Блокада переднього сходового м'яза. Плечолопатковий періартрит. Периваскулярна лікувальна блокада хребетної артерії

Прикладна анатомія

Плечове сплетення виходить між переднім і середнім сходовими м'язами. На цьому рівні плечове сплетення представлене у вигляді стволів. На рівні міжсходового проміжку добре доступні верхні та середні коріння сплетення, що зумовлює відсутність анестезії ліктьового нерва при цьому типі блокади. Анатомічним орієнтиром для введення голки є міжсходовий проміжок.

Слід пам'ятати, що в міжсходовому проміжку плечове сплетення межує з такими анатомічними утвореннями як сонна і хребетна артерії, внутрішня і зовнішня яремні вени, епідуральний і субарахноїдальний простір, зворотний гортанний і діафрагмальний нерв, .

Показання
Міжсходова блокада підходить для оперативних втручань в області надпліччя та плеча. Відсутність надійної блокади ліктьового нерва уможливлює використання цієї методики для втручань на передпліччя та кисті лише у поєднанні з додатковою блокадою ліктьового нерва.

Оснащення
Міжсходова блокада може проводитися з використанням пошуку нервових структур за допомогою парестезій, нейростимулятора, а також з використанням ультрасаунд-асистованих методик.
Для проведення міжсходової блокади з використанням як верифікації сплетення методу парестезій, оснащення включає:
- голку для проведення блокади (затуплена голка 22-24 G завдовжки 3-4 см);
- сполучна трубку;
- 2 шприци об'ємом 20 мл для проведення блокади;
- шприц та голку для місцевої анестезії шкіри;
- Стерильні кульки, серветки.
При використанні методу пошуку сплетення за допомогою нейростимулятора, набір включається нейростимулятор з поверхневим електродом і спеціальною ізольованою голкою з коротким вістрям для пункції. При використанні ультрасаунд асистованої техніки в оснащення включається УЗ-апарат і лінійний датчик для пошуку сплетення.

Препарати
Для блокади плечового сплетення міждрабинним доступом можуть використовуватися практично всі місцеві анестетики. Необхідний обсяг місцевого анестетика для цього виду блокади становить 30-40 мл, відповідно і проводять розрахунок концентрації препарату, враховуючи його максимально допустиму дозу та наявність (або відсутність) у розчині анестетика вазопресорів (адреналін). На наш погляд, додавання адреналіну дуже бажане, оскільки дозволяє покращити якість та тривалість блокади, а також уповільнити всмоктування місцевого анестетика.
Найбільш часто поширені анестетики та тривалість блокади при їх використанні наведені у таблиці.

При використанні бупівакаїну слід завжди застосовувати як добавку адреналін, що зменшує швидкість всмоктування анестетика та токсичні ефекти останнього.

Техніка

1) Спосіб з верифікацією стволів сплетення за парестезією:
- Пацієнта укладають у положення на спині, голова повинна бути злегка повернена в протилежний бік, рука на стороні втручання приводиться до тулуба і ротується назовні;

Виробляють обробку місця ін'єкції та ізоляцію її стерильною білизною;

Визначають анатомічні орієнтири - перснеподібний хрящ, латеральний край грудино-ключично-соскоподібного м'яза, міждрабинне поглиблення (визначається шляхом переміщення (соскальзывания) пальців з латерального краю грудино-ключично-сосцевидного м'яза, при цьому пацієнта просять під голову ) і поперечний відросток (горбок) 6-го шийного хребця (промацується на дні міжсходового поглиблення), який знаходиться на рівні хряща;

Місце проекції горбка маркується;

Виробляють внутрішньошкірну анестезію;

Голка для проведення блокади вводиться в місці проекції горбка 6-го шийного хребця і прямує у бік останнього в каутальному та задньому напрямку, перпендикулярно поверхні шкіри; при цьому канюля голки має бути міцно фіксована великим та вказівним пальцем з опорою долоні на ключицю пацієнта;

Категорично забороняється спрямовувати голку перпендикулярно осі хребта або в краніальному відхиленні, так як це може призвести до субарахноїдальної ін'єкції і розвитком тотального спинального блоку або пункцією хребетної артерії;

Голка повільно просувається до отримання парестезії або контакту з кісткою; для пошуку парестезій голку перенаправляють з кроком в 1-2 мм вздовж лінії, перпендикулярній до напрямку стовбурів сплетення (тобто спереду назад);

Після отримання парестезії (більшість авторів схиляються до думки, що отримання парестезії зовсім не обов'язково, достатній контакт голки з поперечним відростком 6-го шийного хребця, після досягнення якого голку відтягують на 1-2 мм) проводиться аспіраційна проба та вводиться 1 мл пробної дози анестетика ;

Відсутність ознак внутрішньосудинної або інтраневральної ін'єкції є сигналом до введення основної дози анестетика, яка вводиться дрібно; причому через кожні 5 мл ін'єкції проводиться обережна аспіраційна проба;

Голку витягають, накладають асептичну пов'язку.

2) Спосіб з використанням нейростимулятора:

Підготовчі етапи та визначення орієнтирів такі ж, як і в першому способі;

Ізольована голка, підключена до нейростимулятора, вводиться в напрямку поперечного відростка 6-го шийного хребця згідно з описаними вище правилами;

Початкові установки нейростимулятора – сила струму 0,8 мА, частота 2 Гц, тривалість імпульсу 100 мікросекунд;

Голка просувається доти, доки не буде отримана відповідь з боку сплетення, про що свідчать скорочення м'язів на передній поверхні плеча, грудного або дельтовидного м'яза, скорочення м'язів передпліччя або кисті;

Скорочення діафрагми (стимуляція діафрагммального нерва) говорять про переднє розташування голки, в такому разі голку нахиляють кілька назад;

Скорочення м'язів лопатки або трапецеподібного м'яза говорить про занадто заднє розташування голки, в цьому випадку голку нахиляють допереду;

Скорочення м'язів шиї (грудино-ключично-соскоподібної або передньої сходової) говорить про неправильну точку введення голки, в цьому випадку перевіряють ще раз анатомічні орієнтири;

Введення місцевого анестетика проводять після верифікації плечового сплетення, за описаними вище правилами.

УЗ-асистована міждрабинна блокада

Пацієнт лежить на спині, голова повернута на 45 ° в протилежну від процедури сторону. При скануванні в латеральній ділянці шиї виходить майже ідеальне зображення нервових корінців сплетення на шиї (див. малюнок):

Малюнок.Міжсходовий доступ до плечового сплетення (1). Положення ультразвукового датчика (2) і схематичне зображення анатомічних структур, що підлягають. Ультразвукове зображення міждрабинної області. MSM - середній сходовий м'яз, ASM - передній сходовий м'яз, SCM - грудинноключичнососцеподібний м'яз, Vb - тіло хребця, Tr - трахея, TH - щитовидна залоза, A - сонна артерія, V - внутрішня яремна вена, короткі стрілки - плечей.

Передній і середній сходовий м'язи обмежують міжсходову борозну, розташовану глибше грудинноключичнососцеподібного м'яза і латеральніше сонної артерії і внутрішньої яремної вени. Нервові коріння виглядають як овальні або круглі гіпоехогенні структури. Коріння найлегше візуалізувати на рівні С6 або C7. Ідентифікувати С6 досить просто - це останній шийний хребець, що має на поперечних відростках і передній, і задній горбки. Передній горбок C6 (горбок Хассаніака) - найвідступніший в латеральному напрямку відросток шийного відділу. При скануванні в каутальному напрямку виявляємо C7, що має лише один задній горбок на поперечному відростку. Дистальніше С6, поряд з його поперечним відростком і глибше міжсходового простору (приблизно на 1 см) може помітити хребетну артерію та вену. Останні дослідження показали, що ультразвуковий контроль при міжсходовій блокаді плечового сплетення дозволяє досягти адекватної післяопераційної аналгезії навіть 5 мл місцевого анестетика, що супроводжується меншим ризиком і меншим ступенем тяжкості гемідіафрагмального парезу, ніж при блокаді 20 мл.

Перебіг анестезії

Швидкість розвитку блокади залежить від використовуваного анестетика, його обсягу та місцезнаходження голки під час введення препарату. Поява тяжкості в руці та втрата її координації зазвичай є першим свідченням того, що анестезія вдалася. Оцінку ступеня блокади зручно проводити, використовуючи чотири тести:
- поштовх- розгинання пацієнтом передпліччя проти опору (променевий нерв);
- напруга- згинання пацієнтом передпліччя проти опору (м'язово-шкірний нерв);
- щипок- Відсутність больового відчуття у пацієнта при щипці в області підвищення великого пальця (середній нерв);
- щипок- Відсутність больового відчуття у пацієнта при щипці в області підвищення мізинця (ліктьовий нерв).

Продовжена міждрабинна блокада
Суть продовженої блокади полягає у проведенні катетеризації фасціальної піхви сплетення. Використовують спеціальні набори для продовженої катетеризації нервових сплетень, хоча допустиме використання тонких епідуральних катетерів. Техніка блокади подібна до описаної вище. Після верифікації сплетення одним з методів, через голку вводиться 30-40 мл анестетика з дотриманням усіх запобіжних заходів, це необхідно для підтвердження положення голки і полегшення введення катетера. Потім голку міцно фіксують і через неї проводиться катетер на кілька сантиметрів. Голка видаляється, катетер надійно фіксується на поверхні шкіри. Введення анестетика через катетер також починають із тест-дози з метою виключення внутрішньосудинного розташування.

Ускладнення міжсходової блокади

Внутрішньосудинна ін'єкція препаратупризводить до розвитку системної токсичної реакції, особливо при використанні бупівакаїну. Допомога включає лікування системної токсичної реакції за загальним принципам (боротьба з судомами, вентиляційна і гемодинамічна підтримка).

Інтратекальне введення анестетикавнаслідок проникнення голки в субарахноїдальний простір та введення в нього всієї дози, веде до негайного та неминучого розвитку тотального спинального блоку. Лікування включає респіраторну і гемодинамічну підтримку до відновлення всіх функцій.

Епідуральне введення анестетикавнаслідок проникнення голки в епідуральний простір призводить до розвитку високої (шийної) епідуральної блокади, яка може поширюватися вниз, на грудні сегменти. Епідуральне введення анестетика проявляється розвитком сенсорної та моторної блокади протилежної верхньої кінцівки, розвитком гіпотензії, задишки та брадикардії. Терапія посиндромна.

Синдром Горнера- наслідок блокади зірчастого вузла та шийного симпатичного ланцюжка. Прояви широко відомі – птоз, міоз та енофтальм. Крім цього, відзначаються гіперемія кон'юктиви, набряклість слизової оболонки та скупчення секрету в порожнині носа. Дані явища зникають самостійно після дозволу блокади.

Блокада чи пошкодження верхнього гортанного нервапризводить до хрипоті. Якщо пошкодження значно, хрипоту може тривати досить тривалий час.

Блокада верхнього діафрагмального нерваспецифічна для міжсходової блокади і набуває самостійного клінічного значення, як правило, тільки у пацієнтів, які мають в анамнезі хронічні захворювання легень. У цій категорії хворих проведення міжсходової блокади небажане.

Раптова брадикардія та гіпотензія- дуже специфічне ускладнення, яке може супроводжувати міжсходову блокаду під час проведення операцій на плечі у положенні сидячи. Імовірно, цей феномен є наслідком використання адреналіну та розвитку рефлексу Бецольда-Яріша (посилені скорочення порожнього шлуночка викликають активацію механорецепторів з подальшим розвитком рефлекторної брадикардії).

А. Швець (Мінськ), М. Насєкін (Москва)

• Глибока паравертебральна блокада Дипроспаном (з урахуванням вартості лікарських засобів)/1800р.
• Блокади тригерних болючих точок (без урахування вартості лікарських препаратів)/750р.
• Внутрішньосуглобове (перісуглобове) введення ліків (без урахування вартості лікарських препаратів/1000р.).

Ботулінотерапія

• Введення ботулотоксину (без вартості препарату)/3000р.
• Введення ботулотоксину (без вартості препарату) із міографією/5000р.

Вітрувіанська людина Леонардо да Вінчі очима лікаря невролога

Місцева анестезія - це один з найбільш ефективних способів позбавлення гострого болю за допомогою локального ін'єкційного введення лікарського препарату. Виражений знеболюючий ефект супроводжується поліпшенням мікроциркуляції, розслабленням напружених м'язів та збільшенням обсягу рухів у ураженій ділянці.

Основним показанням до проведення медикаментозних блокад є різноманітні вертеброгенні болі, пов'язані з гострими захворюваннями м'язово-скелетної системи (міозит, тендиніт, спондилодисцит, радикуліт і т.д.). Разом з тим, хронічний больовий синдром вимагає іншого терапевтичного підходу, що зумовлено вже не так первинним пошкоджуючим фактором (наприклад, міжхребцева грижа), як стійкими змінами в центральній нервовій системі та супутніми емоційними розладами.

Протипоказаннями до процедури є поверхневі запальні процеси в місці передбачуваного введення препарату, непереносимість лікарських речовин, що застосовуються, необхідність обмеження їх використання внаслідок наявного соматичного захворювання та особливості анатомічної будови (аномалії або виражені деформації), що технічно ускладнюють здійснення маніпуляції.

В амбулаторній практиці лікаря невролога використовуються наступні види лікувальних блокад: внутрішньо-і підшкірні ін'єкції, введення препаратів в окремі м'язи, а також періартикулярні (околосуглобові) і паравертебральні (прихребцеві) обколювання.

Таким чином, метою проведення подібних маніпуляцій є знеболювання. Виходячи з цих міркувань, а також з огляду на наявність побічних ефектів у всіх ліків, логічно використовувати одну діючу речовину, що має виражену аналгетичну активність (наприклад, Новокаїн). Однак, беручи до уваги той факт, що стійкий больовий синдром завжди супроводжується м'язово-тонічними явищами (спазм), локальним розладом мікроциркуляції (набряк) та порушенням живлення тканин (дистрофія), необхідно застосовувати комбінації лікарських препаратів, щоб миттєво нейтралізувати всю сукупність патологічних процесів та усунути симптоматику в максимально стислий термін.

