Ішемічна хвороба серця якісь види вправ. Лікування хвороб серця. Комплекс вправ при ішемічній хворобі серця

Серце- Унікальний людський орган, воно бере на себе неймовірне навантаження: тільки за одну годину перекачує 630 літрів крові, за добу - 15 120 літрів!). У підручниках анатомії його називають «м'язовим порожнистим органом, насосом для перекачування крові». Але поети не втомлюються складати про нього вірші та пісні, а в Біблії про серце сказано як про джерело життя, і берегти його треба найбільше. Адже серце приймає на себе всі радощі та прикрощі життя людини. А тому і болить найчастіше – є головною причиною смертності населення у всьому світі. Але... Якщо контролювати хоча б основні фактори ризику (куріння, неправильне харчування та малорухливий спосіб життя), можна уникнути до 80% передчасних смертей.

А що робити, якщо серце вже захворіло, якщо у Вас лікарі діагностували ішемічну хворобу серця (ІХС), чи Ви перенесли інфаркт міокарда? Як допомогти серцю в ситуації, що склалася?

Сучасній медичній громадськості відома велика кількість факторів, що сприяють розвитку ІХС. До найбільш «агресивних» можна віднести куріння, зловживання алкоголем, спадковість, хронічні стреси, тривалу перевтому, неправильне харчування, гіподинамію тощо. І якщо змінити спадковість неможливо, виключити стреси та перевтому, часто, вкрай складно, то корекція способу життя, спрямована на усунення шкідливих звичок (насамперед відмова від куріння), оптимізація характеру харчування, правильна фізична активність цілком «під силу» людині, орієнтованій на збереження власного здоров'я.

Безперечна користь від занять фізичними вправами не залишає сумнівів. Мабуть, жодна публікація про фізичну культуру не обходиться без посилання на надзвичайно яскраве висловлювання, що приписується іноді різним авторам, але фактично належить італійському фізіологу Анжело Моссо: «Фізичні вправи можуть замінити безліч ліків, але жодні ліки у світі не можуть замінити фізичні .

Яка користь від фізичної активності?

При регулярній фізичній активності людина перебуває у хорошій фізичній формі.

Фізична активність сприяє підвищенню «хороших» ліпідів у крові, отже, допомагає боротися з атеросклерозом.

Фізична активність знижує схильність крові до тромбоутворення.

Фізична активність сприяє нормалізації артеріального тиску та знижує ризик мозкового інсульту.

Фізична активність сприяє нормалізації ваги та запобігає розвитку цукрового діабету.

Фізична активність захищає від стресу, покращує настрій та сон.

Фізична активність знижує ризик остеопорозу, отже, переломів в літніх.

В ідеалі кожна людина, зберігаючи регулярну фізичну активність на належному рівні, може позбавитися цілого ряду хвороб. У реальному житті часто лише виникнення проблем зі здоров'ям змушує людей переглядати свій спосіб життя, коригувати «руховий стереотип».

Але для пацієнтів з ішемічною хворобою серця підходять не всі види навантажень.

Коли атеросклеротична бляшка звужує просвіт артерії, що забезпечує серце, зменшується приплив крові, багатої киснем, до серцевого м'яза. Починається кисневе голодування, розвивається ішемія. Інтенсивна робота серця стає неможливою, і серце подає сигнал лиха, розвивається больовий напад – стенокардія.

Напади стенокардії значно обмежують фізичну активність людини. Потрібне медикаментозне і, часто, хірургічне лікування, щоб усунути болючі напади. Але як бути, якщо перенесено найстрашніший серцевий напад – інфаркт міокарда? У багатьох пацієнтів з'являється страх перед навантаженнями, вони намагаються "щадити" серце, іноді відмовившись навіть від ходьби.

Таким чином, фізичні навантаження у пацієнтів зі стенокардією, у тому числі перенесли інфаркт, мають подвійне значення:

Надмірна активність та навантаження високої інтенсивності небезпечні тим, що можуть провокувати болючі напади; їх слід уникати;

Помірні фізичні навантаження, які необхідно виконувати регулярно (протягом 30-40 хвилин 3-5 разів на тиждень), є корисними. Вони можуть не тільки підвищити рівень «хорошого» холестерину (це важливо для профілактики подальшого розвитку атеросклерозу), але й значно покращують стан серцево-судинної системи та запобігають швидкому прогресу серцевої недостатності. Регулярні аеробні тренування сприятливо впливають на функціонування колатерального кровотоку (запасне з'єднання між артеріями, що дозволяє перерозподіляти струм крові при необхідності), покращуючи харчування серця. За даними медичних досліджень, пацієнти, які після інфаркту фізично активні, у 7 разів рідше переносять повторні інфаркти та у 6 разів рідше вмирають, порівняно з пацієнтами, які значно скоротили навантаження після інфаркту.

Пацієнти, які перенесли інфаркт, обов'язково повинні виконувати звичайні побутові навантаження (обслуговувати себе, робити щоденну роботу по дому). Дуже добре, якщо після виписки зі стаціонару пацієнта буде направлено на реабілітацію до санаторію кардіологічного профілю, де зможе пройти фізичну реабілітацію під наглядом лікарів.

Однак якщо ви не потрапили до санаторію, фізичну реабілітацію можна і потрібно проводити амбулаторно під наглядом кардіолога.

Можна використовувати кілька різних типів вправ. При цьому оптимальними вважаються ті, під час виконання яких у роботу включаються великі групи м'язів (м'язи ніг). Помірним навантаженням вважається 30-хвилинна ходьба, повільна їзда велосипедом, роботи в саду, а також повільні танці. Найпростіше щодня ходити пішки. Необхідно вибрати комфортний для вас ритм, повільний або помірний, і виходити на прогулянки не рідше ніж 5 разів на тиждень по 30-60 хвилин. Якщо ви відчули втому або слабкість - сядьте відпочити або поверніться додому. Вже за кілька днів ви зможете пройти більше. Початок і зміни в інтенсивності фізичних тренувань краще обговорювати з кардіологом або лікарем ЛФК, що спостерігає вас.

Загальна тривалість фізичних вправ – від 25 до 60 хв. З них 5-10 хв припадають на розминку, 20-40 хв - безпосередньо на навантаження та 5-10 хв на розслаблення («охолодження»). Чим старший пацієнт або менш тренований, тим тривалішою має бути стадія розминки. Достатня для підтримки здоров'я вважається ситуація, коли пацієнт виконує фізичні навантаження з частотою не рідше 3-4 разів на тиждень. Щоб уникнути появи сильної втоми, болю у м'язах або виникнення травм, не рекомендуються заняття протягом кількох днів поспіль.

