Блокада малого грудного м'яза. Техніка лікувальних медикаментозних блокад у мануальній терапії. За видом ліків

Під час проведення ЛМБ необхідно суворо орієнтуватися на топографоанатомічні особливості області, де проводиться блокада. Важливим є дотримання техніки проведення блокади з метою попередження ускладнень. Число блокад залежить від поставленої перед лікарем мети (анальгезуючий, м'язово-спазмалітичний, ангідістонічний ефекти та ін.).

Воно може коливатися від 2-3 до 10-15. Блокади з гормональними препаратами рекомендують проводити не більше ніж 10, щоб уникнути кісток і загальних дисгармональних розладів. Блокада проводиться 1 раз на 3-4 дні. При радикуло- і х у міру інфільтраційної анестезії нерідко доводиться проводити внутрішньом'язову анестезію.

Для цього необхідно локалізувати пальпаторно-больове вогнище, визначити епіцентр патологічного вогнища, що відрізняється особливою чутливістю і часом щільністю м'язової тканини. Інфільтрацію анестетика 1,2 мл слід проводити безпосередньо у больову точку.

ЛМБ нижнього косого м'яза голови

Нижня коса м'яз голови (1) знаходиться на другому шарі м'язів шиї. Вона починається від остистого відростка (4) другого шийного хребця, йде вгору і назовні і прикріплюється до поперечного відростка першого шийного хребця (6). Фасція, що облягає м'яз, має тісний контакт із низкою нервових утворень. На середині довжини м'яза біля передньої поверхні фасціального листка розташовується другий міжхребцевий ганглій (3), від якого відходить задня гілка великого потиличного нерва, як би петлею, що охоплює м'яз. При цьому потиличний нерв виявляється між м'язом і дугою другого шийного хребця, а резервна петля хребетної артерії між м'язом і капсулою атланто-аксіального зчленування.

Техніка блокади:Йодом проводимо лінію, що з'єднує остистий відросток С2 з соскоподібним відростком 5. На відстані 2,5 см від остистого відростка по цій лінії в напрямку до соскоподібного відростка проводиться прокол шкіри голкою № 0625. Голка прямує під кутом 45° до сагітальної плоскості до горизонтальної до упору в основу остистого відростка. Кінчик голки відтягується на 1-2 см і вводиться лікарська речовина. Об'єм ліків, що вводяться 2,0 мл.

ЛМБ у точку хребетної артерії

Хребетна артерія (1) проходить через отвір у поперечних відростках шийних хребців. Між поперечними відростками І-ІІ вона згинається, утворюючи першу резервну петлю. Попереду артерії розташовуються міжпоперечні та інші м'язи шиї. Ззаду вона прикрита нижнім косим м'язом голови (2) та ремінним м'язом (рис.2).

Техніка введення ліків.Йодом проводимо лінію, що з'єднує верхівку соскоподібного відростка (3) з остистим відростком другого шийного хребця (4). На межі зовнішньої та середньої третини цієї лінії знаходиться точка хребетної артерії. Голкою № 0625, спрямованої перпендикулярно до поверхні шкіри, послідовно робиться прокол шкіри, жирової клітковини, ремінного та нижнього косого м'яза голови. Голка потрапляє у жирову клітковину навколо хребетної артерії, куди і вводиться лікарська речовина. Об'єм розчину, що вводиться 2,0 мл.

Периваскулярна ЛМБ хребетної артерії

Хребетна артерія, як правило, входить в отвір поперечного відростка шостого шийного хребця і йде вгору в однойменному каналі, утвореному отворами поперечних відростків шийних хребців. Кпереду розташовуються міжпоперечні м'язи, між довгим м'язом шиї та переднім сходовим м'язом проходить сонна артерія, дещо всередині розташовані стравохід і трахея.

Техніка блокади:Хворий у положенні на спині. Під лопатки підкладається маленька подушка. Шия розігнута. Голова повернена у протилежну від місця блокади сторону. Вказівним пальцем між трахеєю, стравоходом, сонною артерією та переднім сходовим м'язом пальпується сонний горбок (2) поперечного відростка шостого шийного хребця. У кінчика пальця голкою №0840 робиться прокол шкіри та фасцій шиї до упору в поперечний відросток (3). Потім голка обережно просувається до верхнього краю поперечного відростка. Перед введенням розчину перевіряється, чи не знаходиться кінчик голки в посудині. Об'єм розчину, що вводиться 3,0 мл. При правильному виконанні ЛМБ через 15-20 хв зменшуються потиличні болі, шум у вухах, прояснюється зір.

Паравертебральна ЛМБ шийного рівня

На шийному рівні найбільш поверхово розташовується трапецієподібний м'яз. У середньому шарі – ремінний м'яз, довгі м'язи голови та шиї. У глибокому шарі – міжостисті, поперечно-остисті та міжпоперечні.

Техніка блокади:На рівні ураженого хребця по верхньому краю остистого відростка, відступивши назовні на 2,5-3 см, голкою №0860 робиться прокол шкіри, підшкірної клітковини, м'язів до упору в суглобові відростки. Лікарська речовина вводиться в м'язи та періартикулярні тканини. Об'єм розчину, що вводиться 2,0-5 мл.

ЛМБ переднього сходового м'яза

Передній сходовий м'яз (1) знаходиться у другому шарі м'язів шиї. Одним кінцем вона прикріплюється до горбка Лісфранка першого ребра, іншим - до поперечних відростків III-VI шийних хребців. Ззаду її розташовується середній сходовий м'яз (2), який як і передній, прикріплюється до поперечних відростків шийних хребців і до першого ребра латеральні місця прикріплення переднього сходового м'яза. Між сходовими м'язами та першим ребром утворюється трикутна щілина, через яку проходять усі первинні пучки плечового сплетення та підключична артерія. Між першим ребром і переднім сходовим м'язом проходить подключина артерія і нижній первинний пучок плечового сплетення. Медіальніше розташовується глибокий шар м'язів шиї. У поверхневому шарі, прикриваючи міждрабинну щілину, лежить грудино-ключично-соскоподібний м'яз (3). Між нею і переднім сходовим м'язом проходить підключична вена, в яку впадає яремна вена, в місце злиття вен впадає грудна лімфатична протока.

Техніка блокади:Вказівним та середнім пальцями лівої руки відсувається латеральна ніжка грудино-ключично-соскоподібного м'яза, для чого пацієнт злегка нахиляє голову у бік напруженого м'яза. Потім хворому пропонується повернути голову на протилежний бік і зробити глибокий вдих. Передній сходовий м'яз, скорочуючись при вдиху, як би сам «входить» між вказівним та середнім пальцями лівої руки. Правою рукою в горизонтальній площині голкою №0625 робиться прокол шкіри, підшкірної клітковини, переднього фасціального листка, переднього сходового м'яза на глибину 0,9 см. Об'єм розчину, що вводиться 1,0-2,0 мл.

ЛМБ підключичного м'яза

Між лопаткою, I ребром і ключицею утворюється реберно-ключична щілина, в яку проходять усі вторинні пучки плечового сплетення, підключичні артерія та вена (1). Ця щілина вистелена спереду – підключичною (2), ззаду – підлопатковою, усередині – міжреберними м'язами. При напрузі однієї з них, найчастіше підключична, може виникнути звуження реберно-ключичної щілини.

Техніка блокади:Ключиця подумки поділяється на три рівні частини. Між зовнішньою та середньою частинами її по нижньому краю ключиці голкою №0810 робиться перпендикулярно до фронтальної площини прокол глибиною від 5 до 10 см (залежно від товщини шару підшкірної жирової клітковини) до торкання кінчиком голки краю ключиці. Потім кінчик голки повертається вгору під кутом 45 ° і просувається вглиб ще до 0,

ЛМБ малого грудного м'яза

Малий грудний м'яз (1) залягає у другому шарі м'язів грудної клітки. Одним кінцем вона прикріплюється до II-V ребра у місці переходу їхньої хрящової частини в кісткову (2), іншим до клювоподібного відростка лопатки (3) (рис.1). Між клювоподібним відростком і сухожиллям малого грудного м'яза розташовані підключична артерія, вена та плечове сплетення.

Техніка блокади:Пацієнт лежить на спині. На шкірі грудної клітки йодом креслиться проекція малого грудного м'яза. Місця її прикріплення з'єднуються прямими лініями. З кута, що розташовується над клювоподібним відростком, опускається бісектриса. Вона поділяється на три частини. Голкою №0840 між зовнішньою та середньою частинами бісектриси робиться прокол шкіри, підшкірної жирової клітковини, переднього фасціального листка великого грудного м'яза. Потім голку просувають на 5 мм вперед, досягаючи малого грудного м'яза. Об'єм речовини, що вводиться 10,0-15,0 мл.

ЛМБ великого грудного м'яза

Великий грудний м'яз розташований у поверхневому шарі. Одним кінцем вона прикріплюється до гребеня великого горбка плечової кістки. Інший кінець - ключична частина (1) прикріплюється до внутрішньої половини ключиці; грудино-реберна частина (2) – до грудини та хрящів другого-сьомого ребер; черевна частина (3) – до передньої стінки піхви прямого м'яза живота (рис.2). При пальпації в ній нерідко виявляються болючі м'язові вузлики у місці переходу м'язової частини в сухожильну та болючість у місцях прикріплення м'яза. Особливо часто болючі точки, дистрофічні вузлики і тригерні зони виявляються в ключичній і грудинно-реберних частинах великого грудного м'яза.

Техніка блокади:Намацуються найболючіші зони в різних відділах великого грудного м'яза. У кожну з цих точок голкою №0625 робиться укол так, щоб потрапити до тригерної зони або вузлика. Показником попадання голки в тригерний пункт є розлитий, пекучий або біль, що ламає іррадіює. Об'єм речовини для кожної тригерної зони 0,5-1,0 мл. Одночасно проводиться ЛМБ чотирьох-п'яти зон.