Найбільш поширені багатокомпонентні суміші, які можуть містити анестетик, кортикостероїд, нейрометаболіт і навіть нестероїдний протизапальний засіб. Все залежить від виразності симптомів, індивідуальних особливостей пацієнта та супутніх захворювань. Досить часто використовуються Новокаїн, Лідокаїн, Діпроспан, Дексазон, Ціанокобаламін, Мільгамма, Моваліс, Кеналог та інші препарати.

Варто зазначити, що лікарські блокади здійснюються лише в амбулаторних умовах чи стаціонарі! Тривалість терапії та кратність введення визначаються клінічною картиною патологічного стану. Після проведення процедури необхідна тимчасова іммобілізація ураженої області (комір Шанца, поперековий корсет тощо).

Шановні відвідувачі, можливо, вас зацікавить наша пропозиція: «МРТ будь-якого відділу хребта + огляд лікаря невролога = 5000р.»

Блокади Дипроспаном визнані найефективнішими

Діпроспан є сучасним лікарським засобом нового покоління, який добре зарекомендував себе завдяки своїм унікальним властивостям. Такі характеристики як потужна протизапальна дія в сукупності зі швидким та тривалим ефектом, широко затребувані у неврології, ортопедії та ревматології. Простіше кажучи, це майже ідеальні ліки, що поєднують у собі масу переваг при мінімумі недоліків.

Новокаїн – препарат не новий, але перевірений десятиліттями клінічної практики. Не токсичний для організму та добре переноситься пацієнтами. Застосовується практично для всіх видів анестезії, але найчастіше використовується як основне середовище для інших компонентів лікарської суміші (гормонів, вітамінів тощо), що дає хороший і стійкий ефект при станах, що характеризуються інтенсивним больовим синдромом, спазмом мускулатури та розладом мікроциркуляції.

Зверніть увагу, що лікувальна блокада не є стовідсотковою гарантією успішного результату. Процедура дозволяє впливати на патологічний процес лише на одній з численних ланок, але ніяк не на рівні причини. Якщо в основі захворювання лежить міжхребцева грижа, то усунувши біль, необхідно працювати з нераціональним руховим стереотипом, який спричинив її виникнення.

Дійсно, у ряді випадків вдається впоратися з проблемою за допомогою ліків, але деякі пацієнти вимагають комплексного підходу, що включає мануальну корекцію, і лікувальну фізкультуру. Все залежить від виразності симптоматики та індивідуальних особливостей людини.

Блокади при болях у шиї, верхній частині спини та руці

Виконуються при різноманітних патологічних станах, що супроводжуються вираженим відчуттям дискомфорту у шиї, руці чи міжлопатковій ділянці. Йдеться про дегенеративно-дистрофічні захворювання скелетно-м'язової системи, що характеризуються спазмом мускулатури, обмеженням рухливості міжхребцевих (фасеткових) суглобів або ураженням нервів.

Шийний простріл

Біль настільки інтенсивний, що багато пацієнтів порівнюють його з ударами струму. Активні рухи вкрай болючі і скрутні внаслідок вираженої м'язової напруги. Найчастіше симптоматика виникає вранці, нерідко після попереднього локального переохолодження (протяг, кондиціонер і т.д.) або надмірного фізичного навантаження.

Безпосередньою причиною цього стану є спазм м'язів шиї, що виникає на тлі наявних захворювань опорно-рухового апарату (наприклад, спондилоартроз), нераціонального режиму рухової активності (гіподинамія) та хронічного психоемоційного стресу.

Лікувальна блокада дозволяє швидко придушити больовий синдром, усунути м'язову напругу та відновити нормальну амплітуду рухів. Введення медикаментів (наприклад, Дипроспан з Лідокаїном) у роздратовані м'язи сприяє їх розслабленню та нормалізації біохімічних процесів.

Грижа міжхребцевого диска

Є найчастішою причиною, що призводить до виникнення корінкової симптоматики. Біль у шиї, що віддає в руку, а також відчуття печіння (поколювання) або оніміння кінцівки – це типові ознаки шийної радикулопатії. У важких випадках може розвиватись слабкість окремих м'язів.

Однак, слід проводити диференціальну діагностику між грижею шийного відділу хребта та безліччю патологічних станів, що виявляються болем та чутливими розладами. Наприклад, контрактура переднього сходового або малого грудного м'яза нерідко призводить до схожої симптоматики.

У ряді випадків прояснити ситуацію дозволяє новокаїнова блокада, яка є не тільки лікувальною, а й діагностичною процедурою. Виконуючи «новокаїнізацію» вище перерахованих м'язів, можна швидко виявити «слабку ланку» та здійснити лікувальні заходи.

Синдром Т4

Вважається, що біль у міжлопатковій ділянці пов'язані з дисфункцією фасеткових суглобів і хребетно-реберних зчленувань, що виникає на тлі постійного статичного або динамічного навантаження. Проте, слід враховувати роль м'язово-тонічних компонентів, які власними силами є досить значним чинником, що викликає стійку біль.

Іноді неприємне відчуття може віддавати в лопатку, плече або кисть, супроводжуючись печінням або розладом чутливості в руці. Деякі пацієнти відзначають почуття нестачі повітря, почастішання серцебиття і навіть емоційні реакції на кшталт панічних атак.

Лікувальна блокада Дипроспан дозволяє знизити вегетативні прояви і придушити потік больових імпульсів, що негативно відбиваються на функції внутрішніх органів. Нормалізується м'язовий тонус, відновлюється дихання, налагоджується робота серцево-судинної системи.

Треба сказати, що цей регіон тісно пов'язаний шиєю і плечовим поясом, тому поряд з трапецієподібними і ромбоподібними м'язами, доводиться виконувати анестезію м'яза, що піднімає лопатку, а також знеболювання надостного або підостного м'яза.

Тунельні синдроми

Защемлення нервів у природних анатомічних просторах (канали чи тунелі, утворені зв'язками, м'язами чи кістками) зветься тунельних синдромів. При цьому розвивається невропатія, що супроводжується чутливими, руховими та трофічними (порушується харчування тканин) розладами.

У зв'язку з цим, доречно згадати, що найчастіше страждають серединний і ліктьовий нерви верхньої кінцівки (синдром карпального та кубітального каналів відповідно). Безпосереднє ведення лікарських засобів у периневральний простір дозволяє придушити запалення. Відходить набряк, відновлюється чутливість і нормалізується функція м'язів.

Лікувальні блокади при болях у попереку та нозі

Больове відчуття, що локалізується в нижній частині спини, найчастіше пов'язане з локальною м'язовою напругою, дисфункцією фасеткових або крижово-клубових суглобів і грижею міжхребцевого диска. Нерідко ситуація ускладнюється станом, у якому починає хворіти нижня кінцівка. Таке буває при защемленні корінця або спинномозкового нерва.

Люмбаго (простріл у попереку)

Біль виникає раптово, і пов'язана зі спазмом глибоких м'язів, що оточують хребет. Найчастіше вона провокується протягом, різкими рухами, підйомом тяжкості або тривалим статичним навантаженням. Інтенсивність неприємного відчуття настільки велика, що пацієнти зберігають те становище, у якому їх застав напад.

Іноді лікарі використовують поняття «люмбалгія», маючи на увазі під ним хронічно протікає стан, що характеризується слабко або помірно вираженим болем, що виникає при тривалому стані стоячи або сидячи, а також при фізичній роботі.

Таким чином, дискомфорт у попереку – це пряме показання щодо паравертебральної блокади. Лікарський препарат (найчастіше Дипроспан) вводяться в мускулатуру, що знаходиться навколо хребта.

Поперекова радикулопатія

Прийнято вважати, що в основі цієї проблеми лежить механічна дія на спинномозковий корінець (обов'язкова умова для виникнення радикуліту) з боку міжхребцевої грижі, остеофіту (кісткового виросту) або гіпертрофованої жовтої зв'язки.

Найчастіше страждають волокна L4, L5, S1. При цьому біль локалізується не тільки в ділянці попереку та сідниці, вона віддає в ногу до стопи, нерідко супроводжуючись печінням, онімінням і слабкістю м'язів.

Виконуючи лікувальну блокаду, лікарську суміш необхідно доставити безпосередньо до вогнища ураження – до міжхребцевого отвору. У цьому випадку можуть бути використані такі препарати: Дипроспан, Новокаїн, Мільгамма та Моваліс. Після проведення анестезії, людина має перебувати у напівжорсткому корсеті.

Синдром грушоподібного м'яза

Надмірна напруга однойменного м'яза призводить до защемлення сідничного нерва. Пацієнти скаржаться на біль у сідниці або тазостегновому суглобі, що важко переноситься, що віддає по задньобоковій поверхні гомілки і супроводжується її онімінням. Здавлення сідничних артерій призводить до збліднення кінцівки.

Причинами хворобливого стану є перевантаження м'яза, дисфункція крижово-клубового зчленування, а також залучення в патологічний процес корінців L5 або S1. Виходячи з цих особливостей, нерідко виконується кілька видів лікарських блокад — лікувати доводиться не лише грушоподібний м'яз, а й відповідні хребетно-рухові сегменти поперекового відділу. Введення анестетика супроводжується миттєвим розслабленням мускулатури і відчуттям тепла, що поширюється по нозі.

Схожою клінічною картиною характеризується перонеальний синдром. Однак, він проявляється болем та зниженням чутливості в районі зовнішньої поверхні гомілки та тилу стопи. Анестезія місця подразнення малогомілкового нерва швидко нейтралізує симптоматику.

Хочеться відзначити, що локальна ін'єкційна терапія ефективна не тільки щодо напруженого грушоподібного м'яза, але і при ураженні середнього і малого сідничних м'язів, двоголового і м'язів гомілки, що приводять м'язів, триголового м'яза. Така проблема, як метатарзалгія Мортона, також вирішується медикаментозно.

П'яткова шпора

Захворювання характеризується кістковим виростом кістки п'яти, який утворюється внаслідок надмірного натягу підошовного апоневрозу. Основним клінічним проявом є гострий біль (деякі пацієнти її описують як пекучий), що виникає в ділянці п'яти при опорі на стопу.

Є думка, що плантарний фасціїт виникає через глобальні порушення, що зачіпають біомеханіку рухів всього тіла. Гіперпронація стопи - це безпосередній фактор, що призводить до хронічної травматизації та запалення підошовної фасції.

Для лікувальної блокади при шпорі п'яти також використовується Дипроспан з Новокаїном або Лідокаїном. Іноді використовують Кеналог. Препарати вводять прямо в осередок поразки. Може знадобитися кілька ін'єкцій, але результат того – багато пацієнтів назавжди забувають про цю проблему.

Відповіді на запитання, що часто ставляться

Щось пішло не так, і у Вас виникло питання? Ознайомтеся з наведеною нижче інформацією. Можливо, ситуація проясниться.

Чому блокада не допомогла?

У всіх посібниках локальної ін'єкційної терапії написано, що курс лікування може складатися з декількох процедур. Чим важчий стан, тим більше потрібно введень. Скільки конкретно, складно сказати – все дуже індивідуальне. Іноді досить однієї блокади, але найчастіше їх доводиться повторювати (у середньому, 3-5 разів). Хронічний біль тяжко лікується. Найкращий результат дає комплексний підхід, що включає добір лікарських препаратів, мануальну корекцію та кінезіотерапію.

Чому біль посилився?

Інтенсивний больовий синдром завжди супроводжується локальним гіпертонусом м'язів. Спазмовані м'язи на зовнішній вплив реагують ще більшим спазмом. Тому немає нічого дивного в тому, що відразу після блокади біль посилюється або починає віддавати в ногу. Ми ж тикаємо в м'язи голкою, ми вводимо в них рідину. Звичайно, їм це не подобається, і вони захищатимуться єдиним можливим для них способом — скороченням. Потерпіть, через деякий час полегшає.

Чому підвищився тиск?

Артеріальний тиск - це динамічна величина, що миттєво змінюється в залежності від факторів зовнішнього середовища. У спокої – одні показники, при фізичному навантаженні – інші. Крім того, будь-яка нестандартна ситуація нерідко супроводжується почастішанням серцебиття та підвищенням артеріального тиску (наприклад, похід до лікаря). Тому немає нічого дивного в тому, що тиск підвищився, вам же не кожен день уколи роблять!

Як поводитися після блокади?

Протягом кількох днів треба берегти себе. Уникайте надмірної фізичної активності або підйому ваги. Деякі фахівці рекомендують використовувати напівжорсткий корсет. Це дозволяє розвантажити подразнений сегмент хребта та зменшити вираженість больового синдрому. Як тільки біль поменшає (якщо він не пройшов відразу), можна переходити до наступного етапу лікування. Не нехтуйте мануальною терапією та лікувальною фізкультурою — блокада усуває біль, але не впливає на причину, тому велика ймовірність повторення ситуації.

Скаленус-синдром (синдром переднього сходового м'яза).

Стан рефлекторної напруги м'яза часто буває обумовлено роздратуванням корінців СЗ-С7 внаслідок шийного остеохондрозу, або у зв'язку з наявністю додаткового шийного ребра, що викликає травматизацію нижнього первинного стовбура плечового сплетення та підключичної артерії між ребром і напруженим переднім сходовим м'язом. При цьому синдромі в шиї та надпліччя виникають болі, що розповсюджуються по ульнарній поверхні руки. Болі посилюються при поворотах голови (частіше у бік поразки) і різких рухах рукою. З'являються парестезії, знижується обсяг рухів у шийному відділі хребта через болі. Визначаються минуща слабкість у руці, особливо у дистальних відділах, може бути гіпотонія і гіпотрофія м'язів тенара чи гіпотенара, і навіть гіпалгезія в ульнарної зони руки. Можливі набряклість та припухлість у надключичній ділянці, іноді у вигляді пухлини (псевдотумор Ковтуновича) внаслідок лімфостазу. Непоодинокі вегетативно-судинні розлади. За нашими даними, частіше на цю патологію страждають жінки, особливо зайняті ручною працею, на холоді, або з надмірною вагою (при цьому швидке збільшення у вазі сприяє декомпенсації процесу).

