Spordispit

Valu varvaste pika sirutajalihase piirkonnas. Sõrmede pikk sirutaja: struktuur ja funktsioonid. Lihased, mis röövivad varbaid, et lüüa kolm ja labajala keskjoonest väljapoole

(Joonis 9.157)

Funktsioon. See tuleneb lihaste nimest.

PIDU. Patsient lamab selili. Arst

sääreosa (ta kontrollib ka

lihaspinge), teine - tootmine

dit jala ja varvaste painutamine. kasutada

patsiendi vabatahtlik pingutus on

jala ja varba pikendamine (Joon. 9.158).

Autorelaksatsioon. Peeti polos

samamoodi istudes.

PRR. Jalalaba ja varvaste paindumine.

Nõelravi. V39, V58, V59, E37-E40,

Jala- ja varvaste painutuslihased(vastavalt

seljalihas, flexor longus

sõrmed, tagumine sääreluu

ca, pöidla painutaja pikk

tsa, pöidla lühikesed painutajad

ca ja varbad jne - riis. 9.159)

Riis. 9 . 1 5 4 . tallalihas.

Funktsioon. See tuleneb lihaste nimest.

Riis. 9.161. peroneaalsed lihased.

Manuaalne meditsiin

Peroneaalsed lihased(joonis 9.161)

Funktsioon. Painutage jalg lahti, tõstke üles

Mai selle külgserv.

PIDU. Patsient lamab selili. Arst

ühe käega fikseerib proksimaal

sääreosa (ta saab seda juhtida

lihaspingete leevendamiseks), teine

painutab samaaegselt jalga ja langetab

selle külgmine serv. Kasutas pro

patsiendi vabatahtlik pingutus - pikendamine

jala röövimine ja röövimine (Joon. 9.162).

Automaatne lõõgastus. Toodetud analo

loogilisel viisil (Joon. 9.163).

PRR. Jala supinatsioon

varajane serv).

Nõelravi. F4, VB41-VB44, V59-V61,

V67, RP1, RP5, E41-E45.

Riis. 9.162. Peroneaalsete lihaste lõdvestamine.

Riis. 9.163. Peroneaalsete lihaste eneselõõgastus.

See osa annab teavet

a) funktsionaalne anatoomia eraldi

liikumisaparaadi ny segmendid;

b) röntgenanatoomia;

c) subjektiivne ja objektiivne pro-

ülalmainitud patoloogia nähtused

d) diagnostikameetodid;

e) ravi- ja ennetusmeetodid.

emakakaela selgroog

Jala tallapinnal ületab see lihas pöidla pika painutaja kõõluse ja pärast talla kandilise lihase kinnitamist sellele jaguneb neljaks kõõluks, mis on kinnitatud pöidla distaalsete falange aluste külge. 2.-5. sõrmed.

Lihaste funktsioon seisneb jala painutamises ja supinatsioonis, samuti varvaste paindes. Tuleb märkida, et talla kandiline lihas, mis on kinnitatud selle lihase kõõluse külge, aitab kaasa selle tegevuse "keskmisele". Fakt on see, et sõrmede pikk painutaja, mis kulgeb mediaalse malleolu alt läbi ja ulatub välja sõrmede falangide suunas, ei põhjusta mitte ainult nende paindumist, vaid ka jala mõningast aduktsiooni ja supinatsiooni. Tulenevalt asjaolust, et kandiline lihas tald tõmbab sõrmede pika painutaja kõõlust külgsuunas, aduktsioon väheneb mõnevõrra ja sõrmede paindumine toimub suuremal määral sagitaaltasandil.

Viimased kolm lihast moodustavad sääre tagumise pinna sügavate lihaste rühma. Tugevaim neist on sääre triitseps, mille füsioloogiline läbimõõt on ligikaudu 41 cm 2. Nende lihaste ja tallalihase vahel on pahkluu-popliteaalkanal, mille kaudu läbivad veresooned ja närvid.

Jala pikendamine. Jala sirutajalihased ristuvad, nagu ka painutajalihased, hüppeliigese risttelge, kuid asuvad selle ees, moodustades sääre eesmise lihasrühma. Need sisaldavad:

1) sääreluu eesmine osa;

2) sõrmede pikk sirutaja;

3) pöidla pikk sirutaja.

Sääreluu eesmine külgneb vahetult sääreluu külgpinnaga, millest see algab. Alla minnes läbib lihas hüppeliigese ja hüppeliigese sidemete alt - üleval ja alumine sirutajakõõluse võrkkest, mis on sääre- ja labajala fastsia paksenemise kohad, ulatub 1. pöialuu põhjas oleva mediaalse sphenoidluuni ja kinnitub labajala mediaalsesse serva.

Sääreluu eesmine lihas on naha all läbivalt hästi palpeeritav, eriti säärest jalalabale ülemineku piirkonnas.

Funktsioon. Tema kõõlus ulatub välja, kui jalg on sirutatud, st. soki tõstmisel. Lihas aitab kaasa mitte ainult jala pikendamisele, vaid ka supinatsioonile ja adduktsioonile, kuigi selle osalus viimases liigutuses on väike. Seistes ja kõndides tõmbab sääre ette, koos antagonistlihastega fikseerib hüppeliigese.

Pika sõrme sirutaja paikneb külgmiselt jala ülaosa eelmisest lihasest; algab sääreluu ülemisest otsast, pindluu peast ja eesmisest servast, luudevahelisest membraanist ja sääre fastsiast; liikudes jalalabale, jaguneb see viieks kõõluks, millest neli läheb 2., 3., 4. ja 5. sõrme külge ja on kinnitunud nende distaalsete falangetega ning viies, mida nimetatakse kolmandaks peroneaallihaseks, 5. sõrme alusele. metatarsaalne luu.

Pikema sirutajakõõluse funktsioon mitme liigese lihasena ei seisne see mitte ainult sõrmede, vaid ka jalalaba sirutamises. Tulenevalt asjaolust, et selle lihase viies kõõlus on kinnitatud jalalaba külgmise serva külge, ei paindu see mitte ainult lahti, vaid tungib ka mõnevõrra jalga. Seega vastab varvaste pikk sirutaja oma asendis ja funktsioonis käe sõrmede sirutajalihasele.

Pikk sirutajakõõluse pöial algab pindluu mediaalsest pinnast ja luudevahelisest membraanist sääre alumise poole piirkonnast.