Блокада міжреберних нервів

Застосовується при міжреберній невралгії, грудному е і болях по ходу міжреберних нервів при гангліоневриті (поперечному лишаї). У положенні хворого на боці проводиться анестезія шкіри та введення голки до зіткнення із зовнішньою поверхнею нижнього краю ребра біля місця прикріплення його до хребця. Потім голка злегка відтягується і кінець її прямує донизу. Зісковзуючи з краю ребра,

Скаленус-синдром (синдром переднього сходового м'яза).

Стан рефлекторної напруги м'яза часто буває обумовлено роздратуванням корінців СЗ-С7 внаслідок шийного остеохондрозу, або у зв'язку з наявністю додаткового шийного ребра, що викликає травматизацію нижнього первинного стовбура плечового сплетення та підключичної артерії між ребром і напруженим переднім сходовим м'язом. При цьому синдромі в шиї та надпліччя виникають болі, що розповсюджуються по ульнарній поверхні руки. Болі посилюються при поворотах голови (частіше у бік поразки) і різких рухах рукою. З'являються парестезії, знижується обсяг рухів у шийному відділі хребта через болі. Визначаються минуща слабкість у руці, особливо у дистальних відділах, може бути гіпотонія і гіпотрофія м'язів тенара чи гіпотенара, і навіть гіпалгезія в ульнарної зони руки. Можливі набряклість та припухлість у надключичній ділянці, іноді у вигляді пухлини (псевдотумор Ковтуновича) внаслідок лімфостазу. Непоодинокі вегетативно-судинні розлади. За нашими даними, частіше за цю патологію страждають жінки, особливо зайняті ручною працею, на холоді, або з надмірною вагою (при цьому швидке збільшення у вазі сприяє декомпенсації процесу).

Ефективний метод усунення розладів, пов'язаних зі скаленус-синдромом, передбачає повторні блокади переднього сходового м'яза, щодня або через день. Інфільтрацію розчином новокаїну переднього сходового м'яза вперше запропонував Gage у 1939 році. М'яз легко промацується над ключицею між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, особливо при вдиху, і буває різко болючим при пальпації. Тонкою голкою проколюють шкіру між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і вводять анестетико-стероїдний «коктейль», голку вводять на глибину не більше 0,5 см, щоб уникнути травмування судин. Перед введенням слід проводити аспіраційну пробу.

Техніка блокади: Верхні кінці м'яза прикріплюються до поперечних відростків C3-C7, нижні - до горбка Лісфранка I ребра. При глибокому вдиху I ребро піднімається, що полегшує обмацування нижнього кінця м'яза. Її визначають пальпацією над ключицею позаду грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. При блокаді лівого переднього сходового м'яза лікар ульнарним краєм середнього пальця лівої руки відсуває досередини ключичну частину грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. При цьому для розслаблення м'яза хворого просять нахилити голову у хвору сторону, потім зробити глибокий вдих, затримати дихання та повернути голову у здоровий бік. Одночасно лікар, продовжуючи середнім пальцем лівої руки відтягувати досередини грудинно-ключично-соскоподібний м'яз, підключає вказівний палець лівої руки, поглиблюючи обидва пальці вниз і як би охоплюючи ними передній сходовий м'яз. Вона дуже добре контурується і дуже болісна при скаленус-синдромі. Правою рукою між пальцями лівої руки працюють голку в м'яз на глибину не більше 0,5 см і вводять анестетико-стероїдний «коктейль» (2-3мл).

При новокаїнізації правого переднього сходового м'яза положення середнього та вказівного пальців лівої руки лікаря аналогічно, однак, ключична частина грудинно-ключично-соскоподібного м'яза відтягується досередини вказівним пальцем. Введення голки виробляють також між пальцями, що схоплюють передній сходовий м'яз. Небажано проколювати м'яз наскрізь і вводити велику кількість розчину новокаїну (щоб уникнути інфільтрації плечового сплетення та симпатичних утворень). При правильному виконанні процедури через кілька хвилин у хворого зменшуються болі та парестезії в руці, а протягом доби видно чіткий позитивний (хворі зазначають, що добре спали, руки не німіли і не набрякли). Ефект блокади переднього сходового м'яза пов'язаний зі зменшенням компресії нервових та судинних структур, а також зі зменшенням рефлекторних впливів, що йдуть від нейродистрофічно зміненого м'яза на інші судини та м'язи шиї (Жулев Н.М., 2000; Зикова О.В., Петрухін А. З., 2005).

ВИСНОВОК

Таким чином, лікувально-медикаментозні блокади з глюкокортикоїдами в неврології є важливим розділом у комплексі лікувально-реабілітаційних заходів багатьох захворювань периферичної нервової системи, особливо при лікуванні хворих з больовими синдромами в області спини. Їх характеризує максимальне наближення до патологічної зони, швидкість впливу, максимальний ефект при мінімальній дозі, відносна простота та доступність виконання для більшості неврологів. Найбільш ефективним та безпечним препаратом показав себе дипроспан. Блокади з дипроспаном (як монокомпонентні, так і полікомпонентні з додаванням анестетика) є одним з найбільш оптимальних, етіопатогенетично спрямованих методів лікування больових синдромів при дегенеративно-дистрофічних ураженнях хребта, тунельних синдромах, нейропатіях, невралгіях та багатьох інших захворюваннях нервової системи.

Сподіваємося, що дана методика допоможе лікарям-неврологам у їхній практичній діяльності.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ:

Арзуманов А.В., Суботін А.В., Структура синдрому дорсалгії, що у практиці невролога; Кемерово; Тези Російської науково-практичної конференції «Патологічний біль» 14-16 жовтня 1999; Новосибірськ; Біль та її лікування; Фонд SAPF Wedmaster Pavel Tibenkov SAPF.

Біленький А.Г., Дорсалгії при дегенеративних захворюваннях хребта; Російський медичний журнал; том 10; №22; 2002.

Больові синдроми у неврологічній практиці / За ред. А.М.Вейна. – М: МЕДпрес, 1999. – 372 с.

Боренштейн Д. Епідеміологія, етіологія, діагностична оцінка та лікування поперекового болю / / Міжнародний медичний журнал. – 2000. – №35. – С. 36-42.

Вайсборд Н.Г. Лікування радикуліту новокаїновою блокадою за китайськими точками // Зб. тр. мед. учред. Моск. Омсько-Волж. водздороввідділу. М., 1962, 127 - 130.

Вальдман А.В., Звартау Е.Е., Медведєва І.О. Сучасні напрямки фармакотерапії хронічних больових синдромів; Гедеон Ріхтер у СНД; №1; 2001.

9. Вальдман А.В., Біль як емоційно-стресова реакція та способи її антиноцептивної регуляції, Наукова сесія медико-біологічних наук АМН СРСР з проблеми «Механізми болю та знеболювання». 29-31, 5,1979 р., Баку

Гехт Б.М., Коломенська Є.А., Шагал Д.І. та ін. Стратегія застосування глюкокортикоїдних препаратів // Ж. Невропатол. та психіатр. - 1985. - 85. - 11, 1651 - 1658.

Горбунов Ф.Є., Масловська С.Г., Січінава Н.В., Зайцев В.П., Айва Т.А., Тюріна О. Г. Лікування хронічного больового синдрому при спондилогенних нейропатіях; Біль та її лікування; Москва; Webmaster Pavel Tybenkov SAPF; 2004.

Жулєв Н.М., Пустозеров В.Г., Жулєв С.М. Лікувально-медикаментозні блокади у невропатології. Санкт-Петербург, СПБ, МАПО, 2000р.

Зикова О.В., Петрухін О.С. Принципи лікування хронічного болю у неврологічній практиці. Практичні поради для лікарів. М., 2005, 66с.

Ібатулін І.А., Тараско О.Д. Патогенетичні основи дії паравертебральної новокаїнової блокади; Казанський медичний журнал; 1995; №2; т. LXXVI; 93-96.

Ібатулін Н.А, Корейба К.А., Давлеткільдєєв Ф.А. та ін. Паравертебральні футлярно-провідникові блокади в комплексному лікуванні та профілактиці післяопераційних ускладнень; Казанський медичний журнал;
1998 № 6; т. LXXIX; 430-432.

Коган О.Г., Петров Б.Г., Шмідт І.Р. Лікувальні медикаментозні блокади при остеохондрозі хребта. Кемерово, 1988.

Левін О.С. Сучасні підходи до діагностики та лікування болю в спині. М., 2006. с.62.

Ліфенцов І.Г., Фірсов А.С., Ліфенцов В.І., Сілаєв М.А., Поперекова паравертебральна блокада для знеболювання в ангіохірургії; VIII Всеросійський з'їзд анестезіологів-ревматологів; Анестезія та інтенсивна терапія в торакальній,
кардіохірургії та ангіохірургії; травень; 2003.

Лобзін Б.С., із співавт. Лікувально-діагностичні пункції та блокади в невропатології. - Л.: Медицина. 1973. - 167 с.

Подчуфарова Є.В. Хронічні біль у спині: патогенез, діагностика, лікування // Російський медичний журнал. – 2003. – Т11, № 25. – С. 1395-1401.

Подчуфарова Є.В. Скелетно-м'язові біль у спині // Російський медичний журнал. 2005. – Т.13, № 12. – С.836-840с.

Попелянський Я.Ю. Вертеброгенні синдроми поперекового остеохондрозу. Т.1. – Казань, 1974. – 285 с.

Попелянський Я.Ю. Хвороби периферичної нервової системи: Керівництво для лікарів. - М.: Медицина. 1989. - 464 с.