Ефективний метод усунення розладів, пов'язаних зі скаленус-синдромом, передбачає повторні блокади переднього сходового м'яза, щодня або через день. Інфільтрацію розчином новокаїну переднього сходового м'яза вперше запропонував Gage у 1939 році. М'яз легко промацується над ключицею між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, особливо при вдиху, і буває різко болючим при пальпації. Тонкою голкою проколюють шкіру між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і вводять анестетико-стероїдний «коктейль», голку вводять на глибину не більше 0,5 см, щоб уникнути травмування судин. Перед введенням слід проводити аспіраційну пробу.

Техніка блокади: Верхні кінці м'яза прикріплюються до поперечних відростків C3-C7, нижні - до горбка Лісфранка I ребра. При глибокому вдиху I ребро піднімається, що полегшує обмацування нижнього кінця м'яза. Її визначають пальпацією над ключицею позаду грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. При блокаді лівого переднього сходового м'яза лікар ульнарним краєм середнього пальця лівої руки відсуває досередини ключичну частину грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. При цьому для розслаблення м'яза хворого просять нахилити голову у хвору сторону, потім зробити глибокий вдих, затримати дихання та повернути голову у здоровий бік. Одночасно лікар, продовжуючи середнім пальцем лівої руки відтягувати досередини грудинно-ключично-соскоподібний м'яз, підключає вказівний палець лівої руки, поглиблюючи обидва пальці вниз і як би охоплюючи ними передній сходовий м'яз. Вона дуже добре контурується і дуже болісна при скаленус-синдромі. Правою рукою між пальцями лівої руки працюють голку в м'яз на глибину не більше 0,5 см і вводять анестетико-стероїдний «коктейль» (2-3мл).

При новокаїнізації правого переднього сходового м'яза положення середнього та вказівного пальців лівої руки лікаря аналогічно, однак, ключична частина грудинно-ключично-соскоподібного м'яза відтягується досередини вказівним пальцем. Введення голки виробляють також між пальцями, що схоплюють передній сходовий м'яз. Небажано проколювати м'яз наскрізь і вводити велику кількість розчину новокаїну (щоб уникнути інфільтрації плечового сплетення та симпатичних утворень). При правильному виконанні процедури через кілька хвилин у хворого зменшуються болі та парестезії в руці, а протягом доби видно чіткий позитивний (хворі зазначають, що добре спали, руки не німіли і не набрякли). Ефект блокади переднього сходового м'яза пов'язаний зі зменшенням компресії нервових та судинних структур, а також зі зменшенням рефлекторних впливів, що йдуть від нейродистрофічно зміненого м'яза на інші судини та м'язи шиї (Жулев Н.М., 2000; Зикова О.В., Петрухін А. З., 2005).

ВИСНОВОК

Таким чином, лікувально-медикаментозні блокади з глюкокортикоїдами в неврології є важливим розділом у комплексі лікувально-реабілітаційних заходів багатьох захворювань периферичної нервової системи, особливо при лікуванні хворих з больовими синдромами в області спини. Їх характеризує максимальне наближення до патологічної зони, швидкість впливу, максимальний ефект при мінімальній дозі, відносна простота та доступність виконання для більшості неврологів. Найбільш ефективним та безпечним препаратом показав себе дипроспан. Блокади з дипроспаном (як монокомпонентні, так і полікомпонентні з додаванням анестетика) є одним з найоптимальніших, етіопатогенетично спрямованих методів лікування больових синдромів при дегенеративно-дистрофічних ураженнях хребта, тунельних синдромах, нейропатіях, невралгіях та багатьох інших захворюваннях нервової системи.

Сподіваємося, що дана методика допоможе лікарям-неврологам у їхній практичній діяльності.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ:

Арзуманов А.В., Суботін А.В., Структура синдрому дорсалгії, що у практиці невролога; Кемерово; Тези Російської науково-практичної конференції «Патологічний біль» 14-16 жовтня 1999; Новосибірськ; Біль та її лікування; Фонд SAPF Wedmaster Pavel Tibenkov SAPF.

Біленький А.Г., Дорсалгії при дегенеративних захворюваннях хребта; Російський медичний журнал; том 10; №22; 2002.

Больові синдроми у неврологічній практиці / За ред. А.М.Вейна. – М: МЕДпрес, 1999. – 372 с.

Боренштейн Д. Епідеміологія, етіологія, діагностична оцінка та лікування поперекового болю / / Міжнародний медичний журнал. – 2000. – №35. – С. 36-42.

Вайсборд Н.Г. Лікування радикуліту новокаїновою блокадою за китайськими точками // Зб. тр. мед. учред. Моск. Омсько-Волж. водздороввідділу. М., 1962, 127 - 130.

Вальдман А.В., Звартау Е.Е., Медведєва І.О. Сучасні напрямки фармакотерапії хронічних больових синдромів; Гедеон Ріхтер у СНД; №1; 2001.

9. Вальдман А.В., Біль як емоційно-стресова реакція та способи її антиноцептивної регуляції, Наукова сесія медико-біологічних наук АМН СРСР з проблеми «Механізми болю та знеболювання». 29-31, 5,1979 р., Баку

Гехт Б.М., Коломенська Є.А., Шагал Д.І. та ін. Стратегія застосування глюкокортикоїдних препаратів // Ж. Невропатол. та психіатр. - 1985. - 85. - 11, 1651 - 1658.

Горбунов Ф.Є., Масловська С.Г., Січінава Н.В., Зайцев В.П., Айва Т.А., Тюріна О. Г. Лікування хронічного больового синдрому при спондилогенних нейропатіях; Біль та її лікування; Москва; Webmaster Pavel Tybenkov SAPF; 2004.

Жулєв Н.М., Пустозеров В.Г., Жулєв С.М. Лікувально-медикаментозні блокади у невропатології. Санкт-Петербург, СПБ, МАПО, 2000р.

Зикова О.В., Петрухін О.С. Принципи лікування хронічного болю у неврологічній практиці. Практичні поради для лікарів. М., 2005, 66с.

Ібатулін І.А., Тараско О.Д. Патогенетичні основи дії паравертебральної новокаїнової блокади; Казанський медичний журнал; 1995; №2; т. LXXVI; 93-96.

Ібатулін Н.А, Корейба К.А., Давлеткільдєєв Ф.А. та ін. Паравертебральні футлярно-провідникові блокади в комплексному лікуванні та профілактиці післяопераційних ускладнень; Казанський медичний журнал;
1998 № 6; т. LXXIX; 430-432.

Коган О.Г., Петров Б.Г., Шмідт І.Р. Лікувальні медикаментозні блокади при остеохондрозі хребта. Кемерово, 1988.

Левін О.С. Сучасні підходи до діагностики та лікування болю в спині. М., 2006. с.62.

Ліфенцов І.Г., Фірсов А.С., Ліфенцов В.І., Сілаєв М.А., Поперекова паравертебральна блокада для знеболювання в ангіохірургії; VIII Всеросійський з'їзд анестезіологів-ревматологів; Анестезія та інтенсивна терапія в торакальній,
кардіохірургії та ангіохірургії; травень; 2003.

Лобзін Б.С., із співавт. Лікувально-діагностичні пункції та блокади в невропатології. - Л.: Медицина. 1973. - 167 с.

Подчуфарова Є.В. Хронічні біль у спині: патогенез, діагностика, лікування // Російський медичний журнал. – 2003. – Т11, № 25. – С. 1395-1401.

Подчуфарова Є.В. Скелетно-м'язові біль у спині // Російський медичний журнал. 2005. – Т.13, № 12. – С.836-840с.

Попелянський Я.Ю. Вертеброгенні синдроми поперекового остеохондрозу. Т.1. – Казань, 1974. – 285 с.

Попелянський Я.Ю. Хвороби периферичної нервової системи: Керівництво для лікарів. - М.: Медицина. 1989. - 464 с.

Попелянський Я.Ю. Ортопедична неврологія (вертебрологія). Посібник для лікарів М.: Медпрес-інформ. 2003; 216–9.

Радченко В.О. Лікувальні блокади з використанням кортикостероїдів при дистрофічно-деструктивних захворюваннях поперекового відділу хребта Ортопедія, Травматологія та Протезування, 2000 №3, с. 116-12.

Рибак В.А., Гордєєва І.Є., Бабушкін Я.Х., Мірошникова В.В., Курушіна О.В. Інвазивні методи лікування неврології. Волгоград, 2009. - 300с.

Рибак В.А., Гордєєва І.Є., Данилова Є.М. Глюкокортикостероїди у лікуванні неврологічних проявів остеохондрозу хребта у неврології Зб. «Актуальні проблеми сучасної ревматології», Волгоград, 2006, с.25.

Смирнов Ю.Д. Блокади в терапії радикулярних та гангліонарних синдромів при остеохондрозі хребта // У кн.: Остеохондроз хребта. - Новокузнецьк, 1973. - Ч. II, 183 - 186.

Соков Є. Л. Внутрішньом'язові та внутрішньокісткові блокади в комплексному лікуванні неврологічних проявів поперекового остеохондрозу. Журн. невропатол. та психіатр. 1988. вип. 4, с. 57-61.

Соков Є. Л. Лікувальні блокади у нейроортопедії. - М.: Изд-во РУДН, 1995.-192 с.

Buttermann GR. Ефект спінального steroid injections for degenerative disc disease. 2004; 4(5): 495-505.

Christopher L.T., Leffler T., Phollipi A.F. et.al. «Glucosamine, chondroitin, and magnaese ascorbat for degenerative joint збирається з knee or low–back: a double–blind, placebo–controlled study.» Mill.Med., 1999, V.164: 85-91

Hemy D., Нim L.L.-Y., Rodriguez L.A.G. та ін. Варіативність у ризику gastrointestinal complications з окремими нестероїдними анти-інфламаторними способами: результати collaborative meta-analysis // BMJ. – 1996. – Vol.312. – P.1563-1566.

Horn H.-D. Das oligosegmentale myovertebrale Syndrom // Man. Med. - 1985. - 23. - 4, 82 - 89.

Huncke F., Heneke W. Unbekannte Ferwirkungen der Lokalanasthesie // Med. Welt. - 1928. - 2. - 27, 1013 -1014

Luschka von. Die Halbgelenke des Menschlichen Korpers. Berlin: G.Reimer, 1858.

Maigne R. Diagnosis and treatment of pain of vertebral origin. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.

Wachtel E., Maroudas A., Schneiderman R. "Age related changes in collagen packing of human articular cartilage." Біохім. Biophy. Acta, 1995, V. 1243:239-243.

Waddell G, Feder G, McIntosh A et al. Low back pain evidence review. London: Royal College of General Practitioners, 1996.

Оскільки найчастішою причиною звернення пацієнтів до лікаря є біль, то й завдання лікаря не тільки встановити її причину, а й усунути біль, і по можливості зробити це якнайшвидше. Існує безліч способів лікування болю: медикаментозний, фізіотерапевтичний, масаж, мануальна терапія, голкотерапія та ін. Одним із методів лікування больового синдрому на практиці лікаря невролога є лікувальна блокада.

Метод лікувальних блокад є наймолодшим, порівняно з іншими – медикаментозним, хірургічним, психотерапевтичним та численними фізичними методами лікування, таких як масаж, голкотерапія, мануальна терапія, витяг та ін.

Анестезуючі блокади, розриваючи порочне коло: біль – м'язовий спазм – біль, надають виражену патогенетичну дію на больовий синдром.

Лікувальна блокада - це сучасний метод терапії больового синдрому та інших клінічних проявів захворювань, заснований на введенні лікарських речовин безпосередньо в патологічне вогнище, відповідальне за формування больового синдрому. У порівнянні з іншими методами (медикаментозний, фізіотерапевтичний, масаж, мануальна терапія, голкотерапія та ін), лікувальні блокади застосовуються порівняно недавно - приблизно 100 років і принципово відрізняються від інших методів терапії больових синдромів.

Основна мета блокади - наскільки можна усунути причину болю. Але важливим моментом є і боротьба із самим болем. Ця боротьба має бути проведена досить швидко, з найменшою кількістю побічних ефектів, матеріальних та тимчасових витрат. Іншими словами швидко та ефективно. Саме цим умовам відповідає метод блокад.

Існує кілька варіантів блокад.

Це локальні та сегментарні блокади.

Локальні блокадироблять безпосередньо в зоні ураження, в зоні зміненої реакції тканини, під вогнища ураження або навколо них, де є запалення, рубець та ін. Вони можуть бути періартікулярні (у навколосуглобові тканини) і периневральними (в канали, де проходять нерви).

До сегментарнихвідносять паравертебральні блокади, тобто. у проекцію певних сегментів хребта. Варіант такої сегментарної терапії має пояснення. Кожному сегменту хребта та спинномозковому нерву відповідає певна ділянка шкіри, сполучної тканини (він називається дерматом), м'язи (міотом) та певний «відрізок» кісткової системи (склерот). У сегменті відбувається перемикання нервових волокон, тому можливий і перехресний вплив. Впливаючи за допомогою внутрішньошкірного введення лікарської речовини у певний дерматом, можна впливати як на відповідний сегмент хребта, так і на стан внутрішніх органів, що іннервуються цим сегментом спинного мозку, досягаючи терапевтичного ефекту. І, навпаки, при захворюваннях внутрішніх органів у певному сегменті може відбуватися поразка відповідного дерматома чи міотома. Відповідно до цього механізму за допомогою впливу на міотом або склеротом можна досягати терапевтичного впливу щодо внутрішніх органів.

Які препарати використовують для блокад? Переважно це місцеві анестетики (новокаїн, лідокаїн та ін) та стероїдні препарати (дипроспан, кеналог та ін), можливе застосування судинних препаратів. Лікарські засоби відрізняються один від одного за тривалістю ефекту, за рівнем токсичності, ефективності, механізмом дії. Тільки лікар може визначити, чи показана блокада в даному випадку, яким препаратом і який варіант блокади кращий.

У чому перевага методу лікувальних блокад?

• Швидкий знеболюючий ефект

Швидкий знеболюючий ефект блокад обумовлений тим, що анестетик безпосередньо зменшує підвищену імпульсацію переважно за повільними провідниками нервової системи, якими і поширюється хронічний біль. При інших методах (електронейростимуляції, голкотерапії та інших фізичних факторах) відбувається стимуляція переважно ж швидких нервових провідників, що рефлекторно та опосередковано гальмує больову імпульсацію, тому знеболюючий ефект розвивається повільніше.

