Професор Балязін Віктор Олександрович, Заслужений лікар Російської Федерації, Професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри нервових хвороб та нейрохірургії Ростовського державного медичного університету, м. Ростов-на-Дону.

ЗАПИСАТИСЬ НА ПРИЙОМ ДО ЛІКАРЯ

Мартіросян Вазген Вартанович

Професор,Доктор медичних наук,Асистент кафедри нервових хвороб РостДМУ з 1958 року,Лікар невролог вищої кваліфікаційної категорії

ЗАПИСАТИСЬ НА ПРИЙОМ ДО ЛІКАРЯ

Фоміна-Чертоусова Неоніла Анатоліївна, Кандидат медичних наук,Асистент кафедри нервових хвороб та нейрохірургії,Лікар невролог, епілептолог вищої кваліфікаційної категорії

СПАДЩИНІ НЕРВНО-М'язовіЗАХВОРЮВАННЯ

Прогресують м'язові дистрофії-це спадково-дегенеративні захворювання, в основі яких лежить ураження м'язового волокна та його вегетативної іннервації внаслідок порушення біохімічних процесів у м'язовій тканині.

Всебічне висвітлення проблема прогресуючих м'язових дистрофій отримала у працях С. М. Давиденкова (1932, 1952), який започаткував вивчення генетики.

Прогресують м'язові дистрофії розмежовують на первинні, у яких первинно уражається м'язове волокно, і вторинні, у яких первинно порушується нервова регуляція, а поразка м'язового волокна є вторинним.

Первинні форми

1. Плече-лопатково-лицьова Ландузі-Дежеріна.

2. Ювенільна (юнацька) Ерба.

3. Псевдогіпертрофічна Дюшенна.

4. Офтальмоплегічна грефа.

5. Бульбарно-паралітична Гофмана

6. Дистальна Гофмана-Навіля.

7. Міосклеротична Сестана-Ле-жонна.

8. Лопатково-перонеальна міопатія Давиденкова (перехідна форма)

Вторинні форми 1 Невральні:

1) аміотрофія Шарко – Марі – Тутса;

2) хронічний гіпертрофічний

поліневрит Дежеріна-Сотта;

3) поліневритична атактична

дегенерація Рефсуму;

4) акропатія Тевенара.

2. Спінальні:

1) аміотрофія Аран-Дюшенна;

2) аміотрофія Вердніга-Гофман

В особливу групу можуть бути виділені міопатії, що виникають при захворюваннях залоз внутрішньої секреції (ендокринні), порушення обміну речовин (метаболічні), інтоксикації, карциноматозні, нейроміопатії, міопатії при колагенозах (дерматоміозит, поліміозит).

При первинних міопатіях є різні форми залежно від переважання ураження різних груп м'язів. При плече-лопаточно-лицьовій формі страждають м'язи обличчя і плечового пояса, при ювенільній формі-м'язи плечового пояса, плеча, тазового пояса, при бульбарно-паралітичній - м'язи язика, м'якого піднебіння, гортані, жувальні м'язи, при офтальмоплегічній-м'язи очей.

За терміном початку захворювання первинні м'язові атрофії можна розмежувати таким чином: у ранньому віці (до 5-8 років) проявляється псевдогіпертрофічна форма Дюшенна, від

10 до 20 років - ювенільна форма Ерба, від 20 до 25 років - плече-ло-паточно-линева форма Ландузі - Дежеріна та лопатково-перонеальна аміотрофія; у 25 років - дистальна форма Гофмана-Навіля; у пізнішому віці – бульбарно-паралітична форма Гофмана та міосклеротична форма Сестану – Лежонна. Вторинні м'язові атрофії: на 1-2-му році життя – аміотрофія Вердикта-Гофмана та у віці 5-20 років – невральна аміотрофія Шарко – Марі.

За ступенем прогресування розрізняють: повільно прогресуючі форми (плечо-лопатково-лицева Ландузі - Дежеріна, аміотрофія Шарко - Марі, ювенільна міопатія Ерба) і швидко прогресуючі форми (псевдогіпертрофічна Дюшенна, міосклеротична Сестана - Лежонна).

Широкий фенотипний поліморфізм спадкових нервово-м'язових захворювань (наявність типових та атипових форм) залежить від варіацій мутантного гена та інших генетичних факторів та впливів зовнішнього середовища.

Етіологія. Міопатія передається у спадок. Клініко-генетичними дослідженнями встановлено різноманіття форм успадкування нервово-м'язових захворювань: домінантний тип (плечо-лопатково-лицьова форма Ландузі - Дежеріна), аутосомно-рецесивний, рецесивний, зчеплений зі статтю (псевдогіпертрофічна форма Дюшенна). Міопатія передається частіше за рецесивним типом, нерідко за домінантним. Рудиментарні форми міопатії успадковуються за аутосомно-домінантним типом. Генетика міопатії різна залежно від її форм. Оскільки прогресуючі м'язові дистрофії починаються через багато років після народження, можна дійти невтішного висновку, що має значення як генетика, а й розвиток, харчування, спосіб життя, різні екзогенні і ендогенні чинники, які впливають обмін речовин.

Патогенез. Порушуються біохімічні показники обміну білків. Спостерігається гіпераміноацидурія – підвищення екскреції із сечею вільних амінокислот (гліцин, серин, аланін, глютамінова кислота, лізин, метіонін, валін, лейцин). Найбільше збільшення екскреції амінокислот із сечею відзначається у хворих із псевдогіпертрофічною формою. При цьому розпад специфічних м'язових білків супроводжується заміщенням їх жирової та сполучної тканини. Гіпераміноацидурія залежить від інтенсивності міодистрофічного процесу: гіпераміноацидурія підвищується

при швидкоплинних формах міопатії і, мабуть, має м'язове походження (прискорений розпад м'язів). Відставання процесів синтезу білків м'язів при м'язовій дистрофії в порівнянні з більш швидким їх розпадом призводить до прогресуючого зменшення тканини скелетних м'язів. Є залежність між формою міопатії та вмістом ДНК у ураженому м'язі. При псевдогіпертрофічній формі вміст ДНК у м'язах знижується, а при ювенільній формі, навпаки, є тенденція до підвищення вмісту ДНК у Н/г-2 рази. Порушення у структурі ДНК ядер м'язових клітин призводить до нездатності мишийних клітин синтезувати фібрилярні білки. Вивчення нуклеотидного складу ДНК встановило дефект переважно гуаніну, цитозину, менш аденіну та тиміну. Кількість вільних нуклеотидів змінюється залежно від розпаду ядерної ДНК. Розпад ДНК поперечносмугастих м'язів, що призводить до зміни кількості ядерної ДНК, супроводжується підвищеним виходом низькомолекулярних сполук у кров. Зміст АТФ (як основного нуклеотиду) у дистрофічному м'язі знижується значно порівняно з нормою. Креатинін-креатиновий показник значно нижчий при псевдогіпертрофії (0,45), юнацькій міопатії (0,72), плече-лопатково-лицевій міопатії (0,70). У сечі знижується вміст креатину та збільшується виділення креатиніну. Підвищена активність альдолази у сироватці крові. Зміни вуглеводного обміну: гіпоглікемія натщесерце, підвищення гіперглікемічного коефіцієнта та ненормальні цукрові криві після аліментарного навантаження (двовершинного та затриманого типу), особливо при тяжкому перебігу міопатії. Знижено коефіцієнт К/Са та вміст натрію. При біопсії м'язів виявляється нерівномірність діаметра м'язових волокон. Переважають великі набряклі волокна, місцями з дрібнозернистою та глибчастою структурою, поперечна смугастість нечітка, зникаюча. Серед цих волокон трапляються тонкі, атрофічні. М'язові ядра пікнотичні, подекуди утворюють «ланцюжки» різної довжини. Метахромазія при міопатіях буває в межах одного пучка, при вторинних атрофіях м'язів - пучкова атрофія м'язів. Спостерігається рясне розростання сполучної тканини, що проникає між окремими м'язовими волокнами. Стіни судин потовщені за рахунок розволокнення адвентиції, набухання та проліферації ендотелію. Серед волокон сполучної тканини та навколо судин видно інфільтрати, що складаються з круглих клітин лімфоїдного типу, лейкоцитів, плазматичних клітин, гістіоцитів.

Симптоми. Стомлюваність ніг при ходьбі, утруднення при бігу, підйомах сходами. Атрофія м'язів. Схуднення м'язів, що фіксують лопатку, спричиняє відставання лопатки від тулуба (крилоподібні лопатки). Плечі звисають (опущені вниз і вперед). Грудна клітка сплощується у передньо-задньому напрямку, реберні краї виступають. Атрофія прямих і косих м'язів живота обумовлює "осину талію". Характерний поперековий лордоз внаслідок атрофії м'язів передньої черевної стінки та довгих м'язів спини, живіт виступає вперед, а верхня частина тулуба згинається назад. Внаслідок атрофії мімічних м'язів обличчя стає схожим на маску: лоб гладкий, позбавлений шкірних складок, товсті губи, вивернені через псевдогіпертрофію кругового м'яза рота («губи тапіра»). При сміху та посмішці кути рота не підтягуються догори, а лише розсуваються у горизонтальному напрямку («поперечна усмішка»). Повіки стуляються нещільно. Тонус м'язів низький. Обсяг пасивних рухів часто обмежений за рахунок м'язових та сухожильно-зв'язувальних ретракцій, що призводять до важких контрактур. Фібрилярних посмикувань в м'язах, що атрофуються, не буває. Сухожильні рефлекси знижуються паралельно до ступеня атрофії м'язів і пізніше зникають.

Зниження збудливості симпатичної системи при міопатії проявляється у вигляді гіпо-або ангідрозу (сухість шкіри), асиметрії шкірної температури в проксимальних відділах кінцівок. Кисті та стопи зазвичай холодні та вологі, змінено пиломоторний рефлекс.

При міопатії знижується збудливість м'язів на гальванічний та фарадичний струм, рідше втрачається повністю, іноді порушується полярність. ЕМГ дослідження (рис. 15, А, Б) допомагає на ранніх стадіях захворювання відрізнити міопатію від невральних м'язових атрофій. Біоструми м'язів при міопатії показують низькохвильову (6-12 мкв) дизритмічну електричну активність, при активному скороченні м'язи реєструються нормальні за частотою та амплітудою біоструми, при значному ураженні м'яза знижується амплітуда біоелектричних потенціалів, а іноді й частота їх коливань. На ЕЕГ у хворих на міопатію знижено біопотенціали мозку, видно повільну активність, помірні дифузні зміни (рис. 152).

Течія нерідко залежить від типу спадкової передачі: злоякісна при Х-хромосомній (зчепленій зі статтю) передачі, доброякісна - при домінантній. Розрізняють компенсовану стадію міопатії з м'язовою стомлюваністю, незручністю рухів, коли хворі ходять і продовжують працювати; субкомпенсовану стадію, коли наростає слабкість і незручність рухів, утрудняються хода та інші рухові акти; декомпенсовану стадію, коли хворі перестають ходити, прикуті до ліжка, перестають обслуговувати.