Funktsioon. See lihas on nõrgem kui kaks eelmist lihast, mille vahel see asub. Pöidla distaalse falanksi aluse külge kinnitatud on see mitte ainult selle sõrme, vaid kogu jala sirutaja. Lisaks aitab see lihas kaasa jala supinatsioonile. Tema kõõlused on hästi palpeeritavad.

Jala liitmine. Jala aduktsioonis puuduvad spetsiaalsed lihased; see liikumine toimub vastavalt jõudude rööpküliku reeglile järgmiste lihaste samaaegse kontraktsiooniga:

1) sääreluu eesmine osa;

2) sääreluu tagumine.

Jalgade röövimine. Jalalööviga seotud lihased asuvad hüppeliigese vertikaaltelje külgmisel küljel. Need sisaldavad:

1) lühike peroneaallihas;

2) pikk peroneaallihas.

Jala pronatsioon. Jala pronatsioonis osalevad lihased, mis asuvad sagitaaltelje külgmisel küljel, mille ümber see liikumine toimub. Järgmised lihased tungivad jalga:

1) pikk fibulaarne;

2) lühike pindluu;

3) kolmas peroneaallihas esineb ebajärjekindlalt.

Peroneus longus lihas on sulgja struktuuriga ja asub pindluu külgmisel pinnal, moodustades koos lühikese peroneaallihasega sääre külgmise lihasrühma. Selle lihase kõõlus keerdub ümber külgmise malleoluse selja ja põhja. Kalcaneuse külgpinna piirkonnas hoiavad lihast peroneaalsete lihaste - ülemise ja alumise - kõõluste sidemed-fiksaatorid. Liikudes jalatalla pinnale, läheb lihase kõõlus mööda risttahuka luu alumisel pinnal asuvat soont, jõuab jalalaba mediaalse servani ja kinnitub 1. pöialuu aluse, 1. sphenoidi, tuberosity külge. luu ja 2. pöialuu alus.

Funktsioon. Jalal läbistavatest lihastest on kõige tugevam pikk peroneaallihas. See paindub, tungib ja röövib jalalaba. Lisaks moodustab see koos eesmise sääreluu lihasega kõõlus-lihasaasa, mis tugevdab jala põikivõlvi.

Peroneus brevis algab pindluu külgpinnalt ja sääre lihastevahelistest vaheseintest. Selle lihase kõõlus paindub alt ja tagant ümber külgmise malleoluuse ning on kinnitunud 5. pöialuu tuberosity külge.

Funktsioon. Lihas paindub, tungib ja röövib jalalaba.

Jala supinatsioon. Jala supinatsioon hõlmab lihaseid, mis ületavad sagitaaltelge, mille ümber see liikumine toimub ja mis paiknevad sellest mediaalselt. Järgmised lihased toetavad jalga:

1) sääreluu eesmine osa;

2) pöidla pikk sirutaja.

Jalaliigeste lähedalt läbivate ja säärest sinna suunduvate lihasrühmade vahelduv toime põhjustab seda Ringliiklus.

Lihased, mis liigutavad varbaid. Varvaste liigutustes osalevad lihased, mis liiguvad säärest jalalabale ja jalalaba enda lihased.

Jala plantaarpinnal asuvad lihased painutavad varbaid ja jala tagaküljel asuvad lihased pikendavad neid.

Jalalihased ise hõlmavad neid, mis algavad ja kinnituvad jalalabale. Neid on üsna palju ja võib jagada kahte rühma: jala tallapinna lihased ja jala seljaosa lihased.

Jala tallapinna lihased võib jagada kolme rühma: 1) mediaalne, 2) lateraalne ja 3) keskmine.

Funktsioon nendest lihastest selgub nende nimest. Lisaks painutavad nimmelihased sõrmede falange, dorsaalsed luudevahelised lihased röövivad sõrmi ja plantaarsed luudevahelised lihased liidavad neid. Jala tallapinna lühikesed lihased moodustavad ligikaudu 25% kõigi jalalaba luude külge kinnitatud lihaste massist.

mediaalne rühm asub jalalaba pikivõlvi mediaalse osa piirkonnas: kinnitatud 1. sõrme külge ja esindab selle sõrme lihaseid. Need sisaldavad: abductor hallucis lihas, painutaja hallucis brevis ja lihas, mis viib suure varba külge.

Lihas, mis röövib suure varba, algab pealuu mugulast ja plantaarsest aponeuroosist ning kinnitub suure varba proksimaalse falanksi alusele.

Funktsioon. Lihas asetseb pealiskaudselt ja on pinnase struktuuriga, tänu millele on selle tõstejõud märkimisväärne. See lihas sulandub suure varba lühikese painutajaga ja osaleb koos sellega selle paindes ja röövimises.

painutaja hallucis brevis algab jala luustiku plantaarpinna sidemetest ning on kinnitunud seesamoidsete luude ja selle sõrme proksimaalse phalanxi aluse külge.

Funktsioon. Lihas painutab pöidla proksimaalset falanksi.

Lihas, mis ühendab suure varba, on kaks viltu ja põiki olevat pead. Mõlemal peal on ühine kõõlus, millega nad kinnituvad külgmise seesamoidse luu külge ja pöidla proksimaalse falanksi alusele.

Lihaste funktsioon ei seisne mitte ainult pöidla toomises, vaid ka selle painutamises. Selle lihase põikipea on seotud jala põikvõlvi hoidmisega.

Külgmine rühm kinnitatud viienda varba külge ja koosneb kahest lihasest: lihas, mis röövib jala väikese varba, ja labajala väikese varba lühike painutaja.

Lihas, mis röövib jala väikese varba, algab calcaneus ja plantar aponeuroosist. Suundudes ettepoole, kinnitub see 5. pöialuu mugulale ja väikese sõrme proksimaalse falanksi alusele.

Lihaste funktsioon seisneb selle painutamises ja röövimises.

Lühike väikese sõrme painutaja oigamine algab 5. pöialuu ja pika plantaarsideme alusest ning kinnitub väikese sõrme proksimaalse falanksi alusele, mida see painutab.

keskmine rühm on kõige olulisem. See sisaldab: flexor digitorum brevis, kandiline plantaarlihas, neli vermiformi lihast ja luudevahelised lihased ( kolm plantaarne ja neli tagumine).