• Мінімальні побічні ефекти

При медикаментозному методі (прийом таблеток або внутрішньом'язові ін'єкції) лікарські препарати спочатку потрапляють у загальний кровотік (де вони не такі потрібні) і лише потім, у меншій кількості – у хворобливе вогнище. При блокаді ж лікарські речовини доставляються безпосередньо в патологічне вогнище (де вони найбільш необхідні), і лише потім у меншій кількості надходять до загального кровообігу.

• Можливість багаторазового застосування

Звичайно, при блокаді анестетик лише тимчасово перериває больову, патологічну імпульсацію, зберігаючи інші види нормальних нервових імпульсів. Однак тимчасова, але багаторазова блокада больової імпульсації з патологічного вогнища дозволяє досягти вираженого та тривалого терапевтичного ефекту. Тому лікувальні блокади можуть застосовуватися багаторазово при кожному загостренні.

• Комплексні терапевтичні ефекти

Крім основних переваг (швидкого знеболювання, мінімального токсичного ефекту) лікувальні блокади мають цілу низку терапевтичних ефектів. Вони знімають на тривалий час місцеву патологічну м'язову напругу та судинний спазм, запальну реакцію, набряк. Вони відновлюють порушену трофіку місцевих тканин. Лікувальні блокади, перериваючи больову імпульсацію з патологічного вогнища, призводять до нормалізації рефлекторних взаємин усім рівнях центральної нервової системи.

Таким чином, лікувальні блокади є патогенетичним методом терапії клінічних проявів низки захворювань та больових синдромів. Досвід застосування лікувальних блокад говорить про те, що лікувальні блокади є одним із ефективних методів лікування больового синдрому.

Однак треба пам'ятати, що лікувальні блокади, як і будь-який інший метод терапії, особливо ін'єкційний, пов'язаний з ризиком виникнення деяких ускладнень, має свої показання, протипоказання та побічні ефекти.

Багаторічний досвід лікарів та великий досвід інших лікувальних закладів показує, що ускладнення від блокад токсичного, алергічного, травматичного, запального та іншого характеру спостерігаються не частіше, ніж від звичайних внутрішньом'язових та внутрішньовенних ін'єкцій. Висока кваліфікація лікарів клініки зводить можливість виникнення ускладнень від лікувальних блокад до мінімуму.

Але у будь-якому разі необхідність призначення цього виду лікування визначається лише лікарем.

Показання до застосування лікувальних блокад

Основним показанням до застосування методу лікувальних блокад є больовий синдром, зумовлений остеохондрозом шийного, грудного та поперекового відділів хребта, артралгії, невралгії, лицьові та головні болі, вертебро-вісцералгії, післяопераційні та фантомні болі, плексопатії, комплекс. застосовуються також при синдромі Міньєра, міотонічному синдромі, трофічних порушеннях кінцівок, тунельних синдромах та ін.

Анестезуючі блокади є, тим самим методом діагностики ex juvantibus - оцінка ефективності блокади, як правило, надає істотну допомогу лікарю в постановці правильного діагнозу, дозволяє повніше уявити собі шляхи формування больового синдрому, визначити джерела його продукування.

При плануванні лікувальних заходів із використанням лікувальних блокад вивчають можливі джерела виникнення больового синдрому. У його основі лежать порушення у різних анатомічних структурах хребетного рухового сегмента:
міжхребцевого диска
заднього поздовжнього зв'язування
епідуральних судин
спинномозкових нервів
оболонок спинного мозку
дуговідростчастих суглобів
м'язів, кісток
зв'язок

Іннервація перерахованих структур здійснюється за рахунок поворотної (нерв Люшка) та задньої гілки спинномозкового нерва. І зворотна, і задня гілки несуть інформацію, яка надалі поширюється по чутливій порції нервового корінця в доцентровому напрямку.

Відповідно до іннервації хребетного сегмента можливе визначення рівня переривання патологічних імпульсів за рахунок блокади нервових гілок. З цього погляду блокади поділяються на кілька груп:

1.Блокади в зоні іннервації задньої гілки спинномозкового нерва
паравертебральні блокади м'язів, зв'язок, внутрішньосуглобові.
параартикулярні блокади дуговідросткових суглобів
паравертебральні блокади задніх гілок спинномозкових нервів протягом
2. Блокади у зоні зворотної гілки спинномозкового нерва
внутрішньодискові ін'єкції
епідуральні блокади
селективна блокада спинномозкового нерва
3. Окрему групу складають блокади міотонічно напружених м'язів кінцівок.

Лікувальний ефект блокад обумовлений кількома механізмами:
фармакологічними властивостями анестетика та супутніх лікарських препаратів
рефлекторною дією на всіх рівнях нервової системи
ефектом максимальної концентрації препаратів у патологічному осередку та ін.

Основним механізмом лікувального ефекту блокад є специфічна властивість анестетика тимчасово пригнічувати збудливість рецепторів та проведення імпульсів по нервах.

Анестетик проникає через біологічні середовища до нервових волокон, адсорбується на їх поверхні завдяки взаємодії з полярними групами фосфоліпідів і фосфопротеїдів, фіксується на мембрані рецептора та/або провідника. Молекули анестетика, включені до структури білків і ліпідів мембрани, вступають у конкурентні взаємодії з іонами кальцію та порушують обмін натрію та калію, що пригнічує транспортування натрію через мембрану та блокує виникнення збудження в рецепторі та проведення його по нервовому волокну.
Ступінь дії анестетика на нервове волокно залежить, з одного боку, від фізико-хімічних властивостей анестетика, з іншого - від типу нервового провідника. Анестетик надає переважний вплив на ті провідники, де він пов'язує велику площу мембрани, тобто блокує спочатку безмієлінові, повільні волокна - болючі та вегетативні провідники, потім мієлінові, що проводять епікритичний біль і в останню чергу - рухові волокна.

Для блокування проведення збудження по мієлінових волокнах необхідна дія анестетика, як мінімум на 3 перехоплення Ранв'є, так як нервове збудження може передаватися через 2 таких перехоплення.
Селективна дія анестетика на повільні провідники створює умови для нормалізації співвідношення больової аферентації по повільних та швидких волокнах.

Відповідно до сучасної теорії "воротного контролю болю" на сегментарному рівні відбувається основна регуляція ноцицептивної аферентації, головний механізм якої полягає в тому, що подразнення швидких волокон пригнічує аферентацію за повільними - "закриває ворота".

У патологічних умовах переважає проведення подразнення з повільних волокон, що полегшує аферентацію - "відчиняє ворота" і формується больовий синдром.

Впливати на цей процес можна двома способами:

1.стимулювати переважно швидкі волокна - за допомогою черезшкірної електронейростимуляції
2.пригнічувати переважно повільні – застосуванням місцевого анестетика.

В умовах патології більш фізіологічним і кращим є другий спосіб - переважне пригнічення аферентації по повільних волокнах, що дозволяє не тільки зменшити больову аферентацію, а й нормалізувати співвідношення між аферентними потоками по повільних і швидких провідників більш оптимальному фізіологічному рівні.

Переважного впливу на повільнопровідні волокна можна досягти, вводячи в тканині анестетик дещо знижену концентрацію.

Діючи переважно на безмієлінові повільні провідники, анестетик блокує як больові аференти, а й безмієлінові еференти - передусім вегетативні волокна. Тому на час дії анестетика та тривалий час після повного виведення його з організму зменшуються патологічні вегетативні реакції у вигляді спазму судин, порушення трофіки, набряку та запалення. Нормалізація аферентних потоків на сегментарному рівні призводить до відновлення нормальної рефлекторної діяльності та на всіх вищих рівнях центральної нервової системи.

Велику роль у досягненні терапевтичної дії блокади мають такі фактори:
1. правильний підбір концентрації того чи іншого анестетика, достатньої для блокування безмієлінових та недостатньої для блокування мієлінових волокон
2.від точності підведення до рецептора або нервового провідника розчину анестетіа (чим ближче до провідника буде доставлений анестетик, тим менше він буде розбавлений міжтканинною рідиною, тим менша початкова концентрація анестетика буде достатня для виконання якісної блокади, тим менший ризик токсичного ускладнення)

З цього погляду блокада має бути, по суті, "снайперським уколом, тобто лікувальна блокада повинна відповідати принципу – "де болить – туди коли".

При виконанні лікувальної блокади відзначається характерна, трифазна зміна больового синдрому:
1) перша фаза - загострення "відомого болю", яке виникає внаслідок механічного подразнення рецепторів хворобливої ​​зони при введенні перших порцій розчину (тривалість фази відповідає латентному періоду анестетика)
2) друга фаза – анестезії, коли під дією анестетика біль зменшується до мінімального рівня – в середньому до 25% від вихідного рівня больового синдрому (тривалість цієї фази відповідає тривалості дії анестетика у болючій зоні)
3) третя фаза - лікувального ефекту, коли після закінчення дії анестетика та виведення його з організму біль відновлюється, але в середньому до 50% від початкового рівня больового синдрому (тривалість цієї фази може бути від кількох годин до кількох діб)

Слід детальніше зупинитися на питанні, згаданому вище, про застосування блокади як діагностичний засіб. Метою діагностики є визначення хворобливих зон, пальпація яких наводить провокації больового синдрому. Як правило, при різних больових синдромах є кілька таких зон і часто звичайними методами діагностики досить важко визначити основний осередок патологічної ірритації.

І тут слід орієнтуватися на ефективність лікувальних блокад. У такій ситуації перед лікарем стоїть альтернативне завдання:
чи проводити інфільтрацію кількох болючих точок?
чи блокувати одну найболючішу?

У першому випадку – при блокаді кількох больових точок терапевтична доза лікарських препаратів буде розподілена на кілька точок і в найбільш актуальній зоні їхня концентрація буде недостатньою, крім того, одночасне всмоктування препаратів з кількох точок посилює їхній токсичний ефект. У цьому випадку діагностична цінність такої маніпуляції зменшується, оскільки блокування кількох больових точок не дозволяє визначити найбільш актуальну, яка бере переважну участь у формуванні конкретного больового синдрому і не дозволяє надалі цілеспрямовано впливати на цю найбільш актуальну зону.

У другому випадку - блокада однієї найбільш болючої зони дозволяє досягти в її тканинах максимальної концентрації лікарських препаратів та звести до мінімуму можливість токсичної реакції. Природно, що цей варіант є кращим. При однаковій хворобливості кількох точок застосовують їх почергове блокування. У перший день виробляють блокаду однієї точки, як правило, проксимальнішою, і спостерігають за зміною больового синдрому протягом доби. Якщо лікарський розчин введений в актуальну болісну зону, то, як правило, у пацієнта виникає феномен "відомого болю", а надалі больовий синдром регресує не тільки в тій точці, в яку проведена блокада, але і в інших болючих точках. Якщо після першої блокади феномен "відомого болю" та терапевтичний ефект були виражені недостатньо, то наступну блокаду необхідно проводити в іншу болісну зону.

Місцеві анестетики

До місцевих анестетиків відносять ті лікарські речовини, які тимчасово пригнічують збудливість рецепторів та блокують проведення імпульсу з нервових волокон. Більшість місцевих анестетиків синтезовані на основі кокаїну і є азотистими сполуками двох груп - ефірної (кокаїн, дикаїн та ін.) та амідної (ксикаїн, тримекаїн, бупівакаїн, ропівакаїн та ін.).

Кожен анестетик характеризується кількома параметрами:
сила та тривалість дії
токсичність
прихований період та швидкість проникнення в нервову тканину
міцність фіксації до нервової тканини
час та спосіб інактивації
шляхи виведення
стійкість у зовнішньому середовищі та до стерилізації

З підвищенням концентрації сила дії анестетика збільшується приблизно в арифметичній, а токсичність – у геометричній прогресії.

Тривалість дії місцевого анестетика меншою мірою залежить від його концентрації.

Концентрація анестетика крові істотно залежить від способу введення анестетика, тобто від того, в які тканини він вводиться. Концентрація анестетика в плазмі досягається швидше при введенні його внутрішньовенно або внутрішньокістково, повільніше - при підшкірному введенні. Тому щоразу при проведенні тієї чи іншої лікувальної блокади необхідно ретельно підбирати концентрацію та дозу анестетика та не допускати його внутрішньосудинного влучення.

Для місцевих анестетиків крім аналгетичного ефекту характерно:
стійке місцеве більше доби розширення судин, це покращує мікроциркуляцію та обмін речовин,
стимуляція репаративної регенерації
розсмоктування фіброзної та рубцевої тканини, що призводить до регресу місцевого дистрофічно-дегенеративного процесу
розслаблення гладкої та поперечно-смугастої мускулатури, особливо при внутрішньом'язовому їх введенні (при цьому знімається патологічна рефлекторна напруга м'язів, усувається патологічні пози та контрактури, відновлюється нормальний обсяг рухів)

До кожного анестетика характерні свої особливості.

Прокаїн (новокаїн) – ефірний анестетик. Відрізняється мінімальної токсичності та достатньої сили дії. Є еталоном в оцінці якості всіх інших анестетиків. Багато авторів і зараз віддають перевагу новокаїну при проведенні, наприклад, міофасціальних блокад. Свою точку зору вони доводять тим, що новокаїн руйнується переважно у місцевих тканинах псевдохолінестеразою, тим самим позитивно впливаючи на метаболізм цих тканин. Основними недоліками новокаїну є часті судинні та алергічні реакції, недостатня сила та тривалість дії.

Ксилокаїн (лідокаїн) - амідний анестетик типу, що метаболізуються в основному в печінці, меншою мірою виводяться із сечею. Ксилокаїн вигідно відрізняється від інших анестетиків рідкісним поєднанням позитивних властивостей: підвищена стійкість у розчинах і повторної стерилізації, мала токсичність, висока сила дії, хороша проникність, короткий прихований період початку дії, виражена глибина анестезії, практично відсутність судинних та алергічних реакцій. Завдяки цьому ксилокаїн є нині найчастіше застосовуваним анестетиком.

Тримекаїн (мезокаїн) дуже близький за хімічною будовою та дією до ксилокаїну, застосовується досить часто. Він поступається ксилокаїну за всіма параметрами на 10-15%, володіючи однаковою з ним низькою токсичністю та практичною відсутністю судинних та алергічних реакцій.