Попелянський Я.Ю. Ортопедична неврологія (вертебрологія). Посібник для лікарів М.: Медпрес-інформ. 2003; 216–9.

Радченко В.О. Лікувальні блокади з використанням кортикостероїдів при дистрофічно-деструктивних захворюваннях поперекового відділу хребта Ортопедія, Травматологія та Протезування, 2000 №3, с. 116-12.

Рибак В.А., Гордєєва І.Є., Бабушкін Я.Х., Мірошникова В.В., Курушіна О.В. Інвазивні методи лікування неврології. Волгоград, 2009. - 300с.

Рибак В.А., Гордєєва І.Є., Данилова Є.М. Глюкокортикостероїди у лікуванні неврологічних проявів остеохондрозу хребта у неврології Зб. «Актуальні проблеми сучасної ревматології», Волгоград, 2006, с.25.

Смирнов Ю.Д. Блокади в терапії радикулярних та гангліонарних синдромів при остеохондрозі хребта // У кн.: Остеохондроз хребта. - Новокузнецьк, 1973. - Ч. II, 183 - 186.

Соков Є. Л. Внутрішньом'язові та внутрішньокісткові блокади в комплексному лікуванні неврологічних проявів поперекового остеохондрозу. Журн. невропатол. та психіатр. 1988. вип. 4, с. 57-61.

Соков Є. Л. Лікувальні блокади у нейроортопедії. - М.: Изд-во РУДН, 1995.-192 с.

Buttermann GR. Ефект спінального steroid injections for degenerative disc disease. 2004; 4(5): 495-505.

Christopher L.T., Leffler T., Phollipi A.F. et.al. «Glucosamine, chondroitin, and magnaese ascorbat for degenerative joint збирається з knee or low–back: a double–blind, placebo–controlled study.» Mill.Med., 1999, V.164: 85-91

Hemy D., Нim L.L.-Y., Rodriguez L.A.G. та ін. Варіативність у ризику gastrointestinal complications з окремими нестероїдними анти-інфламаторними способами: результати collaborative meta-analysis // BMJ. – 1996. – Vol.312. – P.1563-1566.

Horn H.-D. Das oligosegmentale myovertebrale Syndrom // Man. Med. - 1985. - 23. - 4, 82 - 89.

Huncke F., Heneke W. Unbekannte Ferwirkungen der Lokalanasthesie // Med. Welt. - 1928. - 2. - 27, 1013 -1014

Luschka von. Die Halbgelenke des Menschlichen Korpers. Berlin: G.Reimer, 1858.

Maigne R. Diagnosis and treatment of pain of vertebral origin. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.

Wachtel E., Maroudas A., Schneiderman R. "Age related changes in collagen packing of human articular cartilage." Біохім. Biophy. Acta, 1995, V. 1243:239-243.

Waddell G, Feder G, McIntosh A et al. Low back pain evidence review. London: Royal College of General Practitioners, 1996.

В даний час лікування хворих з дегенеративно-дистрофічними ураженнями хребта та суглобів, м'яких тканин та зв'язкового апарату важко уявити без локального введення лікарських препаратів. Локальне введення лікарських препаратів, що часто дозволяє досягти негайних позитивних результатів, міцно увійшло клінічну практику мануальної терапії.

З лікарських препаратів для проведення антиноцицептивної терапії найбільшого поширення набув новокаїн, який є складним ефіром пара-амінобензойної кислоти, точніше, хлористоводневим діетиламіноетаноловим ефіром пара-амінобензойної кислоти. Білий кристалічний порошок гіркого смаку, без запаху, добре розчиняється у воді та спирті. У крові, біологічних середовищах, у присутності свіжої сироватки крові новокаїн гідролізується на пара-амінобеїзойну кислоту та діетиламіноетанол з вираженою місцевою знеболювальною дією. Мала токсичність новокаїну пов'язані з нестійкістю його молекули.

Новокаїн вибірково поглинається нервовою тканиною, особливо чутливі до нього клітини та волокна симпатичної нервової системи; перерва новокаїном судин, що проходять по цих волокнах, проявляється судинорозширювальною дією. Під впливом новокаїну послідовно вимикаються різні види чутливості. Насамперед втрачається відчуття холоду, потім послідовно тепла, болю та тиску. Для знеболювання ми вводимо в тонічно напружені м'язи 3,0-5,0 мл. 2% розчину новокаїну.

При поганій переносимості новокаїну може відзначатися блідість обличчя та слизових оболонок, запаморочення, загальна слабкість, холодний піт, нудота, блювання, прискорений та слабкий пульс, прискорене дихання, падіння артеріального тиску, колапс. Реакція центральної нервової системи проявляється у конвульсіях, судомах, руховому збудженні, почутті страху, галюцинаціях. При ознаках інтоксикації необхідно запровадити ефедрин, хлорид кальцію, кофеїн, барбітурати; внутрішньовенно – ізотонічний розчин хлориду натрію.

Для локальної ін'єкційної терапії застосовували преднізолон гемісукцинат по 0,025 г, гідрокортизон гемісукцинат по 0,025 г, кеналог-40 та дипроспан.

Дипроспан – пролонгована лікарська форма бетаметазону – фторованого похідного метил-преднізолону. Випускається в ампулах по 1 мл, де міститься 2 мг бетаметазону динатрію фосфату та 5 мг бетаметазону дипропіонату. Перша складова (добре розчинний ефір, що швидко всмоктується) забезпечує швидке настання ефекту, а друга (слабко розчинна, повільно абсорбується депофракція) - пролонговану дію. Завдяки такій комбінації дія дипроспану починається вже через 2-4 години після внутрішньосуглобової ін'єкції та зберігається до 3 тижнів. Ще одна важлива перевага препарату у тому, що кристали суспензії мікронізовані. внаслідок чого позасуглобові ін'єкції практично безболісні та не супроводжуються ускладненнями. Це дозволяє застосовувати дипроспани без анестетика.

Кеналог-40 є водною кристалічною суспензією синтетичного фторованого глюкокортикостероїду - тріамцинолону ацетоніду. Випускається в ампулах по 1 та 5 мл у концентрації 40 мг/мл. Протизапальна дія проявляється через 1-3 дні після внутрішньосуглобової ін'єкції та продовжується в середньому до 1 міс.

Глюкокортикостероїди розчиняються у воді для ін'єкції або 0,5% розчині новокаїну. Для кращого розведення розчин повинен бути теплим (понад кімнатну температуру). Введення лікарського препарату проводять струминно та повільно. Дозу глюкокортикостероїдів розраховують так, щоб за 1 ін'єкцію виходило не більше 1,0 мл препарату. Повторні ін'єкції проводять не раніше ніж через 7-14 днів. На курс застосовують 3-5 ін'єкцій, проміжки між курсами щонайменше 6 місяців. Якщо після курсу ефект не досягається, препарат відміняють.

Обробку шкіри проводять 5% спиртовим розчином йоду, потім 70% спиртом одноразово, безпосередньо перед ін'єкцією точку введення протирають повторно. Після закінчення маніпуляції місце ін'єкції притискають тампоном, змоченим спиртом, який фіксують тугою пов'язкою на дві години. При проведенні ін'єкцій у суглоби стопи попереджали хворого, щоб він напередодні ретельно вимив ногу і надів чисту шкарпетку. На відміну від інших областей місце введення на стопі обробляють спиртовим розчином йоду та спиртом двічі. Як антисептик для обробки шкіри ще використовували 0,5% водно-спиртовий розчин хлоргексидину біглюконату.

Основною вимогою при проведенні локальної ін'єкційної терапії є суворе дотримання асептики. Необхідно використовувати лише одноразові шприци та голки. Застосовувати ампульовані лікарські засоби у дозуванні, необхідному для одноразового введення, не відкривати стерильні упаковки голок та шприців до моменту використання. Руки лікаря повинні бути ретельно вимитими (як для хірургічних маніпуляцій) та сухими. Краще проводити маніпуляції у стерильних рукавичках. У жодному разі не слід торкатися голки пальцем.

Після введення в суглоб препарат частково поширюється лімфатичними шляхами вздовж до регіонарних лімфатичних вузлів. Цей витік препарату із порожнини суглоба значно сповільнюється при створенні суглоба спокою протягом 2-3 годин і, навпаки, посилюється при активних рухах у суглобі, фізичних навантаженнях. Тому необхідно максимально обмежити рух у суглобі після ін'єкції. Деякі клініцисти дотримуються думки, що після введення дрібних суглобів пальців на них необхідно накладати лонгету на 24 години. Досвід свідчить, що це робити необов'язково. Достатньо виключити на вказаний час повторювані чи енергійні рухи у суглобі.

При блокаді нижнього косого м'яза голови йодом проводять лінію, що з'єднує остистий відросток CII з вершиною соскоподібного відростка. На відстані 2,5 см по цій лінії від остистого відростка робиться прокол шкіри голкою, яка далі прямує під кутом 15° до середньої лінії та 20° до горизонтальної площини до упору в основу остистого відростка. Кінчик голки відтягується на 1-2 мм тому і вводиться лікарська речовина. Об'єм ліків, що вводяться 2,0 мл.

При блокаді хворобливої ​​точки хребетної артерії йодом проводиться лінія, що з'єднує остистий відросток CII та вершину соскоподібного відростка. На межі зовнішньої та середньої третини цієї лінії знаходиться точка хребетної артерії. Голкою, спрямованою перпендикулярно до поверхні шкіри послідовно проводять прокол шкіри, жирової клітковини, ремінного і нижнього косого м'яза голови, до жирової клітковини, що оточує хребетну артерію, куди і вводиться лікарська речовина. Об'єм речовини, що вводиться 2,0 мл.