Lühike sõrme painutaja algab calcaneuse mugulast ja plantaarsest aponeuroosist. See moodustab neli kõõlust, mis lähevad 2.-5. sõrmedele. Iga kõõlus asub sünoviaalkestas koos kõõlusega sõrme painutaja pikk. Varvaste lühikese painutaja kõõluse kinnituskohas läbistatakse kõõlused pikk painutaja. Varvaste lühike painutaja on kinnitatud 2.–5. sõrme keskmiste falangide alusele ja painutab neid.

Talla kandiline lihas algab calcaneusest ja on kinnitatud sõrmede pika painutaja kõõluse külgserva külge. See on justkui sõrmede pika painutaja lisapea. Tema kõõlust tõmmates aitab see lihas vastavalt jõudude rööpküliku reeglile kaasa tema tõukejõu keskmisele arvutamisele. Lisaks suurendab see sõrmede pika painutaja tõmbejõudu.

vermiformsed lihased koguses neli paiknevad sõrmede pika painutaja kõõluste vahel. Need algavad nendest kõõlustest, kulgevad sõrmede proksimaalsete falangide mediaalsest küljest ja kinnituvad nende dorsaalsele aponeuroosile.

Nimmelihaste funktsioon seisneb proksimaalsete phalange paindes, nende adduktsioonis, samuti keskmiste ja distaalsete falangide pikendamises.

Kuna need lihased algavad sõrmede pika painutaja kõõlustest, suureneb nende toon selle kokkutõmbumisel.

Jalaosa luudevahelised lihased jagunevad selja (neli lihast) ja plantaarseks (kolm lihast) rühmaks.

Selja luudevahelised lihased algavad kahe kõrvuti asetseva metatarsaalluu pindadelt, mis on vastamisi ja kinnituvad kolme keskmise sõrme proksimaalsete falange aluse külge ja jätkuvad osaliselt nende sõrmede dorsaalsesse aponeuroosi.

Funktsioon. Esimene dorsaalne luudevaheline lihas tõmbab 2. sõrme mediaalsele küljele ning teine, kolmas ja neljas lihas tõmbab samanimelisi sõrmi külgmisele küljele. Lisaks painutavad kõik dorsaalsed luudevahelised lihased proksimaalseid ja pikendavad sõrmede keskmisi ja üksikasjalikke falange.

plantaarsed luudevahelised lihased algavad 3.-5. pöialuude mediaalsetest pindadest ja kinnituvad samade sõrmede proksimaalsete falange aluse külge. Lisaks lähevad nad osaliselt nende sõrmede dorsaalsetesse aponeuroosidesse.

Funktsioon. Tallavahelihased painutavad proksimaalseid ja painutavad lahti kesk- ja distaalseid falange ning tõmbavad 3.–5. sõrme mediaalsele küljele.

Tallavahelihaste tegevust ja ka nende asendit saab võrrelda samanimelise käe lihaste tegevuse ja asendiga. Tallavahelihased viivad sõrmed 2. sõrme läbivale sagitaaltasandile, selgmise luudevahelised lihased aga viivad need sellest tasapinnast eemale. Jala tallapinnal keskmise, mediaalse ja külgmise lihasrühma vahel on kaks tallavagu; mediaalne ja lateraalne plantaar.

Hallucis longuse sirutajakõõluse vigastus terminali falangi sees. See kahjustus ei erine ülejäänud sõrmede sirutajakõõluse sarnasest kahjustusest. Põhiliigese proksimaalselt lokaliseeritud kahjustuse korral on olemas tingimused primaarse kõõluseõmbluse paigaldamiseks, kuid 3-4 nädala pärast ei ole sekundaarne kõõluseõmblus kõõluse otste vähenemise tõttu teostatav.

Defekti parandamiseks vajalik tasuta kõõluse siirdamine või parem rakendada kõõluste ülevõtmist. Transponeerimisel kasutatakse teise sõrme ühise sirutajakõõluse kõõlust, mille külge õmmeldakse pöidla sirutajakõõluse distaalne ots.

sirutajakõõluse rebend esineb üsna sageli. See kahju jaguneb järgmisteks tüüpideks:
1. traumast põhjustatud otsene või kaudne rebend;
2. spontaanne rebend:
a) ametialased ohud,
b) kõõluste muutused,
c) rebend jäseme kahjustuse tõttu.

kõõluste rebend otsese vigastuse tõttu ja tema ravi tulemus kõõluste transponeerimisega on näidatud joonisel (oma tähelepanek).

"Spontaansed" kõõluste rebendid tööalaste ohtude tõttu kirjeldasid möödunud sajandi lõpul sõjaväearstid (Zander). Sõjaväe trummarite vasak käsi oli trummipulgast hoides väljendunud dorsaalfleksiooni asendis, selle ebaloomuliku asendi tõttu tekkis tendovaginiit, kõõluste degeneratsioon, mis viis "iseenesliku" rebenemiseni.

47-aastasel müürsepal palgi kukkumise tagajärjel käevigastus, parema käe pöidla aktiivne sirutus puudub (a).
Kohe pärast vigastust õmmeldi ainult nahk. Nimetissõrme enda sirutajakõõluse ülekandmine viidi läbi armkoe tingimustes. Sekkumise tulemus on näidatud fotol b.

Wurtenau kirjeldas 59 rebenemise juhtumit kõõlused Preisi armee trummarid. Need tüüpilised katkestused on kirjanduses tuntud kui "trummari paralüüs" ("Trommerlahmung" või "trummari halvatus").

AT Kirjanduses kirjeldatakse kõõluste rebendeid erinevate haiguste tõttu. Seega mädanemisest tingitud rebendid, podagra, süüfilis, tuberkuloosne tendovaginiit (10 Mezoni juhtu), gonorröa (Melchior), polüartriit (Lederich, Herris) ja reuma (Wadstein).

Kell posttraumaatiline kõõluste rebend vigastuse hetkest kuni kõõluste rebenemiseni on varjatud periood, mis kestab mitu päeva kuni mitu aastat. Linder (1885) ja Geinicke (1913) juhtisid esimest korda tähelepanu pöidla pika sirutajakõõluse rebendile pärast raadiuse murdumist. Mek Master 1932. aastal kogus kirjandusest kokku 27 sellist juhtumit.