Прилокаїн (цитанест) - один з небагатьох анестетиків, який має меншу токсичність і приблизно таку ж тривалість анестезії, як і ксилокаїн, проте поступається останньому за ступенем проникнення в нервову тканину. Має вдале поєднання двох властивостей: виражену спорідненість до нервової тканини, що викликає тривалу і глибоку місцеву анестезію, і швидкий розпад у печінці під дією амідів, що робить можливі токсичні ускладнення незначними та швидкоминучими. Такі якості цитанеста дозволяють застосовувати його у вагітних та дітей.

Мепівакаїн (карбокаїн) - за силою дії не поступається ксилокаїну, але токсичніший за нього. Карбокаїн не розширює судин, на відміну від інших анестетиків, що уповільнює його резорбцію та забезпечує тривалість дії більшу, ніж у ксилокаїну. Карбокаїн повільно інактивується в організмі, тому при його передозуванні можливі виражені токсичні реакції, що необхідно враховувати при доборі дози та концентрації препарату та застосовувати його з обережністю.

Бупівакаїн (маркаїн) - найтоксичніший, але і найтриваліший анестетик. Тривалість анестезії може досягати 16 годин.

Для пролонгування дії анестетика у місцевих тканинах застосовують пролонгатори:

Вазоконстриктори - до розчину анестетика безпосередньо перед вживанням, частіше додається адреналін, у розведенні 1/200 000 - 1/400000, тобто невелика крапля 0,1% адреналіну на 10-20 грамовий шприц розчину анестетика (адреналін викликає , уповільнюючи його резорбцію, продовжує місцеву дію анестетика, зменшує його токсичні та судинні реакції)

Великомолекулярні сполуки - декстрани (пролонгують дію анестетиків приблизно в 1,5-2 рази), кровозамінники (у 4-8 разів), желатиноль (8% розчин - до 2-3 діб), білкові препарати крові, аутокров (у 4-8 разів) раз) - великі молекули, адсорбуючи на собі молекули анестетика та інших препаратів, тривало затримуються в судинному руслі місцевих тканин, тим самим продовжуючи місцеву та зменшуючи загальнотоксичну дію анестетика.

Ідеальним пролонгатором з цієї групи можна вважати гемолізовану аутокров, яка продовжує дію анестетика до доби, крім того, вона, на відміну від інших великомолекулярних препаратів, не викликає алергії, не канцерогенна, безкоштовна і доступна, має імуностимулюючу і розсмоктує ефект і зменшує подразнення препаратів на місцеві тканини Інші пролонгатори використовуються рідше.

Для посилення та/або отримання спеціального терапевтичного ефекту лікувальної блокади застосовуються різні лікарські препарати.

Глюкокортикоїди

Надають потужну протизапальну, десенсибілізуючу, антиалергічну, імунодепресивну, протишокову та антитоксичну дію. З точки зору профілактики різних ускладнень від лікувальних блокад глюкокортикоїди є ідеальним препаратом.

При дистрофічно-дегенеративних процесах в опорно-руховому апараті важливу роль відіграють аутоімунні неспецифічні запальні процеси, що протікають на тлі відносної недостатності глюкокортикоїди в місцевих ішемізованих тканинах. Введення безпосередньо в таке вогнище глюкокортикоїду дозволяє найбільш ефективно придушити в ньому ці патологічні процеси. Для досягнення позитивного ефекту необхідна невелика кількість глюкокортикоїду, який практично повністю реалізується в тканинах дегенеративного вогнища, а резорбтивний ефект його мінімальний, але достатній для усунення відносної часто спостерігається при хронічних больових синдромах. Застосування стероїдних гормонів у мінімальних дозах, особливо місцево, не є небезпечним. Однак у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки, цукровим діабетом, гнійними та септичними процесами, а також у людей похилого віку глюкокортикоїди повинні застосовуватися з особливою обережністю.

Гідрокортизону ацетат або його мікрокристалічна суспензія по 5-125 мг на одну блокаду - його необхідно ретельно збовтувати перед застосуванням і вводити його тільки в розчині з місцевим анестетиком, щоб уникнути розвитку некрозу при навколосуглобовому або внутрішньосуглобовому введенні мікрокристалічної суспензії гідро
дексаметазон - активніший за гідрокортизон в 25-30 разів, відносно мало впливає на обмін електролітів, невідомі випадки некрозу м'яких тканин при його застосуванні, на одну блокаду використовують 1-4 мг дексаметазону
кеналог (тріамцинолону ацетонід), завдяки повільному всмоктуванню, тривалий час діє в місцевих тканинах (лікувальні блокади з кеналогом проводяться в основному при хронічних артрозо-артритах для створення довготривалого депо глюкокортикоїду в місцевих тканинах; необхідно мати точне уявлення про локалізацію патологічного процесу, при проведенні перших блокад, які несуть велике діагностичне навантаження, застосування кеналогу недоцільно)

Вітаміни групи В

Застосовуються для посилення терапевтичної ефективності лікувальних блокад.
Мають помірно виражену гангліоблокуючу дію.
Потенціюють дію місцевих анестетиків.
Беруть участь у синтезі амінокислот.
Надають сприятливий вплив на обмін вуглеводів та ліпідів.
Поліпшують біохімічний обмін нервової системи.
Поліпшують тканинну трофіку.
Мають помірний аналгетичний ефект.

Вітамін В1 застосовується у вигляді тіаміну хлориду - 1 мл 2,5% або 5% розчину або тіаміну броміду - 1 мл 3% або 6% розчину.
Вітамін В6, піридоксин – 5% 1 мл.
Вітамін В12, ціанокобаламін – 1 мл 0,02% або 0,05% розчину.

Вітаміни групи B слід застосовувати обережно у пацієнтів зі стенокардією, схильністю до тромбоутворення, несприятливим алергоанамнезом. Не рекомендується спільне введення вітамінів В1, В6 та В12 в одному шприці. Вітамін В12 сприяє руйнуванню інших вітамінів, може посилювати алергічні реакції, викликані вітаміном В1. Вітамін В6 ускладнює перетворення вітаміну В1 на біологічно активну (фосфорильовану) форму.

Антигістамінні препарати

Зменшують деякі центральні та периферичні ефекти больового синдрому, є профілактичним засобом розвитку токсичних та алергічних реакцій, посилюють терапевтичний ефект лікувальних блокад. Антигістамінні препарати додаються до анестетика у звичайному разовому дозуванні:

Димедрол 1% – 1 мл
або дипразин 2,5% - 2 мл
або супрастин 2% - 1 мл

Судинорозширювальні препарати

Також використовуються для посилення терапевтичного ефекту лікувальної блокади.

Папаверин, будучи міотропним спазмолітиком, знижує тонус і зменшує скорочувальну здатність гладкої мускулатури, чим і зумовлено його спазмолітичну та судинорозширювальну дію.
но-шпа має більш тривалу і виражену судинорозширювальну дію.

Зазвичай додають до розчину анестетика 2 мл 2% папаверину гідрохлориду або но-шпи.

Для лікувальних блокад можна скористатися наступним складом:
лідокаїн 1% - 5-10 мл
дексаметазон 1-2 мг – 0,25-0,5 мл
на розсуд лікаря, можна додати до лікарської суміші вітамін В12 – 0,05% – 1 мл, але-шпу 2% – 2 мл, аутокров – 4-5 мл

У 20-грамовий шприц набираються послідовно зазначені лікарські препарати, потім виробляється венопункція і набирається в шприц автокров. Вміст шприца перемішується протягом 30 с до повного гемолізу еритроцитів, а потім приготовлену суміш вводять у болісну зону.

Протипоказання до застосування лікувальних блокад

Гарячкові стани
геморагічний синдром
інфекційне ураження тканин у обраній для лікувальної блокади зоні
виражена серцево-судинна недостатність
печінкова та/або ниркова недостатність
несприйнятливість лікарських препаратів, що використовуються при лікувальній блокаді
можливість загострення іншого захворювання від лікарських препаратів, що використовуються у лікувальній блокаді (цукровий діабет, відкрита виразка шлунка, порфірія та ін.)
тяжкі захворювання ЦНС

Ускладнення внаслідок лікувальних блокад

Статистичні дослідження показали, що в результаті застосування лікувальних блокад та місцевої анестезії різні ускладнення зустрічаються менш ніж у 0,5% випадків та залежать від виду блокади, якості її виконання та загального стану хворого.

Класифікація ускладнень

1. Токсичні, пов'язані з:
застосуванням великої дози або високої концентрації анестетика
випадковим введенням анестетика в судину
2. Алергічні:
уповільненого типу
негайного типу
3. Вегетативно-судинні:
за симпатичним типом
за парасимпатичним типом
при випадковій блокаді верхнього шийного симпатичного вузла
4. Пункція порожнин:
плевральної
черевний
спинно-мозкового простору
5. Травматичні ускладнення:
пошкодження судини
ушкодження нерва
6. Запальні реакції.
7. Місцеві реакції.

Ускладнення прийнято розрізняти також і за ступенем їхньої тяжкості:
легка
середня
важка

Токсичні ускладнення розвиваються при неправильному доборі дози та концентрації місцевого анестетика, випадковому введенні анестетика в судинне русло, порушенні техніки виконання блокад та заходів профілактики ускладнень. Ступінь виразності інтоксикації залежить від концентрації місцевого анестетика у плазмі крові.

При легкій інтоксикації анестетиком спостерігаються такі симптоми: оніміння язика, запаморочення, потемніння в очах, тахікардія.
При вираженій інтоксикації – м'язові посмикування, збудження, судоми, нудота, блювання.
При тяжкій інтоксикації - сопор, кома, пригнічення дихальної та серцево-судинної діяльності.

Тривалість токсичних реакцій залежить від дози введеного препарату, швидкості його всмоктування та виведення, а також від своєчасності та правильності методів лікування. При введенні великої дози місцевого анестетика внутрішньом'язово ознаки інтоксикації розвиваються протягом 10-15 хвилин, поступово наростаючи, починаючи симптоми збудження і продовжуючи судомні, аж до коми. При попаданні звичайної дози місцевого анестетика в судину симптоми інтоксикації розвиваються протягом кількох секунд, іноді починаючи відразу з судомних проявів, як це може бути при випадковому введенні в каротидну артерію навіть невеликих доз анестетика.

При проведенні блокад в амбулаторних умовах необхідно напоготові весь набір реанімаційних заходів і вміти ними користуватися. Навіть найтяжчі токсичні ускладнення купіруються своєчасним лікуванням та реанімаційними заходами і не повинні закінчуватися летальним кінцем.

Алергічні реакції

Алергічні реакції на інгредієнти лікувальних блокад найчастіше виявляються у вигляді:
алергій уповільненого типу - шкірні висипання та свербіж, набряки, що розвиваються через кілька годин після блокади.
анафілактичний шок – розвивається відразу після введення препарату та проявляється швидким та значним падінням артеріального тиску, набряками, дихальною недостатністю і навіть зупинкою серця.

Іноді введення навіть мінімальних доз лікарської суміші проявляється алергічною реакцією у вигляді короткочасного бронхоспазму, що супроводжується почуттям страху, збудженням, падінням артеріального тиску, симптомами дихальної недостатності. Алергічні реакції, як правило, розвиваються на ефірні анестетики (новокаїн) та вкрай рідко – на амідні (лідокаїн, тримекаїн).

Вегетативно-судинні реакції.

Під час проведення лікувальних блокад у частини пацієнтів спостерігаються вегето-судинні реакції. Для них характерний досить швидкий початок та короткочасність симптомів порушення артеріального тиску без загрозливих ознак подразнення або пригнічення ЦНС, дихальної та серцевої діяльності.
Вегетативно-судинні реакції за симпатичним типом розвиваються у симпатотоніків і частіше при додаванні до місцевих анестетиків адреналіну. Їх характерні тахікардія, гіпертензія, біль голови, занепокоєння, гіперемія обличчя. Купуються вони введенням седативних, гіпотензивних та судинорозширювальних препаратів.
Вегетативно-судинні реакції парасимпатичного типу виникають у ваготоніків переважно при проведенні лікувальної блокади у вертикальному положенні або при швидкому вставанні після блокади. Їх характерні брадикардія, гіпотензія, блідість шкірних покровів. Купуються вони запровадженням кардіотоніків, прийняттям горизонтального становища.

Пункції порожнин

Пункція плевральної порожнини зустрічається рідко та небезпечна розвитком звичайного та клапанного пневмотораксу. Протягом 1-2 годин після блокади з'являються біль у грудях, поверхневе дихання, тахікардія, падіння артеріального тиску, ядуха, диспное, підшкірна емфізема, перкуторно – коробковий звук, аускультативно – ослаблене дихання, рентгенологічно – зменшення розмірів легеневої тканини.
Пункція черевної порожнини загрожує розвитком у віддаленому періоді після блокади гнійних ускладнень, які можуть вимагати хірургічного втручання.
Пункція спинномозкового простору та введення в нього місцевого анестетика при проведенні перидуральної або паравертебральної блокади на верхньошийному рівні може статися при проколі дивертикулу спинномозкових оболонок. При цьому швидко настає брадикардія, гіпотензія, непритомність, пригнічення дихальної та серцевої діяльності, ознаки тотального спинального паралічу.

Травматичні ускладнення

Ушкодження судини небезпечне розвитком гематоми.
При виконанні блокади в області особи, яка є багато васкуляризованої зоною, можливе утворення синців.
Пошкодження нерва супроводжується больовим синдромом, чутливими та, рідше, руховими порушеннями в зоні іннервації пошкодженого нерва.

Запальні ускладнення

Найбільш небезпечними інфекційними ускладненнями є:
менінгіт
періостит або остеомієліт після внутрішньокісткової блокади.

Місцеві реакції

Роздратування місцевих тканин розвиваються як від неправильного виконання техніки блокад, так і від неякісного чи неправильного складу лікарської суміші.

