Дієти

Міографія жувальних м'язів. Сучасні проблеми науки та освіти. Фізичні та фізіологічні основи електроміографії

Електроміографія (ЕМГ) – метод дослідження рухового апарату, що ґрунтується на реєстрації біопотенціалів скелетних м'язів. ЕМГ часто використовують у хірургічній та ортопедичній стоматологічній практиці як функціональний та діагностичний метод дослідження функцій периферичного нейромоторного апарату та для оцінки координації м'язів щелепно-лицьової області у часі та за інтенсивністю, в нормі та при патології.

ЕМГ заснована на реєстрації потенціалів дії м'язових волокон, що функціонують у складі рухових (моторних або нейромоторних) одиниць. Моторна одиниця (МЕ) складається з мотонейрону та групи м'язових волокон, що іннервуються цим мотонейроном. Кількість м'язових волокон, що іннервуються одним мотонейроном, неоднакова в різних м'язах. У жувальних м'язах на один мотонейрон припадає близько 100 м'язових волокон, у скроневій – до 200, у мімічних м'язах МО більш дрібні, вони включають до 20 м'язових волокон. У невеликих мімічних м'язах це співвідношення набагато менше, що забезпечує високий рівень диференціації скорочень мімічних м'язів, що зумовлюють широку гаму міміки.

У стані спокою м'яз не генерує потенціалів дії, тому ЕМГ розслабленого м'яза має вигляд ізоелектричної лінії. Потенціал дії окремої МО при реєстрації голчастим електродом зазвичай має вигляд 2-3 фазного коливання з амплітудою 100-3000 мкв та тривалістю 2-10 мсек. На ЕМГ збільшення числа працюючих МО відбивається у збільшенні частоти та амплітуди коливань у результаті тимчасової та просторової сумації потенціалів дії. ЕМГ відображає ступінь моторної іннервації, побічно свідчить про інтенсивність скорочення окремого м'яза і дає точне уявлення про тимчасові характеристики цього процесу.

Коливання потенціалів, що виявляються в м'язі за будь-якої форми рухової реакції, є одним з найбільш тонких показників функціонального стану м'яза. Реєструють коливання спеціальним приладом електроміографом. Існує два способи відведення біострумів: нашкірними електродами з великими площами відведення та голчастими, які вводяться внутрішньом'язово.

Функціональний стан жувальних м'язів досліджують у період функціонального спокою нижньої щелепи, при змиканні зубів у передній, бічній та центральній оклюзіях, при ковтанні та під час жування. Аналіз отриманої ЕМГ полягає у зміні амплітуди біопотенціалів, їх частоти, вивченні форми кривої, відношенні періоду активності ритму до періоду спокою. Розмір амплітуди коливань дозволяє судити про силу скорочень м'язів.

Електроміограма при жуванні у людей із нормальними зубними рядами має характерну форму. Спостерігається чітка зміна активного ритму та спокою, а залпи біопотенціалів мають веретеноподібні контури. Між скороченням м'язів робочої та балансуючої сторін є координація, що виявляється у тому, що з робочої стороні амплітуда ЕМГ висока, але в балансуючої – приблизно 2.5 разу менше.

У терапевтичній стоматології МГ проводять при пародонті та пародонтозі для реєстрації змін сили скорочень жувальної мускулатури, так як при цих захворюваннях виникають функціональні та динамічні розлади жувального апарату. ЕМГ проводять у комплексі з гнатодинамометричними пробами, які дозволяють зіставити інтенсивність збудження м'язів із їх силовим ефектом.

У хірургічній стоматології поверхневу ЕМГ застосовують при переломах щелеп, запальних процесах щелепно-лицьової області (флегмони, абсцеси, періостит, остеомієліт), при міопластичних операціях з приводу стійких паралічів мімічної мускулатури, язика. При травмах щелеп ЕМГ служить об'єктивної оцінки ступеня порушення функцій жувальної мускулатури, і навіть контролю термінів реабілітації хворих. Переломи щелеп призводять до значного зниження біоелектричної активності жувальних м'язів і появи тонічної активності у спокої у скроневих м'язах, що зберігається тривалий час.