Плече-лопаточно-лицьова форма Ландузі – Дежеріна починається зазвичай між 10 та 15 роками. Однаково часто зустрічається у чоловіків та жінок. Успадковується за аутосомно-домінантним типом. Характеризується тим, що атрофії починаються з м'язів обличчя. Обличчя набуває характерного вигляду: гладке чоло, відсутність зморшок, не закриваються або не зовсім замикаються очі. Має місце слабкість кругового м'яза рота, губи випнуті, свист неможливий, як і надування щік. Зрідка губи не стуляються повністю, внаслідок чого мова стає нечіткою, змащеною. Атрофії м'язів язика та зовнішніх м'язів ока не спостерігається. Пізніше розвиваються атрофії м'язів плечового пояса та плеча, тазового пояса та нижніх кінцівок. Іноді процес обмежується плече-лопатково-лицьовою локалізацією, не переходячи на м'язи нижніх кінцівок. Іноді бувають нерізко виражені псевдогіпертрофії. Захворювання може обмежуватися лише слабкістю мускулатури обличчя, наприклад, хворий спить «з відкритими очима», не може свистіти, «дивно сміється». Слабкість та атрофія м'язів плечового поясу починаються з ураження трапецієподібного м'яза, . ромбоподібного, широкого спинного, грудного м'язів. Атрофії можуть бути несиметричними. Дельтовидні, над-і підостні м'язи, м'яз, що піднімає лопатку, довго залишаються неураженими.

Ювенільна форма Ерба характеризується початком у юнацькому віці, у середньому 17 років. Чоловіки хворіють удвічі частіше ніж жінки. Хвороба успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Атрофії починаються з миші плечового пояса та плеча або з м'язів тазового пояса та нижніх кінцівок, або одночасно з тих та інших. М'язи обличчя зазвичай не уражаються, а якщо уражаються певною мірою, то в більш пізніх стадіях захворювання,

Рис. 152. Електроенцефалограма при міопатії: альфа-ритм у вигляді окремоних груп коливань низької амплітуди. Домінує низькоамплітудна медлена активність і низькочастотний бета-ритм. Відзначаються помірні диф.фузні зміни.

коли відбувається витончення кругового м'яза рота («губи тапіра»). Уражаються переважно м'язи плечового пояса (проксимальний відділ рук), грудні м'язи, передній зубчастий і ромбоподібний м'язи (рис. 153, А), м'язи тазового пояса та проксимального відділу ніг. Проявом слабкості м'язів плечового пояса є симптом вільних надпліч. Внаслідок ураження грудних м'язів грудна клітина набуває типу «човни». Найбільш характерними симптомами є крилоподібні лопатки (рис. 153, Б), внаслідок атрофії переднього зубчастого і ромбовидного м'язів, і «осина талія» - результат атрофії м'язів тазового пояса. Хода хворого через ураження тих же м'язів стає перевалюється (качина хода). Класичний симптом переходу з горизонтального у вертикальне положення проявляється у вигляді послідовного упору руками при вставанні як по сходах з гомілки на коліна, зі стегна на пояс, з поступовим випрямленням тулуба. Атрофії розподіляються головним чином у м'язах проксимального відділу кінцівок та у м'язах тулуба. М'язи дистальних відділів кінцівок зазвичай щодо збережені. Чутливість частіше зберігається, іноді відзначаються болі та парестезії у спині та кінцівках, легкі гіп- та гіперестезії дистального відділу кінцівок. Сухожильні та періостальні рефлекси поступово згасають. Зникнення рефлексів як би передує «зникненню м'язів»: спочатку зникають рефлекси на руках (з сухожилля двоголового м'яза, триголового м'яза, періо-

Рис. 153. Атрофія м'язівхворих на міопатію.

А - при ювенільній формі міопатії є атрофія м'язів плечового пояса, проксимального відділу рук, грудних м'язів, передньої та задньої зубчастих; Б – при ербівській формі міопатії «крилоподібні лопатки».

сталеві рефлекси), потім колінні рефлекси. Ахілові рефлекси зазвичай довго залишаються живими і зникають лише в випадках, що далеко зайшли. Реакція переродження відсутня. До нетипових симптомів відносяться порожниста або плоска стопа, рідкі судоми типу crampi, легкий птоз і диплопія, слабкість жувальної мускулатури. У деяких хворих стомлюваність м'язів виступає на перший план, що іноді призводить до помилкового діагнозу міасте.

Наводимо історії хвороби двох братів, які страждають на ювенільну форму міопатії (рис. 154).

Юрій К., 25 років, та Віктор К., 28 років. Юрій хворий з 10-річного віку, коли з'явилася слабкість у правій нозі, важко стало підніматися сходами і швидко ходити, часто падав і важко піднімався. Відзначалися схуднення м'язів гомілки та стопи, потім слабкість у лівій нозі. У 13-річному віці відзначив слабкість у верхніх кінцівках та схуднення м'язів. У 1952 та 1953 рр. проводилися відновлювальні ортопедичні операції на ногах. Слабкість у кінцівках, атрофії м'язів наростали, приєдналася слабкість у м'язах спини, важко стало сидіти. Хворий різко зниженого харчування. Шкірні покриви сухі, що лущиться. Деформовані гомілковостопні суглоби та дрібні суглоби стопи. Грудна клітина сплощена, човноподібної форми, атрофовані міжреберпі м'язи. Живіт втягнутий. Відсутні складки на лобі. Особа симетрична. Губи витончені, посмішка «поперечна». Очі заплющує очі. Мова, фонація не порушено. Ходить самостійно, але швидко втомлюються ноги, важко переходити з горизонтального положення у вертикальне та навпаки. Значна дифузна атрофія м'язів верхніх та нижніх кінцівок, тулуба. Лопатки відстають від грудної клітки («крилоподібні лопатки»). Виражений поперековий лордоз у вертикальному положенні. "Осіння талія". Руки піднімають до горизонтального рівня, ноги до 30°, зігнуті ноги не розгинають. М'язова сила знижена дифузно, але більше у проксимальному відділі кінцівок. Не викликаються сухожильні та періостальні рефлекси на верхніх та нижніх кінцівках. Черевні рефлекси різко знижені. Підошовні рефлекси не викликаються. Зниження шкірної температури у дистальних відділах кінцівок. Виявлено кількісне зниження электровозбудимости м'язів по-різному на обидва виду струму. Скорочень на толерантну силу обох видів струму не вдається отримати з м'яза, що протиставляє великий палець, першої міжкісткової та великої сідничної м'язів. Якісних змін електрозбудливості не відзначається характер скорочень м'язів на гальванічний струм живий. Визначається міастенічна реакція помірного ступеня (послаблення скорочень після 50-70 замикань струму, зникнення після 90-ЮО замикань). Віктор у ранньому дитинстві значно поступався одноліткам у бігу та фізичних вправах. З 14 років став відзначати слабкість у ногах під час ходьби. З 18 років з'явилася атрофія м'язів плечового пояса, проксимального відділу рук, та був м'язів тазового пояса. Хода стала гойдається. Надалі насилу піднімався з стільця. Різко виснажений. Грудна клітина човноподібної форми. Значна атрофія м'язів плечового пояса. "Осіння талія". На руках атрофія, м'язів більше в проксимальному відділі, на ногах дифузна. Активні рухи кінцівок обмежені в гомілковостопних суглобах, де є розгинальні контрактури. Значно знижено силу і тонус м'язів у всіх відділах кінцівок, у плечових суглобах до горизонтального рівня. «Крилоподібні лопатки». Хода «качина».

Таким чином, обидва брати захворіли у віці 13-14 років і в обох була картина ювенільної форми прогресуючої м'язової дистрофії. Особливістю міопатії в одного з братів-поєднання міопатичної і міастенічної реакції (за даними електрозбудливості). В обох братів були значні вегетативні порушення.

У наступному спостереженні також цікавить поєднання міопатичних і міастенічних реакцій, виражене клінічно і при дослідженні електрозбудливості м'язів.

Хвора П., 19 років, вступила до клініки зі скаргами на наростаючу слабкість у ногах, утруднення при ходьбі, особливо під час підйому на сходи. У 1964 р. під час нападу головного болю виявлено високий артеріальний тиск (190/100 мм рт. ст.). Надалі відзначали періодичні підйоми артеріального тиску в межах 140/90 мм рт. ст. У червні 1965 р. раптово розвинувся напад слабкості ногах. Впала на коліна, коли виходила з автобуса, але одразу підвелася. Через місяць під час купання в річці відчула незручність у ногах. Коли вийшла з річки, вже була наростаюча слабкість. Потім усе минулося. Впала під час підйому на сходи. Через 7-10 днів все якніби минулося. У січні 1966 р. знову раптово відчула слабкість, що наростала. 15/1 хвора впала, її внесли до будинку, потім піднялася і продовжувала ходити. Вранці після тривалого перебування в ліжку сила в кінцівках майже повністю збережена, але ноги спустити не вдається і вставання важко.

Рис. 155. Різні фази положення тулуба і рук хворої на міопатію при вставанні, а - хвора спирається руками на праве коліно, намагаючись встати; б – хворий вдалося стати на ліву ногу, вона продовжує спиратися руками; в - хворий вдалося стати на обидві ноги, при цьому вона намагається відірвати руки від опори та розігнути тулуб; г - хворий вдалося підвестися, але тулуб розігнутий неповністю; хвора важко, розсунувши руки для рівноваги, ноги широко розставлені, права нога напівзігнута в колінному суглобі для більшої стійкості.

Проте. Після м'язового навантаження (у ліжку багато разів згинала і розгинала ногу) сила різко зменшувалась, хвора не могла втримати підняту йогу. Після відпочинку знову добре тримала ногу. Ті ж явища у верхній кінцівці, але менш виражені. При огляді: м'язи спини та гомілки атрофічні. При тривалому напрузі м'язів обличчя блідне, з'являється загальна слабкість. Хода грубо не порушена, проте є елементи «качиної» ходи. При вставанні з підлоги, особливо з корточок, відзначаються кілька фаз становища тулуба та рук. Хвора тримається за край ліжка або якийсь інший предмет (рис. 155),але встає швидко. Ін'єкція прозерину м'язової слабкості не зменшує. Тонус м'язів не змінено. Сухожильні рефлекси підвищені, іноді відзначається клону-соїд стоп. Патологічних рефлексів немає. Електрозбудливість з нервів та м'язів збережена на обидва види струму, але кількісно знижена у проксимальному відділі нижніх кінцівок, більше у правій. Характер скорочень м'язів на гальванічний струм живий. При дослідженні на міастенічну реакцію м'язів верхніх кінцівок відзначається ослаблення скорочень після 40-50 послідовних подразнень та зникнення їх після 80-90, тобто є помірно виражена міастенічна реакція, характерна для міопатії. Дослідити міастенічну реакцію на ногах неможливо через погану переносимість струму (через значне кількісного зниження электровозбудимости). Міастенічна реакція виявлена ​​на двоголовому м'язі, загальному згиначі пальців, м'язі, що протиставляє великий палець. Креатинін сечі 6,8 г, креатин сечі 1,972 р. Загальний білок 8,06%, білкові фракції: альбуміни 69,55%, а-глобуліни 10,15%, |3-глобуліни 8,7%, у-глобуліни 11, 6%, калій 18,8мг%, кальцій 9,2мг%.

