Halvenemist provotseerivad füüsiline aktiivsus, negatiivsed emotsioonid, menstruatsioon, infektsioonid, ümbritseva õhu temperatuuri tõus ja paraneb - öine uni, puhkus. Väsimuse vähenemine pärast antikoliinesteraasi ravimite (ACP) manustamist on patognoomiline.

Haiguse kulg on enamasti progresseeruv, remissioonidega või progresseeruv ilma remissioonideta. Pahaloomulise kulgemise korral tekivad haiguse esimestel nädalatel bulbar- ja hingamishäired. Müasteenia debüteerib sageli pärast SARSi või

stress, üks sümptom (mööduv ptoos, bulbar parees jne). Müasteeniaga patsientide seisundit võivad komplitseerida müasteenilised kriisid või kolinergilised kriisid.

müasteeniline kriis areneb myasthenia gravise dekompensatsiooni või ACP ebapiisava annuse tõttu; võib olla põhjustatud bronhopulmonaarsest infektsioonist. Sel juhul on seisund järsult halvenenud koos elutähtsate funktsioonide rikkumisega. Müasteenilist kriisi saab eristada teistest rasketest seisunditest, millega kaasnevad hingamishäired, asümmeetrilise välise oftalmopareesi, ptoosi, bulbar-sündroomi, hüpomia, jäsemete ja kaela lihaste nõrkuse olemasoluga, mis väheneb vastusena AChE ravimite manustamisele (tabel 10).

Kolinergiline kriis areneb AChE ravimite ülemäärase annusega.

Tabel 10Müasteeniliste ja kolinergiliste kriiside diferentsiaaldiagnostika

Segatud (müasteenilised + kolinergilised) kriisid esineb myasthenia gravis'ega patsientidel, kellel on AKE inhibiitorite ebaõige tarbimine ja/või algselt kitsas terapeutiliste annuste vahemik, samuti seisundite taustal, mis põhjustavad erineva päritoluga üldist või lihasnõrkust (kaasnev infektsioonid, somaatilised, hormonaalsed häired, ravimite võtmine). mis mõjutavad vabatahtlike lihaste kontraktiilset funktsiooni jne).

Prognoos sõltub kliinilisest vormist ja ravist. Võimalik on praktiline paranemine (umbes 1/3 patsientidest), märkimisväärne paranemine, puue, surmad, eriti tümoomiga. Peamised sümptomid, mis ohustavad patsiendi elu, on kõri- ja hingamislihaste nõrkus. Müasteenia surma põhjused: hingamispuudulikkus, aspiratsioonipneumoonia, kortikosteroidide ja tsütotoksiliste ravimite kõrvaltoimed.

Diagnoos hõlmab anamneesi kogumist, kliinilist läbivaatust, testi AChE preparaatidega (prozeriin, tensilon, kalimiin), elektromüograafiat, immunoloogilist uuringut, tüümuse uuringut, lihase biopsia morfoloogilist uuringut, dünaamilist vaatlust.

Kliiniline läbivaatus hõlmab üldise neuroloogilise seisundi uuringut ning näo-, kaela-, kehatüve- ja jäsemete vabatahtlike lihaste tugevuse hindamist enne ja pärast treeningut. Lihasjõudu hinnatakse 0–5 punkti, kus 0 on jõudu puudumine, 5 on normaalne tugevus, arvestades vanust ja sugu. Samuti tuvastatakse kesknärvisüsteemi kahjustuse sümptomite puudumisel lihaste patoloogilise väsimuse sündroom (sümptomite suurenemine pärast treeningut).

Diagnostilised kriteeriumid

1. Ptoos (ühepoolne, kahepoolne, asümmeetriline, sümmeetriline): ptoosi ilmnemine või intensiivistumine pärast pikka aega üles vaatamist või pärast silmade kiiret avamist või sulgemist korduvalt.

2. Närimislihaste nõrkus:

Ebapiisav vastupidavus alalõualuu sunnitud sulgemisele;

Ajutiste lihaste palpatsioon närimise ajal näitab nende nõrka kontraktsiooni;

Patsiendid ei suuda silmalaugusid tihedalt sulgeda ega takistada silmade passiivset avanemist;

Patsiendid ei saa neile vajutades põski täis puhuda.

3. Kõri- ja suulaelihaste nõrkus avastatakse, kui:

Suulae on passiivne, oksendamise refleks on vähenenud või puudub;

Raskused vedela toidu neelamisel.