Навантаження не повинно призводити до розвитку нападу стенокардії або сильної задишки та серцебиття, допустима лише легка задишка. Слідкуйте за пульсом, під час навантаження частота серцевих скорочень обов'язково має збільшитись. Оптимальний приріст ЧСС при фізичному навантаженні визначається лікарем індивідуально, залежно від тяжкості захворювання, характеру супутньої патології. На першому етапі досягайте невеликого збільшення – на 20-30% (наприклад, на 15-20 ударів на хвилину). Надалі при хорошій переносимості навантажень продовжуйте стежити за пульсом і не допускайте перевищення значення 200 - Ваш вік (наприклад, вам 56 років: небажане перевищення пульсу 200 – 56 = 144).

Який вид фізичної активності підходить пацієнтам після інфаркту

найбільше?

Особливо важливі заняття, що розвивають витривалість. Але для повноцінного ефекту потрібно виконувати і деякі види фізичної активності, що розвивають силу та гнучкість.

Активність, що розвиває витривалість: ходьба, плавання, їзда велосипедом, танці, теніс, робота по дому.

Активність, що розвиває силу: ходьба з підйомом похилій місцевості, перенесення покупок, ходьба вгору сходами, копання землі, робота по дому.

Активність, що розвиває гнучкість: плавання, танці, гімнастика, робота у саду.

Пам'ятайте, що початок фізичного навантаження має бути поступовим. Самостійне надмірне розширення рухового режиму після гострих коронарних подій (інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, операції на серці, прогресування коронарної або серцевої недостатності) може погіршити перебіг захворювання, спричинити ускладнення. Повноцінна реабілітація у таких ситуаціях має на увазі комплексний вплив (медикаментозна терапія, хірургічна корекція за потреби, індивідуальні фізичні методи відновлення активності) під контролем кваліфікованого фахівця.

Щоб ваша фізична активність принесла реальну користь, дотримуйтесь правила трьох «П» та корисних порад:

ü Поступовість: збільшуйте навантаження повільно. Великі та різкі навантаження без підготовки можуть спричинити порушення у роботі серцево-судинної системи.

ü Постійність: намагайтеся дотримуватись регулярності в заняттях, краще щодня. Ефект краще не від трьох занять на тиждень по годині, а від щоденних по 30-45 хвилин.

ü Правильнечергування навантаження та відпочинку - обов'язкова умова для досягнення високої ефективності занять.

Декілька корисних порад:

ü Вибирайте ті види фізичної активності, які приносять вам задоволення. Нехай друзі та близькі складуть вам компанію – разом веселіше!

ü Постарайтеся піднятися пішки сходами хоча б на поверх, поступово збільшуйте кількість поверхів, на які ви піднімаєтеся без ліфта.

ü Шукайте можливість для збільшення щоденної фізичної активності. Виходьте на одну зупинку раніше та йдіть пішки.

ü Якщо ходьба наодинці для вас нецікава – заведіть собаку. Вірний та відданий друг завжди буде радий супроводжувати вас на прогулянці та принесе вам додаткові позитивні емоції!

Петричко Тетяна Олексіївна – Завідувач кафедри загальної лікарської практики та профілактичної медицини КДБОУ ДПО «Інститут підвищення кваліфікації спеціалістів охорони здоров'я» міністерства охорони здоров'я Хабаровського краю, д.м.н.

Література:

1. Арутюнов, Г.П. Терапія факторів ризику серцево-судинних захворювань. – М.: Видавнича група «ГЕОТАР-Медіа», 2010. – С. 91.
2. Бубнова, М.Г. Забезпечення фізичної активності у громадян, які мають обмеження у стані здоров'я: метод. річок. / М.Г. Бубнова, Д.М. Аронов, С.А. Бійців. – М., 2015. – С. 5.
3. Дебейкі, М. Нове життя серця/М. Дебейкі, А. Готто. - М: ГЕОТАР Медицина, 1998.
4. Посібник з реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця після операції аорто-коронарного шунтування / В.Є. Маліков та ін - М.: Вид-во НЦССГ ім. А. Н. Бакульова, РАМН, 1999.
5. Оганов, Р.Г. Профілактика серцево-судинних захворювань», М.: Видавнича група «ГЕОТАР-Медіа», 2009. – С. 95.

3.3.

ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯПІД ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

Ішемічна хвороба серця - гостре або хронічнеураження серцевого м'яза, викликане недостатністю кровопостачання міокарда через патологічні процеси у вінцевих артеріях. Клінічні форми ішемічної хворобисерця: атеросклеротичний кардіосклероз, стенокардія та ін. фаркт міокарда. Серед захворювань серцево-судинної системи ішемічна хвороба серця має найбільше поширенняМандрування, супроводжується великою втратою працездатності та високою смертністю. Виникнення цього захворюваннясприяють фактори ризику (див. попередній розділ). Осонесприятливо наявність одночасно декількох факризиків: наприклад, малорухливий спосіб життя і куриня збільшують можливість захворювання у 2-3 рази. А ті-

розклеротичні зміни вінцевих артерій серця погіршення ють приплив крові, що є причиною розростання з'єднаннятельної тканини та зниження кількості м'язової, так якслідка дуже чутлива до нестачі харчування. Часткове заміщення м'язової тканини серця на сполучну якрубців називається кардіосклерозом і викликає зниження скорочувальної функції серця, швидка втома при фізичеської роботи, задишку, серцебиття. З'являються болі за гру діною і в лівій половині грудної клітки, знижується роботдопомога.

Стенокардія – клінічна форма ішемічної хвороби, при якій виникають напади раптового болю в грудях, обусловлені гострою недостатністю кровообігу серцевогом'язи, в більшості випадків є наслідком атеросклерозу вінцевих артерій. Болі локалізуються за грудиною або ліворуч від неї, поширюються в ліву руку, ліву лопатку, шию і бувають стискаючого, що давить або пекучого характеру.Розрізняють стенокардію напруги, коли напади болю візуникають при фізичному навантаженні (ходьба, підйом сходами, перенесення тяжкості), і стенокардію спокою, при якій напад виникає без зв'язку з фізичними зусиллями, наприклад, під чассну. За течією буває кілька варіантів (форм) стенокар- дії: рідкісні нападистенокардії, стабільнастенокардія (приступи в одних і тих самих умовах), нестабільнастенокардія (почастішання нападів, які виникають при менших, ніжраніше, напругах), передінфарктний стан(Приступи зростають за частотою, інтенсивністю та тривалістю, з'являється стенокардія спокою).