Слабкість у проксимальному відділі ніг, «качина» хода, утруднення при вставанні з підлоги дають підстави думати про юнацьку форму міопатії. Цікаві деякі пароксизмальні напади, елементи міастенічного характеру, підвищення артеріального тиску, вегетативні розлади.

Існують рудиментарні форми міопатії Ерба, які не ведуть до подальшого прогресування процесу. Рудиментарні форми зустрічаються в сім'ях, де міопатія Ерба має родичів пробанда, але ці особи зазвичай вважають себе здоровими. Рудиментарні форми характеризуються невеликими атрофіями м'язів тазового пояса та проксимального відділу ніг, зниженням колінних рефлексів, псевдогіпертрофією литкових м'язів, у деяких випадках «качиною» ходою.

Іноді спостерігається кіфоз нижньогрудного відділу хребта та згладженість поперекового лордоза.

Відмінність ювенільної форми Ерба від плече-лопатково-лицьової форми Ландузі - Дежеріна іноді буває дуже скрутним. Істотною ознакою для диференціального діагнозу є ураження м'язів особи: при ювенільній формі Ерба лише в окремих випадках атрофії переходять на м'язи обличчя. При формі Ландузі-Дежеріна лицьова мускулатура уражається майже завжди. Генетика обох форм різна: ювенільна форма Ерба відноситься до домінантного типу спадкової передачі, що значно обмежена чоловічою статтю. Плече-лопаточно-лицьова форма Ландузі - Дежеріна відноситься до домінантного типу спадкування, хворіють усі носії спадкового задатку. Легкі рудиментарні форми у жінок трапляються частіше, ніж у чоловіків.

Псевдогіпертрофічна форма Дюшенна починається частіше у віці 3 років, успадковується рецесивно через Х-хромосому по материнській лінії. У жінок-носіїв іноді виявляють мікросимптоми (ураження м'язів попереково-крижової ділянки та ін.). Захворювання характеризується атрофіями м'язів таза і стегон, внаслідок чого порушується хода, пізніше уражаються м'язи плечового пояса і рук, спочатку проксимального відділу, в результаті чого хворі не можуть підняти плечі, потім дистального.

Офтальмоплегічна міопатія (прогресивна дистрофія зовнішніх м'язів очей) має сімейний характер з аутосомно-домінантним і аутосомно-рецесивним типом успадкування, характеризується переважанням серед інших симптомів птозу та офтальмоплегії з атрофією м'язів верхніх повік, кругових м'язів. У деяких випадках відзначаються слабкість та атрофія жувальних м'язів, круговий м'яз рота. Може залучатися до процесу мускулатура, що іннервується V, VII, IX, X, XII нервами, м'язи плечового пояса та в поодиноких випадках тазового пояса та кінцівок, внаслідок чого порушується хода.

Рис. 156. Псевдогіпертрофія литковихм'язів у дитини міопатією (а, б).

Хворий М., 38 років, вступив до клініки зі скаргами на опускання верхніх повік, особливо праворуч, двоїння при погляді перед собою і вліво, що ломить бо * в правому оці, що посилюються при спробі підняти повіку, періодичні головні болі. Ці явища посилюються до кінця дня і за фізичної напруги. Вважає себе хворим з весни 1953 р., коли у другій половині дня почала опускатися права повіка. Хворий у цей час дуже втомлювався. У 1954-1955 pp. наростаючий до вечора птоз правої доби зберігався, в 1956-1957 р.р. наче пройшов. Навесні 1958 р. рецидив птозу праворуч і невеликий біль у правому оці ламає характеру. Ці явища, як і раніше, зростали у другій половині дня. У 1962 р. навесні приєдналося двоїння при погляді собі, у вересні- птоз зліва. Тоді ж виникла невизначеного характеру слабкість у руках. Двосторонній птоз, що змінюється у своїй виразності, більше праворуч. Слабкість зовнішнього прямого м'яза ока праворуч і легка слабкість зліва. Слабкість внутрішнього прямого м'яза ока зліва. Конвергенцію порушено. Невелике обмеження погляду нагору. Диплопія при погляді перед собою та вліво (в горизонтальній площині). Загальна в'ялість м'язів тулуба з вираженою дифузною атрофією м'язів лівого плеча і меншою мірою правого. Атрофія розгинальної групи м'язів передпліч, ліворуч. Прогресивно наростаюча стомлюваність м'язів розгиначів передпліччя та плечового пояса. Рефлекс з триголового м'яза не викликається з обох боків. Калій крові 24,6 мг%, кальцій 11 мг%.

У хворого на тлі прогресуючого перебігу захворювання з ремісією визначається клініка ураження м'язів, що піднімають повіку, більше праворуч, і симетричне ураження м'язів розгинальної групи проксимального відділу верхніх кінцівок з їхньою атрофією та випаданням рефлексу з триголового м'яза з обох сторін. З клінічної картини можна припускати офтальмоплегічний варіант міопатії.

Бульбарно-паралітична форма Гоффмана характеризується ураженням бульбарних м'язів, нерідко поєднується із зовнішньою офтальмоплегією. Ця форма ніколи не передається від батьків до дітей, таким чином, не слідує домінантному типу передачі спадковості. Крім бульбарних м'язів, у процес можуть залучатися м'язи тулуба та кінцівок.

Хвора П., 23 років, надійшла зі скаргами на слабкість у всіх кінцівках, більше в ногах, загальну слабкість, самостійно пересувається важко, не може підняти предмет із підлоги, встати зі стільця, «зажмурюється» при прийомі рідкої їжі, часом важко жувати тверду їжу – «втомлюються і не стискаються щелепи». Хвора близько 3 років. З'явилася слабкість у ногах та в руках (майже одночасно): падала на вулиці, не могла піднятися сходами, взяти дитину на руки, віджати білизну. Слабкість у кінцівках наростала, з'явилася слабкість повік («опускаються повіки»), слабкість жувальної мускулатури, часом двоїння у горизонтальній площині, поперхивание при ковтанні рідкої їжі. Ліва очна щілина вже правою. Птоз обох верхніх повік. Обмежені рухи очних яблук угору, більше праворуч. Іноді злегка не доводить ліве очне яблуко назовні. Диплопія у горизонтальній площині при погляді вправо та вліво. Невелика слабкість скроневих м'язів з обох боків. Згладжена права носогубна складка. Обличчя одутле. Губи широкі. Горизонтальний ністагмоїд з обох боків. Фонація не порушена. Зрідка поперхується рідкою їжею. Глоткові рефлекси не викликаються. Атрофія та слабкість м'язів плечового та тазового поясу, проксимального відділу кінцівок, більше в ногах. Руки піднімається до горизонтального рівня. У горизонтальному положенні може підняти ноги на 5-10 °, підняту ногу утримати не може. Піднятися з ліжка та сісти може лише за допомогою рук. При спробі стати колінами на стілець, нахилитися падає. Хода «качина». Тонус м'язів знижений. Рефлекс з триголового м'яза не викликається з обох боків. Ахіллов рефлекс праворуч знижений. Електрозбудливість м'язів: кількісне зниження на обидва види струму, найбільше виражене в м'язах проксимального відділу. Альдолаза 6 одиниць (6/1II) та 4,8 одиниці (11/IV). Калій крові 20,1 мг%, кальцій крові 8,4 мг%. Поєднання міопатії з ураженням м'язівокорухових, жувальних, м'якого піднебіння та глотки дозволяє діагностувати поєднану бульбарно-паралітичну та очну форми міопатії.

Дистальна м'язова дистрофія має аутосомно-домінантний тип наслідування. За нашими спостереженнями, частіше хворіють особи віком 30 років, рідше від 5 до 15 років, уражаються м'язи дистального відділу кінцівок спочатку нижніх, та був верхніх. Через 5-15 років при повільному прогресуванні захворювання уражається також проксимальний відділ кінцівок. Диференціюють з аміотрофією Шарко-Марі. Відрізняється відсутністю розладів чутливості, більшою поширеністю процесу, відсутністю фібрилярних посмикувань та реакції переродження.

Міосклеротична міопатія Сестану - Лежона характеризується виникненням фіброзних (м'язово-сухожильно-зв'язувальних) ретракцій, що призводять до різних деформацій. Підпорядковується домінантному типу спадкової передачі, обмеженою чоловічою статтю. Хворому буває важко розігнути гомілки і стегна і доводиться стояти в положенні людини, що сидить, спираючись на фіксовані в пахвах короткі милиці. Пересуваючись таким чином, хворий нагадує чотирилапого. Деформації можуть поширитись на м'язи шиї, внаслідок чого настає ротація голови. Міосклеротичний процес у деяких випадках комбінується з тремтінням, птозом, ністагмом, дивергуючим страбізмом.

Міосклеротична міопатія Сестану – Лежона характеризується проксимальним розподілом атрофій на верхніх кінцівках (як при міопатії) та дистальним розподілом на нижніх (як при невральній аміотрофії). Захворювання має сімейний характер, починається зазвичай віком 23-24 років, повільно прогресує. Особливо уражаються м'язи-розгиначі та відводять стопу (передньо-зовнішня група м'язів гомілки), різко ослаблені розгинання та відведення обох стоп, розгинання пальців. Хода порушена («степпаж»). Рано згасають ахіллові рефлекси. Псевдогіпертрофії відсутні. Іноді в процес залучаються м'язи обличчя, черевного преса та розгиначів хребта. Міжлопатковий простір розширений, привести лопатки до середньої лінії хворий не може. Атрофуються грудні м'язи, над-і підостні, трапецієподібні. Відзначаються розлади чутливості на всіх кінцівках, що посилюються до дистального відділу, при ураженні мімічних м'язів – періоральна гіпестезія. Реакція переродження м'язів виражена нерізко. Вегетативні порушення за цієї форми незначні.

Невральна атрофія м'язів Шарко-Марі-Тутса характеризується розвитком атрофії м'язів стоп, потім кистей. Захворювання має спадково-сімейний характер з аутосомно-домінантним, рецесивним, зчепленим зі статтю та аутосомно-рецесивним типом успадкування. Найчастіше хворіють чоловіки, ніж жінки (3:1). Захворювання починається зазвичай у віці 19-20 років. Характерні зміни стопи: порожниста стопа з високим склепінням (типу стопи Фрідрейха) Іноді атрофії поширюються на мускулатуру стегон.

