Топографія задньої стінки пахвової ямки. Пахвова ямка, її стінки, отвори, їх призначення. Канал променевого нерва. Розташування пахвової порожнини

Пахвову западину при відведеній верхній кінцівці порівнюють з пірамідою, стінки якої утворюються м'язами та фасціями; розрізняють передню, задню, зовнішню та внутрішню стінки.

Передня стінка пахвової западини це великий і частково малий грудні м'язи, які простягаються від верхнього краю вільної кінцівки до передньої сторони грудної клітки і закривають, таким чином, судини і нерви, що проходять через підкрильцеву ямку. Оперативний шлях до останніх утворень повинен йти з розсуванням або з розсіченням м'язів передньої стінки.

Задня стінка пахвової западини утворюється підлопатковим м'язом, що йде від передньої поверхні лопатки, що кріпиться до малого горбка плеча, м'язами, що примикають із зовнішнього боку до підлопаткового, найширшого, великого круглого м'язів, сухожилля яких прямують до crista tuberculi minoris.

Внутрішня стінка утворюється боком грудної клітки, покритою переднім зубчастим м'язом, що починається 8-9 зубцями від такої ж кількості верхніх ребер, що кріпиться до внутрішнього краю лопатки.

Зовнішня стінка утворюється плечовою кісткою, покритою клювовидно-плечовим м'язом, що починається від proc. Coracoideus, що кріпиться до внутрішнього краю плечової кістки за допомогою короткої головки біцепса.

Вершина піраміди підкрильцевої западини простягається вгору до зовнішніх отворів передньої та задньої сходової щілини; відповідно верхньої поверхні 1 ребра з цих щілин в пахву западину вступає подключична артерія, вена, стовбури плечового сплетення.

Основа піраміди пахвової западини звернена вниз і назовні і затягнута fascia axillaris, яка зміцнюється, як зазначено, фасціями, що переходять з країв м'язів, що беруть участь в утворенні підкрильцевої западини; особливо тісно підкрильцева фасція пов'язана з fascia clavi-pectoralis.

Нерідко з пахвової фасцією бувають пов'язані дві м'язові аномалії, які слід мати на увазі при оперативному виявленні підкрилкової артерії та нервових стовбурів. У найчастіших випадках м'язові пучки починаються від сухожилля найширшого м'яза, покривають судинно-нервовий пучок, клювовидно-плечовий м'яз, двоголовий і прикріплюються до великого грудного м'яза, до її сухожилля (так звана плечова дуга).

Рідше поверхневі м'язові пучки, що починаються так само, прикріплюються до клювоподібного відростка («підкрильцева дуга»).

Судинно-нервовий пучок

Судинно-нервовий пучок пахвової западини складається з v. та a. axillaris та семи стовбурів плечового сплетення, оточених значною кількістю жирової тканини, в якій проходять лімфатичні шляхи та лежать численні лімфатичні вузли. У верхній частині пахвової западини судинно-нервовий пучок прилягає до верхніх зубців переднього сходового м'яза, далі - до підлопаткового м'яза біля місця її кріплення до плечової кістки, нарешті, він примикає до медіального боку клювовидно-плечового м'яза, доходячи до межі пахвової м'язи.

Топографічно хід судинно-нервового пучка в fossa axillaris ділять на три частини: верхню, що розташовується над малим грудним м'язом, закриту ключично-грудинною фасцією, середню - покриту малим грудним м'язом, нарешті, нижню, - покриту тією ж фасцією, від нижнього краю малої грудної м'язи до межі пахвової ямки.

Пахвова артерія у верхній частині fossae axillaris, простягаючись від ключиці і розташовуючись на рівні 2-3 ребер, покрита спереду підключичним м'язом, укладеним у свій фасціальний футляр.

A. thoraco-acromialis відходить допереду коротким стовбуром і, прободаючи ключично-грудну фасцію, у внутрішнього краю малого грудного м'яза ділиться на гілки, з яких частина йде досередини - rr. pectorales – для обох грудних м'язів.

У середній частині пахвової западини пахвова артерія покрита спереду малим грудним м'язом; якщо рука наведена, артерія лежить на передньому зубчастому м'язі, при відведеній і піднятій вгору руці вона розташована поблизу кріплення підлопаткового м'яза, проходячи над головкою плеча. Нервові стволи у цьому відділі починають групуватися навколо артерії.

Протягом розглянутого відрізка подкрыльцовой артерії від неї відходить бічна артерія грудної клітини - спускається вниз по передньому краю переднього зубчастого м'яза, що він і постачає своїми гілками. Крім цього, a. thoracica lateralis кровопостачає жирову клітковину пахвової западини, лімфовузли, а кінцевими гілками - шкіру молочної залози, анастомозуючи з грудними гілками a. thoraco-acromialis, з міжреберними артеріями.

У нижній частині fossae axillaris пахвова артерія простягається від зовнішнього краю малого грудного м'яза до межі fossae axillaris. Тут відходять дуже потужні гілки, що багато анастомозують з судинами сусідніх областей; підлопаткова артерія, артерія, навколишню лопатку, тильна артерія грудної клітки.

Перша гілка відходить назад, в медіальну підкрильцеву щілину, утворену довгою головкою триголового м'яза, пахвовим краєм лопатки, великим круглим м'язом. Перегинаючись через зовнішній край лопатки і розгалужуючись в ямці під острів, артерія йде догори на з'єднання з гілками поперечної артерії лопатки, ніж частково і здійснюється колатеральний кровообіг між судинами шиї, верхньої кінцівки.

A. thoracodorsalis проходить разом з нервом вниз, вздовж зовнішнього краю лопатки між передньою зубчастою та найширшою м'язами. Крім зазначених м'язів, артерія забезпечує своїми гілками підлопаткову, велику круглу м'язи, закінчується разом з нервом у найширшому м'язі спини.

Артерія, що оточує плечову кістку, передня, відходить від зовнішньої периферії підкрильцевої артерії. Іде під клювовидно-плечовий м'яз, забезпечуючи гілками сумку плечового суглоба, головку плеча, двоголовий і дельтоподібний м'яз; анастомозує з артерією, що оточує плечову кістку, задньою. Іноді обидві артерії відходять загальним стволом.

Пахвова вена- у межах першого ребра відокремлена від однойменної артерії прикріпленням переднього сходового м'яза, розташовуючись поперед неї. У верхньому відділі пахвової западини вона прилягає до артерії медіально і обидві вони оточені загальною судинною піхвою. У середньому та нижньому відділах пахвової ямки вена відокремлена від артерії ліктьовим, внутрішнім шкірним нервами передпліччя.

Безпосередньо під ключицею v. axillaris впадає v. cephalica, яка іноді роздвоюється, а потім знову з'єднується, утворюючи острів; v. cephalica у цій галузі має анастомози з глибокими венами пахвової западини. Вище, а іноді нижче межі між плечем і пахвою западиною v. basilica впадає у v. axillaris.

Іноді плечова та пахвова артерії протягом усього супроводжуються двома відносно дрібними венами, між якими є анастомози. Якщо калібр v. brachialis менше калібру v. basilicae, остання продовжується в стовбур пахвової вени. У разі правильніше вважати, що vv. brachiales впадають у v. Basilica.

Нервові стовбури пахвової ямки. Нижче ключиці вторинні нервові пучки плечового сплетення закривають a. axillaris з трьох сторін: із зовнішнього боку лежить латеральний пучок, з внутрішньої - медіальний, що розташовується між пахвової артерією, веною; до задньої поверхні артерії належить дорсальний пучок і лише передня поверхня артерії залишається вільною.

Нерви

На рівні середнього відрізка артерії, під малим грудним м'язом, починають формуватися нервові стовбури для вільної частини кінцівки. З плечового сплетення відбувається формування серединного нерва, що утворює над пахвовою артерією своєрідну фігуру у вигляді «петлі», «воронки» або «вилки». Розміри пучків, що утворюють серединний нерв, є непостійними. Латеральний пучок зазвичай більш об'ємний і мінливіший.

Рівень утворення «петлі» або «вилки» серединного нерва знаходиться між верхнім краєм грудного м'яза та межею середньої та нижньої третин плеча.