У лікуванні стенокардії важливе значення має регламенттація рухового режиму: необхідно уникати фізичноїких навантажень, що призводять до нападу, при нестабільному і динфарктної стенокардії режим обмежують аж достельного. Дієта має бути з обмеженням обсягу та калорійності їжі. Необхідні медикаменти, що покращують венечний кровообіг і усувають емоційне напруженняження.

Завдання ЛФК: стимулювати нейрогуморальні регуляторині механізми для відновлення нормальних судинних

реакцій при м'язовій роботі та покращити функцію серцевосудинної системи, активізувати обмін речовин (боротьба затеросклеротичним процесом), покращити емоційно-психічний стан, забезпечити адаптацію до фізичнихнавантаженням. В умовах стаціонарного лікування при нестабільної стенокардії та передінфарктом стані до занять лечебної гімнастикою приступають після припинення сильнихнападів на постільному режимі. За інших варіантів стнокардии хворий перебуває в палатному режимі. Проводитьсяпоступове розширення рухової активності та перехожийдення всіх наступних режимів. Методика ЛФК така сама,як за інфаркту міокарда. Переведення з режиму на режим осуіснує в більш ранні терміни. Нові вихідні положенняня (сидячи, стоячи) включаються в заняття відразу ж, без попередньообережної адаптації. Ходьба на палатному режиміпочинається з 30-50 м-коду і доводиться до 200-300 м-коду, на вільному режимі - до 1-1,5 км і більше. Темп ходьби повільний,з перервами для відпочинку.

На санаторному чи поліклінічному етапі відновник ного лікування руховий режим призначається в залежностівід функціонального класу, якого відносять хворого. Тому доцільно розглянути методику визначення функціонального класу на основі оцінки толерантності хворогодо фізичного навантаження.

3.3.1. Визначення толерантності до фізичної навантаженні (ТФН) та функціонального класухворого на ІХС

Дослідження проводиться на велоергометрі в положеннісидячи під електрокардіографічним контролем. Хворий виконує 3-5-хвилинні ступінчасто-підвищуючі фізичнінавантаження починаючи з 150 кгм/хв. I ступінь, потім на кожній II ступінь - 300, III ступінь - 450 кгм/хв, і т.д. - до визначенняня граничного переносимого хворим навантаження.

При визначенні ТФН використовуються клінічні та електрокардіографічні критерії припинення навантаження. До клі-

245

ним критеріям відносяться: досягнення субмаксимальної (75-80%) вікової ЧСС, напад стенокардії, зниження артеріального тискуна 20-30% або підвищення до 230/130 мм рт. ст., нападядуха, виражена задишка, різка слабкість, відмова хвороговід подальшого проведення проби. До електрокардіографічні ким критеріямвідносяться зниження або підйом сегмента ST електрокардіограм на1 мм і більше, часті (4:40) екстрасистоли та інші порушення збудливості міокарда (пароксиз-мальна тахікардія, миготлива аритмія, порушення атріо-вентрикулярної, або внутрішньошлуночкової, провідності, резяке зниження величин зубця R ). Пробу припиняють при появілені хоча б однієї з перелічених вище ознак.Припинення проби на початку (1-2-я хвилина першоїступеня навантаження) свідчить про вкрай низький функціональному резерві коронарного кровообігу, воно властивеале хворим IV функціонального класу (150 кгм/хв абоменше) Припинення проби в межах 300-450 кгм/хв.також говорить про невисокі резерви вінцевого кровообігуня - III функціональний клас Поява критерію припиненнящення проби в межах 600 кгм/хв - II функціональний клас, 750 кгм/хв і більше - Iфункціональний клас

Крім ТФН у визначенні функціонального класу мають значення та клінічні дані.

ДоI функціональному класу відносять хворих з рідкісними
нападами стенокардії, що виникають при надмірних фі
зичних навантаженнях з добре компенсованим станом
кровообігу та вище зазначеної ТФН; до II функціонал
ному - з рідкісними нападами стенокардії напруги (на
приклад, при підйомі в гору, по сходах), з задишкою при б
стрій ходьбі та ТФН 450-600 кгм/хв; до III - з частими при
ступами стенокардії напруги, що виникають при звичаї
них навантаженнях (ходьбі по рівному місцю), недостатністю
кровообігу - II А ступеня, порушеннями серцевого риту
ма, ТФН – 300-450 кгм/хв; до IV - з частими нападами
стенокардії спокою або напруги, з недостатністю кро
уяви II Б ступеня, ТФН - 150 кгм/хв і менше. Біль
ні IV функціонального класу не підлягають реабілітації в
санаторії чи поліклініці, їм показано лікування іреабілі
тація в лікарні. «

246

3.3.2. Методика фізичної реабілітації хворих ІХС на санаторному етапі

Хворі I функціонального класу займаються попрограмі тренуючого режиму У заняттях лікувальний гімнастикою, крім вправ помірної інтенсивності, допуск каються 2-3 короткочасні навантаження великої інтенсивності. Тренування в дозованій ходьбі починається з проходженняня 5 км , Дистанція поступово збільшується і доводиться до 8-10 км. при швидкості ходьби 4-5 км/год. Під час ходьбивиконуються прискорення, ділянки маршруту можуть мати підйом10-17 °. Після того, як хворі добре освоюють дистанцію в 10 км, вони можуть приступити до тренування бігом боягуз.цой у чергуванні з ходьбою. За наявності басейну проводяться заняття в басейні, тривалість їх поступово збільшитиється з 30 до 45-60 хв. Використовуються також рухливі таспортивні ігри (волейбол, настільний теніс та ін.). ЧСС при заняттях може досягати 140 уд/хв.