При запальних процесах щелепно-лицьової області відзначається значне зниження біоелектричної активності за ураження. Причинами цього є рефлекторне (больове) обмеження скорочення м'язів та порушення проведення нервових імпульсів через набряк тканин.

При міопластичних операціях з приводу стійкого паралічу мімічних м'язів і мови за допомогою ЕМГ до операції визначають повноцінність іннервації м'яза, що пересаджується, а після операції - відновлення її функції.

У стоматоневрології при травматичних та інфекційних ушкодженнях нервів щелепно-лицьової області, що містять рухові волокна, локальну ЕМГ застосовують для об'єктивного виявлення ознак денервації м'язів та ранніх ознак регенерації м'язів та нервів.

В ортопедичній стоматології ЕМГ використовується для вивчення біоелектричної активності жувальних м'язів при повній відсутності зубів та в процесі адаптації до знімних протезів. Ортопедичне лікування повними знімними протезами призводить до збільшення біоелектричної активності жувальних м'язів під час жування та зменшення біоелектричної активності після їх зняття. У процесі адаптації до повних знімних протезів коротшає час всього жувального періоду за рахунок зменшення кількості жувальних рухів та часу одного жувального руху.

У стоматології дитячого віку інтерференційну ЕМГ застосовують для контролю за ходом перебудови координаційних співвідношень функцій скроневих та жувальних м'язів при лікуванні аномалій прикусу, виявляють участь м'язів у деяких природних актах (наприклад, ковтанні). Локальну ЕМГ проводять для вивчення біоелектричної активності м'язів м'якого піднебіння у дітей у нормі та при вроджених аномаліях розвитку. Після операційного усунення ущелин м'якого піднебіння ЕМГ застосовують для визначення прогнозу можливості відновлення мови та для контролю за процесом тренування м'язів за допомогою спеціального комплексу міогімнастичних вправ. питання №6

Фізіологічне обґрунтування місцевого знеболювання (інфільтраційного чи провідникового) у стоматологічній практиці. Значення законів проведення порушення нервом. Явище парабіозу.

Інфільтраційне знеболювання (анестезія) -знеболювання, при якому анестетик вводиться під слизову/шкіру, діючи на невелику ділянку.

У стоматології за допомогою такого способу можна знеболити слизову оболонку, окістя, зуби, включаючи жувальні на нижній щелепі (інтралігаментарна анестезія).

Провідникове про.- метод, що дозволяє знеболити велику ділянку при малих дозах анестетика.(оборотна блокада передачі нервового імпульсу по великому нерву)

13391 0

Електроміографія (ЕМГ)- Об'єктивний метод дослідження нейром'язової системи шляхом реєстрації електричних потенціалів жувальних м'язів, що дозволяє оцінити функціональний стан зубощелепної системи.

Розрізняють три основні методи ЕМГ:

1) інтерференційний (поверхневий, сумарний, глобальний), у якому електроди накладають на шкіру;
2) локальний, у якому дослідження проводять із застосуванням голчастих електродів;
3) стимуляційний, при якому проводять вимірювання швидкості поширення електричного імпульсу від місця його нанесення до іншої ділянки стимульованого нерва або иннервируемого ним м'яза.

Для судження про стан жувальних м'язів достатньо проведення інтерференційної ЕМГ за допомогою поверхневих електродів.

Методика ЕМГ-дослідження. ЕМГ-дослідженням жувальних м'язів при стоматологічних захворюваннях присвячено багато робіт [Персії Л.С, Хватова В.А., Єрохіна І.Г., 1982; Петросов Ю.А., 1982; Хватова В.А., 1985; Малевич О.Є., Житній Н.І., 1991; Гречка В.Є. та ін, 1994; Онопа О.М. та ін, 2003; Bessette R. та ін., 1971; Freesmey-erW., 1993].

Електричну активність жувальних м'язів реєструють одночасно із двох сторін. Для відведення біопотенціалів використовують поверхневі чашечкові електроди. Електроди фіксують у ділянці моторних точок (ділянки найбільшої напруги м'язів, які визначають пальпаторно).