Тестю (Testut) описав кілька випадків з'єднання пучків серединного нерва лише на рівні нижньої третини плеча. Петлі, що утворюють серединний нерв, бувають подвійними, потрійними, четверними. У 90 зі 100 випадків виявлено одинарні петлі.

Описано випадки відсутності латерального пучка при утворенні серединного нерва. У цих випадках він іде у складі м'язово-шкірного нерва, від якого і отримує свої волокна за рахунок анастомозу в середній або нижній третині плеча. Для діагностики та особливо для оперативного втручання на серединному нерві необхідно пам'ятати про цей варіант утворення нерва.

Низьке формування серединного нерва, наявність анастомозів коїться з іншими нервами притаманно сітчастого типу будови нерва, який поєднується з розсипним типом артерій. Концентрований тип будови серединного нерва характеризується високим утворенням петлі, відсутністю анастомозів та гілок на плечі; він узгоджується з магістральним типом артерій.

М'язово-шкірний нерв, що генетично розглядається як гілка серединного нерва, також відходить від вторинного латерального пучка плечового сплетення. Рівень формування м'язово-шкірного нерва дуже різний: іноді його виявляють у нижнього краю ключиці, у деяких випадках він розташовується в середній третині плеча. В останніх випадках можна говорити про відсутність м'язово-шкірного нерва, який замінюється гілками серединного.

У межах пахвової ямки м'язово-шкірний нерв поблизу місця свого формування прободає m. coraco-brachialis, забезпечуючи іннервацію як цього м'яза, так і всіх згиначів плеча.

Локтьовий нерв утворюється в пахвовій ямці з вторинного медіального пучка плечового сплетення, часто отримуючи волокна та від вторинного латерального пучка.

Латеральна ніжка ліктьового нерва зустрічається приблизно 60% випадків. У більшості випадків латеральна ніжка представлена ​​досить тонкими пучками, що розташовуються вперед або взад від підкрильцевої артерії.

У складі ліктьового нерва деякі автори знаходили дорсальні пучки плечового сплетення. При детальному вивченні з'ясовано, що від променевого нерва йде гілка, яка на деякому протязі йде під епіневрієм ліктьового нерва, іннервуючи медіальну голівку триголового м'яза.

Променевий нерв виникає із заднього вторинного стовбура плечового сплетення, розташовуючись у пахвовій западині взад від ліктьового нерва і подкрыльцовой артерії. Прямуючи прямовисно донизу, нерв лежить на підлопатковому м'язі, на об'єднаному сухожиллі найширшого м'яза і круглого м'яза; досередини від променевого нерва розташовується пахва вена. Підлопаткова артерія, що відходить від пахвової артерії, перетинає задню поверхню променевого нерва різних рівнях. Минувши край великого круглого м'яза, променевий нерв іде на плече, лягаючи позаду і кілька зовні від плечової артерії.

Від внутрішньої поверхні променевого нерва в пахвовій западині відходить задній верхній шкірний нерв плеча, що йде всередину і донизу до задньої поверхні плеча. На 1 см донизу від попередньої гілки може відокремлюватися одна з гілочок до довгої голівки триголового м'яза.

Слід також відзначити, що багато гілок променевого нерва відходять дуже високо ще в пахвовій западині, проте тут вони вкриті епіневрієм. З цією обставиною необхідно рахуватися при невротизації.

Подкрыльцовый нерв - n. axillaris - відокремлюється від зовнішнього боку заднього пучка плечового сплетення, латеральніше за променевий нерв. Значно рідше він може відходити від внутрішньої сторони заднього ствола; у таких випадках n. axillaris перетинається променевим нервом, розташовуючись позаду нього. Цю обставину необхідно пам'ятати при оперативному виділенні підкрильцевого та променевого нервів.

Розташовуючись постійно ззаду від подкрыльцовой артерії і навколишніх нервів, n. axillaris прямує до чотирикутного отвору. Розподіл підкрильцевого нерва на гілки спостерігається в одних випадках до проходження його через чотирикутний отвір, в інших – після цього.

Віддавши гілку до малого круглого м'яза, підкрильцевий нерв огинає хірургічну шийку плечової кістки, йде допереду, будучи покритий дельтовидним м'язом, яким він і віддає м'язові гілки. Кожна з гілок ділиться на висхідні, низхідні пучки, що розповсюджуються у м'язі.

У щілини між дельтовидною та довгою головкою триголового м'яза виходить шкірна гілка підкрилкового нерва - зовнішній шкірний нерв плеча.

Підлопаткові нерви дуже мінливі у кількості, коливаючись від 3 до 7. Вони відходять від С6, С6, С7. Верхні з них виходять дуже високо із задньої гілки верхнього первинного ствола. Нижні є похідними вторинного заднього ствола. Всі вони розташовуються на підлопатковому м'язі, іннервуючи його, а кінцевими своїми гілками іннервують круглий і найширший м'язи.

Передні грудні нерви привертають увагу, тому що вони легко можуть бути поранені при оперативному оголенні стовбурів плечового сплетення під ключицею.

Розрізняють верхні грудні нерви, що відходять вище ключиці або на рівні її, і нижні грудні нерви, що відходять у пахвовій ділянці. Основна маса гілок передніх грудних нервів поширюється разом з гілками від стовбура грудино-акроміальної артерії у великому та малому грудних м'язах. При цьому частина гілок для великого грудного м'яза прободає попередньо малий грудний м'яз.

1. ПОДМІШКОВА ПОРОЖНИНА

1.1. РОЗМІЩЕННЯ ПОДМІШКОВОЇ ПОРОЖНИНИ

Пахвова ямка– це поглиблення між бічною поверхнею грудної клітки та верхньою частиною плеча, що відкривається при його відведенні (рис. 1). Пахвова ямка обмежена:

• 
  передньої шкірної складкою, що покриває край великого грудного м'яза;
• 
  задньої шкірної складкою, що покриває найширший м'яз спини.

^ Рис. 1. Шкірний рельєф пахвової ямки:

1 - пахвова ямка, 2 - край великого грудного м'яза, 3 - край найширшого м'яза;

Пахвова порожнина, cavum axillare – це міжм'язовий простір, що відкривається після видалення з пахвової ямки шкіри, фасції і жирової клітковини (рис. 2). Порожнина має пірамідальну форму і в ній виділяються:

• 
  чотири стінки: передня, задня, медіальна та латеральна;
• 
  два отвори: верхня апертура та нижня апертура

Рис. 2. Пахвова порожнина (А), її верхня (Б) та нижня (В) апертури (виділені чорно-білим пунктиром). Вид спереду.

1 – передній зубчастий м'яз (медіальна стінка пахвової порожнини); 7 – двоголовий м'яз плеча (обидві м'язи утворюють латеральну стінку порожнини), 8 – триголовий м'яз плеча, 9 – найширший м'яз спини

Нижня апертура пахвової порожниниобмежена:

• 
  спереду – краєм великого грудного м'яза;
• 
  ззаду - краєм найширшого м'яза спини;
• 
  медіально - умовною лінією, що з'єднує краю великої грудної та найширшої м'язів по лінії III ребра;
• 
  латерально - дзьобоплечовим м'язом і плечовою кісткою;
• 
  знизу - закривається пахвової фасції

Верхня апертура пахвової порожниниобмежена:

• 
  знизу – 1-м ребром;
• 
  зверху – ключицею;
• 
  ззаду – верхнім краєм лопатки.

Через верхню апертуру в пахву западину проходять судини і нерви: пахвова артерія і вена і стовбури плечового сплетення.

^ 1.2. Стінки підпашної порожнини

Медіальна стінка утворюється:

• 
  переднім зубчастим м'язом

Латеральна стінка утворюється:

• 
  дзьобоплечовим м'язом
• 
  двоголовим м'язом плеча;

Задня стінка утворюється:

• 
  найширшим м'язом спини;
• 
  великим круглим м'язом;
• 
  підлопатковим м'язом;

Передня стінка(див. рис. 3, на якому представлений сагітальний зріз, проведений через зовнішню третину ключиці) утворюється:

• 
  великим грудним м'язом,
• 
  малим грудним м'язом,
• 
  глибоким листком грудної фасції.