Хворі II грами щадно-тренуючого режиму. У заняттях лікувальнихгімнастикою використовуються навантаження помірної інтенсивностіти, хоча допускаються короткочасні фізичні навантаження великої інтенсивності. Дозована ходьба починається з дистанції 3 км і поступово доводиться до 5-6. Швидкістьходьби спочатку 3 км/год, потім 4, частина маршруту може матипідйом 5-10 °. При заняттях у басейні поступово збільшиється час знаходження у воді, а тривалість всьогозаняття доводиться до 30-45 хв. Прогулянки на лижах здійснюютьсяють у повільному темпі. Максимальні зрушення ЧСС - до 130 уд/хв.

Хворі III функціонального класу займаються програми щадного режиму санаторію. Тренування в дозованийної ходьбі починається з дистанції500 м, щодня збільшиється на 200-500 м і поступово доводиться до 3 км.зі скоро стю 2-3 км/год. При плаванні використовується брас, проводиться навчання правильного дихання з подовженням видиху у воду. Тривалість заняття 30 хв. За будь-яких формзаняття використовуються лише малоінтенсивні фізичні на-

247

вантажі. Максимальні зрушення ЧСС під час занять до ПЗ уд/хв.

Слід зазначити, що засоби та методика занять фізиними вправами в санаторіях можуть значно відрізнятися.чаться через відмінності в умовах, оснащеності, підготовленийності методистів. Багато санаторій мають в даний часрізні тренажери, насамперед велоергометри, трет-бани, на яких дуже легко дозувати навантаження з електрокардіографічним контролем. Наявність водойми та човнів дозволяє успішно використовувати дозоване веслування. ВзимкуЇї час дозована ходьба на лижах – чудовий засіб реабілітації.

Донедавна хворі на ІХСIV класу лікувальнафізкультура практично не призначалася, оскільки вважалося,що вона може спричинити ускладнення. Однак успіхи лікарських ної терапії та реабілітації хворих на ІХС дозволили розробитити спеціальну методику для цього важкого контингентухворих.

3.3.3. Фізична реабілітація хворих на ІХС IV функціонального класу

Завдання реабілітації хворих на ІХСIV функціональногокласу зводяться до наступного:

- домогтися повного самообслуговування хворих;

- ренної інтенсивності (миття посуду, приготування
їжі, ходьба на рівній місцевості, перенесення невеликих
вантажів, підйом на один поверх);

- зменшити прийом ліків;

- покращити психічний стан.

Програма занять фізичними вправами повинна мати такі особливості:

- заняття фізичними вправами проводяться тільки
в умовах кардіологічного стаціонару;

- точне індивідуальне дозування навантажень здійснюється
ється за допомогою велоергометра з електрокардіографі
ним контролем;

248

- застосовують навантаження малої інтенсивності трохи більше 50-
100 кгм/хв;

- навантаження збільшують не за рахунок підвищення інтенсивності
ності навантаження, а за рахунок подовження часу її виконання
ня;

г- проводять заняття тільки після стабілізації станухворого, досягнутого комплексним медикаментозним лікуванням.

Методика занять зводиться до такого. Спочатку опреподіляється індивідуальна ТФН. Зазвичай у хворих IV функцій ного класу вона не перевищує 200 кгм/хв. Встановлюють 50% рівень навантаження, тобто. в даному випадку -100 кгм/хв. Це навантаження і є тренуючим,ність роботи спочатку - 3 хв. Вона проводиться під контролем інструктора та лікаря 5 разів на тиждень. При стабільно адекватнійреакції на це навантаження вона подовжується на 2-3 хв і доводить ся за більш менш тривалий термін до 30 хв за одне зайняттятие. Через 4 тижні проводиться повторне визначення ТФН.При її підвищенні визначається новий 50%-ний рівень, протривалість тренувань – до 8 тижнів. Перед тренуваннямкой на велотренажері або після неї хворий займається лечебною гімнастикою сидячи. У заняття включаються вправи для дрібних та середніх груп м'язів з кількістю повторень10-12 та 4-6 разів відповідно. Загальна кількість вправній - 13-14. Заняття на велотренажері припиняються припрояві будь-якої з ознак погіршення коронарного кроуяви, про які йшлося вище. Для закріпленнядосягнутого ефекту стаціонарних занять хворим на рекоменується домашнє тренування у доступній формі. В осіб,припинили тренування вдома, вже через 1-2 місяці наблюдається погіршення стану.

На поліклінічному етапі реабілітації програматий хворих на ІХС має дуже подібний характер з програмою амбулаторних занять хворих після інфаркту міокарда, але з більш сміливим нарощуванням обсягу та інтенсивностінавантажень. Тому дивіться наступний розділ.

Фізичне навантаження необхідне здоровим та хворим людям у будь-якому віці. ЛФК при ібс здатна налагодити кровообіг, покращити стан не гірше за ліки, але при цьому не надає негативного впливу на печінку та нирки. Фізичне навантаження, спеціальні комплекси після ішемічного інсульту в домашніх умовах дають комплексний результат на весь організм.

• ефективно скидається зайва вага. Навіть примітивні махи ногами, присідання та «велосипед» помітно прискорюють метаболізм. При ішемії небезпечно мати жирові відкладення чи атеросклеротичні бляшки у просвіті судин;
• зниження ймовірності розвитку цукрового діабету та інших аутоімунних недуг;
• підвищення працездатності та витривалості організму. Проста ходьба або біг підтюпцем протягом 30 хвилин - відмінний варіант лфк при ібс. Тим більше, що результати тренування будуть корисні у будь-яких кризових ситуаціях;

Недостатнє постачання серця киснем внаслідок звуження артерій та їх закупорювання бляшками призводить до розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС)

• зниження холестерину у крові. Регулярні фізичні вправи у хворих нормалізують показник тригліцеридів лише на рівні з лікарськими препаратами;
• попередження вікових дегенеративних змін кісткової тканини у людей похилого віку. Явище часто спостерігається у хворих із патологіями кровообігу. Вони замість фізичної активності обирають пасивний спосіб життя, за що розплачуються переломами;
• лфк при ішемічній хворобі серця запобігає тромбозам, інфарктам та іншим поширеним ускладненням недуги;
• нормалізація сну. При ішемії хворі часто страждають від нервозності, дратівливості та інших проблем. Комплекси, схвалені кардіологом, якісно та оперативно вирішують цю проблему.

Варто також нагадати, що лфк при ішемічній хворобі серця дає такий результат тільки при повній відмові від куріння та алкоголю.