F. Steppelmore 1940. aastal kirjutas ta üldistava ettekande 148 juba teadaoleva juhtumi kohta. 1955. aastal teatas G. Strendell, sealhulgas tema enda 14 tähelepanekut, 60 uut nende vigastuste juhtumit. Seega on kirjandusest teada 208 posttraumaatilise kõõluserebendi juhtumit. Seda tüüpi vigastusi esineb naistel 67–37%. Enamasti tekivad rebendid koos raadiuse nihestuse või murruga ilma fragmentide nihkumiseta. Pöidla pika sirutajakõõluse kõõluse rebenemise sagedus on erinevate autorite sõnul erinev.

Selle sagedus komplikatsioonid pärast tala murdumist Gauki järgi 6:100, Moore'i järgi 3:500, Steppelmore'i järgi 3:1000, Markuse järgi 4:2134, Böhleri järgi 1:500.

Pikk sirutajakõõluse pöial algab küünarluu keskmise kolmandiku dorsoradiaalsel pinnal ja luudevahelisel membraanil. Selle kõõlus randme tasemel läbib eraldi kõõluste ümbrises. See ruum, kolmas seljakõõluse ümbris, on sisuliselt kanal luu külge. See on sügavam ja kitsam kui teised sirutajakatted. Kõõlus kulgeb viltu ja ristudes käe pikkade ja lühikeste radiaalsete sirutajatega moodustab "anatoomi nuusklapi" ulnaarserva.

sirutajakõõluse pöidla proksimaalse falanksi sees laieneb ja kinnitub distaalse falanksi alusele. Pöidla pika sirutaja põhiülesanne on pikendada seda klemmi-, pea- ja sadula liigendites. Lisaks aitab see lihas kaasa pöidla retropositsioonile, osaleb käe dorsaalfleksioonis ja koos pöidla aduktorlihasega viimase toomises. Selle kõige olulisem funktsioon on sadulaliigese fikseerimine.

Arvestades asjaolu, et hea püüdmise tingimus on fikseerimine tsentraalselt lamavate liigeste lihased, põhjustab pöidla pika sirutajafunktsiooni kadumine pöidla haaramise funktsiooni peaaegu täieliku kaotuse.

valdav enamik traumajärgseid pisaraid, pikka aega pärast vigastuse hetke, tekib mitte ebatavaliste jõupingutuste tulemusena, vaid harjumuspäraste igapäevaste liigutuste käigus. Nendel juhtudel ei kaasne kõõluste rebendiga valu. Pärast rebendit ripub pöial alla, distaalne falanks võtab painutatud asendi ja seda ei saa aktiivselt pikendada. Pöidla ümberpaigutamine ja liitmine ei pruugi olla teostatavad. "Anatoomilise nuusktubaka" küünarluu serva kontuurid on silutud.

Puudust silmas pidades sadulaliigese stabiliseerimine käepide ei ole piisavalt tugev, mistõttu patsient ei saa kääre kasutada, kirjutada ega nööpe kinni panna.

Tavaliselt lõhe lokaliseeritud dorsaalse põiki randme sideme distaalse serva tasemel. Üle selle taseme esineb rebenemist harva, seda esineb umbes 7% juhtudest. Kõõluse distaalne ots on tunda esimese kämblaluu kohal sõlme kujul. Kõõluse proksimaalne ots tõmbub kokku ja liigub kesksuunas üsna kaugele. Kõõluste ümbris vajub kokku.

Suhtes pika sirutajakõõluse rebendi patogenees pöial, autorite arvamused ühtivad. Rõhutatakse kanali erilist rolli ja kõõluse kulgu. Levy ja Cohen peavad Listeri tuberkulit, mis moodustab kanali radiaalse serva, hüpomoklioniks, mille kohal kõõlus liikumise ajal pikeneb ja tühjendub.

Raadiuse murdude väärtus pöidla sirutajakõõluse subkutaanse rebendi puhul on uurinud paljud autorid. Enamiku teadlaste arvates ahendab raadiuse murru järel tekkinud kallus kõõluse kanalit ning olemasolevad luufragmendid, kahjustades järk-järgult kõõlust, võivad kaasa aidata selle rebenemisele.

Vastavalt Raua ja Weigel, kõõluste rebendi korral on otsustava tähtsusega kõõluste vaskularisatsiooni halvenemine vanuses üle 25-30 aasta, kuna täiskasvanutel puuduvad pikisuunalised intrakõõlusesisesed veresooned ning väline veresoonte võrgustik võib kannatada erinevat tüüpi vigastuste all. Strendell usub, et kõõluse traumajärgse rebendi tekkimine on seotud selle verevarustuse rikkumisega trauma tõttu (hematoom, tromboos, sidekoe degeneratiivsed muutused) ja rebend toimub vähima vastupanuvõime kohas, see tähendab tupe sees.
Kõõluse täielikku läbilõikamist terava luufragmendiga peetakse ainult harvadel juhtudel.

Pöidla pika sirutajakõõluse traumajärgse rebendi ravi peab olema alati töökorras. Nende põhimõtte kohaselt jagunevad operatsioonid kahte rühma, nimelt: kõõluse otste otsese ühendamise meetodid ja kõõluse transponeerimise meetodid - rebenenud kõõluse distaalse otsa ühendamine teise külgneva sirutajakõõlusega.

Otsene meetod kõõluste otste liigesed, mis on tingitud kändude vähenemisest ja kõõluste degeneratsioonist, kasutatakse nüüd harva. Ka kõõluste defektide asendamise meetodid ei andnud rahuldavaid tulemusi (kõõluste vaba siirdamine, defekti asendamine fastsia või tehismaterjaliga jne).

Hetkel domineerib kõõluste transponeerimise tehnika. Seda meetodit kasutas esmakordselt Duplay (1876). Ta kinnitas pöidla pika sirutaja distaalse otsa käe pika radiaalse sirutajalihase külge. Ekstensorkõõlused, mida saab transponeerimisel kasutada, on näidatud tabelis.

Sest ülevõtmised Reeglina on kõige parem kasutada kõõlust, mille tõmbesuund ja libisemise amplituud ei erine asendatavast kõõluse-lihase mootorist. Kui vaadelda sirutajakõõlust nendest kahest vaatenurgast, selgub, et nõuetele vastab kõige paremini esiteks nimetissõrme sirutajasirutaja kõõlus ja teiseks käe pika radiaalse sirutajakõõluse kõõlus. .