Рис. 3. Сагітальний зріз пахвової порожнини

А – передня стінка порожнини, Б – задня стінка

1 – ключиця, 2 – ключично-грудна фасція, 3 – малий грудний м'яз, 4 – великий грудний м'яз, 5 – пахвовий фасція, 6 – найширший м'яз спини, 7 – великий круглий м'яз, 8 – малий круглий м'яз, 9 – підостний м'яз; , 10 - підлопатковий м'яз, 11 - надостний м'яз, 12 - судинно-нервовий пучок пахвової западини, 13 - трапецієподібний м'яз

^ 1.3. ОКРЕМОВІ ТОПОГРАФОАНАТОМІЧНІ ОСВІТИ НА СТІНКАХ ПОДМИШКОВОЇ ПОРОЖНИНИ

На передній стінці пахвової порожнинивиділяються три трикутники, що мають відношення до топографії судин і нервів: ключично-грудної, грудної та підгрудної трикутники (рис. 4).

Ці трикутники обмежені:

А. Ключично-грудний трикутник:

• 
  Зверху – ключицею
• 
  Знизу – верхнім краєм малого грудного м'яза;

• 
  Зверху - верхнім краєм малого грудного м'яза
• 
  Знизу – нижнім краєм малого грудного м'яза (відповідає контурам цього м'яза);

У . Підгрудний трикутник:

• 
  Зверху – нижнім краєм малого грудного м'яза
• 
  Знизу – нижнім краєм великого грудного м'яза.

Рис. 4. Трикутники передньої стінки пахвової западини. А – ключично-грудний трикутник, Б – грудний трикутник, В – підгрудний трикутник

1 – великий грудний м'яз (розкрита), 2 – ключиця, 3 – малий грудний м'яз

^ На задній стінці пахвової порожнини утворюються два отвори, через які також виходять судини та нерви. Це тристороннє та чотиристороннє отвори (рис. 6):

^ Т
Рис. 5. Отвори задньої стінки пахвової западини. А – тристоронній отвір, Б – чотиристоронній отвір

1 – підостна м'яз, 2 – малий круглий м'яз, 3 – головка плечової кістки, 4 – хірургічна шийка плечової кістки, 5 – довга головка триголового м'яза плеча, 6 – великий круглий м'яз
рехсторонній отвір (А) обмежений:

• 
  Зверху – краєм малого круглого м'яза
• 
  Знизу – краєм великого круглого м'яза;
• 
  Латерально - довгою головкою триголового м'яза плеча;

Чотирьохсторонній отвір (Б) обмежений:

• 
  Медіально - довгою головкою триголового м'яза плеча;
• 
  Латерально - хірургічною шийкою плечової кістки;
• 
  Зверху - краєм малого круглого м'яза;
• 
  Знизу – краєм великого круглого м'яза

2.1. МЕДІАЛЬНА БОРОЗНА ПЛЕЧА

М єдіальна борозна плеча, sulcus bicipitalis medialis (Рис. 6), розташовується на медіальній поверхні плеча, починаючись від нижньої межі пахвової порожнини і закінчуючись у ліктьовій ямці.

Медіальна борозна плеча обмежена:

• 
  Спереду – двоголовим м'язом плеча;
• 
  Ззаду – триголовим м'язом плеча;
• 
  З латерального боку - дзьобоплечовий і плечовий м'язами.

^ 2.2. Плечомишковий канал

П лікувальний канал (канал променевого нерва), canalis humeromuscularis,розташовується в задній ділянці плеча, обминаючи плечову кістку по спіралі. Цей канал має: вхідний отвір, стінки та вихідний отвір (рис. 7).

^ Вхідний отвір каналу утворюється між внутрішніми краями медіальної та латеральної головок триголового м'яза плеча ;

Вихідний отвіррозташовується в латеральній міжм'язовій перегородці плеча, між плечовим м'язом і початковим відділом плечопроменеві м'язи.

Стінки каналуутворюються:

• 
  борозна променевого нерва на діафізі плечової кістки;
• 
  латеральною головкою триголового м'яза плеча;
• 
  медіальною головкою триголового м'яза плеча.

Рис. 7. Плечом'язовий канал із розкритими стінками (виділений пунктиром)

1 – довга головка триголового м'яза плеча, 2 – медіальна головка, 3 – латеральна головка (перерізана та відвернута), 4 – вхідний отвір плечом'язового каналу, 5 – плечом'язовий канал та його судинно-нервовий пучок, 6 – вихідний отвір каналу, 7 – міжм'язова перегородка, 8 – плечепроменевий м'яз

Додатково розташування медіальної борозни плеча і плечом'язового каналу можна розглянути на рисунках 8 та 9.

^ Рис. 8. Розташування медіальної борозни плеча (дно борозни позначено пунктиром) та судинно-нервового пучка в ній. Вид зсередини.

1 – дно медіальної борозни плеча, 2 – двоголовий м'яз плеча, 3 – дзьобоплечовий м'яз, 4 – головки триголового м'яза плеча, 5 – судини та нерви

^ Рис. 9. Горизонтальний зріз через середню третину плеча. Медіальна борозна та плечом'язовий канал виділені темною заливкою.

1 – медіальна борозна плеча та лежачі в ній судини та нерви; 2 – двоголовий м'яз плеча, 3 – плечовий м'яз, 4 – триголовий м'яз плеча, 5 – плечом'язовий канал

Ліктьова ямка, fossa cubitalis, розташовується спереду над ліктьовим суглобом і обмежується трьома м'язами (рис. 10):

• 
  зверху – плечовим м'язом;
• 
  
• 
  медіально - круглим пронатором.

1 – двоголовий м'яз плеча, 2 – плечопроменевий м'яз, 3 – плечовий м'яз, 4 – круглий пронатор

^ Якщо висічСухожилля двоголового м'яза плеча і круглий пронатор, а потім розсунути м'язи, то по краях ліктьової ямки виявляються дві борозни: медіальна ліктьова борозна та латеральна ліктьова борозна (рис. 11).

^ Медіальна ліктьова борозна , що є продовженням медіальної борозни плеча, обмежена:

• 
  медіально – круглим пронатором та медіальним надвиростком плеча;
• 
  латерально – плечовий м'яз;

Латеральна ліктьова борозна,що є як би продовженням плечом'язового каналу (у цій борозні лежить променевий нерв, що виходить з каналу), обмежена:

Рис. 11. Борозни ліктьової ямки (виділені білим пунктиром). А – латеральна ліктьова борозна, Б – медіальна ліктьова борозна.

1 – двоголовий м'яз плеча; 2 – плечовий м'яз;

^ 4. М'язові борозна передпліччя

У передній області передпліччя виділяються три міжм'язові борозни, також важливі для опису топографії судин і нервів: променева борозна, серединна борозна та ліктьова борозна (рис. 12).

Променева борозна, sulcus radialis, обмежується:

• 
  латерально – плечепроменевим м'язом;
• 
  медіально - променевим згиначем зап'ястя;

Середня борозна, sulcus medianus, обмежується:

• 
  латерально - променевим згиначем зап'ястя;
• 
  медіально - поверхневим згиначем пальців;

Ліктьова борозна, sulcus ulnaris, обмежується:

• 
  латерально - поверхневим згиначем пальців;
• 
  медіально - ліктьовим згиначем зап'ястя

Рис. 12. Борозни передньої поверхні передпліччя. А – променева борозна, Б – серединна борозна, В – ліктьова борозна (виділені темною заливкою).

1 - ліктьова ямка, 2 - плечопроменеве м'яз, 3 - круглий пронатор, 4 - променевий згинач зап'ястя, 5 - довгий долонний м'яз, 6 - поверхневий згинач пальців, 7 - ліктьовий згинач зап'ястя

^ 5. ТОПОГРАФОАНАТОМІЧНІ ЕЛЕМЕНТИ КИСТИ

5.1. АНАТОМІЧНА ТАБАКЕРКА

Т ак називається трикутне заглиблення, розташоване між шилоподібним відростком променевої кістки та основою 1-ї п'ясткової кістки (див. рис. 13). Назву воно отримало тому, що на це місце насипався нюхальний тютюн перед втягуванням його в ніс.