Особливості та нюанси

Чому взагалі з'являється підступна ішемія? Спровокувати дефіцит кисню серцевого м'яза, скорочення його обсягу та функціональної активності можуть:

• алкоголь та . Нікотин та етиловий спирт негативно впливають на стан судин, щільність крові, посилюють ймовірність тромбозів та інших ускладнень. Тому, якою б ефективною була ходьба при недузі, але поки хворий курить і п'є, позитивної динаміки досягти неможливо;

Причин може бути багато: зловживання спиртними напоями, неправильний раціон, малорухливий спосіб життя

• незбалансоване харчування, особливо захоплення калорійними стравами з високим вмістом жирів тваринного походження.

Фізкультура при цьому захворюванні не при всіх видах показана. При дефіциті кисню хворий страждає на біль і . Щоб не допустити такого нападу, не займайтеся самолікуванням і повністю прислухайтеся до рекомендацій кардіологів:

• надмірна фізична активність легко провокує загострення та нездужання. Не думайте, що швидше зробивши більшу кількість вправ, ви повністю позбавитеся недуги. Фізичні вправи при патології серцевого м'яза вимагають спокійного темпу та вміння слухати своє тіло;
• оптимальна довжина тренування 40 хвилин. Від меншої кількості ви не відчуєте результату, а життя у тренажерному залі повністю вимотає ваш організм. Тому бережіть себе.

Медична статистика стверджує, що хворі, які перенесли інфаркт при ішемічному інсульті та регулярно займаються, мають у 7 разів нижчі шанси зіткнутися з рецидивом. А смертність у такої категорії пацієнтів знижується у 6 разів.

Порушення в обміні ліпідів (накопичення ЛПНГ, зниження ЛПВЩ), що веде до атеросклерозу вінцевих артерій – головний ризик розвитку ішемії серця

Але на практиці найчастіше хворі повністю відмовляються від ходьби та бігу. Тому повторно потрапляють на ліжко у кардіології. Безумовно, ступінь активності при ішемії та інфаркті має бути різним, а в запущених випадках потрібне відновлення тільки в умовах санаторію спеціального профілю.

Групи хворих на ішемію

Розробкою ЛФК після ішемічного інсульту займаються групи кардіологів. Найсучаснішою вітчизняною теорією реабілітації хворих із такою патологією кровообігу є теорія Д.М. Аронова. Професор розділив усіх хворих на 4 категорії залежно від ступеня тяжкості їхнього стану:

• перша.Напади стенокардії бувають дуже рідко. Хворі позитивно переносять фізичні навантаження середньої тяжкості;
• середня.Дискомфорт у хворих на ішемію настає після прийому щільної їжі, підняття на верхні поверхи сходами;
• важка.Біль у грудній клітці настає після фізичного навантаження. Тому комплекс вправ розробляє лише кардіолог. Якщо виникає загроза інсульту чи ішемічного інфаркту, то вправи обираються щадними;
• небезпечна.Напади стенокардичного болю виникають абсолютно незалежно від фізичних навантажень;

Малорухливий спосіб життя також вважається фактором ризику

Які вправи вибрати

Хворим із патологією категорично заборонені станова тяга, жим лежачи та інші види роботи із залізом. Популярна також степ-аеробіка, що збільшує навантаження на передсердя. Тому від такого виду тренувань варто відмовитись.

Для реабілітації після нападів, відновлення функціональної активності пацієнтам з ішемією показано:

• "велосипед".Звичну вправу ще з дитячого садка всі чудово пам'ятають. Адже воно не тільки радує, а й відмінно зміцнює серцево-судинну систему. При щоденному виконанні людина позбавляється не лише нападів стенокардії, а й варикозного розширення вен;
• мах ногами.Обіпріться об стінку. Піднімайте по черзі 10 разів ліву та праву ногу. Можете чергувати рухи вперед, назад, убік;
• присідання.Рухи виконуйте з невеликою швидкістю, спину намагайтеся тримати рівно;
• біг.На місці, підтюпцем, швидко чи у своєму темпі. Не така важлива швидкість, як регулярність і позитивний настрій.

Щоденні фізичні навантаження здатні запобігти розвитку багатьох захворювань

Оптимальні види навантажень

Гімнастика після точного встановлення діагнозу проводиться нарівні з прийомом лікарських препаратів. Комплекс вправ при недузі ставить перед собою чітку мету:

• підвищити витривалість. Для цього кардіологи рекомендують зайнятися пішими та кінними прогулянками, спробувати великий чи настільний теніс. Корисна навіть проста та звична робота в саду;
• підвищення гнучкості. Для цього лікувальна фізкультура включає різні танці, аквааеробіку, відвідування басейну, пілатес;
• силові вправи при ішемії мозку необхідні дозованій кількості і лише за рекомендацією лікаря. Якщо немає можливості купувати дорогий абонемент чи відвідувати тренажерний зал, копайте землю на дачній ділянці.

Гімнастика при ішемічній хворобі після перенесення інфаркту або інших ускладнень потребує узгодження щодо тривалості та інтенсивності занять.

Щоб гімнастика для хворих з патологіями кровообігу принесла лише користь та задоволення, прислухайтеся до рекомендацій тренерів та кардіологів:

• виконуйте комплекс вправ у гарному настрої. Увімкніть свою улюблену музику та займайтеся в задоволення;
• налагодження кровообігу – це комплекс вправ. Це ціле мислення та спосіб життя. Наприклад, пройтися 2-3 зупинки громадського транспорту. Увечері погуляти перед сном, а не відлежувати боки на дивані;
• гімнастика після загострення ішемії чи її наслідків необхідна щодня. І якщо пропустити день, то результату не буде;
• якщо ви мешкаєте в багатоповерховому будинку, відмовтеся від ліфта. Поступово повільно піднімайтеся до себе додому. Це найкраще тренування для серця та ніг;
• гімнастика при ішемічній хворобі також включає прогулянки з домашнім улюбленцем. Годину-дві на свіжому повітрі підуть на користь не тільки тварині.

У XX столітті у розвинених країнах для більшості людей характерний сидячий спосіб життя. Розвиток транспорту, автоматизація виробництва та механізація праці в побуті, переважання розумового компонента в будь-якому виді діяльності, проведення вільного часу за заняттями, не пов'язаними з фізичною активністю, - такі особливості сучасного життя, які призвели до того, що людина почала мало рухатися, а це позначилося на стані серцево-судинної системи.