Для запису ЕМГ використовують функціональні проби. Реєструють ЕМГ у фізіологічному спокої нижньої щелепи, при стисканні щелеп у звичній оклюзії, довільному та заданому жуванні (рис. 3.57).

Крім того, вивчають мандибулярний рефлекс (при постукуванні неврологічним молоточком по підборідді по середній лінії) при стисканні щелеп у положенні центральної оклюзії. Мандибулярний рефлекс – час рефлекторного гальмування активності жувальних м'язів, що має діагностичне значення (рис. 3.58).

При аналізі ЕМГ визначають такі показники: середню амплітуду біопотенціалів, кількість жувальних рухів в одному жувальному циклі, тривалість одного жувального циклу, час біоелектричної активності (БЕА) та біоелектричного спокою (БЕЗ) жувальної мускулатури у фазі одного. Отримані дані порівнюють із показниками нормальної ЕМГ-активності жувальної мускулатури.

При електроміографії зовнішніх м'язів крилоподібних використовують концентричні голчасті електроди. Кожен електрод - тонка порожня голка діаметром 0,45 мм, в яку введений дріт, ізольований від зовнішньої оболонки на всьому протязі за винятком кінчика. Перед введенням голчасті електроди витримують 30 хв у спеціальному стерилізаторі.

У літературі описані два способи введення електродів - внутрішньо-ротової та позаротової. Внутрішньоротовий метод технічно важко виконати, він не точний і не дає можливості вивчити активність м'язів під час жування. Позаротовий метод введення голчастих електродів через напівмісячну вирізку нижньої щелепи не дозволяє здійснити запис ЕМГ під час функції жування, оскільки голковий електрод проходить через сухожилля жувального м'яза.

Рис. 3.57. ЕМГ-активність жувальних (1), скроневих (2), латеральних крилоподібних (3) і надпід'язикових м'язів (4) при стисканні щелеп (А) та заданому жуванні (Б) у нормі.
а - праворуч, б - ліворуч.

Розроблено метод введення голчастого електрода безпосередньо в м'яз поблизу шийки суглобового відростка нижньої щелепи (В.А.Хватова, А.А.Нікітін А.А. та ін.)

Після обробки шкіри обличчя спиртом вводять електрод в м'які тканини шийки суглобового відростка нижньої щелепи, злегка відтягують на себе, щоб його робоча частина знаходилася в м'язі. Таке становище електрода дозволяє вільно і безболісно робити всі рухи щелепи (рис. 3.59). Ускладнення як короткочасного обмеження відкривання рота спостерігали рідко.

У нормі зазначаються узгоджена функція м'язів-синергістів та антагоністів, чітка ритмічна зміна фаз БЕА та БЕП. У фазі одного жувального руху час ЕМГ-активності жувальних, скроневих та зовнішніх крилоподібних м'язів менше, а надпід'язикових м'язів дорівнює часу ЕМГ «спокою».

У період спокою відсутня спонтанна активність м'язів. Середня амплітуда ЕМГ всіх досліджуваних м'язів при стисканні щелеп менше, ніж при жуванні. При довільному жуванні відбувається періодична зміна функціонального центру, спостерігається переміжна активність м'язів праворуч і ліворуч.

Рис. 3.58. Час рефлекторного гальмування активності правої (а) та лівої (б) жувальних м'язів у нормі.

При цьому жувальні та зовнішні крилоподібні м'язи більш чітко реагують на зміну функціонального центру, ніж скроневі та надпід'язичні м'язи. При заданому жуванні на робочій стороні підвищується середня амплітуда ЕМГ жувального, скроневого та надпід'язичного м'язів, а на протилежному - зовнішнього крилоподібного м'яза.

Жувальні та скроневі м'язи при жуванні проявляють синхронну активність, а залпи ЕМГ-активності зовнішніх крилоподібних та надпід'язикових м'язів розташовуються між залпами активності жувальних та скроневих м'язів.

У нормі при фізіологічному спокої жувальних м'язів ЕМГ-активність відсутня, у той час як при м'язово-суглобовій дисфункції така активність доходить до 170 мкВ, а при явищах бруксизму можуть спостерігатися і вищі амплітуди. Тривалість латентного періоду мандибулярного рефлексу збільшується більш ніж 2 разу.