Анатомічна табакерка обмежується сухожиллями короткого (2) та довгого (4) розгиначів великого пальця та утримувачем сухожиль (7).

^ Рис. 13. Анатомічна табакерка (виділена пунктиром)

1 – основа I п'ясткової кістки; 2 – сухожилля короткого розгинача великого пальця; 3 – променева артерія на дні табакерки; 4 – сухожилля довгого розгинача великого пальця; 5 – міжкісткові м'язи;

^ 5.2. КАНАЛ ЗАП'ЯСТЯ

Канал зап'ястя(Мал. 14) служить для проходу на кисть сухожиль згиначів пальців. Він утворюється над долонною поверхнею кісток зап'ястя та обмежується:

• 
  зсередини – кістками зап'ястя;
• 
  зовні – утримувачем сухожиль згиначів;
• 
  латерально - горбками човноподібної кістки та кістки-трапеції;
• 
  медіально – гачком гачкуватої кістки

Рис. 14. Канал зап'ястя. Горизонтальний зріз на рівні кістки-трапеції

1 – утримувач сухожилля згиначів, 2 – загальна синовіальна піхва сухожилля згиначів пальців, 3 – сухожилля поверхневого згинача пальців, 4 – сухожилля глибокого згинача пальців, 5 – сухожилля довгого згинача великого пальця, 6 – 8 – сухожилля розгинача пальців, 9 – гачковата кістка, 10 – сухожилля ліктьового згинача зап'ястя

^ 5.3. ЛАДОННИЙ АПОНЕВРОЗ І КЛІТЧАТКОВІ ПРОСТІРИ ДОЛОНІ

Долонний апоневроз (мал. 15) – це потовщена власна фасція пензля, що набула сухожильної будови для зміцнення шкіри долоні. Він має форму трикутника, вершина якого знаходиться в області утримувача сухожиль згиначів (де в неї вплітається сухожилля довгого долонного м'яза), а основа звернена до пальців. Апоневроз утворений поздовжніми та поперечними волокнами.

Поздовжні волокна об'єднуються в 4 пучки, що прямують до основ II - V пальців. У дистальному відділі апоневрозу є поперечні пучки. У проміжках між поздовжніми та

^ Рис. 15. Долоновий апоневроз (А).

1 – м'язи підвищення мізинця, 2 – м'язи підвищення великого пальця, 3 – поздовжні пучки долонного апоневрозу, 4 – поперечні пучки, 5 – комісуральні отвори.

поперечними пучками утворюються комісуральні отвори. Ці отвори заповнені жировою клітковиною, що виступає під шкірою у вигляді подушечок. Через ці отвори запальний процес може поширюватися в глибокі простори клітковини кисті.

Від долонного апоневрозу всередину відходять дві фасціальні перегородки – латеральна та медіальна.

• 
  ^ Латеральна міжм'язова перегородка прикріплюється до ІІІ п'ясткової кістки;
• 
  Медіальна міжм'язова перегородкаприкріплюється до V-п'ясткової кістки.

Медіальне ложе (ложе гіпотенара) обмежене:

• 
  власною фасцією долоні;
• 
  V п'ястковою кісткою;
• 
  медіальною міжм'язовою перегородкою

Латеральне ложе (ложе тенара) обмежене:

• 
  власною фасцією долоні;
• 
  глибокою фасцією та II п'ястковою кісткою;
• 
  латеральною міжм'язовою перегородкою;

Середнє ложе обмежене:

• 
  зовні – долонним апоневрозом;
• 
  зсередини – глибокою фасцією долоні;
• 
  латерально – латеральною міжм'язовою перегородкою;
• 
  медіально - медіальної міжм'язової перегородки.

У серединному ложі долоні розташовуються сухожилля згиначів пальців та червоподібні м'язи. Ці структури ділять ложе на дві щілини клітини: поверхневу (подапоневротическую) і глибоку (подсухожильную).

Поверхнева щілина серединного ложа долоні обмежена:

• 
  Зовні – долонним апоневрозом;
• 
  Зсередини – сухожиллями згиначів пальців;

Глибока щілина обмежена:

• 
  Зовні – сухожиллями згиначів пальців та червоподібними м'язами;
• 
  Зсередини – глибокою долонною фасцією, що покриває п'ясткові кістки та міжкісткові м'язи.

Рис. 16. Клітковинні простори долоні. Горизонтальний зріз.

А – медіальне фасціальне ложе (простір гіпотенара);

Б – серединне фасціальне ложе:

8 – поверхнева клітинна щілина серединного фасціального ложа (виділена круглими точками),

^ 15 - глибока клітковина щілина серединного фасціального ложа (виділена точковою заливкою);

В – латеральне фасціальне ложе (простір тенара).

1 – медіальна міжм'язова перегородка; 2 – латеральна міжм'язова перегородка; до III пальця; 9 - сухожилля згиначів до II пальця; 10 – сухожилля довгого згинача I пальця в синовіальній піхві, 11 – м'язи підвищення великого пальця, 12 – п'ясткові кістки, 13 – міжкісткові м'язи, 14 – сухожилля розгинача пальців, 16 – глибока долонна фасція.

^ 5.4. СИНОВІАЛЬНІ ВОЛОГИНИ СУХОЖІЛЬ ЗГИНАЧІВ ПАЛЬЦІВ

Синовіальні піхви відносяться до допоміжного апарату м'язів та призначені для усунення тертя там, де сухожилля проходять через вузькі кістково-фіброзні канали. Вони є замкнутими мішками, утвореними двома синовіальними шарами, що обертаються навколо сухожиль (рис. 17).

П
рактичне значення має знання топографії синовіальних піхв згиначів пальців, оскільки в них може потрапляти інфекція, що проникає через мікротравму кисті. При попаданні інфекції в піхву в його порожнини розвивається гнійно-запальний процес, що поширюється на всю його довжину і здатний прорватися далі, в глибокі простори долоні і передпліччя.

На кисті виділяють наступні синовіальні піхви (рис. 18):

1. 
   ^ Загальна піхва згиначів , що знаходиться в каналі зап'ястя і навколишнє сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальців. Проксимальна стінка цієї піхви звернена в глибоке простір передпліччя, а дистальна - в серединне фасціальне ложе;
2. 
   ^ Піхва довгого згинача великого пальця , що також триває до передпліччя. У певному відсотку випадків воно повідомляється із загальною піхвою згиначів;
3. 
   Піхви сухожиль II – IV пальців. Ці піхви ізольовані, тягнуться лише на довжину пальців. Проксимальні стінки цих піхв межують із серединним фасціальним ложем;
4. 
   Піхва сухожиль V пальця. Ця піхва практично завжди повідомляється із загальним піхвою згиначів.

Т Таким чином, як випливає з розгляду анатомії піхв, найбільш небезпечним є запальне ураження піхв I і V пальців, бо по цих піхвах інфекція може легко поширитися на глибокі простори не тільки долоні, але і передпліччя.

^ Рис. 18. Синовіальні піхви сухожилля згиначів пальців.

1 – сухожилля глибокого згинача пальців; 2 – сухожилля поверхневого згинача пальців; 3 – утримувач згиначів; 4 – загальна синовіальна піхва згиначів; 5 – піхва V пальця; м'язи піднесення I пальця, 9 – м'язи піднесення мізинця

Частина ІІ. ТОПОГРАФІЯ НИЖНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ

^ 1. СКЕДЕНИЙ ТРИКУТНИК

Стегновий трикутник, trigonum femorale,утворюється у верхній третині стегна на його передній поверхні (рис. 19). Він обмежується такими структурами:

1. 
   Зверху – пахвинною зв'язкою;
2. 
   Латерально - кравецьким м'язом;
3. 
   Медіально - довгим м'язом, що призводить.