Відомий кардіолог Рааб влучно охарактеризував сучасну людину як «діяльного ледаря». Він мав на увазі, що людське життя пов'язане в основному з напругою нервової системи, у той час як м'язовий апарат, у тому числі і серцевий м'яз, більшу частину часу не завантажено. Це призводить до детренованості серця, яке в такому випадку може бути більшою мірою схильне до ІХС.

На характер і вираженість серцево-судинних захворювань впливає і ступінь фізичної активності у неробочий годинник. Серед людей, фізично активних у вільний час, поширеність ішемічної хвороби серця та смертність від неї значно нижчі, ніж у тих, хто в години дозвілля «прикутий» до крісла.

Загальновідомо, що у тих, хто займається спортом і фізичною працею, частота серцевих скорочень і рівень АТ нижче, ніж у тих, хто веде сидячий спосіб життя. Серце таких людей здатне більш економно витрачати кисень. Немає жодних наукових даних про те, що навантаження, що відповідає підготовленості людини, може завдати шкоди серцю.

Сміливо можна стверджувати, що не існує людини настільки здорової, щоб вона могла дозволити собі фізичну бездіяльність. Не мають рації ті, хто намагається виправдати малорухливий спосіб життя слабким здоров'ям. Весь досвід медицини свідчить про користь раннього розширення фізичної активності при лікуванні та реабілітації людей з інфарктом міокарда після операцій, пологів та інших важких станів.

Для підвищення фізичної активності можна використовувати різноманітні життєві ситуації. По-перше, тим, хто працює, обов'язково треба весь шлях або його частину, на роботу та назад, проходити пішки. Під час перерви намагайтеся рухатись. Відмовтеся від користування ліфтами та ескалаторами. По-друге, на багатьох підприємствах та в установах запроваджено спеціальні паузи з програмами фізичних вправ, участь у яких сприяє боротьбі зі шкідливими наслідками гіподинамії.

Для отримання тренуючого на серці необхідні регулярні фізичні вправи достатньої інтенсивності. З чого розпочати ці заняття?

Насамперед бажано порадитися з лікарем, що дуже важливо з двох причин. По-перше, це дозволить виключити різні захворювання, що безсимптомно протікали, що особливо необхідно людям зрілого і похилого віку. По-друге, у лікаря можна отримати рекомендації щодо вибору видів фізичних вправ та методики їх проведення.

У жодному разі не можна самому або за порадою друзів вибирати собі комплекс фізичних вправ! При виборі виду фізичної активності слід з тренування людини, а чи не з модних віянь. Наприклад, якщо людина не займалася раніше фізкультурою, то навряд чи їй слід починати з бігу підтюпцем. Різке підвищення фізичної активності може призвести до серйозних ускладнень, зокрема інфаркту міокарда.

Починати заняття фізичними вправами найкраще під контролем лікаря чи методиста фізкультури у групах здоров'я, поліклініці, санаторії чи будинку відпочинку. Надалі треба дотримуватись розробленої спеціалістом програми підвищення фізичної активності.

Для того щоб знати, чи оптимальне для вас фізичне навантаження, стежте за частотою пульсу, а ще краще ведіть щоденник самоконтролю. У ньому, крім частоти серцевих скорочень до і після занять, часу повернення пульсу до вихідних показників, мають відбитися обсяг фізичної активності, зміни у загальному самопочутті. Після занять фізкультурою людина не повинна відчувати перевтому.

Під час визначення інтенсивності фізичних навантажень слід орієнтуватися на частоту серцевих скорочень (пульсу). Для підвищення функціонального стану серцево-судинної системи інтенсивність навантаження має бути такою, щоб пульс досягав 60-75% від максимального для кожного віку.

Максимальна частота серцевих скорочень це та, яка буває в момент припинення роботи через повне виснаження сил. Орієнтовно її визначають за формулою: 220 мінус вік у роках. Наприклад, для 40-річної людини максимальна частота серцевих скорочень дорівнює 220-40 = 180, а отже тренуватися можна при частоті пульсу - 108-135 ударів в 1 хвилину.

Слід добиватися того, щоб фізичні тренування були регулярними: 3-4 рази на тиждень (принаймні не менше 2 разів на тиждень). Кожне заняття повинне включати розминку (5 хвилин), основну частину, коли досягається і зберігається постійно тренуюча частота пульсу (тривалість цього періоду для людей без ІХС 20-30 хвилин, а з ІХС - від 8 до 15 хвилин), і заключний період ( 5 хвилин), коли темп виконання фізичних вправ уповільнюється. На початку та наприкінці занять основне місце займають гімнастичні вправи. Тим, у кого виявлено ІХС, протипоказані силові вправи, підтягування на руках, упор лежачи, вправи з напруженням.

Не слід займатися фізичними вправами за наявності гострого респіраторного захворювання. Якщо людина на якийсь час припинила заняття, то відновлювати їх рекомендується з меншим навантаженням, ніж раніше.

І останнє у цьому плані. При появі болю в серці та інших ознак неадекватності навантаження слід негайно її припиняти. Відновлювати фізичну активність у подальшому можна лише після консультації з лікарем та отримання його рекомендацій.

В основній частині заняття можуть бути використані різні види фізичної активності: ходьба, повільний біг, плавання, лижі, їзда на велосипеді; спортивні ігри, швидкий біг.

Ходьба є універсальною фізичною вправою, що підходить для людей різного віку. Вона може бути елементом і тренування, і реабілітації хворих на ІХС. Навантаження при ходьбі з певною швидкістю залежить від маси тіла та функціональної можливості людини, виду місцевості. Зі зростанням маси тіла збільшується кількість енергії, що витрачається при ходьбі. Ходьба нерівною або брудною дорогою вимагає на 30-50 % більше енерговитрат, ніж при ходьбі по рівній поверхні. При підйомі в гору, навіть за невеликого вугілля нахилу, енерговитрати зростають ще більше.

Дозована ходьба, як і будь-який інший вид фізичного тренування, повинна проводитися або до або через 1-1,5 години після їди. Ходьба відразу після їжі може спровокувати при темпі навіть нижче за звичайний. Якщо тренування проходить після роботи, то його обсяг повинен бути знижений до 50-70% від навантаження, яке проводиться в ранковий час.

Тренуючий вплив на організм надає 4-5-кратне проходження на тиждень безперервної дистанції в 3500 кроків при швидкості 120-130 кроків на 1 хвилину. Така ходьба рекомендується чоловікам 40-59 років для корекції гіподинамії.