Паравертебральна блокада в шийному відділі хребта проводиться наступним чином. По верхньому краю остистого відростка, відступивши назовні на 2,5-3 см, голкою роблять прокол шкіри, підшкірної клітковини та м'язів до упору в суглобові відростки. Лікарська речовина вводиться в м'язи та періартикулярні тканини. Об'єм розчину, що вводиться 2,0-5,0 мл.

Верхній шийний симпатичний вузол лежить на передній поверхні поперечних відростків ІІІ-ІV шийних хребців. Кпереду розташовується сонна артерія, оточена периваскулярним сплетенням, і внутрішня яремна вена. У жолобі між задньою поверхнею внутрішньої яремної вени і медіальні спочатку внутрішньої сонної, а потім загальної сонної артерій розташовується блукаючий нерв. Всі вони укладені в загальну сполучнотканинну піхву, утворюючи судинно-нервовий пучок шиї. Кпереду і всередину - стравохід і трахея, назовні - довгий м'яз голови та сходові м'язи. Кпереду від сходових - грудиноключичнососцеподібний м'яз. Блокаду здійснюють у положенні хворого лежачи на спині. Під грудний відділ підкладають невеликий валик так, щоб шия була трохи розігнута. Голову повертають у протилежний бік. Вказівний палець однієї руки лікаря розташовується біля зовнішнього краю грудиноключичнососцеподібного м'яза, зміщуючи його вглиб і всередину шиї. Голку вводять на середині м'яза під кутом 70° до горизонтальної площини і просувають досередини до упору в поперечний відросток, потім відводять від нього на 5 мм і вводять розчин. Об'єм розчину, що вводиться від 30,0 до 50,0 мл. При правильно виконаній блокаді через 10-15 хв. з'являється симптом Горнера.

Зірчастий вузол розташований на передній поверхні поперечного відростка VII шийного хребця та головки поперечного ребра. Кзади від поперечних відростків VII шийного та I грудного хребців лежать міжпоперечні, поперечноостисті, ремінні, багатороздільні м'язи шиї та сухожилля трапецієподібного м'яза. Відступаючи від верхнього краю остистого відростка VII шийного хребця у зовнішню сторону на 3,3-4 см, голкою робиться прокол шкіри, підшкірної клітковини, м'язів спини до упору в поперечний відросток I грудного хребця. Кінцем голки поперечний відросток обходиться зверху і голка просувається вперед на 5 мм. Об'єм розчину, що вводиться 10,0-20,0 мл. При правильно виконаній блокаді через 10 хв. виникає потепління руки, обличчя та синдром Горнера на боці блокади.

Блокаду скронево-нижньощелепного суглоба здійснюють у положенні хворого сидячи, голова його трохи закинута назад і спирається на підголівник. Необхідно пропалітувати виросток нижньої щелепи, попросивши хворого подвигнути щелепою в горизонтальній площині. Лінію суглоба відзначають йодом. Після обробки шкіри в ділянці суглоба антисептиком проводять ін'єкцію тонкою голкою, яку направляють дещо вгору. Безперешкодне введення лікарської суміші свідчить про те, що кінчик голки перебуває у порожнини суглоба. Об'єм ліків, що вводяться 1,0 мл.

Блокаду плечового сплетення по Kyленкампфу здійснюють у положенні хворого лежачи на спині, з головою максимально ротованої в протилежний бік. Рука за блокади вільно звисає вниз. Над ключицею в ділянці її середини пальпацією визначають пульсацію підключичної артерії. Назовні і назад від неї розташовані гілки плечового сплетення. Голку без шприца вводять на 1 см вище за середину ключиці, назовні від пульсуючої артерії, перпендикулярно шкірі в напрямку остистих відростків I і II грудних хребців. Голку слід просувати до упору в I ребро, потім, трохи відсунувши голку назад, направляють її догори і, ковзаючи по верхньому краю I ребра, доходять до гілок плечового сплетення. При зустрічі кінця голки з одним із нервових стовбурів хворий відчуває неприємне відчуття у вигляді "стріляючого болю" по ходу руки, що досягає кінчиків пальців. Переконавшись, що з голки не витікає кров, вводять лікарську речовину. Об'єм речовини, що вводиться 20,0-30,0 мл.

Блокаду переднього сходового м'яза здійснюють у положенні хворого сидячи. Вказівним та середнім пальцями кисті руки лікар відсуває назовні грудиноключичнососцеподібний м'яз, для чого пацієнт злегка нахиляє голову у бік напруженого м'яза. Потім хворому пропонується повернути голову на протилежний бік і зробити глибокий вдих. Передній сходовий м'яз, скорочуючись при вдиху, ніби злегка "входить" між вказівним та середнім пальцями руки лікаря. Іншою рукою з голкою перпендикулярно до поверхні роблять прокол шкіри, підшкірної клітковини, переднього фасціального листка, переднього сходового м'яза на глибину 0,9 см. Об'єм розчину, що вводиться 1,0-2,0 мл.

Блокаду підключичного м'яза здійснюють у положенні хворого сидячи або лежачи. Ключиця подумки поділяється на три частини. Між зовнішньою та середньою частинами нижнього краю ключиці голкою робиться перпендикулярно до фронтальної площини прокол глибиною від 0,5 до 1,0 см (залежно від товщини шару підшкірної жирової клітковини) до торкання кінчиком голки краю ключиці. Потім кінчик голки повертають вгору під кутом 45° і просувають углиб ще на 0,5 см. Об'єм речовини, що вводиться - до 3,0 мл.

Блокаду грудино-рукояткового суглоба виконують у положенні хворого лежачи або сидячи. Лікар пальпує лінію суглоба та відзначає її йодом, голку вводять перпендикулярно. Об'єм речовини, що вводиться 0,2-0,3 мл.

Блокаду грудино-ключичного суглоба здійснюють у положенні хворого сидячи або лежачи. Голку направляють перпендикулярно поверхні грудної клітки на глибину не більше 1 см. Об'єм речовини, що вводиться 0,3 см.

Блокаду малого грудного м'яза здійснюють у положенні хворого на спині. Лікар пальпує місця прикріплення малого грудного м'яза (клювоподібний відросток лопатки та II-V ребра у місці їх переходу хрящової частини в кісткову) та йодом на хворому креслять її проекцію. Місця прикріплення малого грудного м'яза з'єднуються прямими лініями. З кута, що розташовується над клювоподібним відростком лопатки, опускається бісектриса, яка поділяється на три частини. Між зовнішньою та середньою частиною бісектриси голкою роблять прокол шкіри, підшкірної жирової клітковини, переднього фасціального листка, м'язової тканини та заднього фасціального листка великого грудного м'яза. Потім голку лікар просуває на 5 мм вперед, досягаючи малого грудного м'яза. Об'єм речовини, що вводиться 3,0-5,0 мл.

Блокаду великого грудного м'яза здійснюють у положенні хворого сидячи або лежачи. При пальпації визначають найбільш болючі точки й у кожну їх робиться ін'єкція. Об'єм речовини для кожної зони 0,5-1,0 мл.

Блокаду ключично-акроміального суглоба здійснюють у положенні хворого сидячи обличчям до лікаря. Лікар пальпаторно визначає лінію суглоба та відзначає її йодом. Голку вводять перпендикулярно, спереду центром суглоба. Об'єм речовини, що вводиться 0,3-0,5 мл.

Блокаду плечового суглоба здійснюють у положенні хворого сидячи. При бічному доступі орієнтиром служить акроміон. Лікар знаходить його найбільш опуклу частину і, оскільки безпосередньо під нею знаходиться головка плечової кістки, голку направляє під акроміон, проводячи її між ним та головкою плечової кістки. На початку ін'єкції руку хворого притискають до тіла. Після того, як голка проникне вглиб і пройде дельтоподібний м'яз, руку злегка піднімають догори і повертають трохи донизу. Продовжуючи натискати на голку, лікар відчуває, як вона проходить через перешкоду, що складається із щільної суглобової капсули і проникає в порожнину суглоба. При проведенні блокади переднім доступом лікар ротує плече пацієнта досередини, маючи передпліччя його руки на животі. Лікар пальпує клювоподібний відросток і намагається визначити лінію суглоба шляхом помірного обертання плеча. Ін'єкцію лікар виконує збоку у напрямку суглобової щілини. При проведенні блокади заднім доступом орієнтиром служить основа акроміону. Знаходять його і визначають ділянку, розташовану трохи нижче, де є невелика ямочка, утворена заднім краєм дельтовидного м'яза і сухожиллям м'яза підост. Саме це місце виробляють пункцію голкою, яку направляють перпендикулярно до суглоба. Суглобову сумку проколюють після того, як голка проникне на глибину 4-5 см. Проникнення голки в порожнину суглоба відчувається досить чітко. Об'єм речовини, що вводиться 5,0-10,0 мл.

Блокаду м'яза, що піднімає лопатку, здійснюють у положенні хворого лежачи на животі. М'яз, що піднімає лопатку, зверху прикрита трапецієподібним м'язом. Тригерні зони м'яза, що піднімає лопатку, виявляються найчастіше у верхньому внутрішньому кутку лопатки. Намацавши верхній внутрішній кут лопатки, лікар робить прокол шкіри, підшкірної жирової клітковини та трапецієподібного м'яза до упору в кут лопатки. Відтягнувши голку трохи тому, лікар вводить лікарську речовину. Об'єм речовини, що вводиться 3,0-5,0 мл.

Блокаду надлопаткового нерва здійснюють у положенні хворого лежачи на животі. Лікар пальпує сть лопатки і проводить по ній лінію йодом. Потім поділяє цю лінію на три частини. Між зовнішньою та середньою третиною під кутом 45° до лінії зсередини назовні лікар робить голкою прокол шкіри, підшкірної жирової клітковини, трапецієподібної та надостної м'язів, просуваючи її до упору в край вирізки лопатки. Відсунувши голку назад на 5 мм, лікар вводить лікарську речовину. Об'єм речовини, що вводиться 1,0-2,0 мл.