Рис. 19. Межі стегнового трикутника (виділений пунктиром) та підшкірної ущелини (видалені шкіра та підшкірна клітковина до широкої фасції)

1 – пахова зв'язка, 2 – широка фасція, 3 – серповидний край широкої фасції, 4 – верхній ріг серповидного краю, 5 – підшкірна ущелина, закрита продірявленою фасцією, 6 – насіннєвий канатик, 7 – довгий привідний м'яз, 8 – нижній. , 9 - кравецький м'яз

У межах стегнового трикутника власна фасція стегна (широка фасція) утворює отвір, закритий пухкою сполучнотканинною пластинкою – підшкірну ущелину, hiatus saphenus. Ця ущелина з латерального боку обмежена потовщеним краєм широкої фасції – серповидним краєм, що має дугоподібну форму. Зверху, під пахвинним зв'язуванням, серповидний край утворює верхній ріг, а знизу, над кравецьким м'язом – нижній ріг.

Якщо ж розглянути область стегнового трикутника після видалення широкої фасції та препарування м'язів, то виявляється таке (рис. 20):

^ Рис. 20. Область стегнового трикутника (виділений пунктиром) після препарування м'язів.

1 – пахвинна зв'язка, 2 – довгий м'яз, що призводить, 3 – м'яз кравець, 4 – гребінчастий м'яз, 5 – здухвинно-гребінчаста борозна, 6 – здухвинно-поперековий м'яз;

^ Дно стегнового трикутника утворюють два м'язи:

1. 
   здухвинно-поперековий м'яз
2. 
   гребінчастий м'яз, покритий глибоким листком широкої фасції стегна – клубово-гребінчастою фасцією.

У верхній частині трикутника, під пахвинною зв'язкою, утворюються два простори – м'язова та судинна лакуни (рис. 21).

^ Рис. 21. Судинна (А) та м'язова (Б) лакуни

1 – пахвинна зв'язка, 2 – здухвинно-гребінчаста дуга, 3 – стегнова артерія, 4 – стегнова вена, 5 – глибоке стегнове кільце, 6 – лакунарна зв'язка, 7 – гребінчаста фасція, 8 – гребінчаста м'яз, 8 – гребінчаста м'яз, 10 - стегновий нерв

Судинна лакуна(А) обмежена:

• 
  зверху – пахвинною зв'язкою;
• 
  знизу – здухвинно-гребінчастою фасцією;
• 
  Латерально - здухвинно-гребінчастою дугою;
• 
  медіально - лакунарним зв'язуванням.

• 
  латерально і знизу – здухвинною кісткою;
• 
  зверху – пахвинною зв'язкою;
• 
  медіально – клубово-гребінчастою дугою

Через м'язову лакуну на стегно виходять здухвинно-поперековий м'яз і стегновий нерв, через судинну лакуну – стегнові судини (артерія та вена).

У медіальному кутку судинної лакуни утворюється одне із слабких місць черевної стінки. глибоке стегнове кільце. Це кільце (рис. 21, 22) обмежено:

• 
  зверху – пахвинною зв'язкою;
• 
  латерально - стегнової вени;
• 
  медіально - лакунарною зв'язкою;
• 
  знизу - гребінчастою зв'язкою (потовщенням клубової-гребінчастої фасції).

В норміце кільце закрите поперечною фасцією та лімфатичними вузлами, але за певних умов через нього можуть виходити стегнові грижі. У цьому випадку грижовий мішок, виходячи на стегно, формує нову структуру, яка не існує в нормі. стегновий канал(Рис. 23). Його стінами стають:

• 
  Зсередини - здухвинно-гребінчаста фасція;
• 
  Латерально - стегнова вена;
• 
  Спереду – пахвинна зв'язка та верхній ріг серповидного краю широкої фасції.

Підшкірна ж ущелина стає зовнішнім отвором стегнового каналу. Тому при огляді хворого з гострим болем у животі обов'язково слід оглянути область стегнового трикутника, щоб не пропустити ущемлену стегнову грижу.

^ Рис. 22. Глибоке стегнове кільце (виділено пунктиром). Вид зсередини

1 – пахова зв'язка, 2 – лакунарна зв'язка, 3 – лобкова кістка, 4 – стегнова вена, 5 – сім'явивідна протока, 6 – глибоке стегнове кільце

Рис. 23. Стегновий канал (виділений пунктиром)

1 - пахова зв'язка (розсічена), 2 - верхній ріг серповидного краю широкої фасції (розсічений), 3 - клубово-гребінчаста фасція, 4 - нижній ріг серповидного краю широкої фасції, 5 - стегнова вена, 6 - насінний канатик, 7 (зовнішнє отвір стегнового каналу; умовно позначено білим пунктиром)

^ 2. ПРИВОДНИЙ КАНАЛ

П канал, каналізаційний канал,є продовженням стегнової борозни (рис. 24) і з'єднує передню ділянку стегна з підколінною ямкою.

Стегна борозна,є продовженням здухвинно-гребінчастої борозни стегнового трикутника (див. рис. 21), обмежується:

• 
  Медіально - довгим і великим м'язами, що приводять;
• 
  Латерально – медіальним широким м'язом стегна

Рис. 24. Стегна борозна і канал, що приводить. Хід каналу виділений білим пунктиром.

1 - стегновий борозна (виділена пунктиром), 2 - довгий м'яз, що призводить, 3 - короткий м'яз, 3 - великий м'яз, 4 - верхній отвір приводящего каналу, 5 - медіальний широкий м'яз, 6 - lamina vastoadductoria, 7 каналу, 8 – нижній отвір каналу (привідна ущелина), 9 – напівперетинковий м'яз

^ Привідний канал має три стінки і три отвори: вхідний (верхній), вихідний (нижній) і передній. Стінками каналу є:

• 
  Медіально - великий м'яз, що призводить;
• 
  Латерально – медіальний широкий м'яз стегна (частина чотириголового м'яза);
• 
  Спереду – фіброзна пластинка (lamina vastoadductoria), що перекидається між зазначеними двома м'язами.

^ Верхній отвір каналу продовжує стегнову борозну;

Передній отвіррозташоване у фіброзній платівці;

Нижній отвір(див. рис. 25), що відкривається в підколінну ямку, розташовується в приводить ущелину– проміжку між пучками великого м'яза, що приводить, що прикріплюються до шорсткої лінії і пучком, що прикріплюються до медіального надвиростка стегна.

^ Рис. 25. Привідна ущелина – нижній отвір каналу, що приводить (виділено пунктиром)

1 – великий м'яз, що приводить, 2 – напівперетинчастий м'яз, 3 – напівсухожильний м'яз; м'язи, 8 - підколінні судини, 9 - литковий м'яз

^ 3. ЗАПИРАЛЬНИЙ КАНАЛ

Замикальний канал, canalis obturatorius,утворюється в стінці малого таза, у верхнього краю замикаючого отвору.

Вхідний отвір каналурозташовується на внутрішній стінці малого тазу (рис. 26);

Стінки каналу утворюються:

• 
  Замикаючою борозеною лобкової кістки;
• 
  Верхнім краєм внутрішнього замикаючого м'яза;
• 
  Верхнім краєм зовнішнього замикаючого м'яза.

^ Рис. 26. Вхідний отвір запірного каналу (виділено пунктиром).

1 – лобкова кістка; 2 – внутрішній отвір каналу в замикальній фасції; 3 – лобковий симфіз;

Через замикальний канал проходять замикальні артерія та нерв. У поодиноких випадках він може стати місцем утворення замикальних гриж.

^ Рис. 27. Вихідний отвір замикального каналу (виділено білою лінією та вказівною стрілкою)

1 – здухвинно-поперековий м'яз, 2 – гребінчастий м'яз (розкрито), 3 – медіальний широкий м'яз, 4 – лобковий кістка, 5 – зовнішній запірний м'яз, 6 – запірний нерв, 7 – короткий м'яз, що веде, 8 – довгий привід

^ 4. НАДГРУШОВИДНА І ПІДГРУШОВИДНА ВІДТВЕРДЖЕННЯ

Е ті отвори утворюються по краях великого сідничного отвору при проходженні через нього грушоподібного м'яза (рис. 28)

^ Рис. 28. Надгрушоподібний (А) та підгрушоподібний (Б) отвори (виділені пунктиром)

1 - грушоподібний м'яз, 2 - крижово-бугорна зв'язка, 3 - крижово-остистий зв'язка, 4 - внутрішній запірний м'яз, 5 - середній сідничний м'яз, 6 - малий сідничний м'яз

Надгрушоподібний отвір (А)обмежується:

• 
  Верхнім краєм грушоподібного м'яза
• 
  Верхнім краєм великого сідничного отвору;

• 
  Нижнім краєм грушоподібного м'яза
• 
  Нижнім краєм великого сідничного отвору

З Трохи кажучи, такий об'єкт до номенклатури топографоанатомічних утворень нижньої кінцівки не входить. Тим не менш, цей клітковий простір слід виділити для орієнтування в топографії найбільшого нерва людського тіла. Воно розташовується в сідничній ділянці і в задній ділянці стегна (рис.29).