4. Keelelihaste nõrkus avastatakse siis, kui keel surutakse läbi põse arsti sõrmele.

5. Kaelalihaste tugeva nõrkusega “pea ripub alla”.

6. Proseriini test koos lihasjõu ja väsimuse hindamisega viiakse läbi enne 0,05% proseriini lahuse subkutaanset süstimist ühekordse vanuseannusena ja 30-40 minutit pärast seda. Test loetakse positiivseks, kui lihasjõud suureneb. Eristama:

Teravalt positiivne test, kui kõik müasteenilised sümptomid kaovad;

Positiivne test - jäävad ainult üksikud sümptomid;

Nõrgalt positiivne test, mille puhul müasteeniliste sümptomite raskusaste väheneb;

Kahtlane proseriini test - myasthenia gravise ilmingute raskus muutub veidi;

Prozeriini test negatiivne - kliinilised sümptomid ei muutu pärast prozeriini kasutuselevõttu.

Myasthenia gravise diagnoosi kinnitamine on prozeriini testi ühe esimese kolme variandi olemasolu.

Neuromuskulaarsete ülekandehäirete (lihas, mis eemaldab väikese sõrme suupõhja digastrilise lihase) tunnuste tuvastamiseks tehakse kõige nõrgemate lihaste EMG. Uuring viiakse läbi AHEP kaotamise taustal päeva jooksul, vahetult pärast treeningut ja 2 minutit pärast treeningut. Väga oluline on EMG nähtuste pöörduvus ACEP taustal - M-vastuse amplituudi suurenemine. Elektromüograafia näitab teise lihase aktsioonipotentsiaali amplituudi vähenemist (tavaliselt on mõlemad potentsiaalid võrdsed) vastuseks närvistimulatsioonile paarisimpulssidega intervalliga 0,1-0,7 s. Müasteenia korral asendub närvi pideva stimulatsiooniga potentsiaalide amplituudi vähenemine platoofaasi või amplituudi suurenemisega, teiste haiguste korral aga reaktsiooni amplituudi pidev vähenemine. Üksikute lihaskiudude aktiivsuse registreerimisel ilmnevad sageli neuromuskulaarsete sünapside kahjustuse iseloomulikud tunnused. 95% juhtudest tuvastab EMG patognoomilisi muutusi.

Harknääre kasvaja või hüperplaasia välistamiseks, mis areneb 75% -l myasthenia gravis'ega patsientidest, tehakse mediastiinumi kompuutertomograafia ja radionukliidide skaneerimine.

Immunoloogiline uuring näitab kolinergiliste retseptorite vastaste antikehade olemasolu 50% -l myasthenia gravis'e okulaarse vormiga patsientidest ja 80-90% -l üldistatud vormiga patsientidest. Tümoomiga tuvastatakse ka skeletilihaste antigeenid.

Immunoloogiline uuring (ELISA, RIA) on kvantitatiivne meetod AChR-i antikehade määramiseks myasthenia gravis'ega patsientide vereseerumis, mis võimaldab diagnoosi kinnitada kuni 80% tõenäosusega.

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi haigusseisunditega, mille peamiseks sümptomiks on lihasnõrkus:

Müasteenilised sündroomid (botulism, mürgistus aminoglükosiidide rühma antibiootikumidega, Itsenko-Cushingi tõbi, Addisoni tõbi, hüpo- ja hüpertüreoidism, poliomüosiit);

Sclerosis multiplex, neuroinfektsioonid (entsefaliit, polüneuropaatia, entsefalomüelopolüradikuloneuriit): patsientidel kaasneb oftalmopareesiga hüporefleksia, ataksia, tundlikkuse häired, tserebrospinaalvedeliku muutused;

Amüotroofne lateraalskleroos: pidev nõrkus, atroofia, fastsikulatsioonid, suurenenud kõõluste refleksid, Babinsky sümptom;

Müopaatia okulaarne vorm: iseloomulikud on ptoos ja silmamuna liigutuste sümmeetriline piiramine; neelu, kaela, jäsemete ja näo lihaste kerge nõrkus;

mitokondriaalsed müopaatiad;

neuroendokriinsed sündroomid;

Teised kesknärvisüsteemi haigused (kasvajad, pea- ja seljaaju veresoonte haigused): iseloomulikud on refleksihäired, juhtivuse häired;

Astenoneurootilised reaktsioonid, kroonilise väsimuse sündroom jne.

Ravi.Üldised põhimõtted:

1. Generaliseerunud vormiga patsient hospitaliseeritakse ja kehaline aktiivsus on piiratud kuni antikoliinesteraasi ravi valimiseni.