Лише за кілька років атрофії захоплюють м'язи кисті. Сухожильні та періостальні рефлекси відсутні. Хода набуває своєрідного вигляду («степпаж»). Хворі часто скаржаться на біль у нижніх кінцівках, парестезії, що посилюються при м'язовому перевтомі, у холодну та сиру погоду. С. Н. Давиденков описав симптом холодового парезу, що полягає у посиленні слабкості в руках при охолодженні, тому взимку хворі почуваються гірше, ніж навесні та влітку. Нерідкі фібрилярні посмикування в атрофованих м'язах. Виявляються зміни електрозбудливості, реакція переродження. На ЕМГ монотонні, дизритмічні, низькій амплітуди струми дії без диференціації на струми великої та малої амплітуди. Нерідко на ЕМГ спокою спотворена реакція - «спайки» високої амплітуди, згруповані в правильні, чіткі ритми близько 6-12 Гц. Така електрична активність у вигляді «ритмів частоколу» спостерігається у м'язах дистального відділу кінцівок. При максимальних довільних скороченнях визначаються урідження ритму осциляцій та зниження їх амплітуди (рис. 157). Іноді при дослідженні окремих м'язів при тонічних реакціях на фоні урідження потенціалів виявляється різке підвищення амплітуди (понад 50 мкв) та частоти осциляцій, що вказує на спастику.

Хвора С., 32 років, відзначає наростаючу слабкість у ногах при тривалій ходьбі, іноді ниючі болі в литкових м'язах після тривалої ходьби. Близько 4 років тому після пологів виник біль у плечовому поясі з двох сторін, але потім вони зникли. Через рік знову після пологів з'явилися біль та наростаюча слабкість у ногах. Стало важко ходити, особливо на вулиці, де за найменшої нерівності падала. Невелика слабкість у розгиначах кисті. При підніманні рук вгору помітно скорочується переднє черевце дельтоподібного м'яза. Невелике обмеження тильного розгинання стоп більше ліворуч. У цих м'язах знижена сила. Атрофія литкових м'язів лівої гомілки. Гомілка має пляшкову форму. Ахілов рефлекс справа низький, зліва - відсутня. Випадання чутливості дуже нечіткі по зовнішній поверхні лівої гомілки. При ходьбі невеликий "степпаж". На пальцях стоїть стійко, на п'ятах не може стояти.

Прогресуюча атрофія м'язів на ногах зі згасанням ахіллових рефлексів, помірні больові відчуття по корінному типу верхніх і нижніх кінцівок, нечіткі розлади чутливості по периферичному типу дозволили діагностувати невральну аміотрофію Шарко-Марі.

Гіпертрофічний неврит Дежеріна-Сотта є підвидом невральної м'язової атрофії. Характеризується потовщенням нервових стволів. Носить спадково-сімейний характер. Захворювання починається у дитячому віці. Нервові стовбури щільні на дотик, безболісні, електрозбудливість їх знижена. Іноді відзначаються стріляючі болі, виявляється реакція переродження. Порушення чутливості за поліневритичним типом. Сухожильні рефлекси відсутні. Відзначаються також ністагм, міоз, нерівномірність зіниць при млявій реакції на світло, кіфосколіоз, дизартрія, атаксія. Невральна м'язова атрофія відрізняється від гіпертрофічного інтерстиціального невриту лише гіпертрофією нервових стовбурів. Перебіг захворювання повільний. Можуть бути рудиментарні (непрогресуючі) форми хвороби, для яких характерні деформації стоп, кіфоз чи кіфосколіоз, гіпертрофія чи ущільнення периферичних нервів, легкий парез розгиначів стоп чи пальців, легке зниження поверхневої чи глибокої чутливості у дистальному відділі ніг. Нерідко відсутні колінні та ахіллові рефлекси.

Поліневритична атактична дегенерація Рефсума характеризується розвитком синдрому хронічного поліневриту із дистальними периферичними парезами, грубим порушенням глибокої чутливості. Має спадково-сімейний характер. Починається у віці від 4 до 30 років. Течія прогресує зі / спалахами. Відзначаються мозочкова і задньостолбова атаксія, концентричне звуження поля зору, аносмія, зниження слуху, міоз, атиповий пігментний ретиніт, катаракта, фридрейхова стопа, кіфосколіоз та вроджені аномалії скелета, білково-клітинна дисоціація в лікворології (1- виявляють інтерстиціальний гіпертрофічний поліневрит, дегенерацію задніх стовпів, атрофію клітин передніх рогів, атрофію нижніх олив та дегенерацію оливо-понто-мозочкової системи. Спино-церебральні та спинальні форми аміотрофії характеризуються поєднанням м'язової дистрофії з клінікою переднерогового ураження спинного мозку (поліомієлітичний синдром). до них належать такі захворювання.

Аміотрофія Арана – Дюшенна починається непомітно, розвивається та прогресує дуже повільно. Захворюють частіше чоловіки віком 40-60 років. Характерно ураження дистального відділу верхніх кінцівок. Внаслідок атрофії та порушення функції м'яза, що протиставляє великий палець, короткої згинальної, що відводить, що приводить великий палець і міжкісткових м'язів першого міжпальцевого проміжку, а пізніше атрофії всіх міжкісткових м'язів кисть послідовно набуває форми «мавпячої лапи» та «кігтистої кисті». Пізніше атрофія поширюється на м'язи передпліччя і потім плеча («рука скелета»), іноді на м'язи шийні (голова звисає вниз), м'язи тулуба і черевної стінки. Значно пізніше уражаються м'язи нижніх кінцівок (насамперед згиначі стопи та стегна). Сухожильні рефлекси поступово зникають. Під час дослідження электровозбудимости визначається реакція переродження м'язів. Найбільш характерною ознакою захворювання є фібрилярні та фасцикулярні посмикування м'язів. При патологоанатомічному дослідженні виявляються атрофічні зміни гангліозних клітин передніх рогів (втрата ядер, відростків, скупчення пігменту), переродження волокон передніх корінців та розростання в них сполучної тканини. Особливо різко виражені дегенеративні зміни у закінченнях нервових волокон у м'язах. Змінено також і м'язи (атрофія груп м'язових волокон).

Спінальна аміотрофія Вердніга-Гоффмана має сімейний характер, починається частіше в другій половині першого року життя дитини, іноді вроджена. Верднігом і Гоффманом було зазначено, що захворювання відрізняється злоякісним перебігом і закінчується летально у перші 2-4 роки життя дитини. Характеризується аутосомно-рецесивним типом спадкування.

Симптоми. Спочатку у дитини рухи обмежені в ногах, потім у тулубі, і пізніше парез охоплює м'язи плечового пояса, верхніх кінцівок, шиї. Характерна «жабина поза» (ноги розведені та ротовані назовні). Внаслідок гіпотонії м'язів розвивається різка гіперекстензія. Механічна збудливість м'язів відсутня. У атрофованих м'язах визначається реакція переродження. Перехід процесу на ядра бульбарних черепномозкових нервів характеризується приєднанням картини бульбарного паралічу. Сухожильні та періостальні рефлекси знижені або не викликаються. Атрофія міжкісткових м'язів нерідко спричиняє порушення дихання. Іноді відзначаються фібрилярні посмикування. Часто бувають виражені вегетативні порушення: похолодання та ціаноз кінцівок, ожиріння.

Хворі помирають від пневмонії, ателектазу легень, що виникають унаслідок парезу міжреберних м'язів та діафрагми. При патогістологічному дослідженні відзначається зменшення кількості рухових клітин у передніх рогах спинного мозку та стовбурі головного мозку, демієлінізація передніх корінців та спинномозкових нервів. При біопсії м'язів: зменшення розміру окремих м'язових волокон із збереженням їхньої структури.

Описано випадки виникнення захворювання у пізнішому віці, з аутосомно-рецесивним типом успадкування. У літературі останніх повідомляється про появу спинальної аміотрофії в початковому шкільному та юнацькому віці. Розрізняють такі форми: 1) уроджену, за якої спинальна аміотрофія розвивається у внутрішньоутробному періоді; 2) ранню дитячу; 3) пізні форми. До пізніх форм відноситься юнацька, за якої спинальна аміотрофія з'являється вперше у дітей 5-13 років. При юнацькій формі перебіг хвороби повільніший, переважає ураження мускулатури проксимального відділу.

Міотонічна дистрофія (хвороба Штейнерта-Баттена) характеризується поєднанням синдрому міотонії з атрофією м'язів. Перебіг захворювання прогресує. Зустрічається у багатьох членів сім'ї, однаково часто у чоловіків і жінок, успадковується за аутосомно-домінантним типом з неповною пенетрантністю. Найважче протікає у чоловіків. Характерна вибірковість атрофії м'язів. Захворювання починається з атрофії та слабкості м'язів передпліччя, потім дрібних м'язів стоп, пізніше м'язів обличчя та шиї («лебедина шия»), носоглотки, зникають сухожильні рефлекси і при активних скороченнях м'язів визначаються міотонічні реакції. Міотонічні реакції можна отримати також при механічному та електричному подразненні м'язів, особливо язика, м'язів тенару. Мова стає змащеною, з носовим відтінком (міотоїчне ураження мови, слабкість мускулатури глотки на кшталт міастенічних реакцій). Характерно «обличчя міотоніка» (блискучий лоб, енофтальм, одно-або двосторонній птоз). Часто порушується креатин-креатиніновий показник. Визначаються такі вегетативні порушення: акроціаноз, похолодання кінцівок, симптом Хвостіку, рухова недостатність стравоходу з дисфагією, дискінезія шлунково-кишкового тракту, раннє облисіння, загальне виснаження. Дуже часто у хворих виявляються катаракта, атрофія яєчок, зникнення лібідо та потенції, дисменорея, психічні порушення. На ЕМГ визначаються міотонічні реакції: біоелектричні потенціали, що виникають при подразненні м'язів струмом, тривають деякий час також після припинення подразнення, утворюючи плато. У поперечносмугастих м'язах збільшений розмір ядер. Вони розташовуються ланцюжками; міофібрили у стані розпаду. У пізній стадії відзначається жирове та сполучнотканинне переродження м'язів.

Хвора Н., 59 років, надійшла зі скаргами на слабкість і схуднення рук і ніг, скутість в кистях і стопах, короткочасне почуття посмикування в різних ділянках кінцівок і тулуба і блукаючі болі в кінцівках, в області надпліч з іррадіацією в шию. У 1956 р. виявила, що під час заряджання не може швидко розтиснути зведені в кулак кисті. Пізніше виявила схуднення лівого литкового м'яза. Надалі повільно прогресувало схуднення інших м'язів кінцівок. Права стопа стала «підвертатися» під час ходьби. Кілька років відзначала посмикування і біль у різних м'язових групах тулуба та кінцівок. У 1960 р. видалено щитовидну залозу. Після невеликого поліпшення незабаром знову стала прогресивно наростати скутість рухів. Останній рік ходить із ціпком. Страждає ахілічним гастритом. Менструації закінчилися багато років тому. Були дві ваги, одні пологи. Подібних захворювань у родичів не було.