У фазі одного жувального руху час БЕЗ зменшується, а час БЕА збільшується.

ЕМГ-активність м'язів-підіймачів при м'язово-суглобовій дисфункції зменшується, а м'язів дна ротової порожнини збільшується [Хватова В.А., 1986].

Ступінь порушень ЕМГ-активності м'язів відповідає ступеню вираженості больового синдрому. У хворих з повним регресом клінічних проявів дисфункції після лікування параметри ЕМГ-дослідження та латентний час підборіддя рефлексу наближаються до норми. У той самий час групи осіб із залишковими явищами захворювання наприкінці курсу лікування зберігаються зміни ЭМГ-картины: зниження БЕА м'язів і збільшення латентного часу проведення рефлексу [Семенов І.Ю., 1997].

Рис. 3.59. Момент запису ЕМГ зовнішніх м'язів крилоподібних. Голчасті електроди введені безпосередньо в м'яз поблизу шийки суглобового відростка (власна методика).

J.Travell, D.Simons (1989) виявили при больовому синдромі дисфункції СНЩС тригерні точки (ТТ) у жувальних м'язах - ділянки підвищеної подразливості м'язової тканини, болючої при здавлюванні, з яких іррадіація болю відбувається у певні зони.

Для всіх ТТ характерні загальні ознаки:

Гіперподразливість;
посилений метаболізм;
знижений кровотік;
наявність пальпованого тяжа.

Дослідження показали, що ураження м'язів спостерігається при порушенні оклюзії (35%), бруксизмі (24%), емоційній напрузі (15%), відсутності зубів (20%) та іншої патології зубочелюстної системи (6%).

Причини, через які порушення оклюзії в одних людей призводить до формування ТТ у жувальних м'язах, а в інших немає, досі неясні.

Експериментальні дослідження з викликаними оклюзійними порушеннями показали, що тільки в одного досліджуваного з п'яти зі штучно створеною оклюзійною дисгармонією до кінця другого тижня експерименту з'явився дискомфорт м'язів. Ймовірно, оклюзійні порушення можуть підтримувати ТТ у жувальних м'язах, але не формувати та активувати їх.

Формуванню ТТ у м'язах, за даними біохімічних досліджень, сприяє порушення метаболізму гормонів, мінеральних речовин, вітамінів при загальних захворюваннях (печінці, щитовидній залозі, шлунково-кишкових розладах).

Інтерпретація отриманих ЕМГ-даних можлива при комплексному дослідженні зубощелепної системи, оскільки одні й самі зміни ЕМГ-картини бувають при різних патологічних станах (втрата зубів, аномалії прикусу, зниження оклюзійної висоти).

В.А.Хватова
Клінічна гнатологія

Електроміографія -метод дослідження рухового апарату, що ґрунтується на реєстрації біопотенціалів скелетних м'язів. Електроміографію використовують у хірургічній та ортопедичній стоматології, ортодонтії, стоматоневрології як функціональний та діагностичний методи для дослідження функцій периферичного нейромоторного апарату та оцінки координації м'язів щелепно-лицьової області в часі та за інтенсивністю, в нормі та при патології – при травмах та запальних захворюваннях. області, аномаліях прикусу, міопластичних операціях, дистрофіях та гіпертрофіях жувальних м'язів, ущелинах м'якого піднебіння та інших захворюваннях.

Скорочення м'язової тканини викликається потоком імпульсів, що виникають у різних відділах центральної нервової системи і по рухових нервах, що поширюються в м'язи. Порушення рухової одиниці нейромоторного апарату проявляється генерацією потенціалів дії з інтегральним виразом окремих м'язових волокон. Порушення м'язової тканини є складним комплексом явищ, що складаються з посилення обмінних процесів, підвищення теплопродукції, зі специфічної діяльності (скорочення м'язових волокон), зміни електричного потенціалу в збудженій ділянці м'язів. Для цілей електроміографії безпосередній практичний інтерес є зміною електричного потенціалу м'язового волокна.