Блокаду міжреберних нервів здійснюють у положенні хворого сидячи. Лікар на спині хворого на йод проводить дві паралельні лінії: одну по остистих відростках, іншу - по внутрішньому краю лопатки. Знайшовши середину цієї лінії, лікар робить прокол шкіри в області зовнішньої поверхні ребра біля його нижнього краю. Потім лікар трохи відтягує голку назад і її кінець спрямовує донизу, зміщуючи м'які тканини. Зісковзуючи з ребра, при незначному просуванні вперед голка потрапляє в клітковину поруч із міжреберним судинно-нервовим пучком, куди вводиться лікарська речовина. Об'єм речовини, що вводиться 3,0 мл.

Блокаду ліктьового суглоба здійснюють у положенні хворого сидячи. Під час проведення блокади заднім доступом рука хворого згинається під кутом 90°. Лікар за допомогою пальпації знаходить поглиблення по серединній лінії на задній поверхні ліктя між двома сухожиллями триголового м'яза. Голку вводять над ліктьовим відростком у ліктьовий суглоб перпендикулярно глибиною до 2 см. При проведенні ін'єкції з використанням бічного доступу лікоть фіксують також під прямим кутом. Лікар намацує головку променевої кістки у плечепроменевій частині суглоба за допомогою великого пальця кисті однієї руки, тоді як іншою рукою ротує передпліччя хворого. Необхідно точно визначити, де знаходиться лінія суглоба, помітити її йодом і після обробки шкіри антисептиком ввести голку в суглоб на глибину до 2 см. Об'єм речовини, що вводиться, до 0,5 мл.

При медіальному епікондилозі ін'єкцію проводять у хворобливу зону, знайдену при пальпації трохи дистальніше за медіальний надвиросток. Як і при латеральному епікондилозі, ін'єкцію виконують під значним тиском. Слід пам'ятати, що в борозенці за медіальним надвиростком знаходиться ліктьовий нерв. Щоб його не поранити, голку слід вводити під контролем пальця. Об'єм речовини, що вводиться 1,0-3,0 мл.

Блокаду променево-зап'ясткового суглоба здійснюють у положенні хворого сидячи за столом так, щоб край столу фіксував проксимальну частину променево-зап'ясткового суглоба, а гіпотенар вільно звисав до підлоги. Лікар стоїть обличчям до пацієнта, фіксуючи його кисть однією рукою. Вказівним пальцем іншої руки лікар пальпує Т-подібний розрив між кінцем променевої кістки та кистями зап'ястя та намічає йодом лінію суглоба. Голку лікар розташовує під кутом 60 ° до кисті хворого. Однією рукою фіксуючи кисть пацієнта та відтягуючи її на себе, пензлем іншої руки лікар проводить ін'єкцію. Об'єм речовини, що вводиться, до 0,5 мл.

Блокаду променеліктьового суглоба здійснюють у положенні хворого та лікаря сидячи за столом один проти одного. Лікар бере променеліктьовий суглоб пацієнта між великим і вказівним пальцями руки і зупиняє і прони-рует передпліччя хворого до відчуття лінії суглоба. Голку вводять під кутом 15-20° до дорсальної поверхні кисті пацієнта, майже під базальні зв'язки. Об'єм речовини, що вводиться 2,0 мл.

Блокаду п'ястно-зап'ясткового суглоба здійснюють у тому ж положенні лікаря та хворого. Перед блокадою п'ястково-зап'ясткового суглоба I пальця лікар пальпує суглобову щілину. Найбільш прийнятним місцем для введення є основа п'ясткової кістки I пальця з латерального боку. Під час ін'єкції необхідно відвести перший палець, щоб розтягнути капсулу суглоба. Важливо, щоб хворий не напружував сухожилля пальця, тому що це ускладнює проведення блокади. Ін'єкцію виконують під кутом 60 ° до передпліччя хворого. Об'єм речовини, що вводиться 1,0 мл.

Ін'єкції в дрібні суглоби кисті дуже болючі і зазвичай важко переносяться хворими. Лікар та хворий сидять за столом один проти одного. Лікар, спираючись ліктями обох рук на стіл, пальпацією знаходить лінію суглоба. Розтягуючи палець хворого дистально зігнутими вказівним і великим пальцем однієї руки, пензлем іншої руки лікар проводить ін'єкцію в п'ястково-фаланговий або фаланго-фаланговий суглоб. Об'єм речовини, що вводиться, не більше 1,0 мл.

Блокаду грудної частини прикордонного симпатичного стовбура, розташованого приблизно на рівні головок ребер, здійснюють у положенні хворого лежачи на кушетці на животі. На рівні нижнього краю остистого відростка ураженого рухового сегмента грудного відділу хребта, відступивши убік на 3-3,5 см, лікар проколює голкою перпендикулярно шкіру, підшкірну клітковину та м'язи спини до упору в поперечний відросток,

який обходить зверху, просуває голку вперед ще на 0,5 см та вводить лікарську речовину. Об'єм речовини, що вводиться 10,-20,0 мл.

Блокаду в грудному та поперековому відділах хребта синувертебрального нерва Люшка, що іннервує тканини хребетного каналу, здійснюють у положенні хворого на животі. Відступивши на 3 см назовні від верхнього краю остистого хребця ураженого рухового сегмента грудного або поперекового відділу хребта, лікар перпендикулярно проколює шкіру, підшкірну жирову клітковину і м'язи до упору в поперечний відросток. Поперечний відросток лікар обходить зверху, повертає голку досередини під кутом 45 ° до горизонтальної площині, і повільно, звертаючи увагу на відчуття хворого, просуває її до упору в край отвору міжхребцевого. Відсунувши голку назад на 5 мм, лікар вводить лікарську речовину. Об'єм речовини, що вводиться 10,0-20,0 мл.

Парасакральную блокаду здійснюють у положенні хворого на боці з максимально зігнутими в колінних та тазостегнових суглобах ногами. Лікар проколює шкіру збоку від куприка довгою голкою (10-15 см) і просуває до передньої поверхні крижів до упору в кісткову перешкоду на рівні другого, третього або четвертого сакральних отвестий. Потім лікар відтягує голку кілька тому і опускає її передній кінець донизу. При подальшому просуванні голки вістря її упирається у верхній край першого, другого чи третього сакральних отворів. Переконавшись у цьому, лікар запроваджує лікарську речовину. Об'єм речовини, що вводиться 10,0 мл.

Перідуральну блокаду найбільш безпечно проводити в поперековому відділі хребта, оскільки спинний мозок закінчується на рівні LI-LII і перидуральний простір на цьому рівні є найширшим.

Перидуральний простір починається біля потиличного отвору і продовжується до отвору крижового каналу. Внутрішня межа визначається твердою мозковою оболонкою, що закінчується лише на рівні другого крижового сегмента; зовнішня – зовнішнім листком твердої мозкової оболонки. Жовта зв'язка заповнює простір між хребетними дугами. Вона починається від внутрішньої поверхні дуги вищележачого хребця і прикріплюється до зовнішньої поверхні хребця, що лежить нижче. По середній лінії жовта зв'язка має товщину близько 5 мм, а латеральніше - 2 мм. Міжхребетні отвори, через які проходять судинно-нервові пучки, пов'язують перидуральний простір із паравертебральним. У перидуральному просторі знаходяться жирова клітковина, сполучна тканина та венозні судини, що утворюють численні сплетення. Артерії представлені гілочками, що забезпечують кров'ю спинномозкові нерви. У поперековому відділі хребта спинномозковий простір має у поперечному розрізі форму трикутника, один із кутів якого спрямований дорсально. Більша відстань до твердої мозкової оболонки відзначається середньої лінії ззаду (приблизно 5 мм). Між дугами прилеглих хребців є міжхребцева щілина, яка з обох боків обмежена суглобовими відростками. У верхньопоперековому відділі міжхребцева щілина має овоїдну форму, каудальні вона сплощується і розширюється латерально.

При введенні голки в перидуральний простір по середній лінії вона проходить через шкіру, підшкірну жирову клітковину, надостисту зв'язку, що покриває остисті відростки, міжостисту зв'язку, що знаходиться між остистими відростками, жовту зв'язку, після проходження якої кінець голки розташовується на глибині відзначається падіння опору. Між межостистой і жовтою зв'язкою є простір, проходження якого можна розцінити як “провалювання” голки, проте за проходження міжостистої зв'язки втрата опору менш виражена, як після проходження жовтої зв'язки.

Лікарська речовина проникає до спинномозкових нервів через міжхребцевий отвір і викликає пара-вертебральну блокаду і блокує спинномозковий нерв. Безмієлінові симпатичні волокна блокуються першими, товстіші рухові і забезпечують проприоцеyтивную чутливість мієлінові волокна вимикаються пізніше. Поширення лікарської речовини в перидуральному просторі відбувається як у каутальному, так і краніальному напрямках від місця введення. У віці 16-20 років особливо великий витік розчину через міжхребцеві отвори та шляхом абсорбції у систему кровообігу. Зі збільшенням віку хворих вона зменшується внаслідок ущільнення пухкої клітковини та склеротичних змін судин. Це призводить до зменшення перидурального простору. Останнє зменшується і у вагітних жінок через підвищення венозного тиску нижньої частини тулуба.

Перидуральную блокаду здійснюють у положенні хворого сидячи поперек кушетки із зігнутими в колінних та тазостегнових суглобах ногами, розташованими на підставці, із зігнутою спиною пацієнта. При серединному доступі в поперековому відділі хребта лікар проколює голкою шкіру перпендикулярно по середній лінії безпосередньо під лежачим остистим відростком з подальшим відхиленням її, у міру просування вглиб, каудальне на 5-7 °. Попадання в перидуральний простір відчувається лікарем "почуттям провалювання" або "втрати опору". Переконавшись при потягуванні поршня без надходження крові або спинномозкової рідини, лікар вводить лікарську речовину. Об'єм речовини, що вводиться - 20,0-30,0 мл.