Neist esimest kasutas sel eesmärgil esmakordselt Mensch (1925), lähiminevikus on selle kasutamist soovitanud paljud autorid (Bunnell, Pulwertaft, Christoph) ja eriti J. Böhler. Pika radiaalse ekstensori eeliseks on selle anatoomiline lähedus rebenemiskohale ja asjaolu, et selle tõuke suund toimib küünarluu küljelt. Arvestades selle anatoomilist asukohta, soovitavad kõõlust Schlatter ja Fett transponeerida. Selle kõõluse puuduseks on see, et sellel on vähem liikumist kui sirutajakõõlusel.

Nimetissõrme enda sirutajakõõluse transpositsioon Strendell toimib järgmiselt: nimetissõrme enda sirutajakõõluse kõõlus ristub üle II kämblaluu pea läbi naha põikilõike 1 - 2 cm Kõõluse distaalne ots kinnitub hariliku kõõluse külge. nimetissõrme sirutaja, nii et kui sõrm on sirgendatud, takistab see nimetissõrme pöörlemist. Randme sees tehakse vastavalt kõõluse asukohale pikisuunaline nahalõige, mille kaudu eemaldatakse nimetissõrme enda sirutajakõõluse läbilõigatud kõõlus.

Seejärel kasutades uus lõige I kämblaluu keskosa tasemel vabastatakse pöidla pika sirutajakõõluse känd ja seejärel ühendatakse see "otsa otsani" nimetissõrme enda sirutajakõõluse kõõlusega, mida hoitakse. naha alla.

pöidla pika sirutajakõõluse rebend raadiuse murru tõttu

Enda vaatluse juhtum: 28-aastane õpetaja B. I. sai raadiuse murdumise tüüpilises kohas kildude kerge nihkega. Pärast ümberpaigutamist, neljanädalast fikseerimist ja kolmenädalast funktsionaalset ravi pärast kipsi eemaldamist (joonis a) tundis patsient end tervena. Kaheksandal nädalal korterit koristades tundis patsient aga tugevate liigutuste puudumisel pöidlas krõmpsu, misjärel muutus sirgumine võimatuks. Pöidla asend, mis on tüüpiline sirutajakõõluse rebendile, on näidatud joonisel fig. b.

Varvaste liigutusi teostavad lisaks osadele säärelihastele ka nende enda lihased, mis paiknevad seljal ja jalatallal. Jala tagaküljel on ainult 2 lihast. Need on sõrmede lühike sirutaja ja pöidla lühike painutaja. Tallal on 19 lühikest lihast. Need on pöidla ja teiste sõrmede painutajad, pöidla ja väikese sõrme liitvad ja röövivad lihased, samuti sõrmedele vastandlikud lihased, mis on teatud määral sarnased käe lihastega. Tallalihased täidavad veel üht väga olulist funktsiooni – tugevdavad jalavõlvi. Jala tagumise osa lihased. Jala tagumise osa lihased (joonis 167) paiknevad dorsaalse sidekirme all ja pikkade sirutajasõrmede kõõluste all, see tähendab, et need asuvad teises kihis.

Lühike sõrme sirutaja(m. digitorum brevis)- lame, õhuke lihas. Lihas algab calcaneuse eesmise osa taga- ja külgpindadelt, kulgeb kaldu ettepoole ja mediaalselt mööda jala tagaosa. Lihase algus asub sirutajalihaste kõõluste võrkkesta all selle külgmises osas. Sõrmede lühikese sirutaja lihaseline kõht läheb üle lühikeseks kõõluks, mis jaguneb kohe kolmeks kõõluks, suundudes II-V sõrmede poole. Iga kõõlus ühendub külgmiselt sõrmede pika sirutajakõõluse vastava kõõlusega ja kokku Riis. 167. Jala tagumise osa kõõlused ja lühikesed lihased: 1 - suure varba lühike sirutaja; 2 - suure varba pika sirutajakõõluse kõõlus; 3 - dorsaalsed luudevahelised lihased; 4 - sõrmede lühikese sirutaja kõõlused; 5 - sõrmede pika sirutaja kõõlused; 6 - kolmas peroneaallihas; 7 - sõrmede lühike sirutaja; 8 - koos sellega sirutajakõõluste alumine hoidik on kinnitatud II-V varvaste proksimaalse falanksi alusele, moodustades keskmise ja küünefalange tagapinnale kõõluse venituse. Funktsioon: painutab lahti jala II-V varbad (koos sõrmede pika sirutaja kõõlustega). Innervatsioon:Verevarustus: külgmised talar, peroneaalsed arterid. sirutajakõõluselihase hallucis brevis(m. sirutajakõõluselihase hallucis brevis)- lamedad lihased, mis asetsevad digitorum brevis'e sirutajakõõluse suhtes mediaalselt. See algab calcaneuse esiosa ülemistel ja külgmistel pindadel. Seejärel suunatakse lihas kaldu ettepoole ja mediaalselt, läheb kõõlusse, mis kinnitub suure varba proksimaalse falanksi aluse tagapinnale. Selle lihase kõõlus sulandub pöidla pika sirutajakõõluse kõõlusega ja osaleb selle tagaküljel kõõluse venituse moodustamises.

Funktsioon: painutab suurt varvast. Innervatsioon: sügav peroneaalne närv (LIV-SI). Verevarustus: jala dorsaalne arter. Jalatalla lihased. Jala plantaarsel küljel asuvad lihased jagunevad 3 rühma: mediaalne, külgmine ja keskmine (joon. 168). Mediaalse rühma lihased teostavad suure varba liigutusi. Need on 3 lihast – lihas, mis eemaldab suure varba, suure varba lühike painutaja ja lihas, mis liidab suure varba. Külgmises rühmas on ka 3 lihast, mis liigutavad väikest sõrme. See on lihas, mis röövib väikese varba, labajala väikese varba lühike painutaja ja lihas, mis on väikese varba vastas. Keskmise rühma lihased, mis paiknevad mediaalselt ja külgmiselt lamavate lihaste vahel, toimivad enamuses varvastele painutajatena. Keskmisesse rühma kuulub 13 lihast. Need on sõrmede lühike painutaja, talla kandiline lihas, neli ussikujulist lihast, kolm tallavahelihast ja neli dorsaalset luudevahelist lihast Jalatalla mediaalne lihaste rühm. Lihas, mis röövib suure varba(m. röövija hallutsis) suhteliselt suur, lapik, kahe sulgjas, paikneb pealiskaudselt piki labajala mediaalset serva. See katab sääreluu eesmise ja tagumise lihase kinnituskohad. Lihas pärineb calcaneal tuberosity mediaalpinnalt, navikulaarluu plantaarpinnalt, paindekõõluste alumiselt võrkkestalt, plantaarselt aponeuroosilt ja mediaalselt malleoluselt. lihaste kõõlused, Riis. 168. Jalalihased, tallapool: 1 - lihas, mis eemaldab jala väikese varba; 2 — plantaarsed luudevahelised lihased; 3 - jala väikese varba lühike painutaja; 4 - sõrmede pika painutaja kõõlused; 5 - sõrmede lühikese painutaja kõõlused; 6 - varvaste kiulised ümbrised; 7 - ussilaadsed lihased; 8 - suure varba lühike painutaja; 9 - suure varba pika painutaja kõõlus; 10 - sõrmede lühike painutaja; 11 - lihas, mis eemaldab suure varba; 12 - plantaarne aponeuroosi (ära lõigatud); 13 - kaltsine tuberkuloos