Саме з ходьби найчастіше слід розширювати фізичну активність. Після досягнення певної тренованості можна поступово збільшувати швидкість ходьби, затримуючись на кожному щаблі швидкості кілька днів. Тренуючої серцево-судинної системи вважається швидкість 6 км/год. Через 3-4 тижні занять дозованою ходьбою можна чергувати ходьбу з бігом підтюпцем, а ще через 3-4 тижні перейти на безперервний біг. Не слід прагнути збільшення темпу бігу. Головне для серця у цих тренуваннях – тривалість заняття.

До корисних фізичних вправ, доступних для людей будь-якого віку та використовуваних у первинній та вторинній, відносяться плавання та їзда на велосипеді, прогулянки на лижах. Ми нагадаємо, що енерговитрати при плаванні залежать від уміння плавати та швидкості плавання, а при їзді на велосипеді – від швидкості їзди, характеру місцевості та вітру. Прогулянки велосипедом особливо необхідні людям з ІМТ.

Отже, зробимо висновок. Фізичні вправи корисні людям будь-якого віку і становлять важливу частину первинної та вторинної профілактики ІХС. Недолік фізичної активності під час професійної діяльності слід компенсувати різними фізичними вправами у неробочий час.

Тренуючись у будь-якому віці, необхідно дотримуватись основних принципів: суворо дозувати фізичні навантаження відповідно до індивідуальних можливостей кожної людини, дотримуватися поступовості у збільшенні навантаження та регулярності занять протягом усього життя.

Ішемія- Це місцеве знекровлення тканини в результаті звуження просвіту артерії, що живить її. Факторів, що впливають на розвиток цієї хвороби, дуже багато, і одним із них є гіподинамія, тому в комплексне лікування ішемічної хвороби обов'язково має включатися лікувальна гімнастика.

Вона сприяє координації діяльності основних ланок кровообігу, розвитку функціональних резервних можливостей серцево-судинної системи в цілому та коронарного кровотоку зокрема, стимулює окисно-відновну активність тканинного обміну та трофічні процеси у тканинах, підвищує толерантність до фізичних навантажень.

При ішемічну хворобу серця перед тим, як призначити той чи інший комплекс вправ, лікар-кардіолог повинен визначити функціональний клас хворого, тобто допустимі фізичні навантаження.

Для цього призначаються навантажувальні тести - велоергометрія (обертання педалей велосипеда) і тредміл-тест (ходьба в певному темпі по доріжці, що рухається). Під час цих тестів ведуть запис ЕКГ через певні інтервали часу вимірюють артеріальний тиск і реєструють частоту пульсу.

Крім навантажувальних тестів проводять добове моніторування ЕКГ та артеріального тиску, щоб виявити зміни серцевої діяльності, зокрема при виконанні побутових фізичних навантажень, а також ехокардіографічне дослідження (у спокої та при фізичному навантаженні).

За результатами цих тестів визначають чотири функціональні класи:

• 1 клас: обмежень фізичної активності немає. При виконанні повсякденних фізичних навантажень немає задишки, серцебиття, втоми;
• 2 клас: помірне обмеження фізичної активності При повсякденних фізичних навантаженнях з'являються стомлюваність, серцебиття, задишка, але у спокої вони відсутні;
• 3 клас: значне обмеження фізичної активності Всі зазначені симптоми відсутні у спокої, але з'являються при незначних навантаженнях (менших, ніж звичайні повсякденні);
• 4 клас: задишка, серцебиття, слабкість мають місце й у спокої; мінімальне навантаження посилює ці симптоми.

Протипоказаннями до лікувальної фізкультури є:

• часті напади стенокардії, стенокардія у стані спокою, нестабільна стенокардія;
• тяжкі порушення серцевого ритму (часта екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія, миготлива аритмія), недостатність кровообігу стадії П-Б і вище), стійка артеріальна гіпертензія (понад 170/110 мм рт. ст.), супутній цукровий діабет, що важко протікає.

Комплекс вправ для хворих І та ІІ функціональних класів:

Вправа 1

Виконуйте в середньому темпі ходьбу на місці протягом 1-2 хв.

Вправа 2

Виконуйте у середньому темпі біг на місці протягом 1 хв.

Вправа 3

Повільно підніміть руки убік – вдих; опустіть і розслабте руки – видих. Повторіть 3-4 рази.

Вправа 4

Вихідне становище – те саме.
Підніміть кисті до плечей – вдих; розведіть руки убік – видих; знову кисті до плечей – вдих; поверніться у вихідне положення – видих. Повторіть 4-5 разів.

Вправа 5

Виконуйте в середньому темпі нахили тулуба вліво та вправо. Повторіть 6-8 разів.

Вправа 6

Вихідне становище – те саме.
Підніміть праву ногу вперед, зігніть в коліні, потім розігніть і опустіть. Виконайте те саме лівою ногою. Повторіть по 8 разів кожною ногою.

Увага!Цю вправу не слід виконувати при запамороченнях, а також при вираженому остеохондрозі шийного відділу хребта.

Вправа 7

Вихідне становище – те саме.
Виконуйте у повільному темпі нахили голови: назад, уперед, вліво, вправо. Повторіть 3-4 рази.

Вправа 8

Початкове положення – стоячи, руки опущені вздовж тулуба.
Підніміть руки убік, потім заведіть за голову, знову убік і знову за голову. Виконайте в середньому темпі 6-8 разів. Поступово ускладнюйте вправу: при розведенні рук убік робіть повороти тулуба праворуч і ліворуч.

Вправа 9

Виконуйте протягом 1 хв біг на місці.

Вправа 10

Початкове положення – стоячи, руки опущені вздовж тулуба.
Виконуйте кругові рухи одночасно обома руками: лівою – вперед, правою – назад. Змініть руки. Повторіть 8 разів.

Вправа 11

Вихідне становище – те саме.
Поставте руки на пояс і виконайте три пружні нахилу вліво. Повторіть нахили вліво, поставивши руки до плечей, піднявши руки вгору. Поверніться у вихідне положення. Виконайте в тій же послідовності три нахилу вправо. Повторіть по 4-6 разів на кожну сторону.