У людей похилого віку межостистая зв'язка може бути кальцинована, що утрудняє серединне введення голки. У цих випадках можна застосувати доступ, відступивши на 1-1,5 см від середньої лінії і вводячи голку досередини до середньої лінії під кутом 15-20 °.

Перидуральная блокада при латеральному доступі здійснюється в положенні хворого лежачи на животі поперек кушетки, з нижніми кінцівками, що вільно звисають. Відступаючи від остистого відростка ураженого рухового сегмента поперекового відділу на 7-8 см, лікар голкою проколює шкіру і направляє її повільно до хребта під кутом 30-35 ° до поверхні тіла до упору в кістку. Відтягнувши голку трохи тому, лікар вводить лікарську речовину. Об'єм речовини, що вводиться 20,0-30,0 мл.

Епідуральну блокаду здійснюють у положенні хворого лежачи на “хворому” боці з максимально зігнутими в колінних та тазостегнових суглобах нижніми кінцівками та виступаючим над краєм столу тазом. Анальна область обмежується стерильними тампонами та рушником. Вихідний отвір крижового каналу утворено незрослими дужками V крижового хребця, які розташовуються з його боків, і мають форму перевернутої латинської літери V. У кожного двадцятого людини воно недорозвинене і має діаметр 2-3 мм. Вхід в отвір прикриває крижово-куприкова зв'язка. Крижовий канал є продовженням хребетного має в довжину близько 10 см. У дорослих дуральний мішок закінчується на рівні II крижового хребця. Через крижовий канал виходять дорсальні та вентральні гілки крижових нервів, розташовуються кровоносні та лімфатичні судини, жирова тканина.

Основна складність при здійсненні епідуральної блокади - це знаходження крижового отвору та правильне введення в нього голки. Знаходження входу в крижовий канал вкрай утруднене у повних людей з рясним шаром підшкірно-жирової клітковини, тому в деяких випадках від епідуральної блокади доводиться відмовлятися.

Щоб знайти крижовий отвір, лікар промацує крижові ріжки (cornua sacralis), між якими безпосередньо знаходиться крижовий отвір. Якщо крижові ріжки не виражені, то крижовий отвір знаходиться на відстані 5-6 см від копчика вгору по середній лінії. Можна знайти вхід у крижовий канал, пальпаторно спускаючись по серединному гребеню крижів донизу, досягаючи кінця гребеня і упираючись у закритий мембраною сакральний отвір. Використовуючи всі ці прийоми, ми майже завжди виявляємо вхід у крижовий канал. Для відшукання крижового входу можна з'єднати умовними лініями верхньо-задні гребені клубових кісток однієї сторони з сідничними пагорбами іншої; точка перетину цих ліній буде відповідати місцю розташування крижового отвору.

Між задніми верхніми остями клубових кісток лікар проводить лінію, а паралельно їй, на відстані 1 см з каудального боку, другу лінію (“лінія заборони”).

Голка має бути досить гострою, але з коротким зрізом, щоб не поранити венозні сплетення епіду-рального простору і не втрачати відчуття проколу при її проведенні через мембрану крижового отвору. Лікар проколює шкіру голкою з мандреном і вводить її спочатку майже перпендикулярно до мембрани, що закриває вхід у сакральний канал. см, щоб не пошкодити тверду мозкову оболонку Надягнувши шприц, лікар проводить аспіраційну пробу. Відсутність у голці ліквору чи крові переконує у цьому, що кінець голки не проник у субарахноїдальний простір чи венозне сплетення. Потім лікар повільно, порціями по 20 мл протягом 2-3 хв вводить лікарську речовину.

Іноді введена голка упирається в стінку (верхню або нижню) крижового каналу; тоді вона дещо більше відводиться вниз або піднімається вгору до відчуття "провалювання". При появі в голці крові необхідно відтягнути голку кілька тому, зробити повторне пробне відсмоктування і потім вводити лікарський розчин. Поява у голці крові не є протипоказанням для подальшого проведення епідуральної ін'єкції.

Про правильне попадання голки і розчину в епідуральний простір можна судити з того, що над крижом (в області ін'єкції) не утворюється інфільтрат і незабаром після початку уколу хворий відчуває "розпірання" в крижах, відчуття підйому розчину і часто поява парестезій під час сідничного нерва на болю.

Після закінчення введення лікарської речовини хворому необхідно дати полежати на столі у попередньому положенні. Потім йому пропонують обережно підвестися, при цьому хворому необхідно допомагати, тому що після блокади іноді може наступати слабкість у ногах і без підтримки він може впасти. Об'єм лікарської речовини, що вводиться при епідуральній блокаді 40,0-60,0 мл.

Блокаду крижово-клубового зчленування здійснюють у положенні хворого лежачи на кушетці на животі. Лікар пальпує задню верхню і задню нижню ості здухвинних кісток і ділить цю відстань навпіл. У середині лікар проколює шкіру голкою під кутом 30 ° до середньої лінії тулуба пацієнта, просуває її до упору у зв'язки та вводить лікарську речовину. Об'єм розчину, що вводиться 5,0-8,0 мл.

Блокаду грушоподібного м'яза здійснюють у положенні хворого лежачи на животі поперек кушетки з нижніми кінцівками, що вільно звисають. Лікар пальпує задню верхню остюк здухвинної кістки, вершину великого рожна і сідничний бугор, з'єднуючи йодом лінії, внаслідок чого утворюється трикутник. З кута задньої верхньої ості здухвинної кістки лікар опускає бісектрису, яка ділиться на три рівні частини. На межі нижньої та середньої частин лікар проколює голкою шкіру, підшкірну жирову клітковину, великий і середній сідничний м'яз до відчуття пружного опору, що свідчить про досягнення крижово-остистої зв'язки. Голка відводиться назад на 1 см, каудально нахиляється на 60° і просувається вперед на 1 см. Потім лікар вводить лікарську речовину. Об'єм речовини, що вводиться 10,0 мл.

Блокаду тазостегнового суглоба здійснюють у положенні хворого лежачи на спині зі злегка зігнутим та ротованим усередину тазостегновим суглобом. Лікар пальпує передню верхню остюк здухвинної кістки, лонний горбок, великий рожен і стегнову артерію. Становище стегнової артерії лікар зазначає йодом.

При передньому доступі блокаду проводять латеральніше стегнової артерії, на 2 см нижче пахвинної зв'язки. Лікар проколює голкою шкіру, спрямовуючи її латеральніше за шию стегна, орієнтуючись на положення великого рожна, до упору в кістку. Торкнувшись кістки, лікар трохи витягає її назад і під меншим кутом знову просуває вперед, щоб вона пройшла через капсулу та синовіальну мембрану, після чого вводить лікарську речовину.

При бічному доступі лікар проколює голкою шкіру латеральніше, на рівні нижнього краю великого рожна, спрямовуючи її всередину, медіально і вгору вздовж лінії шийки стегна до упору в кістку. Торкнувшись кістки, лікар трохи витягає її назад і повторно просуває вперед під меншим кутом нахилу, щоб вона пройшла через капсулу та синовіальну мембрану, після чого вводить лікарську речовину. Об'єм лікарської речовини, що вводиться 10,0-15,0 мл.

Блокаду м'яза, що напружує широку фасцію стегна, здійснюють у положенні хворого лежачи на кушетці на "здоровому" боці. Лікар пальпує відведену на 30° ногу вгору, визначає найбільш напружену її частину і вводить у черевце м'язи, що напружує широку фасцію стегна, лікарську речовину. Об'єм речовини, що вводиться 10,0 мл.

Блокаду триголового м'яза гомілки здійснюють у положенні хворого стоячи. Лікар пальпує найбільш піднесену частину черевця тонічно напруженого литкового м'яза і вводить голкою в черевце лікарську речовину. Об'єм речовини, що вводиться 10,0 мл.

Блокаду колінного суглоба здійснюють у положенні хворого, лежачи на спині з випрямленим колінним суглобом. Лікар пальпує надколінок колінного суглоба, позначає йодом збоку лінію його довжини та ділить на три рівні частини. Кордон між верхньою та середньою третинами лінії є місцем ін'єкції. Пензлем однієї руки лікар зміщує надколінок в медіальну сторону, вказівним пальцем кисті іншої руки пальпує зазор між надколінком і кісткою стегнової. Потім лікар, утримуючи зміщення надколінка пензлем однієї руки в медіальну сторону, іншою рукою проводить ін'єкцію в зазор між надколінком і стегнової кісткою, спрямовуючи голку під надколінок і вгору, вводячи лікарську речовину. Зазвичай припускаються однієї помилки - занадто далеко просувають голку. В цьому випадку можна потрапити в жирову тканину позаду надколінка. Щоб переконатися, чи голка увійшла в порожнину суглоба, необхідно спробувати зробити аспірацію його вмісту. Для колінного суглоба це завжди можливо. Об'єм лікарської речовини, що вводиться 5,0-10,0 мл.

Блокаду гомілковостопного суглоба здійснюють у положенні хворого на спині, з підошовним згинанням стопи, щоб викликати розтяг переднього великогомілкового сухожилля. Лікар пальпує зовнішній простір сухожилля між великогомілкової та таранної кістками, відзначаючи місце ін'єкції йодом. Потім лікар проколює шкіру і просуває голку у переднезадньому напрямку. Приблизно на глибині 2 см виникає відчуття перешкоди – голка досягла капсули суглоба. Лікар повільно починає вводити лікарську речовину, одночасно просуваючи голку вглиб ще на 1-1,5 див. . Об'єм речовини, що вводиться 2,0 мл.