abductor suur varvas, mis on ühendatud suure varba lühikese painutaja kõõlusega, kinnitub proksimaalse phalanxi aluse mediaalse külje ja suure varba mediaalse seesamoidluu külge. Funktsioon: röövib suure varba talla keskjoonest mediaalses suunas. Innervatsioon:Verevarustus: mediaalne plantaararter. painutaja hallucis brevis(m. painutaja hdllucis brevis)- lame lihas, mis paikneb osaliselt pindmiselt, osaliselt I pöialuu plantaarsel küljel. Mediaalsel küljel on see lihas sulandunud lihasega, mis eemaldab pöidla, külgmisel küljel - lihasega, mis ühendab pöidla. Painutaja hallucis brevis algab kitsast kõõlusplaadist, mis paikneb navikuluu plantaarpinna mediaalsel küljel, talla pikal sidemel ja isegi sääreluu tagumise lihase kõõlusel. Suure varba lühikese painutaja lühike kõht läheb kaheks külgedele veidi lahknevaks kõõluks - mediaalseks ja külgmiseks. Mediaalne kõõlus on kinnitunud mediaalse seesamoidse luu külge ja pöidla esimese phalanxi aluse plantaarsele pinnale. Lateraalne kõõlus on koos suure varba aduktorlihase kõõlusega kinnitatud külgmise seesamoidse luu külge, samuti 1. phalanxi alusele, selle tallapinnale. Nende kahe kõõluse vahel kulgeb suure varba pika painutaja kõõlus. Funktsioon: painutab suurt varvast. Innervatsioon: lihase külgmine osa on lateraalne plantaarnärv (SI-SII); mediaalne osa on mediaalne plantaarnärv (LV-SI). Verevarustus: mediaalne plantaararter, sügav plantaararteri kaar.

Lihas, mis ühendab suure varba(m. adductor hallucis), biitseps, mis paikneb otse pöialuude jalatallalistel luudevahelistel lihastel. Altpoolt katavad lihast sõrmede pikkade ja lühikeste painutajate kõõlused ning ussilaadsed lihased. Lihasel, mis ühendab suure varba, on kaks pead – kaldu ja põiki. Kaldus pea (caput obliquum) põiki jämedam, algab see risttahuka- ja lateraalluude tallapinnalt, II-IV pöialuu alustelt, pikalt talla sidemelt ja pika peroneaallihase osteofibroossel ümbrisel. Kaldus pea lihaseline kõht järgneb ettepoole ja mediaalselt, läheb selle lihase ühisesse kõõlusesse II metatarsaalluu pea tasemel. Põikpea (caput transversum) kitsas, lame, algab eraldi kimpudena II-V metatarsofalangeaalliigeste kapslite plantaarpinnalt, sügavalt põiki pöialuude sidemelt ja ka II-V pöialuude distaalsetelt otstelt. Selle pea lihaskimbud kulgevad mediaalselt pöidla põhjani, kus selle kõõlus ühineb kaldus pea kõõlusega. Saadud ühine kõõlus on kinnitatud suure varba proksimaalse falanksi ja külgmise seesamoidluu aluse külge. Funktsioon: liidab ja painutab suurt varvast. Innervatsioon:Verevarustus: Jalatalla külgmine lihaste rühm. Lihas, mis röövib jala väikese varba(m. abductor digiti minimi), kitsas, fusiform, mis asub jalalaba külgservas plantaarse aponeuroosi all, katab väikese sõrme lühikest painutajat ja lihast, mis on väikese varba vastas.

Lihas, mis röövib jalalaba väikese varba, algab kõõluste ja lihaste kimpudest kõõlusetuberkuli plantaarpinnal, kämblaluu juures ja plantaarsel aponeuroosil. Lühike kõõlus kulgeb piki jalalaba külgmist serva ja on kinnitatud väikese varba proksimaalse falanksi aluse külgmise külje külge. Funktsioon: röövib ja painutab väikese sõrme proksimaalset falangit. Innervatsioon: lateraalne plantaarnärv (SI-SII). Verevarustus:Väikese varba lühike painutaja(m. digiti minimi brevis)- peenike, halvasti arenenud lihas, mis paikneb jalalaba väikest varvast eemaldava lihase suhtes mediaalselt, mis on osaliselt kaetud selle lihase ja plantaarse aponeuroosiga. Jalaluu väikese varba lühike painutaja saab alguse viienda pöialuu plantaarpinna mediaalsest küljest, pika peroneaallihase kõõluse osteofibroossest ümbrisest ja pikast plantaarsidemest. Jalalaba väikese varba lühikese painutaja algus asub sügavamal, distaalne osa väikest varvast eemaldava lihase kõrval. Brevise painutaja kõõlus sisestatakse väikese varba proksimaalse falangi põhja. Funktsioon: painutab väikest sõrme. Innervatsioon: lateraalne plantaarnärv (SI-SII). Verevarustus: külgmine plantaararter. Väikesele sõrmele vastanduv lihas(m. opponens digiti minimi),õhuke, halvasti arenenud lihas, sageli puudub. See asub pöialuu plantaarpinnal väikese varba lühikese painutaja külgmisel küljel, olles kaetud väikese varba eemaldava lihasega. Väikesele sõrmele vastanduv lihas algab pikast tallasidemest ja pika peroneaallihase osteofibroossest ümbrisest. Lihas on kinnitatud viienda metatarsaalluu külgserva külge. Funktsioon: osaleb jalalaba külgmise pikivõlvi tugevdamises.