У виникненні електричних (мембранних) потенціалів вирішальну роль відіграють зміна іонної проникності клітинних мембран, регуляторні механізми цього процесу, іони натрію та калію, а також хлору та кальцію. За допомогою електроміографії реєструють зміни різниці потенціалів усередині або на поверхні м'яза, що виникають внаслідок поширення збудження по м'язових волокнах. Реєстровані зміни різниці потенціалів (або біоелектричну активність) м'язів називають електроміограмою (ЕМГ). Електроміографія заснована на реєстрації потенціалів дії м'язових волокон, що функціонують у складі рухових одиниць (ДЕ). ДЕ-функціональна одиниця довільної та рефлекторної активності м'яза. Вона складається з мотонейронуі групи м'язових волокон, що іннервуються цим мотонейроном.М'язові волокна, що входять в одну ДЕ, збуджуються і скорочуються одночасно в результаті збудження мотонейрону. Кількість м'язових волокон, що іннервуються одним мотонейроном, тобто входять в одну ДЕ, неоднаково в різних м'язах. Власне жова тільнихм'язах на один мотонейрон припадає 100 м'язових волокон, скроневої- 200; в мімічнихм'язах ДЕ більш дрібні, вони включають до 20 м'язових волокон. У невеликих мімічних м'язах це співвідношення набагато менше; таким чином забезпечується високий рівень диференціації скорочень мімічних м'язів, що зумовлюють широку гаму міміки обличчя.

У стані спокою м'яз не генерує потенціалів дії, тому ЕМГ розслабленого м'яза має вигляд ізоелектрнціали, слід враховувати вплив методичних умов на процес реєстрації ЕМГ. Електроміографічне дослідженняпроводять, посадивши пацієнта в стоматологічне крісло у зручній для нього позі, для виконання локальної електроміографії обстежуваного укладають на кушетку. Заземлюючий електрод зміцнюють на зап'ястя пацієнта за допомогою еластичної манжети і з'єднують через кабель з клемою заземлення приладу. Ділянки шкіри, на які мають бути накладені електроди, протирають ватою, змоченою спиртом, потім накладають поверхневі або вводять електроди. Встановлюють перемикач режимів роботи приладу положення виміру, підбирають відповідну величину посилення приладу і реєструють активність у спокої (якщо вона є) і при функціональних навантаженнях.

Для визначення координації функції м'язів щелепно-лицьової області виявлення порушень їх іннервації застосовують різні функціональні проби. Як функціональні проби в електромі-

графії використовують різні природні дії, в яких

беруть участь досліджувані м'язи, і навіть зовнішні впливи, викликають рефлекторні реакції цих м'язів.

1. Максимальна напруга м'яза застосовують для глобальної та локальної електроміографії. Пацієнта просять зробити максимальну напругу досліджуваних м'язів: для жувальних – стиснення зубів з максимальною силою, для кругового м'яза ока – максимальне заплющування очей, для лобового м'яза – максимальне підняття брів і т.д.

2. Слабке скорочення м'яза. Використовують для дослідження параметрів окремих ДЕ у локальній електроміографії. Скорочення має бути настільки слабким, щоб на ЕМГ були помітні потенціали дії окремих ДЕ та не відбувалося їх інтерференції (накладення).

3. Жувальне навантаження. Для визначення функціонального стану жувальних м'язів строго дозована та об'єктивно реєстрована за допомогою пружинних гнатодинамометрів функціональна проба передбачає адекватне фізіологічне навантаження. Обстеженому пропонують багаторазово стискати зубами шматочки площі гнатодинамометра протягом 1 хв. Максимальне зусилля, що виробляється при натисканні на накусочні площі і силою максимального стиснення, вимірюють (в кг) за шкалою гнатодинамометра. Одночасно реєструють ЕМГ. Зменшення сили стиснення накусочних майданчиків до слабкого скорочення м'язів здійснюють під контролем показань шкали гнатодинамометра. Оцінку ефективності проведеного курсу лікування або обстеження хворих у період реабілітації проводять при реєстрації ЕМГ за початковими показниками шкали гнатодинамометра та повторного виміру максимального посилення (в кг).