У сідничній ділянці ложе сідничного нерва обмежено:

• 
  Ззаду – великим сідничним м'язом;
• 
  Спереду – м'язами тазу:

• 
  Грушоподібним м'язом
• 
  Внутрішнім замикаючим м'язом
• 
  Квадратним м'язом стегна

Рис. 29. Ложі сідничного нерва. Хід нерва позначений пунктиром.

1 – великий сідничний м'яз (розкрито), 2 – грушоподібний м'яз, 3 – внутрішній запірний м'яз, 4 – квадратний м'яз стегна, 5 – сідничний бугор, 6 – великий м'яз, що веде, 7 – латеральний широкий м'яз, 8 – короткий голівка , 9 – довга головка двоголового м'яза стегна (відрізана), 10 – напівперетинчастий м'яз, 11 – напівсухожильний м'яз (відрізаний), 12 – підколінна ямка

У задній області стегна ложе сідничного нерва обмежено:

• 
  Спереду - великим м'язом, що призводить;
• 
  Медіально - напівперетинчастим м'язом;
• 
  Латерально - двоголовим м'язом стегна.

^ 6. ПІДКОЛІНА ЯМКА

Підколінна ямка, fossa poplitea,розташовується позаду колінного суглоба, має форму ромба і обмежується наступними структурами:

Підколінна ямка повідомляється:

• 
  Вгорі - з приводним каналом (через щілину, що приводить) і з ложем сідничного нерва;
• 
  Внизу – з гомілково-підколінним каналом.

Рис. 31. Проекція ходу гомілково-підколінного каналу. Отвори виділені пунктиром.

1 – вхідний отвір каналу, 2 – камбаловидний м'яз, 3 – литковий м'яз (відрізаний), 4 – Ахіллове сухожилля, 5 – вихідний отвір каналу
^ Рис. 32. Голенопідколінний (А) та нижній м'язово-малогомілковий (Б) канали (виділені пунктиром).

1 – камбаловидний м'яз (відрізаний), 2 – верхній отвір гомілопідколінного каналу, 3 – довгий згинач пальців, 4 – задній великогомілковий м'яз, 5 – довгий згинач великого пальця.

^ Голенопідколінний канал, canalis cruropopliteus (Рис. 31, 32), розташовується в задній області гомілки. Він має передню та задню стінки, а також три отвори: верхнє (вхідне), переднє та нижнє (вихідне).

Верхній отвіробмежено:

• 
  Спереду – підколінним м'язом;
• 
  Ззаду – сухожильною дугою камбаловидного м'яза;

П середній отвір(рис. 33): розташовується в міжкістковій мембрані на рівні головки малогомілкової кістки;

Нижній отвір:

• 
  Знаходиться лише на рівні початку Ахіллова сухожилля;
• 
  Представлено щілиною між сухожиллям та глибокими м'язами.

Стінки каналу утворюються:

• 
  З
  Рис. 33. Передній отвір гомілопідколінного каналу

  1 - передній отвір, 2 - підколінний м'яз, 3 - головка малогомілкової кістки, 4 - камбаловидний м'яз (відрізаний), 5 - задній великогомілковий м'яз
  

  переди - заднім великогомілковим м'язом і довгим згиначем великого пальця;
• 
  Ззаду – камбалоподібним м'язом.

Нижній м'язово-малогомілковий каналвідгалужується від гомілкопідколінного каналу і прямує латерально - вниз. Стінки каналу утворюються:

• 
  Спереду - малогомілкової кісткою;
• 
  Ззаду – довгим згиначем великого пальця стопи.

Верхній м'язово-малогомілковий канал розташовується на бічній поверхні гомілки, обходячи по спіралі малогомілкову кістку (рис.34):

^ Рис. 34. Проекція ходу верхнього м'язово-малогомілкового каналу (позначена пунктиром).

А. вид збоку:

1 – верхній отвір каналу, 2 – головка малогомілкової кістки, 3 – довгий малогомілковий м'яз, 4 – нижній отвір каналу, 5 – короткий малогомілковий м'яз, 6 – передній великогомілковий м'яз, 7 – довгий розгинач пальців;

^ Б. Вигляд спереду:

1 – верхній отвір каналу, 2 – довгий малогомілковий м'яз, 3 – нижній отвір каналу, 4 – короткий малогомілковий м'яз, 5 – довгий розгинач пальців, 6 – передній великогомілковий м'яз.

Канал починається верхнім отвором по лінії початку довгого малогомілкового м'яза від малогомілкової кістки (рис. 35).

З тінки каналу утворюються:

• 
  Зсередини – латеральною поверхнею малогомілкової кістки;
• 
  Зовні – довгим малогомілковим м'язом.

Нижній отвір каналу знаходиться між довгим малогомілковим м'язом і довгим розгиначем пальців.

Через канал проходить поверхневий малогомілковий нерв.

Рис. 35. Верхній отвір верхнього м'язово-малогомілкового каналу (виділено білим пунктиром)

1 – головка малогомілкової кістки, 2 – довгий малогомілковий м'яз, 3 – отвір каналу, 4 – камбаловидний м'яз (відрізаний)

• 
  передньої шкірної складкою, що покриває край великого грудного м'яза;
• 
  задньої шкірної складкою, що покриває найширший м'яз спини.

Рис. 1. Шкірний рельєф пахвової ямки:

1 - пахвова ямка, 2 - край великого грудного м'яза, 3 - край найширшого м'яза;

Пахвова порожнина,cavum axillar e – це міжм'язовий простір, що відкривається після видалення з пахвової ямки шкіри, фасції і жирової клітковини (рис. 2). Порожнина має пірамідальну форму і в ній виділяються:

• 
  чотири стінки: передня, задня, медіальна та латеральна;
• 
  два отвори: верхня апертура та нижня апертура

Рис. 2. Пахвова порожнина (А), її верхня (Б) та нижня (В) апертури (виділені чорно-білим пунктиром). Вид спереду.

1 – передній зубчастий м'яз (медіальна стінка пахвової порожнини); 7 – двоголовий м'яз плеча (обидві м'язи утворюють латеральну стінку порожнини), 8 – триголовий м'яз плеча, 9 – найширший м'яз спини

Нижня апертура пахвової порожниниобмежена:

• 
  спереду – краєм великого грудного м'яза;
• 
  ззаду - краєм найширшого м'яза спини;
• 
  медіально - умовною лінією, що з'єднує краю великої грудної та найширшої м'язів по лінії III ребра;
• 
  латерально - дзьобоплечовим м'язом і плечовою кісткою;
• 
  знизу - закривається пахвової фасції

Верхня апертура пахвової порожниниобмежена:

• 
  знизу – 1-м ребром;
• 
  зверху – ключицею;
• 
  ззаду – верхнім краєм лопатки.

Через верхню апертуру в пахву западину проходять судини і нерви: пахвова артерія і вена і стовбури плечового сплетення.

1.2. Стінки підпашної порожнини
Медіальна стінка утворюється:

• 
  переднім зубчастим м'язом

Латеральна стінка утворюється:

• 
  дзьобоплечовим м'язом
• 
  двоголовим м'язом плеча;

Задня стінка утворюється:

• 
  найширшим м'язом спини;
• 
  великим круглим м'язом;
• 
  підлопатковим м'язом;

Передня стінка(див. рис. 3, на якому представлений сагітальний зріз, проведений через зовнішню третину ключиці) утворюється:

• 
  великим грудним м'язом,
• 
  малим грудним м'язом,
• 
  глибоким листком грудної фасції.