Вправа 12

Початкове положення – стоячи, ноги на ширині плечей, руки витягнуті вперед та в сторони.
Виконайте в середньому темпі махи правою ногою: до лівої руки, потім до правої руки, знову до лівої руки. Ногу під час махів постарайтеся не ставити на підлогу. Поверніться у вихідне положення. Повторіть по 3-4 рази кожною ногою.

Вправа 13

Розведіть руки убік – вдих; заведіть руки за спину (ліва зверху, права знизу) і, вивернувши кисті, зчепить пальці в замок - видих. Повторіть рухи, змінивши положення рук: права зверху, ліва знизу. Виконайте у повільному темпі 6 разів.

Вправа 14

Початкове положення – стоячи, схрестивши ноги, руки на поясі.
Виконуйте нахили тулуба вліво та вправо. Повторіть у середньому темпі 8-10 разів.

Вправа 15

Початкове положення – стоячи, руки вздовж тулуба.
Відставте праву ногу убік і нахилиться вперед, потягнувшись руками до підлоги; поверніться у вихідне положення. Повторіть у середньому темпі по 6–8 разів на кожну сторону.

Вправа 16

Початкове положення – стоячи, руки на поясі.
Виконуйте махи лівою ногою: праворуч, ліворуч, праворуч. Поверніться у вихідне положення. Повторіть по 4-6 разів кожною ногою.

Вправа 17

Початкове положення – стоячи, руки вздовж тулуба.
Прогніть назад (руки вгорі) і зробіть два пружинистих нахилу вперед, намагаючись торкнутися руками підлоги; коліна не згинайте. Поверніться у вихідне положення. Повторіть у середньому темпі.

Вправа 18

Вихідне становище – те саме. Зробіть три пружинистих нахилів назад: руки нагору, руки на сторони, руки нагору. Поверніться у вихідне положення. Повторіть у середньому темпі 6-8 разів.

Вправа 19

Початкове положення – стоячи, ноги на ширині плечей, руки на поясі. Зробіть вдих, потім зігніть ліву ногу і сядьте (наскільки можна) на правій нозі – видих. Поверніться до початкового положення – вдих. Виконуйте в середньому темпі присідання поперемінно на правій та лівій нозі. Повторіть 8-10 разів.

Вправа 20

Вихідне становище – стоячи, руки убік. Зігніть руки в ліктях - передпліччя і кисті вгору, поверніться у вихідне положення. Зігніть руки в ліктях - передпліччя і кисті вниз. Поверніться у вихідне положення. Повторіть у середньому темпі 8-12 разів. Дихання довільне.

Вправа 21

Початкове положення – стоячи, руки на поясі. Зробіть нахил назад, поверніться у вихідне положення. Повторіть у середньому темпі 12–16 разів.

Вправа 22

Початкове положення – стоячи, ноги ширші за плечі, руки опущені вздовж тулуба.
Виконайте нахил назад, злегка згинаючи ноги в колінах, тягніться руками до п'ят. Поверніться у вихідне положення. Повторіть у середньому темпі 12–16 разів.

Вправа 23

Початкове положення - стоячи, ноги ширші за плечі, руки розведені в сторони.
Згинаючи праву ногу, нахиліться вліво і потягніть лівою рукою до лівої ноги. Поверніться у вихідне положення. Повторіть у середньому темпі 6–8 разів на кожну сторону.

Вправа 24

Початкове положення – стоячи, руки на поясі.
Зробіть випад правою ногою вперед, руки розведіть убік. Зробіть 2-3 пружні рухи на правій нозі і поверніться у вихідне положення. Повторіть у середньому темпі 8 – 10 разів кожною ногою.

Вправа 25

Початкове положення – лежачи на спині.
З положення лежачи перейдіть у положення сидячи, не відриваючи ніг від підлоги. Потім поверніться у вихідне положення. Повторіть у повільному темпі 6-8 разів.

Вправа 26

Початкове положення - сидячи на стільці, ноги випрямлені, упор руками на стілець ззаду.
Підніміть одну ногу, опустіть, підніміть іншу. Поверніться у вихідне положення. Повторіть у середньому темпі 8 – 12 разів кожною ногою.

Вправа 27

Вихідне становище – те саме.
Повільно підніміть прямі ноги, зігніть їх у колінах, знову випряміть і поверніться у вихідне положення. Повторіть 6-10 разів. Дихання довільне.

Вправа 28

Початкове положення – лежачи на животі. Обіпріться на руки, зігнуті в ліктях, кисті біля плечей (упор лежачи). Відіжміться від підлоги в середньому темпі 6-10 разів.

Вправа 29

Початкове положення – стоячи, руки на поясі.
Виконайте присідання (руки витягнуті вперед). Поверніться у вихідне положення. Повторіть у середньому темпі 20–24 рази. Дихання довільне.

Вправа 30

Вихідне становище – те саме.
Виконайте у швидкому темпі 10–20 стрибків: ноги нарізно – ноги скресно.

Вправа 31

Виконуйте протягом 1-2 хв біг на місці з високим підніманням колін. Темп середній.

Вправа 32

Виконуйте ходьбу на місці (або кімнаті) протягом 1–2 хв. Темп середній.

Вправа 33

Початкове положення – стоячи, руки опущені вздовж тулуба. Повільно розведіть руки убік – вдих; поверніться у вихідне положення – видих. Повторіть 4-6 разів.

Вправа 34

Початкове становище – стоячи, руки за головою.
Відставте назад на носок праву ногу, руки підніміть вгору й убік, прогніть. Поверніться у вихідне положення. Повторіть у повільному темпі 4–8 разів кожною ногою.

Вправа 35

Початкове положення – стоячи, руки на поясі.
Виконуйте кругові рухи тазом, як при обертанні хулахупа. Темп середній. Зробіть у середньому темпі по 8 обертів у кожну сторону.

Вправа 36

Початкове положення – стоячи, руки опущені вздовж тулуба.
Повільно розведіть руки убік – вдих; присядьте на всю стопу, обхопивши руками коліна, - видих; поверніться у вихідне положення. Повторіть 3-4 рази.

Вправа 37

Вихідне становище – те саме.
Повільно підніміть ліву руку до рівня плечей, з напругою розчепіривши пальці; одночасно пальці правої руки стисніть у кулак. Поверніться у вихідне положення. Повторіть 6-8 разів кожною рукою.

Вправа 38

Виконуйте ходьбу у спокійному темпі протягом 1–2 хв.