Невелика пастозність гомілок. Погано морщить брови, знижена сила кругового м'яза очей з обох боків. Грубі атрофії скроневих м'язів, плечового поясу, міжкісткових, дельтоподібних, «крилоподібні лопатки». Обмеження активних рухів в області плечового пояса, розгиначів лівої стопи, розгиначах пальців рук. Не може підняти витягнуті руки до горизонталі. Сила м'язів знижена не більше 4 балів. У кінцевих суглобах пальців обсяг рухів та сила м'язів нормальна. Зниження м'язової сили в променево-зап'ясткових суглобах (більше в розгиначах і пальцях рук) та в нижніх кінцівках (більше в розгиначах лівої стопи). Тонус м'язів у кінцівках низький. Хода типу «качиною». З пола встає за «міопатичним» типом. Стиснуті в кулак руки не може швидко розтиснути. Усі сухожильні рефлекси не викликаються.

Поєднання м'язових атрофій з міопатичною та міотонічною реакцією дозволило діагностувати міотонічну дистрофію (хвороба Штейнерта – Баттена).

Ендокринно-метаболічні міопатії спостерігаються при порушенні функцій залоз внутрішньої секреції та обміну речовин. Виділяються клімактеричні міопатії при менопаузі, міопатії при мікседемі, тиреотоксична хронічна і гостра, що супроводжується екзофтальмом, її необхідно диференціювати від міастенії, періодичного паралічу, ураження надниркових залоз. При гіперпаратиреоїдозі відзначають симетричні атрофії м'язів, слабкість, біль та підвищення рефлексів у кінцівках, креатинурію та гіперкальціємію, іноді склеродермію. При видаленні паращитовидних залоз стан хворих покращується. При аддісоновій хворобі атрофії супроводжуються укороченням фасцій та сухожилля з контрактурами, болем, судомами та міотонічними явищами. АК.ТГ та кортизонотерапія дають значне поліпшення. Сенільна м'язова атрофія характеризується прогресуючою слабкістю м'язів проксимального відділу кінцівок з атрофією та арефлексією. Ефективне застосування АКТГ та вітаміну Е. При синдромі Кушинга спостерігаються атрофії м'язів проксимального відділу кінцівок та м'язів тулуба, мабуть, у зв'язку з глюкокортикоїдними та мінералокортикоїдними порушеннями. Ці атрофії м'язів відрізняються відсутністю прогресування. При дисфункції гіпофіза спостерігаються міопатії, що супроводжуються спочатку збільшенням обсягу та сили м'язів і надалі слабкістю та атрофіями м'язів, які зазвичай поєднуються з акромегалією. Недостатність гормону росту призводить до порушення обміну креатину та розвитку атрофії та слабкості м'язів. Глікогенез скелетної мускулатури внаслідок недостатності кислої мальтази з відкладенням глікогену у м'язах також супроводжується розвитком синдрому міопатії. При електронній мікроскопії у м'язових волокнах виявляються вакуолі, наповнені глікогеном та осміофільними ліпідами. Синдром міопатії розвивається при гострій та хронічній алкогольній інтоксикації. Гостра інтоксикація алкоголем може призвести до набряку та некрозу м'язів. Мляві паралічі м'язів супроводжуються різкими болями та гіперестезією. У тяжких випадках спостерігається гіперкаліємія. При хронічній алкогольній інтоксикації розвиваються мляві паралічі, болі м'язів тазового та рідше плечового поясу. При патоморфологічному дослідженні виявляється дегенерація м'язових волокон, іноді вогнищевий некроз м'язів, жирова дегенерація. У легших випадках дегенеративних змін виявляють. Ценкерівська гіалінова дегенерація зустрічається після інфекційних захворювань і неспецифічна.

Карциноматозні нейроміопатії характеризуються неврогенними, міогенними та міастенічними симптомами, змінами ЕМГ, їх спостерігають в основному при бронхогенному раку,лочной залози та шлунково-кишкового тракту. Хірургічне видалення пухлини веде до регресу міопатичного синдрому. У кожному випадку для правильної діагностики та лікування міопатії необхідне неврологічне, терапевтичне, ендокринологічне, біохімічне та нейрофізіологічне обстеження хворого.

Одним з основних симптомів при захворюванні нервово-м'язової системи є патологічна м'язова стомлюваність, слабкість – міастенічний синдром. Патологічна стомлюваність може виникати при порушенні передачі імпульсів через синапси (слабкість з'являється в м'язах при руйнуванні ацетилхоліну холінестеразою, що надмірно утворюється), при ураженні периферичного мотоневрону, при порушенні обміну речовин і захворюваннях залоз внутрішньої секреції: при порушенні мінерального обміну (гіпоглікемія, порушення діяльності ферменту м'язової фосфорилази), при гіпертиреозі або гіпотиреозі, при гіперфункції кори надниркових залоз (адрено-генітальний синдром, синдром Іценка - Кушинга) або недостатності надниркових залоз (аддісонова хвороба), при захворюваннях вилочкової залози (ти-м позитивний результат), хворобах підшлункової залози (при цукровому діабеті слабкість виникає внаслідок порушення вуглеводного обміну, обміну калію, розлади процесу фосфорилювання та збіднення м'язів глікогеном), при захворюваннях гіпофіза. Міастенічний синдром виникає після емоційних напруг, На відміну від локалізованого міастенічного синдрому, що проявляється слабкістю в кінцівках (у проксимальному відділі) генералізований міастенічний синдром у вигляді м'язової стомлюваності та слабкості виникає при ураженнях центральної нервової системи (після енцефаліту, травми головного мозку) має ураження гіпоталамуса. У таких випадках міастенічний синдром поєднується з порушеннями метаболізму, трофіки та вегетативними розладами. На ЕМГ виявляється міастенічний тип – прогресуюче зниження біопотенціалів після стимуляції м'яза.

Диференціальний діагноз між міозитами, міопатіями та нейром'язовими захворюваннями ставлять на основі клініки, типу спадкування, ЕМГ та біопсії. При первинних та вторинних формах прогресуючих м'язових атрофій електрозбудливість м'язів різна. Для міопатії характерна кількісна зміна електрозбудливості, а для вторинних м'язових атрофій – реакція переродження. Електроміографія при міопатії дизритмічна, при вторинних атрофіях м'язів спостерігаються піки і «спайки». Проба з АКТГ при первинних дистрофіях м'язів веде до збільшення виділення креатину на відміну від зниження його виділення при міозитах. Диференціальній діагностиці між невральними та первинними м'язовими ураженнями допомагають дослідження ензиматичної активності (альдолаза, трансаміназа та особливо креатинфосфокіназа). Активність ензимів плазми

значно підвищена при міопатії Дюшенна, особливо у гострій фазі, та незначно – при невральних аміотрофіях. У 2/з носіїв міопатії Дюшенна рівень креатинфосфокінази підвищений навіть за відсутності клінічних проявів хвороби.

Лікування хворих на міопатію має бути комплексним і комбінованим. Застосовуються аденозинтрифосфорна кислота (АТФ) по 1-2 мл внутрішньом'язово (на курс 30-40 ін'єкцій), вітамін Е 30-40 крапель 3 рази на день, а-токоферол або еревіт по 1-2 мл (на курс 15 ін'єкцій), інсулін по 4-8 одиниць із глюкозою або цукром (20 ін'єкцій на курс), АКТГ. Рекомендуються антихолінестеразні препарати: прозерин (0,05% розчин по 1 мл), местинон (0,06 г 3 рази на день), галантамін (1% розчин по 1 мл), нівалін (0,5% розчин), дибазол (1% розчин по 1 мл), секуринін (0,2% розчин по 1 мл). Проводять повторні (5-7 разів) дробові переливання донорської крові (150-200 мл), білковий гідролізат або гідролізин по 150-250 мл підшкірно (на курс 4-6 переливань), аутогемотерапія, вітаміни групи В (В2, В6, В12 ), нікотинова та аскорбінова кислота, неробол, лецитин, глютамінова кислота, фітин. Важливе значення мають дозована лікувальна фізкультура та масаж, раціональна дієта та правильне працевлаштування хворих.

Профілактика спадкових захворювань, у тому числі міопатій, ґрунтується на ранньому розпізнаванні хвороби, виявленні ранніх діагностичних ознак ураження м'язів та ранніх біохімічних порушень у цих хворих. У профілактиці мають значення інтенсивне систематичне лікування, диспансерне спостереження, організація побуту хворих на міопатію, раціональне фізичне навантаження у шкільному та юнацькому віці та вироблення правильних показань до вибору професій при деяких формах міопатії. Важливо проводити обстеження дітей з урахуванням можливості їхнього генетичного анамнезу (наявність у роді чи сім'ї вказівок на патологію м'язової системи). Спеціальні біохімічні та електроміографічні дослідження виявляють захворювання на субклінічному етапі, коли не виражена неврологічна картина. Велике значення для профілактики має організація медико-генетичних консультацій, що дозволяють давати правильні рекомендації щодо запобігання зародженню хворих у сім'ї, де є захворювання на міопатію.

Сторінка 40 з 44

КЛАСИФІКАЦІЯ НЕРВНО-М'язових порушень
Чутливі та рухові розлади периферичної нервової системи зазвичай називають нервово-м'язовими хворобами. Для них типово залучення в процес одного елемента спинальної рефлекторної дуги або більше: клітин передніх рогів спинного мозку, рухових нервових волокон, нервово-м'язових синапсів, м'язів та чутливих нервових волокон, що іннервують м'язи та сухожилля (рис. 21-1). Ушкодження елементів цієї рефлекторної дуги ведуть до придушення сухожильних рефлексів, характерному всім нервово-м'язових захворювань. Крім того, при цьому зазвичай відзначають слабкість та атрофію м'язів.
Класифікація

1. Пошкодження клітин передніх рогів спинного мозку Хвороба Вердніга - Гоффманна

Поліомієліт
Інші вірусні інфекції

1. Поліневропатії

Постінфекційний поліневрит (синдром Гійєна - Барре)
Дифтерійний поліневрит
Токсичні невропатії (отруєння важкими металами), лікарські невропатії, метаболічні поліневропатії (див. табл. 21-2) Гіпертрофічний інтерстиціальний неврит (хвороба Дежерина - Сотта)

1. Мононевропатії Вроджений птоз

Параліч окорухового нерва (синдром Толоси - Ханта)
Параліч VI пари черепних нервів (синдром Дуейна)
Параліч лицьового нерва (параліч Белла)
Параліч Ерба Перонеальний параліч Поразка сідничного нерва

1. Хвороби нервово-м'язових синапсів Myastenia gravis

Ботулізм

1. М'язові хвороби Запальні процеси Поліміозит

Осіфікуючий міозит Ендокринні або обмінні міопатії Міопатія при гіпертиреозі

Рис. 21-1. Схематичне зображення структур, що становлять нервово-м'язову систему.
1 - клітина переднього рогу; 2 - рухове нервове волокно; 3 - рухове нервове закінчення в м'язі; 4 - м'яз;
Міопатія при гіпотиреозі
Міопатія, обумовлена ​​лікуванням кортикостероїдами
Недостатність карнітину в м'язах
Загальна недостатність карнітину
Вроджені дефекти м'язів
Відсутність м'яза
Вроджена кривошия
Вроджені міопатії (central core disease та немалінова міопатія)
Мітохондріальна міопатія Міотонія
Вроджена міотонія (хвороба Томсена)
Періодичні паралічі
Гіперкаліємічна форма (adynamia episodica hereditaria) Гіпокаліємічна форма Пароксизмальна міоглобінурія Недостатність карнітинпальмітілтрансферази Хвороба Мак-Ардла М'язова дистрофія
Псевдогіпертрофічна форма (Дюшенна)
Вроджена м'язова дистрофія Плечолопаточно-лицьова форма Тазово-плечова форма Окулярна міопатія Міотонічна дистрофія

ПОШКОДЖЕННЯ КЛІТИН ПЕРЕДНІХ РОГІВ Спинного мозку

Виборче ушкодження клітин передніх рогів спинного мозку відбувається при поліомієліті та іноді при інших вірусних інфекціях, у тому числі спричинених Коксакі та ECHO. Їхня спадкова дегенерація проявляється в основному в грудному віці.