Рис. 3. Сагітальний зріз пахвової порожнини

А – передня стінка порожнини, Б – задня стінка
1 – ключиця, 2 – ключично-грудна фасція, 3 – малий грудний м'яз, 4 – великий грудний м'яз, 5 – пахвовий фасція, 6 – найширший м'яз спини, 7 – великий круглий м'яз, 8 – малий круглий м'яз, 9 – підостний м'яз; , 10 - підлопатковий м'яз, 11 - надостний м'яз, 12 - судинно-нервовий пучок пахвової западини, 13 - трапецієподібний м'яз

1.3. ОКРЕМОВІ ТОПОГРАФОАНАТОМІЧНІ ОСВІТИ НА СТІНКАХ ПОДМИШКОВОЇ ПОРОЖНИНИ
На передній стінці пахвової порожнинивиділяються три трикутники, що мають відношення до топографії судин і нервів: ключично-грудної, грудної та підгрудної трикутники (рис. 4).

Ці трикутники обмежені:

А. Ключично-грудний трикутник:

• 
  Зверху – ключицею
• 
  Знизу – верхнім краєм малого грудного м'яза;

• 
  Зверху - верхнім краєм малого грудного м'яза
• 
  Знизу – нижнім краєм малого грудного м'яза (відповідає контурам цього м'яза);

У . Підгрудний трикутник:

• 
  Зверху – нижнім краєм малого грудного м'яза
• 
  Знизу – нижнім краєм великого грудного м'яза.

Рис. 4. Трикутники передньої стінки пахвової западини. А – ключично-грудний трикутник, Б – грудний трикутник, В – підгрудний трикутник

1 – великий грудний м'яз (розкрита), 2 – ключиця, 3 – малий грудний м'яз

Голенопідколінний канал,canalis cruropopliteus(Рис. 31, 32), розташовується в задній області гомілки. Він має передню та задню стінки, а також три отвори: верхнє (вхідне), переднє та нижнє (вихідне).
Верхній отвіробмежено:

• 
  Спереду – підколінним м'язом;
• 
  Ззаду – сухожильною дугою камбаловидного м'яза;

П середній отвір(рис. 33): розташовується в міжкістковій мембрані на рівні головки малогомілкової кістки;
Нижній отвір:

• 
  Знаходиться лише на рівні початку Ахіллова сухожилля;
• 
  Представлено щілиною між сухожиллям та глибокими м'язами.

Стінки каналу утворюються:

• 
  З
  Рис. 33. Передній отвір гомілопідколінного каналу

  1 - передній отвір, 2 - підколінний м'яз, 3 - головка малогомілкової кістки, 4 - камбаловидний м'яз (відрізаний), 5 - задній великогомілковий м'яз
  

  переди - заднім великогомілковим м'язом і довгим згиначем великого пальця;
• 
  Ззаду – камбалоподібним м'язом.

Нижній м'язово-малогомілковий каналвідгалужується від гомілкопідколінного каналу і прямує латерально - вниз. Стінки каналу утворюються:

• 
  Спереду - малогомілкової кісткою;
• 
  Ззаду – довгим згиначем великого пальця стопи.

Рис. 34. Проекція ходу верхнього м'язово-малогомілкового каналу (позначена пунктиром).

А. вид збоку:

1 – верхній отвір каналу, 2 – головка малогомілкової кістки, 3 – довгий малогомілковий м'яз, 4 – нижній отвір каналу, 5 – короткий малогомілковий м'яз, 6 – передній великогомілковий м'яз, 7 – довгий розгинач пальців;

Б. Вигляд спереду:

1 – верхній отвір каналу, 2 – довгий малогомілковий м'яз, 3 – нижній отвір каналу, 4 – короткий малогомілковий м'яз, 5 – довгий розгинач пальців, 6 – передній великогомілковий м'яз.

Канал починається верхнім отвором по лінії початку довгого малогомілкового м'яза від малогомілкової кістки (рис. 35).

З тінки каналу утворюються:

• 
  Зсередини – латеральною поверхнею малогомілкової кістки;
• 
  Зовні – довгим малогомілковим м'язом.

Нижній отвір каналу знаходиться між довгим малогомілковим м'язом і довгим розгиначем пальців.

Через канал проходить поверхневий малогомілковий нерв.

Рис. 35. Верхній отвір верхнього м'язово-малогомілкового каналу (виділено білим пунктиром)

1 – головка малогомілкової кістки, 2 – довгий малогомілковий м'яз, 3 – отвір каналу, 4 – камбаловидний м'яз (відрізаний)

1. Пахвова область (Regio axallaris). Пахвова ямка (fossa axillaris). Зовнішні орієнтири пахвової ямки (області). Межі пахвової області. Проекція пахвового судинно-нервового пучка.
2. Топографія пахвового судинно-нервового пучка. Топографія серединного нерва (n. medianus), променевого нерва (n. radialis), пахвового нерва (n. axillaris) у пахвовій ділянці (ямці).
3. Топографія пахвової артерії. Гілки пахвової артерії. Лімфатичні вузли пахвової ямки. Пахвові лімфатичні вузли.
4. Зв'язок клітковини пахвової ямки із сусідніми областями. Отвори пахвової ямки (області). Повідомлення пахвової ямки (області).

Шкіра пахвової ямки (області) тонка, має волосяний покрив, обмежений межами області, містить безліч потових, сальних та апокринних залоз, при запаленні яких можуть розвинутися фурункули та гідраденіт. Підшкірна жирова клітковина виражена слабо і розташовується шарами між тонкими пластинками поверхневої фасції. У підшкірній клітковині розташовуються шкірні гілки нервів плеча та поверхневі лімфатичні вузли. Відтік від них здійснюється в глибокі лімфатичні вузли по лімфатичних судинах, що відводять, що прободають власну фасцію.

Поверхнева фасція пахвової ямки (області)розвинена слабо.

Власна фасція пахвової ямки (області), fascia axillaris, в центрі області тонка, в ній помітні вузькі щілини, через які проходять дрібні кровоносні та лімфатичні судини та нерви до шкіри. У меж області пахвова фасція більш щільна і вільно переходить спереду в грудну фасцію, fascia pectoralis, ззаду - в попереково-грудну фасцію, fascia thoracolumbalis, латерально - у фасцію плеча, fascia brachii, і медіально - у власну грудну фасцію, fasciat передній зубчастий м'яз. До внутрішньої поверхні пахвової фасції вздовж краю m. pectoralis major прикріплюється зв'язка, що підвішує пахвову фасцію, lig. suspensorium axillae, зв'язка Жерді - похідне fascia clavipectoralis, розглянутої в розділі про підключичну область. Зв'язування підтягує власну фасцію догори, завдяки чому пахвова область має форму ямки.

Підфасційні утворення пахвової ямки (області)

Кліткове простір пахвової ямкирозташований під fascia axillaris. У ньому розташовуються добре виражена жирова клітковина, пахвовий судинно-нервовий пучок, а також кілька груп лімфатичних вузлів.

Як і всяке клітинний простір, пахвичне обмежене рядом фасцій і м'язів, що лежать під ними.

За формою це чотиригранна піраміда, основою якої є fascia axillaris, а верхівка лежить у середини ключиці, між нею та I ребром. Чотири грані піраміди ( стінки пахвової ямки, не плутати з кордонами!) утворені:
- передня стінка пахвової ямки- f. clavipectoralis з ув'язненим у ній малим грудним м'язом;
- медіальна стінка пахвової ямки- f. thoracica, що покриває грудну стінку та передній зубчастий м'яз;
- латеральна стінка пахвової ямки- f. brachii, що покриває m. коракобракіяліс і коротка голівка m. biceps brachii до місця їх прикріплення до клювоподібного відростка;
- задня стінка пахвової ямки- f. m. subscapularis і широким плоским сухожиллям т. latissimus dorsi.

До складу передньої стінки пахвової ямкив цілому входить також великий грудний м'яз. Як зазначалося, в ключично-грудной фасції є отвір, що пропускає гілки a. thoracoacromialis та v. cephalica.