Так, надмірне травмування м'яких тканин голкою або великим об'ємом розчину може спричинити:
синець
набряклість
неспецифічне запалення
посилення больового синдрому

Введення в місцеві тканини простроченого або "помилкового" препарату, коктейлю з несумісних препаратів може викликати:
при введенні внутрішньом'язово-хлористого кальцію місцеву реакцію тканин аж до некрозу
введення норадреналіну або великої частки гідрокортизону також може спричинити некроз тканин

Лікування ускладнень блокад

З появою перших симптомів інтоксикації необхідно розпочати хворому на інгаляцію кисню. З появою ознак подразнення (тремор, судоми) вводять діазепам, гексенал або тіопентал натрію, седуксен або реланіум внутрішньовенно. При пригніченні ЦНС, серцево-судинної та дихальної функції застосування барбітуратів протипоказане. Застосовують вазоконстриктори, стимулятори дихального центру, проводять інтубацію трахеї, дезінтоксикаційну інфузійну терапію: розчини глюкози, гемодез, реополіглюкін; форсований діурез. При розвитку колапсу, зупинці дихання та серцевої діяльності проводяться загальноприйняті реанімаційні заходи: штучна вентиляція легень, непрямий масаж серця та ін.

При розвитку анафілактичного шоку необхідно обколоти місце блокади розчином адреналіну, внутрішньовенно ввести дексаметазон, супрастин, кардіотоніки та стимулятори дихального центру; терміново викликати реаніматологів та за необхідності розпочати проведення всього комплексу реанімаційних заходів, включаючи непрямий масаж серця та штучне дихання. При виникненні алергій уповільненого типу застосовують протигістамінні, десенсибілізуючі та стероїдні препарати - супрастин і піпольфен, преднізолон або гідрокортизон внутрішньом'язово, хлористий кальцій 10%-10,0 внутрішньовенно, сечогінні - лазикс внутрішньовенно або внутрішньовенно. При алергічних дерматитах застосовують стероїдні мазі. При бронхоспазму використовують атропін, адреналін.

При пункції спинномозкового простору та появи грізних симптомів під час проведення блокади, то необхідно, не виймаючи голки, постаратися евакуювати спинномозкову рідину з розчиненим у ній анестетиком – до 20 мл. Швидкий розвиток цих симптомів є показанням до термінових реанімаційних заходів.

При виявленні після виконаної блокади гематоми, що розвивається, необхідно на кілька хвилин притиснути пальцем місце блокади, накласти давить пов'язку і холод, а так само спокій на 1-2 години. Якщо гематома сформувалася, її необхідно пропунктувати і випорожнити, призначити розсмоктуючу, протизапальну терапію, теплові процедури.

При утворенні синців у ділянці особи (хоча це косметичне ускладнення і не становлять небезпеки для здоров'я, проте завдає маси незручностей пацієнтові, і тому потребує лікування) негайно призначають терапію, що розсмоктує, фізіотерапію, гепаринову мазь, свинцеві примочки, теплові процедури.

Лікування травми нерва проводиться як при травматичній нейропатії: терапія, що розсмоктує, - іонофорез з лідазою або хімотрипсином; протизапальна та аналгетична - індометацин, реопірин та ін; препарати, що покращують проведення збудження (прозерин, іпідакрин) та біохімічний обмін нервової клітини (ноотропи); черезшкірна електронейроміостимуляція, голкотерапія, масаж, лікувальна фізкультура. Відомо, що нервові волокна відновлюються повільно, приблизно 1 мм на добу, тому необхідне тривале лікування, що вимагає від хворого та лікаря завзятості та терпіння. Відстроченість та пасивність у лікуванні погіршують результати та прогноз.

Запальні ускладнення у вигляді інфільтратів та абсцесів вимагають відповідного протизапального, фізіотерапевтичного, антибактеріального а, при необхідності, та хірургічного лікування.
Менінгіт, який може виникнути при перидуральній або паравертебральній блокаді, що вимагає активного лікування з санацією ліквору та ендолюмбальним введенням антибактеріальних препаратів.

При розвитку періоститу та остеомієліту проводиться як місцева (обколювання антибіотиками), так і загальна антибактеріальна терапія.
При розвитку місцевих реакцій на лікувальну блокаду завжди необхідна симптоматична терапія: протизапальна, розсмоктує, фізична.

Профілактика ускладнень

1. Необхідно мати чіткі уявлення про дану патологію, топографію зони, обраної для блокади, правила і техніку виконання конкретної блокади, фармакології лікувальних блокад, знань можливих ускладнень та їх лікування.

2. При огляді хворого необхідно оцінити його загальний стан сточки зору можливих ускладнень: вік, вага, стан серцево-судинної та вегетативної системи, тип нервової діяльності, рівень та лабільність артеріального тиску, функціональний стан печінки та нирок, шлунково-кишкового тракту, рівень цукру у крові, загальний аналіз крові, алергоанамнез.

3. При дослідженні місцевого статусу необхідно оцінити стан шкіри (наявність неусів та запальних явищ) та підшкірної клітковини (наявність жировиків, ліпом, судинних утворень, варикозу), визначити осередки міофіброзу, тригерні точки, розташування великих судин та нервів. На підставі такого ретельного пальпаторного дослідження максимально точно визначити місце проведення блокади.

4. Пацієнту необхідно пояснити в доступній формі, що є лікувальною блокадою, які основні механізми її дії і які очікуються результати, навести приклади вдалого застосування таких блокад.

5. Необхідно мати відповідно обладнаний процедурний кабінет із дотриманням усіх правил антисептики; препарати та інструменти для блокад тримати в окремому місці, постійно контролювати термін придатності препаратів. Необхідно окремо та напоготові тримати реанімаційний набір. Безпосередню підготовку та виконання блокади необхідно проводити у процедурному кабінеті чи чистій перев'язувальній.

У міру потреби (гострий, виражений больовий синдром) нескладну блокаду можна робити і на ліжку хворого. Але в будь-якому випадку при проведенні лікувальної блокади повинні суворо дотримуватися правил асептики, як при малій операції: лікар повинен продезінфікувати руки, надіти стерильні рукавички, обробити місце проведення блокади 70% спиртом або іншим антисептиком. У процесі підготовки та проведення блокади, з метою профілактики запальних ускладнень, не можна розмовляти та дихати на шприц, не можна торкатися голки пальцями, навіть якщо вони в стерильних рукавичках.

6. Суворий контроль з боку самого лікаря повинен якісь препарати він набирає в шприц, їх концентрацію, терміни придатності, прозорість, цілісність упаковки шприців, голок, ампул і флаконів з препаратами.

7. Для виконання тієї чи іншої блокади необхідно мати відповідний шприц чи голку. Необхідність вибору різних шприців та голок при проведенні різних блокад продиктована обсягом розчину, що вводиться, товщиною і щільністю тканин, куди вводиться розчин, принципом мінімальної травматизації м'яких тканин при виконанні лікувальної блокади. У техніці виконання блокади важливе значення має стан кінчика голки. Якщо кінчик голки затуплений на кшталт "рибальського гачка", то цю голку використовувати не можна, так як така голка призводить до травмування м'яких тканин, що загрожує розвитком місцевих реакцій, гематоми і нагноєння.

При виробництві блокади не можна занурювати голку в м'які тканини до її основи, оскільки найбільш слабким місцем голки є місце з'єднання основи з канюлею, де найчастіше відбувається її перелом. Якщо цей перелом відбудеться в момент повного занурення голки до канюлі, вона залишиться в м'яких тканинах. У такому разі витягувати її, навіть хірургічним способом, досить складно.

8. У момент проведення блокади необхідно дотримуватись кількох правил профілактики різних ускладнень:

Голку необхідно просувати у тканині м'яко, але впевнено.
Шприц потрібно тримати з постійним протиупором поступальному руху голки, щоб мати можливість швидко зупинити просування голки в будь-який момент і не проколоти якесь освіту, що зустрілося, в м'яких тканинах.
У міру просування голки вглиб м'яких тканин необхідно їх інфільтрувати розчином місцевого анестетика, тобто постійно передбачати поступальному руху голки лікарський розчин, що є по суті гідравлічною препаровкою тканин.
Кількість передбачуваного розчину в момент просування голки до глибинної болючої зони зазвичай не перевищує 10-20% від обсягу шприца і є, по суті, біологічною пробою на переносимість препаратів, що вводяться, після якої необхідно почекати 1-2 хвилини, спостерігаючи за станом пацієнта, чи немає у нього ознак алергічної, судинної чи іншої системної реакції.

Перед тим, як вводити основний об'єм розчину, необхідно ще раз зробити аспіраційну пробу і якщо вона негативна, то ввести основний вміст шприца в м'які тканини.

Аспіраційну пробу необхідно проводити кілька разів у міру просування голки в глиб тканин і обов'язково після кожного проколу щільної освіти.

Під час проведення блокади необхідно постійно спілкуватися з хворим, розмовляти, підтримувати з ним вербальний контакт, тим самим контролюючи його загальний стан.

В ідеальному варіанті постійний контроль за загальним станом пацієнта в момент проведення лікувальної блокади повинна здійснювати процедурна медсестра.

Після закінчення блокади хворому рекомендується дотримуватися постільного режиму протягом 1-2 годин. Це є профілактикою ускладнень на лікувальну блокаду, як вегетативно-судинних, так і основного захворювання, тому що в перші години після блокади, коли діє анестетик, її симптоматичний ефект переважає над терапевтичним, тобто больовий та м'язово-тонічний синдроми значно зменшуються, тоді як ознаки дистрофії та неспецифічного запалення в активних рухових структурах (м'язи, зв'язки, суглобові сумки, хрящі тощо) ще зберігаються. Під дією анестетика знімається напруга м'язів, що призводить до збільшення обсягу рухів у ураженій частині локомоторного апарату. Але під дією анестетика знімається не лише патологічна, а й захисна напруга м'язів. У цьому випадку під дією анестезії при виконанні активних рухів у повному обсязі в ураженому відділі локомоторного апарату може виникнути загострення нейроортопедичного захворювання, основний прояв якого виявиться після закінчення дії анестетика у вигляді посилення неврологічної симптоматики, у тому числі больового синдрому.

Тому відразу після проведення блокади слід утриматися від виконання повного об'єму активних рухів у ураженому суглобі або хребті, необхідно дотримання постільного режиму або застосування ортезу (корсета, головоутримувача та ін.) для ураженого відділу локомоторного апарату на час дії анестетика - 2-3 години.

При проведенні складних блокад для уточнення місця знаходження кінчика голки і більш точного введення лікарського розчину, а також для отримання документального підтвердження правильно виконаної блокади необхідний рентгенологічний контроль.

Премедикація

Премедикація – один із способів профілактики ускладнень від блокад. Соматично здоровим пацієнтам вона зазвичай не потрібна. Однак якщо у пацієнта спостерігаються ознаки вегетативно-судинної лабільності, надмірної емоційності, страху перед блокадою, або необхідно виконати складну та тривалу блокаду, то в цих випадках необхідна премедикація.

Премедикація має на меті:
знизити емоційну напругу пацієнта
покращити переносимість процедури
запобігти системним реакціям
знизити токсичну дію препаратів

Найчастіше для премедикації за 1-2 години до блокади призначають:

похідні бензодіазепіну:
еленіум - 5-10 мг,
або седуксен -5-10 мг,
або феназепам – 0,5-1 мг або ін.

антигістамінні препарати (а також і з метою профілактики алергічних реакцій):
супрастин 20-25 мг
або піпольфен 25 мг
тавегіл

Іноді використовують двоетапну премедикацію.
1)На першому етапі (на ніч) призначають будь-яке снодійне у звичайній дозі.
2)На другому етапі, за 30-60 хвилин до блокади, призначають седуксен та димедрол, можна ввести підшкірно 0,5-1 мл 0,1% атропіну.

У поодиноких випадках перед проведенням складних блокад вдаються до наркотичних аналгетиків (промедол, морфін, фентаніл, морадол).

Паравертебральні блокади

Техніка виконання. Після обробки шкіри антисептиками (розчином йоду спиртовим, спиртом етиловим та ін) за загальноприйнятою методикою тонкою голкою виробляють анестезію шкіри в чотирьох точках, праворуч і ліворуч від оститих відростків, відступаючи на 1,5-2 см від середньої лінії. Потім товстою голкою (довжиною не менше 10см) зі шприцом проколюють шкіру в одній з анестезованих точок і, повільно просуваючи голку перпендикулярно до фронтальної площини тіла і передуючи струмінь анестетика, доходять до дужки хребця. Анестетик (0,5-0,75% розчин лідокаїну) з можливим додаванням глюкокортикоїдного препарату вводять віялоподібно в краніальному, латеральному та каутальному напрямках. Сумарна кількість анестетика має перевищувати його разової максимальної дози. Паравертебральні блокади застосовують в основному з лікувальною метою в комплексі з іншими методами лікування дистрофічно-деструктивних захворювань поперекового відділу хребта (мануальна терапія, підводне та витягання ліжка, медикаментозна терапія і т.д.). Як правило при виконанні паравертебральних блокад в поперековому відділі хребта розчин анестетика ін'єктують в ділянку між і надостістігх зв'язок, що істотно підвищує ефективність лікувальної процедури. Найбільш часто показанням для застосування паравертебральних блокад є міотонічні реакції паравертебральних м'язів при різних клінічних варіантах остеохондрозу.