Рис. 21-2. Фасцикулярна атрофія м'язової тканини (а), блідість передніх корінців (б) та дегенерація рухових нейронів (в) при хворобі Вердніга – Гоффманна.

Спинальна м'язова атрофія раннього віку. Хвороба Вердніга - Гоффманна успадковується за рецесивним типом. Первинною патологічною ознакою служить атрофія клітин передніх рогів спинного мозку та рухових ядер стовбура головного мозку (рис. 21-2) з подальшою атрофією корінців рухових нервів та м'язової тканини.

Рис. 21-3. Типова поза новонародженого при хворобі Вердніга – Гоффманна.
Початок захворювання посідає вік до 2 років, але найчастіше на внутрішньоутробний період. Є повідомлення про досить рідкісні випадки подібного захворювання в дітей віком старшого віку. До його ранніх проявів відносяться слабкість і гіпотонія м'язів проксимальних і дистальних відділів рук і ніг, міжреберних, що іннервуються черепними нервами. Ноги дитини перебувають у типовому положенні жаби: розведені в тазостегнових і зігнуті в колінних суглобах (рис. 21-3). Діафрагма страждає відносно рідко. Дисфункція дихання внаслідок слабкості міжреберних м'язів виявляється у його парадоксальності з втягненням грудної клітки на вдиху. Зовнішні м'язи очей у процес не залучаються. Зазвичай помітні фібрилярні посмикування м'язів язика. Сухожильні рефлекси майже завжди відсутні. Розумовий розвиток дітей залишається в межах норми, а осмислене вираз обличчя та звичайний зовнішній вигляд хворого різко контрастують із відсутністю рухової активності. У початкові стадії захворювання з'являється тенденція до повноти, у пізні стадії хворі не можуть здійснювати ковтальні рухи. Смерть може настати внаслідок припинення дихання та аспірації їжі. Якщо початок захворювання відноситься до внутрішньоутробного періоду, діти зазвичай помирають віком до 2 років.

При пізнішому його початку тривалість життя становить кілька років; іноді хворий доживає до зрілого віку.
Діагностика хвороби Вердніга - Гоффманна великою мірою заснована на клінічних ознаках. Дані електроміографії (фібриляції та фасцикулярні посмикування) свідчать про денервацію м'язів. При біопсії м'язової тканини виявляють групи клітин у різних стадіях дегенерації: кожна група м'язових волокон містить клітини, що іннервуються одним мотонейроном. При дослідженні СМР, нервової провідності та активності ферментів сироватки крові патології не виявляють.
Диференціюють захворювання від великої кількості менш типових станів, при яких у дитини грудного віку відзначаються слабкість та гіпотензія. У цьому випадку його називають млявим (табл. 21-1).
Таблиця 21-1. Захворювання, що супроводжуються стійкою гіпотензією м'язів
Хвороби

Порушення функції ЦНС, що супроводжуються м'язовою гіпотонією, можуть бути диференційовані від периферичних нервово-м'язових захворювань на підставі таких ознак, як зниження реакції на зорові подразники та збереження сухожильних рефлексів. Хвороба Вердніга - Гоффманна від захворювань периферичних нервів і м'язів в окремих випадках можна відрізнити лише після проведення спеціальних діагностичних методів, таких як дослідження СМР, визначення швидкості проведення імпульсу периферичних нервів та активності ферментів сироватки, біопсія м'язової тканини. Однак необхідно мати на увазі, що деякі прояви гіпотонічних розладів у дітей не належать до захворювань, перелічених у табл. 21-1. При таких станах зберігається збудливість м'язів, сухожильні рефлекси пригнічені, але зазвичай не згасають. При лабораторних дослідженнях, включаючи біопсію м'язової тканини, виявляють патології. У більшості дітей з такими симптомами гіпотонія та слабкість поступово зникають. Для їх характеристики зазвичай використовують такі терміни, як «доброякісна вроджена гіпотонія» та «вроджена аміотонія». Однак сумнівно, що подібна симптоматика є ознаками однорідної групи захворювань.

Нервово-м'язові хвороби посідають перше місце за частотою серед усіх спадкових моногенних неврологічних захворювань. За даними A. Emery (1991), сумарна поширеність всіх спадкових нервово-м'язових хвороб становить 250-300 х 10_6 (тобто приблизно 1 випадок на 3500 населення) Беручи до уваги той факт, що для основної частини захворювань із цієї групи характерно неухильно-прогресуючий перебіг та відсутність ефективних методів лікування, нервово-м'язові хвороби слід визнати однією з найактуальніших проблем клінічної неврології. Профілактика повторних випадків нервово-м'язових хвороб у сім'ях «високого ризику» є на сьогоднішній день єдиним ефективним засобом боротьби з цими важкими і нерідко фатальними недугами, при цьому центральне місце в системі профілактичних заходів займає ДНК діагностика.

1. Прогресують м'язові дистрофії

генну групу спадкових захворювань, що характеризуються первинним ураженням скелетної мускулатури незапального характеру. Поширеність даних захворювань дуже висока - близько 200 випадків на 1 млн. населення. Загальною характеристикою ПМД є розвиток наростаючих м'язових атрофій і парезів внаслідок прогресуючої дегенерації міоцитів, обумовленої ураженням структурних білків сарколеми або ключових ферментів скелетних м'язів. Н., Іванова-Смоленська І.А., 1998; Campbell До., 1995; Worton R, 1995; Emery А., 1998].
В даний час клінічна класифікація 11МД базується, головним чином, на характері розподілу м'язових атрофій і парезів (копіпостно-поясні, дистальні, лице-лопаточно-плечові, окунофарингеальні ПМД), який доповнюється типом успадкування хвороби (аутосомні та Х-сце) . Більш детальна класифікація у межах даних I рупп ПМД передбачає ідентифікацію первинного молекулярного дефекту, що у основі хвороби.
1.1.1. Х-зчеплені ПМД Дюшенна та Бекера (дистрофінопатії)
Прогресуючі м'язові дистрофії Дюшен-ini і Бекера відносяться до найчастіших форм м'язових дистрофій (відповідно, 1 на 3500 і 1 на 20 000 Iчищених хлопчиків) і успадковуються за Х-зчепленим рецесивним типом. Форма Дюшен-п(1 починається у віці 3-6 років зі слабкості м'язів таюного поясу і проксимальних відділів ніг, нерідко супроводжується псевдогіпертрофіями литкових, сідничних, дельтовидних та інших м'язів, кардіоміопатією. Надалі характерна швидка генералізація парезів і атрофій, , розвиток контрактур і дихальних порушень, загибель хворих настає зазвичай на 2-3-му десятилітті життя [Темін П.А. традиційно розглядається як «м'який» клінічний варіант ПМД Дюшенна з пізнішим початком хвороби (12-15 років), щодо доброякісним перебігом і збереженням здатності до самостійної ходьби протягом 15-20 років від моменту появи перших симптомів [Темін П.А. і співавт., 1997] Жінки, які є гетерозиготними носіями мутантного гена, як правило, залишаються клійично здоровими, проте іноді у них можуть спостерігатися окремі субклінічні прояви. льства мутації - помірно виражена м'язова слабкість, збільшення обсягу литкових м'язів, високий рівень у крові м'язового ферменту креатинфосфокінази.
) ТМД Дюшенна і Бекера є алельними захворюваннями та обумовлені мутаціями одного гена в хромосомному локусі Хр21. Даний ген є найбільшим із відомих на сьогодні генів людини і має дуже складну молекулярну організацію: він містить, як мінімум, 5 промоторів, понад 80 екзонів, складається з 24 000 кб і кодує білок з молекулярною масою 427 кілодальтон, який отримав назву «дистрофії» . У нормі в м'язовому волокні дистрофії локалізується на цитоплазматичної поверхні сарколемми, будучи важливою складовою цитоскелета і забезпечуючи зв'язок між актиновими філаментами (тобто скоротливим апаратом м'язового волокна) і сарколемою. Відома також ізоформа дистрофіну, що експресується в центральній нервовій системі; з відсутністю даної ізоформи білка в мозку може бути пов'язана розумова відсталість, що має місце у 1/3 хворих на ПМД Дюшетша.
Приблизно 55-65% всіх випадків ПМД Дюшенна/Бекера обумовлені розподілами гена дистрофіну різної протяжності, 5-10% випадків - дуплікаціями частини гена, в інших хворих мають місце тлумачні мутації. Делеції в гені дистрофіну розподіляються аж ніяк не рівномірно за його довжиною, а переважно групуються навколо двох областей гена, утворюючи так звані гарячі точки поділів - в 5'-області гена (екзони 2-20) і в його дистальній частині в області екзонів 44 -53. Цікаво відзначити, що проксимальні делеції гена найчастіше виявляються при сімейних формах хвороби, тоді як дистальні делеції зазвичай асоційовані зі спорадичними випадками (тобто виникли як результат нової мутації); при виявленні проксимальної делеції гена повторний ризик захворювання в сім'ї майже на порядок вищий, ніж при дистальній (відповідно, 30% та 4%).
Відкриття генетичного дефекту при ПМД Дю I пенна і Бекер дало можливість з молекулярних позицій пояснити причину відмінностей у клінічній кар- I пне цих форм міопатій. Тяжка форма Дюшенна раз

Вивається зазвичай за наявності мутацій, що ушкоджують рамку зчитування кодуючої області гена або порушують структуру функціонально значимих доменів дистрофіну. Результатом таких мутацій є грубе порушення синтезу чи функції дистрофіну. Навпаки, у хворих на міопатію Бекера мають місце, як правило, внутрішні делеції або дуплікації гена, що не призводять до зсуву рамки зчитування кодонів; внаслідок цього синтезується змінений, «усічений» дистрофії, що зберігає часткову функціональну активність. Невипадково у хворих на НМД Дюшенна відзначається повна відсутність дистрофіну при імуногістохімічному дослідженні м'язових біоптатів за допомогою антидистрофінових антитіл, тоді як при міопатії Бекера в препараті виявляються невеликі дистрофін-позитивні ділянки (рис. 33). Зазначена теорія «рамки зчитування», що пояснює характер клінічної картини в залежності від типу мутації, підтверджується в абсолютній більшості (92%) всіх випадків НМД Дюшен-на та Беккера. Залежно від характеру молекулярного дефекту можуть спостерігатися клінічно та імуногістохімічно «проміжні» варіанти хвороби; описано також ряд незвичайних м'язових синдромів, зумовлених мутаціями гена дистрофіну - крампі з рецидивною міоглобінурією та зниженою толерантністю до фізичного навантаження, ізольована кардіоміопатія, доброякісна міопатія пізнього віку. У зв'язку з молекулярною єдністю ПМД Дюшенна, ПМД Бекера і вказаних вище атипових варіантів міопатій у
літературі останнім часом прийнято поєднувати ці форми загальним терміном дистрофінопатії.