Уздовж медіальної стінки пахвової ямкипо зубцях переднього зубчастого м'яза, m. serratus anterior, або м'язи Боксера зверху вниз йдуть a. thoracica lateralis (з a. axillaris) і кілька назад від неї - n. thoracicus longus, або нерв Белла (з надключичної частини плечового сплетення).

У нижній третині латеральної стінки пахвової ямкивздовж m. coracobrachialis проходить пахвовий судинно-нервовий пучок. Його фасціальний футляр пов'язаний тут із фасціальним футляром м'яза. Вважається, що у внутрішнього краю клювовидно-плечового м'яза (зовнішній орієнтир) можна притиснути до плечової кістки пахвову артерію. Однак м'яз можна досить легко виявити тільки у хуцощових та фізично добре розвинених людей, тому тимчасову зупинку кровотечі шляхом пальцевого притискання частіше здійснюють, користуючись проекційною лінією.

Задня стінка пахвової ямки пахвової ямкипредставлена ​​сухожилля найширшого м'яза спини і тісно примикає до нього зверху підлопатковим м'язом. На передній поверхні m. subscapularis у косому напрямку проходять nn. subscapularis et thoracodorsalis.

Сухожилля найширшого м'язаспини завжди добре визначається і є важливим внутрішнім орієнтиром. З його допомогою легко знайти два отвори в задній стінці пахвової ямки: чотиристоронній та тристоронній. Ці отвори пов'язують пахву ямкуз дельтоподібною та лопатковою областями. З боку лопатки вони розглянуті вище. З боку пахвової ямки краю вони інші (рис. 3.9).

Краї чотиристороннього отвору:
нижній край чотиристороннього отвору
верхній край чотиристороннього отвору
латеральний край чотиристороннього отвору- хірургічна шийка плечової кістки,
медіальний край чотиристороннього отвору- лежаче глибше сухожилля довгої головки m. triceps brachii.

Краї тристороннього отвору:
нижній край тристороннього отвору- верхній край сухожилля m. latissimus dorsi,
верхній край тристороннього отвору- нижній край m. subscapularis,
латеральний край тристороннього отвору- Сухожилля m. triceps brachii.

В рамках плечового пояса та вільної верхньої кінцівки м'язи обмежують ряд анатомо-топографічних утворень (ямки, порожнини, отвори, канали та борозни), в яких проходять судини та нерви, що має важливе прикладне значення.
Пахвова ямка, fossa axillaris знаходиться в regio axillaris. При відведеній руці через шкіру видно контури м'язів, що обмежують ямку: спереду – нижній край, m. pectoralis major, ззаду (медіально) – нижній край, m. latissimus dorsi та m. teres major, медіально – умовною лінією, що з'єднує краї названих м'язів на грудній клітці, а з боку (латерально) – лінією, що з'єднує ці краї на внутрішній поверхні плеча. Якщо зняти шкіру, підшкірну клітковину, лімфатичні вузли та пахвову фасцію пахвової ямки, відкривається пахвова порожнина.
Пахвова порожнина, cavum axillare - знаходиться глибше пахвової ямки. Вона має форму чотиристоронньої піраміди, основа якої звернена вниз і убік, а "вершина" вгору та присередньо. Основа пахвової порожнини відкривається широким отвором - нижньою апертурою, apertura inferior, межі якої відповідають кордонам fossa axillaris. Верхня апертура, apertura superior, розташована між ключицею (спереду); першим ребром і верхнім краєм лопатки (ззаду), вона з'єднує пахвинну порожнину з ділянкою шиї.
Cavum axillare обмежена чотирма стінками: передньою – mm. pectoralis major et minor-, задній - mm. latissimus dorsi, teres major, subscapularis; медіальної – m. serratus anterior, латеральною - плечова кістка з m. коракобарчіаліс і коротка головка m. biceps brachii.
Cavum axillare заповнена жировою клітковиною, в якій розташовані судини, нерви та лімфатичні вузли. Передню стінку пахвової порожнини поділяють на три трикутники:
1) підгрудний, Trigonum subpectoral – обмежений нижнім краєм mm. pectoralis major et minor,
2) ключично-грудний, Trigonum clavipectorale - утворений ключицею та верхнім краєм m. pectoralis minor;
3) грудний, Trigonum pectorale – відповідає m. pectoralis minor.
На задній стінці пахвової порожнини знаходяться два отвори: тристоронній та чотиристоронній: тристоронній отвір, foramen trilaterum, обмежено: верхня стінка - m. subscapularis; нижня - m. teres major, латеральна – caput longum m. triceps brachii; чотиристоронній отвір, foramen quadrilaterum, обмежений: верхня стінка - m. subscapularis; нижня - m. teres major, медіальна – caput longum m. triceps brachii; латеральна – хірургічна шийка, os humerus.
Через тристоронній отвір проходить a. circumflexa scapulae, а через чотиристороннє - a. circumflexa humeri posterior et n. axillaris.
Канал променевого нерва, canalis nervi radialis (плечовий-м'язовий канал, canalis humeromuscularis), - розташований на задній поверхні плеча, утворений sulcus n. radialis і триголовий м'яз плеча, m. triceps brachii. Канал має спіралеподібний хід, у ньому проходить променевий нерв, глибока артерія плеча та вени. На передній поверхні плеча між m. brachialis та m. biceps brachii розташовані дві борозни: sulcus bicipitalis medialis et lateralis.
Ліктьова ямка, fossa cubitalis - розташована спереду ліктьового суглоба передньої ліктьової області; вона обмежена: збоку – m. brachioradialis та у
середньо – m. pronator teres, дно ямки та верхній край утворює m. brachialis. У ліктьовій ямці виділяють дві борозни: латеральний двоголовий м'яз, sul. bicipitalis lateralis, та медіальну, sul. bicipitalis medialis. Бокову борозну ззовні обмежує плече-променевий м'яз, а медіальну – плечовий м'яз. Медіальну ліктьову борозну збоку обмежує круглий пронатор, а медіально – плечовий м'яз. У ліктьовій ямці проходить плечова артерія, вени, які її супроводжують, та серединний нерв. Між м'язами передпліччя на передній поверхні знаходяться три борозни:
1) ліктьова борозна, sulcus ulnaris – обмежена m. flexor carpi ulnaris та m. flexor digitorum superficial, у ній проходить ліктьовий нерв, артерія та вени;
2) променева борозна, sulcus radialis - обмежена m. brachioradialis та m. flexor carpi radialis, в ній проходить однойменний нерв, артерія та вени;
3) серединна борозна, sulcus medianus – обмежена m. flexor carpi radialis та rn. flexor digitomm superficial, у ній проходить серединний нерв, n. medianus. В області променево-зап'ясткового суглоба розташований канал зап'ястя, canalis carpi і canalis carpi ulnaris, s. spatium interaponeuroticum Guyoni, а також проходять дві синовіальні піхви: для сухожиль m. flexor digitorum superficial etprofundus та сухожилля m. flexorpollicis longus.
Канал зап'ястя, canalis carpi – розташований над дистальним рядом кісток зап'ястя. Задня стінка його утворена ossa trapezium, trapezoideum, сариtatum та зв'язками, які зміцнюють суглоби між ними. Передньою стінкою каналу є retinaculum flexorum, яка перекидається над борозеною зап'ястя. Довжина каналу в середньому становить 2,5 см, ширина 2-2,5 см, а глибина 1,3-1,5 см. Вмістом п'ястного каналу є сухожилля згиначів пальців, розташованих в синовіальних піхвах (загальним синовіальним піхвою згиначів згинач великого пальця). У каналі в синовіальній піхві щільно прилягає серединний нерв, n. medianus.
Анатомічна тютюнниця - є проміжок трикутної форми, яка обмежена спереду і зовні m. extensor pollicis brevis та m. abductor pollicis longus, а ззаду - сухожилля m. extensor pollicis longus. Дно анатомічної табачниці утвореної човноподібними та трапецієподібними кістками. Вершиною її є basis os metacarpalis (І), а основою - зовнішній край променевої кістки.