2. Neuromuskulaarset ülekannet blokeerivad ja kesknärvisüsteemi pärssivad vahendid on vastunäidustatud;

ja eriti hingamiskeskusele (kiniin, kinidiin, propranolool, lidokaiin, aminoglükosiidid, polümüksiin, morfiin, barbituraadid, rahustid). 3. Ravi eesmärgid sõltuvad haiguse tõsidusest. Antikoliinesteraasi ravimid (ACEP)- Myasthenia gravis'e valitud ravimid, mis pärsivad atsetüülkoliini hävimist ja aitavad kaasa selle akumuleerumisele sünaptilises pilus, toimides kolinergilistes sünapsides, ei tungi BBB-sse (tabel 11). Kõrvaltoimed tulenevad samaaegsest toimest autonoomsele kolinergilisele sünapsile ja sõltuvad ANS-i annusest ja toonist. Neid saab vähendada, kui AChE inhibiitoreid võtta sagedamini, kuid väiksemates annustes ja koos toiduga, mis aeglustab imendumist. Mõnes olukorras (menstruatsioon, infektsioonid, remissioon) suureneb tundlikkus AHEP suhtes ja nende annust vähendatakse. Patsiente õpetatakse annust ise kohandama. AHEP kasutamise suhtelised vastunäidustused on bronhiaalastma, raskekujuline ateroskleroos, pärgarteritõbi, epilepsia.

Tabel 11Antikolinergilised ravimid

Täiendav teraapia: kaaliumipreparaadid (pikendavad AHEP toimet); kaaliumirikas dieet (küpsetatud kartulid, kuivatatud aprikoosid, banaanid jne); kaaliumi säästvad ravimid (veroshpiron); kaaliumkloriid 3,0 g/päevas lahuste, pulbrite, tablettidena AHEP üleannustamise vältimiseks; kaltsiumipreparaadid; toonik (eleutherococcus, Rhodiola, Leuzea, pantocrine ekstraktid); multivitamiinid, aminofülliin (fosfodiesteraasi blokaator, mis suurendab cAMP sisaldust presünaptilises membraanis), anaboolsed ained (riboksiin, retaboliil).

Patogeneetiline teraapia - tümektoomia. Efektiivsus - 70-90%, remissioonid on võimalikud. Kirurgilise ravi näidustused on järgmised:

a) myasthenia gravise pahaloomulised vormid;

b) myasthenia gravise progresseeruv vorm;

c) müasteeniline seisund, olenevalt defekti raskusastmest.

Tümektoomia vastunäidustused:

a) rasked dekompenseeritud somaatilised haigused;

b) vanadus.

Preoperatiivne ettevalmistus hõlmab taastavat ravi, plasmafereesi, vastavalt näidustustele - glükokortikoidid, kiiritusravi (vastunäidustatud lastel ja noorukitel).

Glükokortikoidid (prednisoloon, deksametasoon) näidatakse, kui muud meetodid on ebaefektiivsed. Neid määratakse iga päev või ülepäeviti, 60-150 mg / päevas (1-1,5 mg / kg / päevas) hommikul, kohe pärast hommikusööki, ülepäeviti; väljendunud ägenemisega, iga päev (kuni elutähtsate häirete kompenseerimiseni), 5-7 päeva pärast (kuni ravitoime ilmnemiseni) lülituvad nad skeemile üle ülepäeviti. Säilitusannus - ülepäeviti 20-30 mg päevas, võetakse mitu kuud. Ligikaudu 75% patsientidest toob kortikosteroidravi kaasa märkimisväärse paranemise. Pärast stabiilset paranemist vähendatakse kortikosteroidide annust aeglaselt (mitme kuu jooksul) säilitusravini (5-15 mg päevas või 10-30 mg ülepäeviti). Mõnikord on võimalik kortikosteroide täielikult tühistada. Esialgse halvenemise vältimiseks võib ravi alustada väikeste annustega (25 mg prednisolooni ülepäeviti), suurendades järk-järgult annust 12,5 mg võrra iga kolmanda annuse järel, kuni päevane annus jõuab 100 mg-ni või saavutatakse hea toime. Paranemist täheldatakse pärast 6-7-nädalast ravi. Nendel juhtudel hakatakse annust vähendama mitte varem kui 3 kuud pärast esimest annust.