Блокаду плюсне-фалангових суглобів здійснюють у положенні хворого на спині. Після пальпації лінії суглоба пасивними рухами пальця лікар вводить голку похило із зовнішнього боку те щоб її кінчик пройшов під сухожиллям разгибателя. Відчувши відсутність опору голці, лікар запроваджує лікарську речовину. Об'єм речовини, що вводиться 0,5 мл.

Блокаду I плюсне-фалангового суглоба здійснюють у положенні хворого на спині. Після пальпації лінії суглоба пасивними рухами пальця лікар вводить голку з медіальної сторони по дотичній до суглоба так, щоб її кінчик був направлений під сухожиллям розгинача. Відчувши відсутність опору голці, лікар запроваджує лікарську речовину. Об'єм речовини, що вводиться 2,0 мл.

Блокаду при бурсіті ахіллового сухожилля здійснюють у положенні хворого стоячи. Блокаду лікар виконує із зовнішнього боку п'яти трохи вище бугра кістки п'яти, відступивши від середньої лінії ахіллового сухожилля на 1-1,5 см. Направляючи голку медіально і донизу, лікар проколює шкіру, проникає в сумку і вводить лікарську речовину. Якщо місце ін'єкції вибрано неправильно, то голка стикається з кісткою або щільною тканиною ахіллового сухожилля. Результат блокади зазвичай задовільний. Хворий відчуває зменшення болю та припухлості. Об'єм речовини, що вводиться 1-1,5 мл.

Блокаду п'яткової шпори здійснюють у положенні хворого на боці, з верхньою ногою, зігнутою в колінному та кульшовому суглобах. Місце максимальної хворобливості лікар зазначає йодом. Голку лікар вводить із внутрішньої сторони паралельно поверхні стопи так, щоб її кінчик досяг рівня позначки йоду на п'яті. Якщо в момент введення голка натрапила на кістку, лікар її частково витягує, а потім повторно вводить, обходячи кістку. Досягши кінчиком голки рівня позначки болючої точки на п'яті, лікар дуже повільно, оскільки розтягування тканин від ін'єкції викликає різку хворобливу реакцію у хворого, вводить лікарську речовину. Об'єм речовини, що вводиться 0,5-1,0 мл.

Медикаментозна блокада, починаючи з часу розвитку мануальної терапії як лікарської спеціальності, є її складовою. Кожен лікар-мануальний терапевт повинен мати техніку медикаментозних блокад. Локальне введення лікарського препарату часто дозволяє отримати значну позитивну динаміку в клінічній терапії захворювань хребта та суглобів, яка у подальшому закріплюється застосуванням мануальної терапії. Техніка медикаментозних блокад включена до професійно-посадових вимог лікаря-мануального терапевта.

Малий грудний м'яз розташований у другому шарі м'язів грудної клітки, під великим грудним м'язом. Вона починається від III-V ребер поблизу їх кістково-хрящового зчленування і прикріплюється коротким сухожиллям до клювоподібного відростка лопатки. Топографічно між клювоподібним відростком і малою грудною мишкою проходять подключична артерія, вена і плечове сплетення.

Синдром малого грудного м'яза виникає внаслідок перевантаження і хронічної мікротравматизації у спортсменів (штангісти, гімнасти, баскетболісти) і робочих будівельних спеціальностей (штукатури, маляри). Проявляється локальною хворобливістю лише на рівні III—IV ребер з іррадіацією в область плечового суглоба. При розвитку ентезопатії в області місця прикріплення сухожилля до клювоподібного відростка можуть відзначатися парестезії у верхній кінцівці за корінцевим типом, обумовлені компресією судинно-нервового пучка.

Важливим діагностичним критерієм є репродукція і посилення болю при спробі переміщення верхньої кінцівки з положення дорсальної абдукції в положення сагітальної аддукції, при наданні опору руху.

ТЕХНІКА. Блокаду виконують у положенні хворого, лежачи на спині. Після обробки шкіри розчинами антисептиків йодом або діамантовою зеленню маркують проекція малого грудного м'яза. Місця її прикріплення з'єднують прямими лініями, утворюючи трикутник. З кута трикутника, розташованого в області клювовидного відростка, опускають бісектрису, яку ділять на три рівні частини. У точці між верхньою і середньою частинами бісектриси виробляють інфільтрацію шкіри, підшкірно-жирової клітковини 0,25-0,5% розчином анестетика. Потім тонкою довгою голкою, продовжуючи інфікувати, проходять через передній фасціальний листок великого грудного м'яза, його м'язову тканину і задній фасціальний листок. Голку просувають на 5-7 мм вперед, направляючи у бік плечового суглоба, під кутом 30-40" по відношенню до поверхні шкіри, і вводять 10-15 мл 0,5% розчину анестетика або лікувальної суміші. Враховуючи складність відтворення проекції малого грудного м'яза на передній поверхні грудної клітки, нами запропонований більш простий спосіб.

Рис. 51. Блокада малого грудного м'яза: А — топографо-анатомічні орієнтири; Б - Визначення точки введення голки; В - наш варіант визначення точки введення голки

розчином антисептиків йодом або діамантовою зеленню проводять пряму лінію, що з'єднує клювоподібний відросток лопатки з мечоподібним відростком грудини, яку ділять на 4 рівних відрізка. У точці між 1-м та 2-м відрізками виконують блокаду.

Ушкодження грудей (відзначаються у 10-11% поранених).

Шийна вагосимпатична блокада за А.В. Вишневськомупоказана при тяжкій травмі грудей (закритих та відкритих ушкодженнях) на стороні ураження для зменшення болю та профілактики рефлекторних порушень дихання та кровообігу.

Пораненого укладають на спину, підклавши валик під плечі, голову повертають убік, протилежну пораненню. У заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза в точці перетину її зовнішньої яремної вени анестезують шкіру розчином новокаїну. Потім вказівним пальцем лівої руки зміщують досередини згаданий м'яз разом з судинно-нервовим пучком, що до неї підлягає. Голку шприца працюють у верхівки пальця і

просувають голку вглиб тканин досередини, догори та медіально, орієнтуючись на передню поверхню поперечних відростків хребців (С4-С5).

Під час голки вводять розчин новокаїну. Після виконання аспіраційної проби вводять 30-50мл 0,25% розчину новокаїну. При цьому блокуються симпатичний, блукаючий, іноді діафрагмальний нерви. При правильно виконаній блокаді розвивається симптом Горнера – міоз, звуження очної щілини, западіння очного яблука та почервоніння відповідної половини обличчя.

Міжреберна блокадапоказана при закритих та відкритих одиночних, двосторонніх переломах ребер. Метою міжреберної блокади є введення розчину новокаїну у відповідний міжреберний проміжок до місця розташування нерва. Слід пам'ятати, що судинно-нервовий пучок не протягом усього проходить по нижньому краю ребра. У задніх відділах ребер, починаючи від горбка ребра до початку реберної борозенки, судини та нерви розташовуються ближче до середини міжреберного проміжку. У сьомому-десятому міжребер'ях нерв розташований між веною (угорі) та артерією (унизу).

Кожне межреберье вводять по 5-10 мл 0,5-1% розчину новокаїну. Перед введенням проводять аспіраційну пробу.

Підведення розчину місцевого анестетика до міжреберних нервів може бути виконане на рівні реберних кутів по задній або середній пахвових лініях. В області кутів ребер нерви проходять неглибоко поруч із розгиначом спини.

Пораненого укладають на бік із наведеними до живота ногами та максимально зігнутою спиною. Після обробки шкіри йодною настойкою проводять поздовжню лінію з відривом 7-8 див від остистих відростків. Голку проводять до упору в ребро, після чого, підтягнувши її до підшкірної клітковини, направляють до його верхнього краю. Обійшовши край, поглиблюють голку на 2-3 мм та вводять по 3-5 мл розчину анестетика. Аналогічним чином проводять блокаду та інших точок.

При блокаді міжреберних нервів по задній і середній пахвових лініях поранений укладається на спину. У цій галузі ребра розташовані поверхнево і доступ до міжреберних нервів простіше.

При блокаді будь-яким доступом є небезпека проколу плеври та пошкодження легені з розвитком пневмотораксу.

Паравертебральна сегментарна блокадавиконується при множинних переломах ребер, переломах поперечних відростків та компресійних переломах тіл хребців без ушкодження спинного мозку. Положення пораненого на здоровому боці сидячи або лежачи на животі. Сутність методу полягає в блокаді нервових стволів біля місця виходу їх з міжхребцевих отворів.

Визначають лінію остистих відростків грудних хребців і, відступивши на 3 см праворуч або ліворуч від середньої лінії, анестезують шкіру та підшкірну клітковину. Вводять голку строго сагіттально до упору її поперечний відросток або ребро. Потім голку витягують кілька тому, і направляють її навскіс до верхнього або нижнього краю поперечного відростка хребця вглиб на 0,5-1 см і вводять 5-10 мл 0,5% розчину новокаїну (тримекаїну). Перед введенням проводять аспіраційну пробу.

Можливі ускладнення:

Попадання до плевральної порожнини (кашель, пневмоторакс, диспное, колапс);

Попадання в черевну порожнину (прокол кишки, селезінки, кровоносної судини);

Попадання в міжхребцевий отвір (прокол субдурального простору), це особливо небезпечно, тому що замість паравертебральної виникає спинномозкова анестезія з її широким поширенням, що може бути смертельно небезпечно.

Блокада місця переломупоказано при одиночних переломах ребер. Анестетик вводять у місце перелому (10-20 мл

0,25% новокаїну).

Ушкодження опорно-рухової системи(у структурі санітарних втрат бойові ушкодження кінцівок становлять 60-64%, їх поранення м'яких тканин 30-35%).