Innervatsioon: lateraalne plantaarnärv (SI-SII). Verevarustus: lateraalne jalatallaarter.Talla lihaste keskmine rühm. Lühike sõrme painutaja(m. flexor digitorum brevis)- õhuke lame lihas, asub otse plantaarse aponeuroosi all, väikese sõrme eemaldava lihase ja suure varba lihase vahel. Sõrmede lühikese painutaja all on talla kandiline lihas, sõrmede pika painutaja kõõlused, samuti ussitaolised lihased. Lihas algab lühikese paksu kõõlusega kõõlusetuberkli ja plantaarse aponeuroosi plantaarsel pinnal. Jala keskosas asuv lame lihaseline kõht läheb neljaks kõõluks, millest igaüks jaguneb proksimaalse falanksi tasemel kaheks kimbuks, mis on kinnitatud II-V sõrmede keskmiste falangide külgpindadele. Igas lõhenemises läbib sõrmede pika painutaja vastav kõõlus. Osa sõrmede lühikese painutaja kõõluste kimpudest on kootud otse varvaste kõõluste kiulistesse ümbristesse. Funktsioon: painutab II-V sõrmi (keskmised falangid); osaleb jalalaba pikivõlvi tugevdamisel, jalalaba lühendamisel. Innervatsioon: mediaalne plantaarnärv (LV-SI). Verevarustus:Talla kandiline lihas(m. quadratus plantae) või täiendav painutaja(m. flexor accessorius), lame, õhuke, asub sügavamal kui sõrmede lühike painutaja, sellel on kaks pead - külgmine ja mediaalne, mis on ühendatud ühise kõhuga (joonis 169). Need pead pärinevad tagumise calcaneuse alumise pinna külgmiselt ja keskmisel küljel ning pikalt talla sidemelt. Mõlemad pead on ühendatud üheks lamelihaseks, mis kitseneb ettepoole ja kinnitub jalatalla keskosa kõrgusel sõrmede pika painutaja kõõluse külgserva külge.

Riis. 169. Talla kandiline lihas ja parema jala talla teised lihased, kõhuvaade. Varvaste lühike painutaja ja lihased, mis röövivad suurt varvast, lõigatakse ära ja eemaldatakse: 1 - lubjakivi; 2 — plantaarne aponeuroosi; 3 - lihas, mis eemaldab suure varba; 4 - talla kandiline lihas; 5 - lihas, mis eemaldab jala väikese varba; 6 - plantaarsed luudevahelised lihased; 7 - jala väikese varba lühike painutaja; 8 - ussilaadsed lihased; 9 — varvaste lühikese painutaja kõõlused (ära lõigatud); 10 - suure varba pika painutaja kõõlus; 11 - suure varba lühike painutaja; 12 - lihas, mis eemaldab suure varba; 13 - varvaste pika painutaja kõõlus Riis. 170. Luudevahelised lihased, talla- ja seljaosa, altvaade: 1 - lubjaluu tuberkuloos; 2 - pikk plantaarne side; 3 - plantaarsed luudevahelised lihased; 4 - jala väikesele varbale vastanduv lihas; 5 - lihas, mis eemaldab suure varba (lõigatud); 6 - dorsaalsed luudevahelised lihased; 7 - pika peroneaalse lihase kõõlus (ära lõigatud); 8 - sääreluu eesmise lihase kõõlus; 9 - sääreluu tagumise lihase kõõlus Funktsioon: paindub II-V varbad. Innervatsioon: lateraalne plantaarnärv (SI-SII). Verevarustus: külgmine plantaararter. vermiformsed lihased(m. lumbricales) - neli õhukest spindlikujulist lihast, mis asuvad sõrmede lühikese painutaja all, sõrmede pika painutaja kõõluste vahel. Kõik kolm külgmiselt asetsevat lihast algavad kahe peaga II-V sõrmede pika painutaja kõõluste pindadel, mis on vastamisi. Mediaalne vermiformne lihas algab ühe peaga sõrmede pika painutaja külgneva kõõluse mediaalsest küljest, suunates teise varba poole. Iga ussilaadne lihas läheb edasi, jätkub õhukeseks kõõluks, mis kinnitub proksimaalse falanksi mediaalse serva külge ja on kootud vastava (II-V) sõrme dorsaalsesse aponeuroosi. Ussilaadsete lihaste kõõluste ja sügava põiki pöialuu sideme vahel asuvad jalalaba ussilaadsete lihaste limakotid.

Funktsioon: painutage II-V sõrme proksimaalset ja lahti keskmist ja distaalset falange, liigutades neid suure varba suunas. Innervatsioon: külgmised ja mediaalsed plantaarnärvid (LV-SII). Verevarustus: mediaalsed ja külgmised plantaararterid. Luudevahelised lihased(lihaste interossei),õhuke, fusiform, paikneb sügaval pöialuude vahelistes ruumides jalatalla küljelt (plantaarne) ja selle tagaosast (seljaosa) (joonis 170). Kui käel on luudevahelised lihased rühmitatud piki kolmanda sõrme külgi, siis jalal asuvad need teise sõrme külgedel. See on tingitud jala tugifunktsioonist. plantaarsed luudevahelised lihased(m. interossei plantares) sisaldab 3 kitsast lühikest lihast, mis paiknevad II ja III, III ja IV, IV ja V metatarsaalluu vahel. Kõik need lihased pärinevad III, IV ja V pöialuu mediaalsest küljest ning talla pikast sidemest, järgnevad ettepoole ja kinnituvad III, IV või V varba proksimaalse falanksi mediaalsele pinnale. Osa kimpudest läheb falanksi mediaalsest küljest vastava sõrme dorsaalsele küljele ja kootakse dorsaalsesse aponeuroosi. Funktsioon: viia III-V sõrmed II sõrmeni ja painutada nende proksimaalseid falange. Innervatsioon: lateraalne plantaarnärv (SI-SII). Verevarustus: sügav tallavõlv, plantaarsed metatarsaalsed arterid. Selja luudevahelised lihased(m. interossei dorsales)- neli õhukest lühikest biitsepsilihast, mis paiknevad nende tagaküljel pöialuude vahedes. Iga lihas algab kahe peaga kõrvuti asetsevate pöialuude I ja II, II ja III, III ja IV, IV ja V vastamisi pindadel. Lihased on suunatud ettepoole. Iga lihase kõõlus on kinnitatud II-IV sõrmede proksimaalse falangi põhja ja sõrmede pika sirutajakõõluse vastava kõõluse külge. Esimene luudevaheline lihas on kinnitatud II sõrme mediaalsele küljele, ülejäänud kolm - vastavalt II, III või IV sõrme külgmisele küljele. Nende lihaste kõõlused on kootud ka vastavate sõrmede seljakõõluse venitusse.