Артикулярні блокади дуговідросткових суглобів

Техніка виконання. Методику пункції дуговідростчастих суглобів поперекового відділу хребта обирають залежно від орієнтації суглобових фасеток. При орієнтації у передній площині до 45° суглоб пунктують наступним чином. Голку працюють на 1,5 діаметра пальця від лінії остистих відростків, проводять до упору кінчика голки в кісткову тканину, після чого хворого просять повернутися на кут, що відповідає орієнтації суглобової щілини. У момент збігу її з напрямком голки останню проштовхують у порожнину суглоба на 1-2 мм. Слід зазначити низку особливостей техніки введення голки в суглоб. Зазвичай після проколу шкіри та фасції відзначається рефлекторна напруга м'язів, що призводить до зміни напряму просування голки. Для виключення цього необхідно виконувати ретельну інфільтраційну анестезію шкіри і м'язів по ходу голки, аж до капсули суглоба. При фронтальній орієнтації суглобових фасеток більш ніж 45° суглоб пунктують у нижньому завороті. Пункцію здійснюють у положенні хворого на боці або на животі з неодмінною згинальною установкою в поперековому відділі хребта. Голку вводять, орієнтуючись по нижньому краю остистого відростка, що відповідає рівню суглоба, що пунктується, відступивши латерально на 2-3 см і додатково каудально на відстань, попередньо змінене на спондилограмах. Кінчик голки проводять у нижній заворот суглоба до упору хрящову поверхню верхнього суглобового відростка. Після введення голки інтраартикулярно проводять аспіраційну пробу для евакуації синовіальної рідини. Потім вводять розчин анестетика та кортикостероїдний препарат загальним обсягом до 2-3 мл. Для блокади використовують голку довжиною не менше 12 см. Місткість суглоба коливається від 0,3 до 2,0 і навіть до 2,5 мл, що пов'язано з характером патологічних змін у ньому. При збереженій капсулі суглоба після введення 0,5 мл розчину відчувається пружний опір з амплітудою 0,1-0,4 мл. При нестабільності, розбовтаності суглоба, ємність його порожнини збільшується. Зменшення ємності, як правило, спостерігається за грубих деструктивно-дистрофічних змін суглобів. Показанням для застосування внутрішньосуглобових блокад дуговідростчастих суглобів є поперековий спондилоартроз, клінічні прояви якого є провідними або займають значне місце у їх формуванні. Для проведення курсу лікування використовують зазвичай 3-4 ін'єкції з інтервалом 5-7 днів.

Блокади задніх гілок спинномозкових нервів

Техніка виконання. Після обробки шкіри антисептиками роблять її анестезію, для чого працюють голку, відступивши на три діаметри пальця латерально від нижнього краю остистого відростка і на один діаметр каудально. Після проколу шкіри голку каудально нахиляють під кутом 15-20° в сагітальній площині, розташовуючи канюлю латерально, проводять в тканинах до упору кінчика голки в основу поперечного відростка. Вводять 3-4 мл анестезуючого розчину в суміші з 1 мл дипроспану, а потім, переміщуючи голку віялоподібно, вводять ще 5-6 мл суміші в область міжпоперечної зв'язки. Таким чином почергово блокують медіальну, серединну та латеральну гілочки задньої гілки спинномозкового нерва, що іннервує суглоби, м'язи та зв'язки дорсальної поверхні тулуба. Блокади задніх гілок спинномозкового нерва використовують з метою діагностики больових синдромів, обумовлених патологією суглобово-м'язово-зв'язувального комплексу, та для релаксації м'язів у поєднанні з іншими методами консервативного лікування. При виконанні цього виду блокади, якщо неправильно вибирають точки вкола, кінчик голки може пройти в зону міжхребцевого отвору, що призводить до виникнення парестезії в зонах іннервації відповідного спинномозкового нерва.

Епідуральні блокади

Техніка виконання крижової епідуральної блокади за А.Ю. Пащуку, 1987. Хворий лежить на животі на "ламаному" операційному столі або з валиком під симфізом лобка. Ноги злегка розводять та ротують усередину, щоб розкрити верхню частину анальної щілини. З метою підвищення асептичності та захисту анальної та генітальної областей від спиртового розчину йоду та спирту, що застосовуються для обробки операційного поля, на задній прохід накладають суху марлеву серветку. Між задніми верхніми остями клубових кісток проводять лінію, а паралельно їй з відривом 1 див з каудального боку - другу лінію (лінія заборони). Великим і вказівним пальцями обмацуючої руки в краніальному відділі анальної складки виявляють крижові ріжки. Доцільно їх помітити, оскільки після інфільтраційної анестезії шкіри та підшкірної клітковини над отвором крижового каналу візуальна та пальпаторна орієнтація може бути утруднена. Через тонку голку анестезують крижово-копчикову зв'язку, після проколу якої в крижовий канал вводять невелику кількість анестетика (2-3 мл). Після отримання тонкої голки приступають до введення каудальної, в якості якої можуть бути використані звичайні голки Тюффье для спинномозкової анестезії. Спочатку голку просувають під кутом приблизно 30-40 ° до фронтальної площини. Вказівний і великий пальці руки, що обмацують, що розташовуються на крижових ріжках, перешкоджають випадковому зісковзування голки в підшкірну жирову клітковину. Голку повільно просувають до моменту проходження крижово-копчикового зв'язування, що відчувається по раптовому припиненню опору. Після цього кут нахилу просування голки зменшують приблизно 10-15°. Якщо кінець голки упирається в кістку, її підтягують і при подальшому краніальному просуванні кут нахилу по відношенню до фронтальної площини ще більш зменшують. Голку не слід вводити далі 2-3 см, щоб уникнути пошкодження дурного мішка. Якщо спинномозкова рідина не виділяється, то голку двічі повертають на 90°, після чого приєднують шприц та проводять аспіраційну пробу. Якщо аспірують кров, положення голки змінюють доти, доки не буде визначено її позасудинне розташування. Положення голки може вважатися правильним, якщо при введенні 3 мл повітря не відчувається опору його ін'єкції та відсутня підшкірна крепітація. Після повторної аспіраційної проби вводять тест-дозу (3-4мл) анестетика. Якщо через 5 хвилин спинальна анестезія не настає, вводять всю дозу лікарської речовини. Об'єм анестетика з додаванням 1-2 мл дипроспану зазвичай становить 20-25 мл. Залежно від ємності хребетного каналу лікарська речовина заповнює його рівня хребця L1 включно. Лікарська речовина, введена епідурально, викликає позитивний ефект шляхом блокування рецепторів уражених хребетних сегментів, а також впливаючи безпосередньо на зону дискрадикулярного конфлікту призводить до зниження (іноді - до усунення) запальної реакції, яка відіграє дуже важливу роль у формуванні больового синдрому. При епідуральному введенні розчину у разі наявності протрузії або грижі міжхребцевого диска хворий зазвичай відзначає різке посилення болю в зонах іннервації уражених нервових утворень. Іноді біль досягає такого ступеня, що подальше введення лікарської речовини стає неможливим. У таких випадках потрібно вводити розчин повільно, з інтервалом кожні 2-3 мл. Знеболювальна дія анестетика настає через 3-5 хв. після введення та поширюється на область поперекового відділу та нижніх кінцівок. За відсутності дискрадикулярного конфлікту введення лікарського препарату відбувається майже безболісно. Показником правильного введення є відчуття тяжкості в поперековому відділі хребта, що поступово поширюється у краніальному напрямку. Епідуральні блокади застосовують переважно у комплексі з іншими методами лікування дистрофічно-деструктивних захворювань хребта: мануальною терапією, витяжкою тулуба. Епідуральні блокади знайшли настільки широке поширення серед різного роду фахівців - ортопедів-травматологів, нейрохірургів, невропатологів. Однак нерідко їх використовують не за суворими показаннями. Діагностичну значущість епідуральних блокад визначають особливості репродукції больового синдрому при введенні лікарської речовини, а також результати використання в найближчому періоді. За нашими даними, за наявності дискрадикулярного конфлікту, обумовленого протрузією або грижею диска, інтенсивність больового синдрому після одноразового епідурального введення дипроспану зменшується мінімум на 10-15%. Залежно від патогенетичної ситуації через деякий час (1-1,5 діб) біль може повернутися, однак без колишньої інтенсивності. Однією з помилок при виконанні епідуральної блокади є надмірне (більше 2-4 см) просування голки каналом, що може призвести до субарахноїдального введення лікарського препарату. Проводячи курс лікування дипроспаном, використовують 2-3 епідуральні блокади з інтервалом 7-10 днів.

Блокада малого грудного м'яза

Блокаду малого грудного м'яза здійснюють у положенні хворого на спині. Лікар пальпує місця прикріплення малого грудного м'яза (клювоподібний відросток лопатки та І-V ребра у місці їх переходу хрящової частини в кісткову) та йодом на хворому креслять її проекцію. Місця прикріплення малого грудного м'яза з'єднуються прямими лініями. З кута, що розташовується над клювоподібним відростком лопатки, опускається бісектриса, яка поділяється на три частини. Між зовнішньою та середньою частиною бісектриси голкою роблять прокол шкіри, підшкірної жирової клітковини, переднього фасціального листка, м'язової тканини та заднього фасціального листка великого грудного м'яза. Потім голку лікар просуває на 5 мм вперед, досягаючи малого грудного м'яза. Об'єм речовини, що вводиться 3,0-5,0 мл.

Блокада великого грудного м'яза

Блокаду великого грудного м'яза здійснюють у положенні хворого сидячи або лежачи. При пальпації визначають найбільш болючі точки й у кожну їх робиться ін'єкція. Об'єм речовини для кожної зони 0,5-1,0 мл.

Блокада ключично-акроміального суглоба

Блокаду ключично-акроміального суглоба здійснюють у положенні хворого сидячи обличчям до лікаря. Лікар пальпаторно визначає лінію суглоба та відзначає її йодом. Голку вводять перпендикулярно, спереду центром суглоба. Об'єм речовини, що вводиться 0,3-0,5 мл. Блокаду плечового суглоба здійснюють у положенні хворого сидячи. При бічному доступі орієнтиром служить акроміон. Лікар знаходить його найбільш опуклу частину і, оскільки безпосередньо під нею знаходиться головка плечової кістки, голку направляє під акроміон, проводячи її між ним та головкою плечової кістки.
На початку ін'єкції руку хворого притискають до тіла. Після того, як голка проникне вглиб і пройде дельтоподібний м'яз, руку злегка піднімають догори і повертають трохи донизу. Продовжуючи натискати на голку, лікар відчуває, як вона проходить через перешкоду, що складається із щільної суглобової капсули і проникає в порожнину суглоба. При проведенні блокади переднім доступом лікар ротує плече пацієнта досередини, маючи передпліччя його руки на животі. Лікар пальпує клювоподібний відросток і намагається визначити лінію суглоба шляхом помірного обертання плеча.

Блокада підключичного м'яза

Блокаду підключичного м'яза здійснюють у положенні хворого сидячи або лежачи. Ключиця подумки поділяється на три частини. Між зовнішньою та середньою частинами нижнього краю ключиці голкою робиться перпендикулярно до фронтальної площини прокол глибиною від 0,5 до 1,0 см (залежно від товщини шару підшкірної жирової клітковини) до торкання кінчиком голки краю ключиці. Потім кінчик голки повертають нагору під кутом 45° і просувають углиб ще на 0,5 см.
Об'єм речовини, що вводиться - до 3,0 мл.

Блокада грудино-рукояткового суглоба

Блокаду грудино-рукояткового суглоба виконують у положенні хворого лежачи або сидячи. Лікар пальпує лінію суглоба та відзначає її йодом, голку вводять перпендикулярно. Об'єм речовини, що вводиться 0,2-0,3 мл.

Блокада грудинно-ключичного суглоба

Блокаду грудино-ключичного суглоба здійснюють у положенні хворого сидячи або лежачи. Голку направляють перпендикулярно поверхні грудної клітки на глибину не більше 1 см. Об'єм речовини, що вводиться 0,3 мл.

Блокада переднього сходового м'яза

Пацієнта, що сидить, просять злегка нахилити голову в хвору сторону, щоб розслабився грудино-ключично-соскоподібний м'яз, зовнішній край якого (над ключицею) лікар відсуває досередини вказівним або середнім пальцем лівої руки - в залежності від боку блокади. Потім хворий повинен зробити глибокий вдих, затримати подих і повернути голову у здоровий бік. У цей момент хірург продовжує відсувати грудино-ключично-соскоподібний м'яз досередини, поглиблюючи вказівний і середній пальці вниз і як би охоплюючи ними нижній полюс переднього сходового м'яза, який добре контурується, оскільки напружений і болючий. Правою рукою працюють тонку коротку голку, одягнену на шприц, між пальцями лівої руки в товщу сходового м'яза на глибину 0,5 - 1,0 см і вводять 2 - 3 мл 0,5 - 1% розчину новокаїну.

Блокада нижнього косого м'яза голови

Нижня коса м'яз голови знаходиться на другому шарі м'язів шиї. Вона починається від остистого відростка другого шийного хребця, йде вгору і назовні і прикріплюється до поперечного відростка першого шийного хребця. Попереду від м'яза знаходиться нервова резервна петля хребетної артерії. Фасція, що облягає м'яз, має тісний контакт із низкою нервових утворень. На середині довжини м'яза біля передньої поверхні фасціального листка розташовується другий міжхребцевий ганглій, від якого відходить задня гілка великого потиличного нерва, як би петлею, що охоплює м'яз. При цьому потиличний нерв виявляється між м'язом і дугою другого шийного хребця, а резервна петля хребетної артерії - між м'язом і капсулою атланто-аксіального зчленування. см від остистого відростка по цій лінії у напрямку до соскоподібного відростка проводиться прокол шкіри голкою № 0625. Голка прямує під кутом 45° до сагітальної площини і 20° до горизонтальної до упору в основу остистого відростка. Кінчик голки відтягується на 1-2 см і вводиться лікарська речовина. Об'єм ліків, що вводяться 2,0 мл.

Периваскулярна лікувальна блокада хребетної артерії

Хребетна артерія, як правило, входить в отвір поперечного відростка шостого шийного хребця і йде вгору в однойменному каналі, утвореному отворами поперечних відростків шийних хребців. Кпереду розташовуються міжпоперечні м'язи, між довгим м'язом шиї та переднім сходовим м'язом проходить сонна артерія, дещо всередині розташовані стравохід і трахея. Техніка блокади: Хворий у положенні на спині. Під лопатки підкладається маленька подушка. Шия розігнута. Голова повернена у протилежну від місця блокади сторону. Вказівним пальцем між трахеєю, стравоходом, сонною артерією та переднім сходовим м'язом пальпується сонний горбок поперечного відростка шостого шийного хребця. У кінчика пальця голкою №0840 робиться прокол шкіри та фасцій шиї до упору в поперечний відросток. Потім голка обережно просувається до верхнього краю поперечного відростка. Перед введенням розчину перевіряється, чи не знаходиться кінчик голки в посудині. Об'єм розчину, що вводиться 3,0 мл. При правильному виконанні ЛМБ через 15-20 хв зменшуються потиличні болі, шум у вухах, прояснюється зір.