Plasmafereesette nähtud ägenemiste, müasteeniliste kriiside, operatsioonieelse ettevalmistuse, kortikosteroidravi ebaefektiivsuse korral. Ülepäeviti tehakse 3-5 seanssi, seejärel 2-3 korda nädalas. Plasmaferees viiakse läbi plasmavahetuse või valguasendajate kasutamisega. Hemosorptsioon ja enterosorptsioon viiakse läbi myasthenia gravis'e generaliseerunud vormiga patsientidel antikehade eemaldamiseks ning segakriiside ja massiivse ravimteraapia ebaefektiivsuse korral - detoksifitseerimiseks.

Tsütostaatikumid (asatiopriin, tsüklofosfamiid ja tsüklosporiin) määratud vereanalüüside kontrolli all. Immunoglobuliin G preparaadid (in / in / in / in 0,4 g / kg / päevas 5 päeva jooksul või 3-5 g ühe kuuri kohta) on efektiivsed kaasnevate infektsioonide korral, müasteenilise või segakriisi ajal.

KriisiraviSee on suunatud elutähtsate häirete kompenseerimisele, ägenemise leevendamisele ja ainevahetushäirete kõrvaldamisele. Müasteenilise kriisi ravis manustatakse AHEP-d parenteraalselt (kalimin-forte 1-1,5 ml IV või IM iga 4-5 tunni järel või prozeriin 1,5-2 ml iga 3 tunni järel). ALV koos AHEP täieliku kaotamisega määratakse antibakteriaalsete ravimite taustal immunosupressiivne ravi, et vältida vahelduvaid infektsioone. Seadmest lahtiühendamine toimub alles pärast 30-minutilist spontaanset hingamist koos hingamishäirete kompenseerimisega ja kalimina-forte taustal 5-6 tundi.Suured glükokortikoidide annused määratakse vahelduva skeemi järgi (impulssteraapia - 1000). -2000 mg IV tilguti igal teisel päeval), millele järgneb üleviimine suukaudsele u. Nad stabiliseerivad ka kardiopulmonaalset aktiivsust. Tehakse plasmaferees, normaalse inimese immunoglobuliini intravenoossed infusioonid. Kolinergilise kriisi peatavad atropiin, koliinesteraasi reaktivaatorid (dipiroksiim); kasutada võõrutusravi.

Neuromuskulaarsed haigused on tinglikult eristatav haiguste rühm, mida iseloomustab lihaste talitlushäired, eelkõige nende nõrkus. Neuromuskulaarsed haigused hõlmavad lihaste haigusi, perifeersete närvide haigusi, neuromuskulaarsete liigeste haigusi ja motoorsete neuronite haigusi. Sama lihasnõrkuse sümptom võib olla väga erineva mehhanismi haiguste ilming. See määrab täiesti erineva prognoosi ja ravimeetodid.

Lihashaigused

Omandatud müopaatiad:

põletikulised müopaatiad: (polümüosiit, dermatomüosiit, müosiit koos lisanditega, sarkoidne müopaatia;

ravimite ja toksilised müopaatid (kortikosteroidide müopaatia, müopaatia kolesterooli langetavate ravimite kasutamisel, alkohoolne müopaatia, müopaatia kriitilistes seisundites).

Sekundaarsed metaboolsed ja endokriinsed müopaatiad:

hüpokaleemia müopaatia;

hüpofosfateemiline müopaatia;

müopaatia kroonilise neerupuudulikkuse korral;

müopaatia diabeedi korral;

müopaatia hüpotüreoidismi korral;

müopaatia hüpertüreoidismi korral;

müopaatia hüperparatüreoidismi korral;

Cushingi tõbi.

Primaarsed metaboolsed müopaatiad:

müoglobinuuria;

kanalopaatia;

pärilikud müopaatiad;

lihasdüstroofiad.

Perifeersete närvide haigused

Neuromuskulaarse ristmiku haigused

myasthenia gravis

Lambert-Eatoni sündroom

Botulism

puugi halvatus

Motoorsete neuronite haigused

amüotroofiline lateraalskleroos

Alumiste motoorsete neuronite haigused

spinaalne lihaste atroofia

monomeelne amüotroofne lateraalskleroos

Kennedy haigus

Ülemiste motoorsete neuronite haigused

pärilik spastiline paraparees

primaarne lateraalskleroos

Neuromuskulaarse ristmiku haigused

Neuromuskulaarne ristmik või neuromuskulaarne ristmik- see on närvilõpme ja lihaskiu ühendus nn sünaptilise lõhe tekkega, mille käigus edastatakse impulss närvist lihasmembraanile. Impulss edastatakse neurotransmitteri atsetüülkoliini abil, mis eritub närvi otsast ja kinnitub seejärel lihasmembraanile. Mõne haiguse korral on neuromuskulaarse ülekande rikkumine tingitud atsetüülkoliini ebapiisavast vabanemisest närvilõpmest või selle kinnituse rikkumisest lihaskiu membraaniga.