Funktsioon: esimene luudevaheline lihas röövib teise varba jala keskjoonest, mis kulgeb mööda teist varvast. Ülejäänud 3 lihast röövivad vastavad (II-IV) sõrmed külgmisele küljele, viies need väikesele sõrmele lähemale ja painutavad II-IV sõrme proksimaalseid falange. Innervatsioon: lateraalne plantaarnärv (SI-SII). Verevarustus: sügav tallavõlv, plantaarsed metatarsaalsed arterid.

Sääreluu eesmise all asuvad sõrme sirutajakõõluse ja hallucis pikki sirutajakõõluse. Esimene lihas on kinnitatud sääreluu ülaossa ja peaaegu kogu pindluu pikkuses. Lihase teine ots on nelja eraldiseisva kõõlusega kinnitatud nelja varba luu külge. Pikk sirutajakõõm kinnitub ka pindluu külge selle keskelt ning laskub seejärel alla ja liigendub pöidla luudega.

Mõlemad sirutajavarbad tagavad jala dorsaalfleksiooni, samal ajal kui sirutajakõõluse sirutajalihas pöörab ka jalga sissepoole (inversioon). Ülejäänud sõrmede sirutaja on mingil määral seotud jala väljapoole pööramisega (eversioon). Kõik kolm funktsiooni kohandavad jalga maapinnaga ja aitavad hoida tasakaalu püstiasendis.

Nende sirutajalihaste käivituspunktid on lastel ja täiskasvanutel väga levinud. Nende põhjustatud valu jalgades ja pahkluudes on tavaliselt tingitud kõõlusepõletikust, kusjuures traditsioonilised ravimeetodid, nagu spetsiifilised harjutused, venitus ja puhkus, ei anna tulemusi.

Sümptomid

Pikk-kvaternaarse sirutajakõõluse trigerpunktidest tulenev valu on tunda peamiselt jalalaba seljaosas, kuigi mõnikord kiirgub see varbaotsteni ja kuni pahkluuni (joon. 10.8). Selline valu jaotus langeb kokku valu jaotusega, mis pärineb eesmise sääreluu, peroneus 3, sirutaja sirutajalihase ja luudevaheliste lihaste käivituspunktidest, mistõttu on oluline täpselt kindlaks määrata, kus te valu tunnete. Sõrmede pika sirutajalihase pinge surub mõnikord kokku peroneaalse lihase sügava närvi, mis edastab motoorsed impulsid kõikidele säärelihastele. Selle tulemusena ilmneb nendes lihastes tugev nõrkus ja jalga on raske tõsta. Sügava peroneaalnärvi kokkusurumine tekitab isoleeritud tuimussaared jala tagaküljele esimese ja teise varba juure.

Pöidla pika sirutajakõõluse triggerpunktid tekitavad selles valu, mis on keskendunud esimese pöialuu peale, pöidla ja jalalaba ühenduskohale (joon. 10.9). Mõnikord kiirgub valu pahkluu esiosasse ja tundub, et valutab. luu ise (pole näidatud)

Pidevalt pingul sirutajalihas aitab kaasa vasara- ja küünissõrmede arengule. Nendes seisundites on sõrmed painutatud ja üles tõstetud, neid ei saa sirutada isegi välise jõuga. Kui lihaseid ei ravita, tekib jala pöördumatu deformatsioon. Lisaks ähvardab see sagedaste öiste krampide tekkega.

Põhjused

Sirutajalihased pingestuvad ühekordse ülekoormusega, kui komistate või viskate palli. Need saavad kergesti kahjustada, kui nad linnasõidutingimustes gaasi- ja piduripedaalidele liiga palju vajutavad. Ka jalgrattaga sõitmine väsitab neid asjatult.

Pikad trepid kurnavad sirutajajõude, kuna need peavad sõrmede vabastamiseks igal sammul kokku tõmbuma. Käivituspunktid võivad tekkida ka siis, kui jalg on luumurrujärgse kipsi pealepaneku tõttu liikumatu.

Ravi

Sõrme sirutajad on sääreluu eesmise serva all, tihe lihasmass, mis kulgeb mööda sääreluud. Nende leidmine pole eraldi lühendiga lihtne, kuid võimalik. Otsige põlvekedra alumisest servast umbes käe laiuselt digiti longuse kõhtu.

Päästikpunkt on sääreluu eesmises osas päästikpunktist umbes kaks kuni kolm sentimeetrit, pool sääre esiosast küljele. Sõrmede pika sirutajalihase eraldi kokkutõmbumise saavutamiseks tõstke varbad üles ilma jala tagumist osa üles tõstmata (joonis 10.1 0).

Otsige põlve ja pahkluu vahelt sääreluu väliskülje poole suunatud sirutajakõõluse (halliucis longus) käivituspunkte. Pöialt tõstes tunnetage lihase kokkutõmbumist (joonis 10.11). Seda tehes näete, et pahkluu esiosas olev kõõlus ulatub sääreluu eesmise kõõluste ja sirutajakõõluste vahelt välja.

Kuna sirutajalihased asuvad nii sügaval, siis kand massaaživahendina sind ei aita. Parem on kasutada nooblit, Tera Kane'i seadet või kaalutud sõrmi. Kui teil on piisavalt pikk kang, saabub kergendus peaaegu kohe. Säärelihased erakordselt hästireageerida massaažile.

Säärte eest hoolitsemiseks loobu kõrgetest kontsadest. Nad hoiavad mitut lihast pidevas kokkutõmbumises ja ähvardavad tasakaalu kaotamisel üle venitada või kokku tõmbuda. Kandke jaheda ilmaga retuuse, et jalad jahedaks jääksid, ja talvel kodus istudes sulgege need. Kui teie säärelihased häirivad teid pidevalt, proovige mitte liiga palju joosta ega kõndida, eriti ebatasasel maastikul üles ja alla. Krambihoogude ajal kasutage trepist liikumise asemel lifti.

Põhineb Claire Davise "Trigger Points" ja Kelly Starretti raamatutel "Becoming a Supple Leopard"

TASUTA treening