Блокада міжреберних нервів

Застосовується при міжреберній невралгії, грудній радикулопатії та болях по ходу міжреберних нервів при гангліоневриті (поперечному лишаї). У положенні хворого на боці проводиться анестезія шкіри та введення голки до зіткнення із зовнішньою поверхнею нижнього краю ребра біля місця прикріплення його до хребця. Потім голка злегка відтягується і кінець її прямує донизу. Зіскозуючи з краю ребра, при незначному просуванні вглиб, голка потрапляє в зону судинно-нервового пучка, куди і вводиться 3,0 мл. 0,25-0,5% розчину новокаїну. Застосовуючи цей метод, слід пам'ятати, що справжня невралгія міжреберних нервів трапляється дуже рідко.

Лікувальна блокада м'яза, що піднімає лопатку

М'яз, що піднімає лопатку, лежить у другому шарі, починається від задніх горбків поперечних відростків шостого-сьомого шийних хребців, і прикріплюється до верхнього внутрішнього кута лопатки. Дорзальні вона закрита трапецієподібним м'язом. Тригерні зони виявляються найчастіше в місці прикріплення м'яза до верхнього кута лопатки або в товщі її. Техніка блокади: Хворий лежить на животі. Намацавши верхній внутрішній кут лопатки, голкою №0840 лікар робить прокол шкіри, підшкірної жирової клітковини, трапецієподібного м'яза до упору в кут лопатки. Якщо ж тригерна зона виявлена ​​в товщі м'яза, лікарські речовини вводяться до неї. Об'єм розчину, що вводиться 5,0 мл.

Лікувальна блокада надлопаткового нерва

Надлопатковий нерв йде по задньому краю нижнього черевця лопатково-під'язикового м'яза, потім входить у лопаткову вирізку і іннервує спочатку надостную, потім підостну м'язи. Над вирізкою розташовується верхня поперечна зв'язка лопатки, ззаду нерва – надостний і трапецієподібний м'язи. Техніка блокади: Ост лопатки ділиться на три частини. Між верхньою та середньою третиною голкою №0860 робиться прокол шкіри, підшкірної жирової клітковини, трапецієподібного та надостного м'язів під кутом 45° до фронтальної площини. Голка просувається до упору в край вирізки, потім відсувається назад на 0,5 см. об'єм речовини, що вводиться 1,0-2,0 мл.

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до неврології та нейрохірургії, і може бути використане для консервативного лікування тунельної ангіоневропатії плечового сплетення, пахвової артерії та вени в області пахвової западини, обумовленої здавленням судинно-нервового пучка за рахунок патологічно зміненої малої грудного м'яза, синдром Райта-Мендловича, гіперабдукційний синдром). Сутність винаходу: здійснюють введення голки через розслаблений великий грудний м'яз в напружений і фіксований малий грудний м'яз у напрямку до центру її діаметра на глибину 0,5 см вертикально вниз у точці перетину м'язу і прямої лінії, що з'єднує середини відстані між шкірними проекціями яремної вирізки грудини клювовидного відростка лопатки і передній край пахвової складки, а потім вводять лікарський розчин у розслаблений м'яз, що підвищує ефективність блокади та попереджає прокол плевральної порожнини.

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до неврології та нейрохірургії, і може бути використане для консервативного лікування тунельної ангіоневропатії плечового сплетення, пахвової артерії та вени в області пахвової западини, обумовленої здавленням судинно-нервового пучка за рахунок патологічно зміненої малої грудного м'яза, синдром Райта-Мендловича, гіперабдукційний синдром). Відомий спосіб проведення блокади малого грудного м'яза (Жулев Н.М., Лобзін B. C., Бадзгарадзе Ю.Д. Мануальна та рефлекторна терапія у вертеброневрології. -Санкт-Петербург, 1992. -С.348), при якому в положенні хворого лежачи на спині на шкірі грудної клітки йодом креслять проекцію малого грудного м'яза, місця її прикріплення з'єднують прямими лініями. З кута, розташованого над клювоподібним відростком, опускають бісектрису, яку ділять на три частини. Між зовнішньою та середньою частинами бісектриси голкою роблять прокол шкіри, підшкірної жирової клітковини, переднього фасціального листка, м'язової тканини та заднього фасціального листка великого грудного м'яза. Потім голку просувають на 5 мм вперед, досягаючи малого грудного м'яза, і вводять 10,0-15,0 мл лікарського розчину. Недоліки цього способу: 1. Внаслідок неможливості точного визначення за відомим способом місць прикріплення малого грудного м'яза до ребрів у конкретного хворого, т.к. існують варіації анатомічної будови м'яза (верхня точка прикріплення варіює від I до III ребер, нижня - від III до V і навіть VI ребер), накреслена проекція малого грудного м'яза є гіпотетичною, і точка введення голки не обов'язково збігається з проекцією середини поперечника м'яза. 2. Не наведено критерії пальпаторного визначення локалізації м'яза у конкретного хворого, що збільшує ймовірність неправильного введення голки. 3. Немає чітких критеріїв визначення місцезнаходження кінчика голки після її передбачуваного занурення в товщу малого грудного м'яза на глибину 5 мм, тому що з урахуванням індивідуальних особливостей будови м'язів і фасцій далеко не завжди вдається легко визначити проходження тих чи інших фасцій під час руху голки. 4. Розслаблений малий грудний м'яз не фіксований по відношенню до кісток скелета і має можливість зміщуватися і деформуватися при спробі проколу її поверхневої фасції, внаслідок чого після проколу фасції, який здійснюється в таких випадках ривком, визначити точно, на якій глибині в м'язі знаходиться кінчик голки і чи знаходиться він у ній взагалі (чи не проколота вона наскрізь) з упевненістю сказати важко. 5. Внаслідок неоднозначності положення кінчика голки по відношенню до малого грудного м'яза як по площинній його проекції, так і по глибині не виключена можливість 1) введення лікарського розчину у великий грудний м'яз (якщо, наприклад, за проходження глибокої фасції великого грудного м'яза та поверхневої фасції малого грудного м'яза було прийнято прокол ділянки міофіброзу в товщі великого грудного м'яза); 2) введення лікарського розчину глибше малого грудного м'яза, якщо вона проколота наскрізь; (в обох випадках лікувальний ефект буде відсутній) 3) проколу міжреберних м'язів і парієтальної плеври та введення розчину в плевральну порожнину (з усіма наслідками, що звідси випливають). Винахід спрямовано створення способу проведення блокади малого грудного м'яза, що забезпечує підвищення ефективності проведення блокади і виключає можливість виникнення ускладнень при проведенні блокади (введення розчину в плевральну порожнину). Сутність винаходу полягає в наступному: здійснюють введення голки через розслаблений великий грудний м'яз в напружений і фіксований малий грудний м'яз у напрямку до центру її діаметра на глибину 0,5 см вертикально вниз у точці перетину м'язу і прямої лінії, що з'єднує середину відстані між шкірними проекціями вирізки грудини та клювоподібного відростка лопатки і передній край пахвової складки, а потім вводять лікарський розчин у розслаблений м'яз. Заявлений спосіб відрізняється від прототипу тим, що голку проводять через розслаблений великий грудний м'яз і вводять в напружений і фіксований малий грудний м'яз у напрямку до центру її поперечника на глибину 0,5 см вертикально вниз у точці перетину м'язу і прямої лінії, що з'єднує середину відстані між шкірними проекціями вирізки грудини та клювоподібного відростка лопатки та передній край пахвової складки, а потім вводять лікарський розчин у розслаблений м'яз. Чіткі критерії пальпаторного визначення локалізації м'яза у конкретного хворого незалежно від анатомічних варіацій будови м'яза дозволяють точно вводити голку до центру поперечника м'яза. Момент входження кінчика голки в малий грудний м'яз не викликає сумніву, тому що сили опору руху голки в розслабленому і напруженому м'язі відрізняються в багато разів, що дозволяє виключити введення розчину у великий грудний м'яз. Напружений м'яз нерухомий по відношенню до кісток скелета (який нерухомий по відношенню до столу) і не деформується в момент проколу її фасції та просування в ній голки, що дозволяє повністю контролювати глибину занурення в неї кінчика голки. Так як положення кінчика голки по відношенню до малого грудного м'яза повністю контролюється і голка знаходиться в певній точці м'яза на строго необхідної глибині (5 мм), це забезпечує точне введення розчину в малий грудний м'яз і отримання необхідного лікувального ефекту, а також виключення ускладнень (введення розчину в плевральну порожнину). Спосіб здійснюється наступним чином: у положенні хворого лежачи на спині від середини відстані між шкірними проекціями яремної вирізки грудини та клювоподібного відростка лопатки йодом проводять пряму лінію у напрямку до переднього краю пахвової складки. Рука хворого, що відповідає ураженій стороні, приведена до тулуба і зігнута в ліктьовому суглобі під прямим кутом так, щоб передпліччя було спрямоване вгору. Плечовий суглоб трохи піднятий (наведений до голови). У цьому положенні руки хворого помічник лікаря тримає її за передпліччя у ліктьового суглоба і за кисть. За командою лікаря хворий починає рух руки в трьох напрямках одночасно: відводить руку від тулуба, ротує назовні (супінує) і опускає плече (рухає його до ніг). Помічник протидіє руху руки хворого в усіх напрямках так, щоб сили врівноважувалися і рука хворого залишалася нерухомою. Зусилля, що розвиваються асистентом і хворим, повинні бути помірними. В результаті великий грудний м'яз (функція якого наводити плече і ротувати його досередини (пронувати)) за рахунок включення її антагоністів знаходиться в розслабленому стані, а малий грудний м'яз (яка опускає плечовий суглоб (в даному випадку рухає його у напрямку до ніг хворого)) - у напруженому стані. Статична напруга м'язів хворого зберігається доти, доки голка не буде введена в малий грудний м'яз і лікар не дасть команду розслабити м'язи. Вказівним і середнім пальцями лівої руки лікар фіксує напружений малий грудний м'яз на рівні проведеної лінії, потім у точці перетину м'яза проведеною лінією у напрямку до центру поперечника м'яза вертикально вниз робить прокол шкіри, підшкірної клітковини, всієї товщі великого грудного м'яза і кінчик голки упирається в щільну напружений малий грудний м'яз. Зробивши додаткове зусилля, лікар вводить голку в напружений і фіксований малий грудний м'яз на глибину 5 мм, потім дає команду хворому та помічнику дуже повільно розслабити напружені м'язи (становище руки хворого при цьому не повинно змінитися) і після цього вводить лікарський розчин. Заявляється спосіб розроблений в РНХІ ім. проф. А.Л.Поленова і пройшов клінічні випробування при лікуванні 4 хворих із синдромом малого грудного м'яза. При цьому у всіх випадках проведення блокад досягався терапевтичний ефект у вигляді релаксації малого грудного м'яза, зникнення болю, невральних та судинних розладів у ураженій кінцівці. Ускладнень не спостерігалося. Наводимо приклад – витяг із історії хвороби. Хвора Г. Н.В., 1961 р. рожд., І/б N 1407-94 р. Діагноз: посттравматичний остеохондроз шийного відділу хребта з правостороннім корінцевим синдромом C-6, правостороннім синдромом малого грудного м'яза, цервікалгією. Стан після переднього спондилодезу C-V - C-VI хребців від 1992 р. Згідно з пропонованим способом хворий був проведений курс з 3-х блокад, що виконуються через день, вводилося 10 мл 1% розчину новокаїну. У положенні хворий лежачи на спині з приведеним до тулуба плечем, піднятим (наведеним до голови) плечовим суглобом, зігнутим у ліктьовому суглобі під прямим кутом і спрямованим вгору передпліччям йодом проводили пряму лінію, що з'єднує середину відстані між проекціями. передній край правої пахвової складки. Помічник лікаря тримав праву руку хворої за лікоть і кисть. За командою лікаря хвора робила рух руки в трьох напрямках одночасно: відводила руку від тулуба, ротувала назовні (супінувала) і опускала плече (рухала його до ніг). Асистент протидіяв руху руки хворий у всіх напрямках так, щоб сили врівноважувалися і рука хворий залишалася нерухомою, при цьому зусилля, що розвивалися асистентом і хворий, були помірними. В результаті напружений малий грудний м'яз хворий чітко виділявся і промацувався лікарем через розслаблений великий грудний м'яз. Вказівним і середнім пальцями лівої руки лікар фіксував напружений малий грудний м'яз на рівні проведеної лінії, потім у точці перетину м'яза проведеною лінією у напрямку до центру поперечника м'яза вертикально вниз робив прокол шкіри, підшкірної клітковини, всієї товщі великого грудного м'яза і кінчик голки упирався в щільну напружений малий грудний м'яз. Зробивши додаткове зусилля, лікар вводив голку в напружений і фіксований малий грудний м'яз на глибину 5 мм, потім давав команду хворий і помічнику дуже повільно розслабити напружені м'язи (становище руки хворий при цьому не змінювалося) і після цього вводив розчин новокаїну. Після кожної блокади спостерігалася релаксація м'яза, зникнення болів та парестезій по внутрішній поверхні плеча, ульнарному боці передпліччя та кисті, а також ставали негативними тести заведення руки за голову та відведення плеча. Курс з 3-х блокад малого грудного м'яза за пропонованим способом у комплексі з іншим лікуванням дозволив добитися у цієї хворої стійкої ремісії. Таким чином, застосування запропонованого способу дозволяє отримати максимальний терапевтичний ефект від проведення блокади за рахунок точного введення розчину в малий грудний м'яз і виключити можливість введення лікарського розчину в плевральну порожнину.

формула винаходу

Спосіб проведення блокади малого грудного м'яза шляхом введення лікарського розчину в цей м'яз, який відрізняється тим, що голку проводять через розслаблений великий грудний м'яз і вводять в напружений і фіксований малий грудний м'яз у напрямку до центру її поперечки на глибину 0,5 см вертикально вниз у точці пересіння м'яза і прямої лінії, що з'єднує середину відстані між шкірними проекціями вирізки грудини і клювовидного відростка лопатки і передній край пахвової складки, а потім вводять лікарський розчин у розслаблений м'яз.

Схожі патенти:

Винахід відноситься до медицини, точніше, до анестезіології-реаніматології, і може бути використане для фармакологічного захисту мозку від гіпоксії, що виникає внаслідок оклюзії магістральних судин при хірургічній корекції вроджених вад серця в умовах поглибленого гіпотермічного захисту