Анестезія плечового сплетення в міжсходовому проміжкудозволяє виконувати практично всі операції на верхній кінцівці. Для її виконання голову пораненого максимально повертають у бік, протилежний ділянці анестезії, підборіддя призводять до надпліччя. Під плечі підкладають невеликий валик, рука ін'єкції лежить уздовж тулуба. Точка вкола голки знаходиться на вершині перпендикуляра, відновленого від верхнього краю середини ключиці краніально, довжина якого дорівнює 1/4 довжини грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Побудований перпендикуляр має висхідно-медіальний напрямок. У цій точці роблять «лимонну кірку» та голку для внутрішньом'язової ін'єкції вводять під кутом 60 ° до поверхні шкіри.

Побудований перпендикуляр і голка зі шприцом повинні знаходитися в одній площині. Голку вводять у напрямку поперечного відростка C6 до появи парестезії у верхній кінцівці або до упору поперечний відросток і після підтягування голки на себе на 1-2 мм вводять 20-40 мл 1-1,5-2% розчину лідокаїну (тримекаїну). Глибина вкола голки становить 2-5 див.

Футлярну блокадувиконують на кінцівки при відкритих вогнепальних та невогнепальних переломах кісток, відривах сегментів кінцівок, великих ушкодженнях м'яких тканин, синдромі тривалого здавлення, опіках та відмороження кінцівок.

На верхній кінцівці її краще виконувати лише на рівні плеча чи передпліччя.

На плечі виконують блокаду з 2 точок, одна з них спереду середньої третини. Тут голку проводять через двоголовий м'яз до кістки і, відступивши від нього на кілька міліметрів, вводять 50-70 мл 0,25% розчину новокаїну.

Аналогічним чином надходять і із заднього доступу, створюючи тугий інфільтрат у задньому м'язовому футлярі. Вводять 50-60мл 0,25% розчину новокаїну.

При травмах і для операцій в області променево-зап'ясткового суглоба і кисті вводять також з двох точок - передній і задній м'язові футляри в середній третині передпліччя по 30-40 мл 0,25% розчину новокаїну.

Блокади поперечного перерізузастосовуються на рівні плеча або передпліччя проксимальніше області пошкодження. 3-4 точки голки голки, що знаходяться на одному рівні, рівно віддалені один від одного. Просуваючи голку в глиб тканин, вводять по 50-60 мл 0,25% розчину новокаїну з кожної точки.

Анестезія на рівні променево-зап'ясткового суглобазабезпечує оптимальні умови для хірургічних втручань на пензлі. У технічному плані вона проста.

Серединний нерв знаходиться близько до поверхні шкіри. Точка вкола голки знаходиться на перетині проксимальної складки зап'ястя між сухожиллям довгого долонного м'яза та променевого згинача кисті. Голку вводять перпендикулярно до шкіри на глибину 0,5-1 см. Після отримання парестезії вводять 3-5 мл 2% розчину лідокаїну. Розчин анестетика вводять віялоподібно у площині, перпендикулярній до ходу нерва.

Локтьовий нерв блокують у місці перетину проксимальної складки зап'ястя з латеральним краєм сухожилля ліктьового згинача кисті. Анестетик (5-7 мл) вводять віялоподібно під сухожиллям у напрямку шилоподібного відростка ліктьової кістки.

У клітковину області голівки ліктьової кістки з долонної поверхні вводять 2 мл розчину анестетика з метою блокади тильної гілки цього нерва.

Поверхневу гілку променевого нерва анестезують в області вершини анатомічної табакерки, на рівні проксимальної складки, віялоподібно інфільтруючи тканини (5-7 мл), створюючи інфільтраційну смужку довжиною 3- 3,5 см між сухожиллями довгого променевого м'язового плеча.

Футлярну блокаду стегнаможна виконати з однієї точки, так як стегнова кістка знаходиться в одному передньозовнішньому фасціальному футлярі. Через попередньо анестезовану ділянку шкіри в середній або верхній третині передньозовнішньої поверхні стегна довгою голкою проходять м'які тканини до кістки і вводять 150-180 мл 0,25% розчину новокаїну (тримекаїну).

Анестезія стегнового нервавиконується на рівні пахової складки латеральнішою за стегнову артерію в безпосередній близькості з нею. При цьому слід пам'ятати, що судини перебувають у судинній лакуні, а стегновий нерв – у м'язовій. У деяких випадках стегновий нерв ділиться на дрібні гілочки вище пупартової зв'язки, тому кінчик голки при просуванні в глиб тканин краще спрямовувати вгору. Це підвищує частоту виникнення парестезій та, отже, надійних блокад. Для анестезії потрібно 10-20 мл 1% розчину тримекаїну або лідокаїну.

Анестезія сідничного нервау верхній третині стегна виконується із переднього доступу. Точка вкола знаходиться на перетині перпендикуляра, відновленого від пупартової зв'язки на межі внутрішньої та середньої її третини з лінією, проведеної від верхнього краю великого рожна стегна, паралельно пупартової зв'язки. Після анестезії шкіри голка довжиною 15 см просувається вертикально до упору в малий вертлюг стегна, під яким знаходиться сідничний нерв. Голкою зісковзують досередини від малого рожна, просувають углиб на 1-1,5 см і вводимо 10-15 мл місцевого анестетика.

Футлярну блокаду гомілкивиробляють у верхній третині з двох точок. З першої точки, латеральнішою за передній край великогомілкової кістки, голку направляють паралельно латеральній поверхні кістки і вводять 80-100 мл 0,25% розчину новокаїну (тримекаїну). З другої точки, позаду внутрішнього краю великогомілкової кістки, голку проводять паралельно задній поверхні кістки і вводять 80-100 мл 0,25% розчину новокаїну (тримекаїну).

Футлярну блокаду гомілки можна виконати за такою методикою. Вона виробляється у верхній її третині з однієї точки, яка знаходиться на 10 см дистальніше нижнього краю надколінка і на 2 см назовні від гребеня великогомілкової кістки. Після знеболювання шкіри голку просувають до міжкісткової мембрани, після чого передній футляр вводять 60-80 мл 0,25% розчину новокаїну. Потім проколюють міжкісткову мембрану (критерієм є відчуття провалу і вільне закінчення новокаїну), і задній футляр вводять 80-100 мл 0,25% розчину новокаїну.

Для виконання оперативних втручань на нижній кінцівці необхідно анестезувати стегновий, сідничний, замикальний та зовнішній шкірний нерви стегна. Всі вони є гілками поперекового та крижового сплетення.

Більшість запропонованих методик анестезії нервів і сплетень виконується із заднього доступу, що важко здійснити у тяжко-постраждалих з травмами та пораненнями нижніх кінцівок. При анестезії поперекового сплетення із переднього доступу хворий лежить на спині.

Анестезія поперекового сплетення з переднього доступу. Після обробки шкіри пахвинної області та отримання

«лимонної кірки» голку працюють нижче пупартової зв'язки на 1-1,5 см і латеральніше пальпованої стегнової артерії на 0,5-1 см. Голку направляють через підшкірну клітковину в краніальному напрямку під пупартову зв'язку, де на глибині 3-4 см після проколу фасції відчувається провал голки, і може виникнути парестезія,

поширюється на передню поверхню стегна. У такому положенні голку треба фіксувати великим і вказівним пальцями лівої руки, а ребром долоні лівої кисті з силою натиснути на м'які тканини стегна дистальніше за голку і ввести 35-40 мл 1,5% розчину лідокаїну (тримекаїну). Тиск на м'які тканини стегна триває 2 хв. Таким чином, анестезія стегнового нерва з перетисканням перетворюється на анестезію поперекового сплетення.

Блокада загального малогомілкового нерва. Голка вводиться під головку малогомілкової кістки по зовнішній її поверхні біля місця розгалуження поверхневого та глибокого малогомілкового нерва. Сюди вводять 30 мл 0,5% розчину новокаїну (тримекаїну). Поширюючись по зовнішньому фасціально-м'язовому ложі, розчин анестетика просочує пухку периневральну клітковину і викликає блокаду нерва.

Блокада великогомілкового нерва. Голка вводиться спереду біля внутрішнього краю малогомілкової кістки. Далі голка просувається через ложе розгинача і міжкісткову мембрану на глибину 5-6 см. Розчин новокаїну 0,5%, 70-80 мл, потрапляє в глибокий відділ заднього фасціально-м'язового простору гомілки, проникає до великогомілкового нерва, блокуючи його.

Блокада місця перелому довгих трубчастих кісток. При блокаді місця перелому довгих трубчастих кісток гематому, що утворюється в зоні закритого перелому, вводять 30-40 мл 1% розчину новокаїну (тримекаїну). Новокаїн застосовується у високій концентрації, оскільки він розбавляється вмістом гематоми.

Пошкодження тазу.Регіонарні блокади застосовуються при множинних переломах кісток тазу у поранених у стані шоку І ступеня як протишоковий захід та у поранених без явищ шоку для його профілактики у процесі подальшої евакуації. При переломах лонних кісток область перелому вводиться 40-60 мл 0,5% розчину новокаїну. При переломах кісток заднього півкільця, сідничних кісток виконується внутрішньотазова блокада.

Внутрітазова новокаїнова блокада. Положення пораненого на спині. Крапка вкола голки на 1 см медіальніше (всередині) від передньоверхньої остю крила клубової кістки. Після анестезії шкіри голка просувається спереду назад, ковзаючи зрізом по внутрішній поверхні клубової кістки. Під час просування голки передбачається розчин новокаїну, а після упору голки в тіло клубової кістки в тазову клітковину вводиться 120-240 мл 0,25% розчину новокаїну.

При багатьох двосторонніх переломах тазова блокада виконується з обох сторін, але загальна кількість не повинна перевищувати 240 мл.