Рис. 33. Імуногістохімнчскіскіп aw ал і 5 м'язових бпон- татів на дистрофії у бйgt;Ш*№ Г1МД Дюшспма/Бексра Л. Контроль. Б. ПМД Бекера (ха фойє порушення нормального забарвлення м'язових волокон на дистрофії виявляються окремі днетрофпн-позиптпі ділянки). В. ПМД Дюшснпа (повна відсутність дистрофін-мо. "Лтшш м'язових волокон).

У поодиноких випадках захворювання у своєму розгорнутому вигляді може маніфестувати у жінок, які є етерозиготними носіями мутантного гена; це спостерігається при хромосомних транслокаціях та перебудовах, що зачіпають критичний хромосомний сегмент Хр21, при синдромі Тернера (генотип ХО), а також при незбалансованій інактивації Х-хромосом у ранньому ембріогенезі. У всіх зазначених випадках наявність мутантного гена на одній з Х-хромосом не компенсується нормальним геном гомологічної хромосоми, що призводить до появи типових симптомів хвороби у жінок.
«Золотим стандартом» при постановці діагнозу дистрофінопатій є дослідження м'язової тканини на дистрофії (імуногістохімічний аналіз, імуноблотінг) (рис. 33). Цей метод, однак, дуже дорогий, технічно складний і вимагає проведення біопсії м'яза. Тому в даний час широко застосовується неінвазивна діагностика ПМД Дюшенна/Бекера з використанням різних молекулярно-генетичних підходів на клітинах крові. Найбільш простим методом ДНК-діагностики дистрофінопатій є так звана мультиплексна (мультипраймерна) ПЛР. Вона полягає у одночасної ампліфікації набору найчастіше мутирующих екзонів гена дистрофіну; при електрофорезі продуктів реакції відсутність однієї чи кількох екзонів свідчить про розподілі, тобто. служити молекулярним підтвердженням діагнозу. Комбіноване використання декількох мультиплексних реакцій дозволяє діагностувати до 98% всіх поділів, що мають місце у хворих на ПМД Дюшенна/Бекера. На рис. 34 показаний приклад прямої ДНК-діагностики м'язової дистрофії Дюшенна при мультиплексній ПЛР (виявлення різних поділів у гені дистрофіну).

Рис. 34. Пряма ДНК-діагностика м'язової дистрофії Дюшенна за допомогою мультиплексної полімеразної ланцюгової реакції
У кожного з обстежуваних осіб однозмішу амплпфіковані 4 екзони гена дистрофппа (екзони 17,19,44 і 45; стрілки указують на відповідні продукти ампліфікації). Доріжка 1 - контроль, доріжки 2-5 - хворі на м'язову дистрофію Дюшенна з різними поділами гена дні грофнна (доріжки 2 і 5 -поділу лкзона 45, доріжка 3 - поділу зкзона 44, доріжка 4 - справі! а ш екзо 17 та 19).

Для діагностики носійства дрібних або рідкісних делецій у гені дистрофіну, а також за наявності інших типів мутацій (вставки та дуплікації, точкові мутації) можуть застосовуватися складніші методи ДНК-аналізу, такі як Саузерн-блот з використанням кДНК-зондів (див. рис. 27 на стор. 92), SSCP- та гетеродуплексний аналіз окремих екзонів гена, різні методи дослідження кДНК, отриманої з лімфоцитів або м'язових біоптатів за допомогою зворотнотранскриптазної ПЛР. а також ряд інших підходів. Важливо відзначити, що зазначені ДНК-методи не тільки значно підвищують відсоток мутацій, що виявляється™ в гені дистрофіну у обстежуваних хворих, але й дозволяють здійснювати діагностику мутацій у жінок-носійок (останнє неможливо при проведенні мультиплексної ПЛР, оскільки у жінок-носій делеція на мутантній хромосомі «маскується» наявністю нормального екзону, що ампдифікується з іншої Х-хромосоми).
У 25-30% всіх випадків ПМД Дюшенна/Бекера у хворого не вдається виявити доступними методами ушкоджень у гені дистрофіну, але при цьому є необхідність встановлення генетичного статусу як осіб із групи ризику в обстежуваній сім'ї (сибси чоловічої статі, родичі хворого по жіночій лінії) , так і плоду у жінок-носійок (для вирішення питання про збереження або переривання вагітності). У таких ситуаціях може використовуватися непряма ДНК-діагностика, що дозволяє простежити успадкування мутантної хромосоми в сім'ї, що вивчається. Для цієї процедури необхідна наявність зразків ДНК або заздалегідь хворої дитини, або здорових братів пробанда. Оскільки для гена дистрофіну характерна висока частота внутрішньогенних рекомбінацій, при проведенні непрямої ДНК-діагностики ПМД Дюшенна/Бекера використовуються зазвичай кілька маркерів, розташованих у проксимальній, дистальній і центральній частинах гена або тісно зчеплених з геном і фланкуючих його з тіломірного та центромірного кінця. На рис. 35 показаний результат непрямої ДНК-діагностики ПМД Дюшенна у сібсів хворої дитини у великій родині.

Рис. 35. Непряма ДНК-діагностика м'язової дистрофії Дюшенна
Досліджено локус pERT 87-15 (рестрикція ферментом Ват Ш). Мутантний материнський аляель візуалізується після рестрикції у вигляді двох фрагментів ДНК довжиною 166 та 50 п.о. (жирні стрілки), нормальний материнський аллель – у вигляді фрагмента завдовжки 216 п.о. (Тонка стрілка). Дочки І 3, П-4, II-6 та 11-7 успадкували від матері мутантний аллель маркера і є носіями мутантної хромосоми, дочка 11-5 успадкувала від матері нормальний аллель маркера (носійство мутантної хромосоми виключено). Імовірність помилки, пов'язаної з можливою рекомбінацією між маркерним локусом та геном дистрофіну – близько 2%.
Серйозною проблемою при проведенні ДНК-діагностики в сім'ях з ПМД Дюшенна/Бекера є надзвичайно висока частота спонтанних мутацій (10"4 на покоління), що частково може пояснюватися його

гігантським розміром. Передбачається, що близько третини всіх випадків ПМД Дюшенна/Бекера обумовлені мутаціями de novo. Виникнення нових мутацій у гені дистрофіну може відбуватися на будь-яких етапах гамето- та онтогенезу, внаслідок чого єдина клітина-попередник дає початок змішаній популяції нормальних та мутантних клітин (феномен соматичного та гонадного мозаїцизму). Можливість соматичного та гонадного мозаїцизму суттєво видозмінює розрахунки генетичного ризику під час проведення медико-генетичного консультування у членів сім'ї, які належать до групи ризику (брати-сестри пробанда, родичі по жіночій лінії). Докладніше це питання буде розглянуто у розділі 5.

В даний час прийнято вважати, що термін «міопатія» слід використовувати для визначення всіх захворювань скелетних м'язів. Термін «м'язова дистрофія» застосовують до спадкових форм первинних міопатій з прогресуючим перебігом.

М'язові атрофії, зумовлені неврогенним дефектом, вважають вторинними і називають «аміотрофіями» спинальними або невральними.

Деякі автори, особливо у вітчизняній літературі, користуються терміном «міопатія» стосовно первинних поразок м'язів як синонімом прогресуючої м'язової дистрофії, що не зовсім точно відображає характер процесу.

Міопатією можна називати групу непрогресуючих м'язових уражень, пов'язаних або з морфологічним дефектом (наприклад, мітохондріальні міопатії), або з порушенням метаболізму (глікогенові міопатії тощо)

«Нервово-м'язові хвороби»,
Б.М.Гехт, Н.А.Ільїна

При гіпокаліємічній пароксизмальній міоплегії в момент нападів відзначається зниження рівня сироваткового калію до 2 ммоль/л і навіть нижче. Це не супроводжується посиленням екскреції іона калію із сечею, у зв'язку з чим передбачається, що в момент нападів гіпокаліємічної міоплегії відбувається переміщення цих іонів усередину клітин. Виходячи з уявлень про таке переміщення іонів калію всередину м'язових волокон.

Достовірне підвищення концентрації натрію відзначено і в еритроцитах хворих на гіпокаліємічну міоплегію [Ільїна Н. А. та ін., 1977]. Виражений клінічний ефект, що спостерігався у цих хворих під час лікування діакарбом, супроводжувався нормалізацією вмісту в еритроцитах натрію. У літературі, присвяченій міоплегії, важлива роль механізмі розвитку гіпокаліємічної її форми відводиться інсуліну. Широко відома здатність екзогенного інсуліну провокувати міоплегічні...

Для з'ясування можливої ​​спільності механізму деполяризації сарколеми за різних форм періодичного паралічу доцільно розглянути питання, які зміни концентрації іонів або проникності для них можуть зумовити даний феномен. Відомо, що мембранний потенціал спокою залежить від концентрації натрію, калію та хлоридів з обох боків мембрани та від відносної проникності мембрани для цих іонів. У нормальних умовах у…

Лікування пароксизмальної міоплегії проводиться строго диференційовано відповідно до форми первинної міоплегії або характеру основного захворювання при фенокопіях міоплегії. У лікуванні сімейного гіпокаліємічної форми паралічу важливе значення надається дієті. Рекомендується обмеження загальної калорійності добового раціону та особливо уникати надмірного прийому вуглеводів. Доцільно також обмежити прийом кухонної солі. У ряді випадків виконання цих дієтичних рекомендацій надає…

З 1960 р. для профілактики нападів гіпокаліємічної форми міоплегії успішно застосовується верошпірон по 100 – 300 мг щодня. У більшості випадків дана терапія призводить до значного зменшення частоти та вираженості нападів [Ільїна Н. А., 1973; P. Cassa, 1964]. Однак у деяких хворих верошпірон не чинить терапевтичної дії [Авер'янов Ю. Н., 1977]. Відомо також, що верошпірон…

При лікуванні хворих на гіперкаліємічну пароксизмальну міоплегію слід враховувати, що продукти з високим вмістом калію сприяють розвитку нападів. Рекомендується включати до раціону достатню кількість вуглеводів, а також дещо підвищену кількість кухонної солі. Рекомендується дробовий прийом їжі з укороченими інтервалами між окремими прийомами. Виражений купуючий вплив на напад гіперкаліємічної міоплегії, що вже розвинувся, надає внутрішньовенне введення глюкози з...