Müasteenia gravis

Kreeka terminit myasthenia tõlgitakse kui "lihaste nõrkust" ja gravis kui "tõsine". Myasthenia gravis on haigus, mida iseloomustab tõsine lihasnõrkus ja väsimus. Myasthenia gravis'e korral rikutakse impulsi edastamist närvikiust lihasesse. Haigus põhineb autoantikehade tootmisel, mis blokeerivad neurotransmitteri atsetüülkoliini kinnitumist lihasmembraanile neuromuskulaarses ristmikul.

Sümptomid

Lihasnõrkus muutub päeva jooksul, on tavaliselt hommikuti vähem väljendunud ning suureneb pärastlõunal ja õhtul. Haiguse varajased tunnused on (ptoos), kahelinägemine, näolihaste nõrkus, neelamis-, närimis-, käte- ja jalgade jõu vähenemine. Haigus mõjutab nii mehi kui naisi ning naistel pannakse diagnoos sagedamini enne 40. eluaastat ja meestel 60 aasta pärast.

Kuidas diagnoos tehakse?

Müasteenia diagnoosi paneb arst vereanalüüsi ja elektroneuromüograafia põhjal. Vajadusel määratakse rindkere kompuutertomograafia, et hinnata tüümuse suurust ja seisundit kui võimalikku haiguse põhjust (autoantikehade teket).

Ravi

Myasthenia gravis'e ravis kasutatakse antikoliinesteraasi ravimeid (Pyridostigmine või Kalimin) ja immuunsüsteemi pärssivaid ravimeid (prednisoloon jt). Harknääre eemaldamine (tümektoomia) viiakse läbi, kui ravimteraapia on ebaefektiivne. Ravis võib kasutada ka plasmafereesi ja immunoglobuliine.

Lambert-Eatoni sündroom

Lambert-Eatoni sündroom on lihasnõrkuse ja -väsimuse sündroom, mis tekib autoimmuunprotsessi tõttu. Tavaliselt on sündroomi põhjuseks pahaloomuline onkoloogiline protsess, kõige sagedamini kopsuvähk. Seetõttu näidatakse Lambert-Eatoni sündroomi diagnoosimisel patsiendile alati lisauuringut onkouuringu eesmärgil.

Sümptomid

Haigussümptomeid seostatakse kõige sagedamini õla-, puusa-, kaela-, neelamis-, hingamislihaste, aga ka kõrilihaste ja kõne artikulatsiooniga seotud lihaste nõrkusega. Lambert-Eatoni sündroomi varajased tunnused on tavaliselt raskused trepist üles kõndimisel, istumisasendist tõusmisel, käte tõstmisel pea kohal. Mõnikord on vegetatiivsed funktsioonid häiritud, mis väljendub suukuivuses, impotentsuses.

Miks tekib Lambert-Eatoni sündroom?

Põhjuseks on organismi enda toodetud antikehad (sarnast autoimmuunset konflikti täheldatakse ka myasthenia gravis'e korral). Eelkõige hävitavad antikehad närvilõpmeid, häirides seeläbi vabaneva neurotransmitteri hulga reguleerimist. Kui neurotransmitteri kogus on ebapiisav, ei saa lihased kokku tõmbuda. Haigus ei ole pärilik, valdavalt kannatavad alla 40-aastased noored. Haiguse levimus on 1 juhtum 1 000 000 inimese kohta. 40% Lambert-Eatoni sündroomiga patsientidest leitakse vähk.

Kuidas Lambert-Eatoni sündroomi diagnoositakse?

Diagnoos hõlmab vereanalüüsi antikehade määramiseks, antikoliinesteraasi ravimi testmanustamist, elektroneuromüograafiat.

Ravi

Kõige tõhusam meede on organismist leitud pahaloomulise kasvaja eemaldamine. Sümptomaatiline ravi hõlmab ravimeid, mis suurendavad neurotransmitteri atsetüülkoliini vabanemist või kogust, mis toimib sünaptilises pilus (kalimiin, 3,4-diaminopüridiin). Kasutatakse ka immuunsüsteemi pärssivaid ravimeid (prednisoloon jne), plasmafereesi ja immunoglobuliine.