Гіпокаліємічна пароксизмальна міоплегія є формою міоплегії, що найчастіше зустрічається. Усі дослідники відзначають значне переважання серед хворих із цією формою періодичного паралічу осіб чоловічої статі. Helveg-Larsen Н. та співавт. (1955) повідомили, що з обстежених ними 34 хворих чоловіків було 31, а жінок всього 3. З 55 хворих на гіпокаліємічну пароксизмальну міоплегію, що спостерігалися нами, чоловіків було 44, жінок...

Клінічна картина гіперкаліємічної форми міоплегії (епізодична адинамія) була ретельно вивчена J. Gamstorp (1956, 1957). Захворювання успадковується аутосомно-домінантно з повною пенетрантністю і однаково часто зустрічається в осіб тієї та іншої статі. Перші напади з'являються, як правило, у першому десятилітті життя, причому у переважну частину хворих у перші 5 років. Родовід сім'ї С-вій Гіперкаліємічна форма пароксизмальної ...

У 1961 р. D. Poskanzer та D. Kerr представили опис третьої форми сімейної міоплегії – нормокаліємічної. У дослідженій ними сім'ї у 21 людини відзначалися напади міоплегії, які не супроводжувалися змінами вмісту сироваткового калію. Тип успадкування у цій сім'ї аутосомно-домінантний з повною пенетрантністю. У більшості хворих захворювання почалося у першому десятилітті життя. Приступи варіювали у виразності, у…

У ряді випадків напади міоплегії виникають як ускладнення того чи іншого захворювання чи медикаментозної терапії, і тоді розглядаються як фенокопії спадкового захворювання. Найчастішою причиною вторинної форми міоплегії є тиреотоксикоз. Є вказівки на значне переважання серед хворих на тиреотоксичну пароксизмальну міоплегію японців, китайців і корейців. За даними A. Engel (1961), з 228 описаних на той час...

Існує безліч різних захворювань, які виникають у дітей незалежно від обставин або дії навколишнього середовища. Це категорія саме спадкових хвороб. Зараз піде мова про таку проблему, як м'язова дистрофія Дюшенна: що це за хвороба така, які у неї симптоми і чи можна з нею впоратися.

Термінологія

Спочатку потрібно дізнатися, що таке Так, це захворювання, які виникають у результаті дефектів апарату спадкових клітин. Тобто, це певні збої, які відбуваються на генетичному рівні.

М'язова дистрофія Дюшенна – це саме спадкова хвороба. Виявляється вона дуже швидко, основний симптом в даному випадку – це швидко прогресуюча слабкість у м'язах. Потрібно відзначити: як і всі інші м'язові Дюшенна також призводить до порушення моторики і, звичайно ж, інвалідності. У підлітковому віці дітки з таким діагнозом вже не мають змоги самостійно пересуватися та не можуть обходитися без сторонньої допомоги.

Що відбувається генетично

Як було зазначено, м'язова дистрофія Дюшенна - це Так, відбувається мутація у тому гені, який відповідає вироблення особливого білка дистрофіна. Саме він і необхідний нормальної роботи м'язових волокон. При цьому важливо відзначити, що ця генетична мутація може передаватися у спадок, так і виникати спонтанно.

Також важливо відзначити, що ген локалізується в хромосомі Х. Але жінки цією хворобою захворіти не можуть, будучи тільки передавачем мутації від покоління до покоління. Тобто якщо мама передасть мутацію синові, він з 50% ймовірністю занедужає. Якщо дівчинці, вона просто буде носієм гена, клінічних проявів хвороби у неї не буде.

Симптоматика: групи

В основному хвороба активно заявляє про себе приблизно в 5-6 річному віці. Однак перші симптоми можуть виникнути у малюка, який ще не досяг трирічного віку. У цьому слід зазначити, що це патологічні порушення медки умовно поділяють кілька великих груп:

1. Поразка мускулатури.
2. Поразка серцевого м'яза.
3. Деформація скелета дитини.
4. Різні ендокринні розлади.
5. Порушення нормальної розумової діяльності.

Найпоширеніші прояви хвороби

Обов'язково треба розповісти про те, як проявляється синдром Дюшенна. Симптоми бувають такі:

• Слабкість. Яка поступово наростає, розвивається.
• Починається прогресуюча саме з верхніх кінцівок, далі торкаються ноги і тільки потім - решта тіла і органи.
• Дитина втрачає можливість сама пересуватися. Приблизно до 12-річного віку такі діти вже повністю залежать від інвалідного візка.
• Також спостерігаються розлади дихальної системи.
• Ну і, звичайно, бувають порушення в роботі кардіологічної системи. Пізніше відбуваються незворотні зміни у міокарді.

Про ураження м'язів скелета

Саме ураження м'язової тканини - найпоширеніший симптом, якщо йдеться про таку проблему, як синдром Дюшенна. У цьому треба сказати, що народжуються дітки без особливих відхилень у розвитку. У малому віці хлопці менш активні та рухливі, ніж однолітки. Але найчастіше це пов'язують із темпераментом та характером дитини. Тому відхилення дуже рідко спостерігаються. Суттєвіші ознаки виявляються вже під час ходьби малюка. Такі дітки можуть пересуватися на носочках, не стаючи на повну стопу. Також вони часто падають.

Коли хлопчик вже може говорити, він постійно скаржиться на слабкість, біль у кінцівках, швидку стомлюваність. Такі малюки не люблять бігати, стрибати. Будь-яке фізичне навантаження їм не подобається, і вони намагаються її уникати. «Сказати» про те, що у малюка м'язова дистрофія Дюшенна може навіть хода. Вона стає схожою на качину. Хлопчики ніби перевалюються з ноги на ногу.

Особливим показником є ​​ще й симптом Говерс. Тобто дитина, щоб піднятися з підлоги, активно користується руками, ніби піднімаючись по собі.

Також слід зазначити, що за такої проблеми, як синдром Дюшенна, у дитини поступово атрофуються м'язи. Але нерідко буває так, що у малюка зовні мускулатура здається дуже розвиненою. Хлопчик навіть на першу знижку виявляється хіба що накачаним. Але це лише обман зору. Справа в тому, що в процесі хвороби м'язові волокна поступово розпадаються, а їх місце займає жирова тканина. Звідси і такий значний зовнішній вигляд.

Трохи про деформацію скелета

Якщо у дитини прогресуюча м'язова дистрофія Дюшенна, поступово у хлопчика зміниться форма скелета. Спочатку патологія торкнеться поперековий відділ, далі виникне сколіоз, тобто відбудеться викривлення грудного відділу хребта. Пізніше виявиться сутулість і, звичайно ж, зміниться нормальна форма стопи. Вся дана симптоматика ще більшою мірою супроводжуватиме погіршення рухової активності малюка.

Про серцевий м'яз

Обов'язковим симптомом при даній хворобі є ураження серцевого м'яза. Відбувається порушення ритму серця, з'являються регулярні перепади артеріального тиску. При цьому серце збільшується у розмірах. Але його функціональні можливості навпаки зменшуються. І в результаті поступово формується серцева недостатність. Якщо ця проблема ще поєднуватиметься з дихальною недостатністю, то виникає велика ймовірність летального результату.

Порушення розумової активності

Потрібно відзначити, що м'язова дистрофія Дюшенна-Беккера не завжди проявляється таким симптомом, як це пов'язано з дефіцитом такої речовини, як аподистрофін, необхідного для роботи головного мозку. Порушення інтелекту можуть бути різними - від слабкої розумової відсталості до ідіотії. Посилення цих когнітивних розладів сприяє ще й неможливість відвідувати садки, школи, гуртки та інші місця скупчення дітей. Через війну виникає соціальна дезадаптація.

Розлади роботи ендокринної системи

Різні ендокринні розлади зустрічаються лише у 30-50% всіх хворих. Найчастіше це зайва вага, ожиріння. У цьому дітки також мають нижчий, ніж в однолітків, зростання.

Результат хвороби

Яка клініко-епідеміологічна характеристика м'язової дистрофії Дюшенна? Так, частота виникнення хвороби – 3,3 пацієнта на 100 тисяч здорових людей. Слід зазначити, що м'язова атрофія поступово прогресує, і до 15-річного віку хлопчик не може обходитися без допомоги оточуючих, будучи повністю знерухомленим. До всього, відбувається ще й часте приєднання різних бактеріальних інфекцій (найчастіше саме сечостатевої та дихальної систем), при неправильному догляді за дитиною виникають пролежні. Якщо проблеми з дихальною системою поєднуються із серцевою недостатністю, це загрожує смертельними наслідками. Якщо ж говорити загалом, такі пацієнти практично ніколи не живуть більше 30 років.

Діагностика хвороби

Які процедури можуть допомогти визначитися з діагнозом «м'язова дистрофія Дюшенна»?

1. Генетичне тестування, тобто аналіз ДНК.
2. Електроміографія, коли підтверджується первинна зміна м'язів.
3. Біопсія м'язів, коли відбувається визначення наявності дистрофіну білка в м'язі.
4. Аналіз крові визначення рівня креатинкиназы. Слід зазначити, що це фермент вказує на загибель м'язових волокон.

Лікування

Цілком вилікуватися від цієї хвороби неможливо. Можна лише полегшити прояв симптомів, що зробить життя хворого трохи простішим та зручнішим. Так, після того, як пацієнту ставлять такий діагноз, найчастіше йому призначають терапію глюкокортикостеродами, які мають сповільнити процес розвитку хвороби. Інші процедури, які можуть бути використані при даній проблемі:

• Додаткова вентиляція легенів.
• Терапія медикаментами, яка спрямована на нормалізацію роботи серцевого м'яза.
• Використання різних пристроїв, які підвищують мобільність пацієнта.

Також важливо відзначити, що сьогодні ведуться розробки новітніх методик, які засновані на пересадці стовбурових клітин.

Інші м'язові захворювання

Існують ще й інші вроджені м'язові захворювання дітей. До таких хвороб можна віднести, крім дистрофії Дюшенна:

• Дистрофію Беккера. Ця хвороба дуже схожа на синдром Дюшенна.
• М'язову дистрофію Дрейфуса. Це повільно прогресуюча хвороба, коли інтелект зберігається.
• Прогресуючу м'язову дистрофію Ерба-Рота. Виявляється у підлітковому віці, прогресування швидке, інвалідизація настає рано.
• Плечолопаточно-лицьову форму Ландузі-Дежеріна, коли м'язова слабкість локалізується в області обличчя, плечей.

При цьому слід зазначити, що за жодної з цих хвороб не виявляється м'язова слабкість у новонароджених. Вся симптоматика виникає переважно у підлітковому віці. Тривалість життя пацієнтів найчастіше вбирається у 30 років.