4. Природний рух. Ці рухи відтворюють таким чином, щоб у них брали участь досліджувані м'язи; для жувальних та деяких мімічних м'язів це жування стандартної кількості хліба, горіха, жувальної гумки, ковтання слини, води або іншої рідини, сагітальні та бічні рухи нижньої щелепи; для приротової мімічної мускулатури проголошення окремих звуків - "у", "про", "і" і т.д.

5. Співдружні рухи мімічних м'язів. Для виявлення порушень м'язової функції при невритах лицевого нерва досліджують активність мімічних м'язів при рухах, нехарактерних для цих м'язів у нормі, наприклад, кругового м'яза ока при витягуванні губ у трубочку або відтягуванні кутів рота донизу, кругового м'яза рота - при заплющуванні очей або підніманні брів.

6. Постукування по підборідді молоточком. Спеціальна проба для дослідження рефлекторних реакцій жувальної мускулатури, що застосовується при захворюваннях скронево-нижньощелепного суглоба. При зімкнутих із силою щелепах у жувальній мускулатурі виникає рефлекторне гальмування активності м'язів; тривалість цього гальмування має діагностичне значення. При вільно опущеній нижній щелепі у жувальній мускулатурі виникає міотатичний рефлекс (аналог сухожильних рефлексів кінцівок), амплітуда якого пов'язана з чутливістю м'язових веретен (рецепторів).

7. Електричне роздратування стовбура лицевого нерва. Цю функціональну пробу відтворюють за стимуляційної електроміографії.

При аналізі ЕМГвизначають такі основні параметри:

1) амплітуду, тривалість та тимчасовий перебіг біоелектричної активності за час функціональних проб;

2) співвідношення активності симетричних м'язів;

3) розподіл активності в м'язах однієї групи (наприклад, що піднімають нижню щелепу) та різних груп (наприклад, що піднімають та опускають нижню щелепу).

Якісний аналіз ЕМГполягає в описі характеру

ЕМГ: насичена, ненасичена; характер огинаючої ЕМГ-плавне або різке наростання та спад активності (ЕМГ при деяких природних рухах - жуванні, ковтанні), кількість фаз активності. Кількісно описують тривалість фаз активності та спокою, часові інтервали між початками активності у різних м'язах при жуванні та ковтанні. Найбільш важливий кількісний параметр глобальної ЕМГ – загальна величина електричної активності м'яза. Її визначають шляхом вимірювання амплітуд коливань ЕМГ та за допомогою спеціальних приладів-інтеграторів. За основними параметрами ЕМГ, амплітуді та частоті, можна судити про інтенсивність процесу збудження в м'язі та силу її скорочення. Амплітуда ЕМГ при ізометричному скороченні м'яза пропорційна силі її скорочення в широкому діапазоні змін.

6. Метод викликаних потенціалів та його використання для визначення локалізації проекційних зон зубів та язика в ЦНС.

Аферентація з рецепторних утворень слизової оболонки порожнини рота та зубів формує висхідний вплив на різні відділи центральної нервової системи. Це зумовлено наявністю тісних анатомо-фізіологічних зв'язків структур трійчастого нерва з ретикулярною формацією, таламусом, підкірковими ядрами та корою великих півкуль. У клініці та фізіологічному експерименті для з'ясування ролі різних структур головного мозку у формуванні механізмів болю у стоматологічних хворих, а також визначення локалізації функцій порожнини рота в мозку та вивчення особливостей функціонування окремих нейронів у зоні коркового представництва органів порожнини рота використовуються сучасні електрофізіологічні методи дослідження: електроенцефалографія, дослідження активності одиночних нейронів, реєстрація спричинених потенціалів.

Викликані потенціали є електричними потенціалами, що виникають у мозкових структурах у відповідь на стимуляцію будь-якого сенсорного органу. Залежно від цього вони мають відповідну назву, наприклад, соматосенсорні, акустичні (слухові), зорові і т.д.

Інтенсивність сенсорних ВП невелика і зазвичай майже повністю маскуються спонтанними ритмами (ЕЕГ), мають більш високу амплітуду. Тому для реєстрації ВП використовуються спеціальні методи та апаратура.

Найбільш поширеним є метод суперпозиції. В його основі лежить положення про те, що ВП з'являються через певний час після пред'явлення стимулу та мають постійну форму. Тому при багаторазовій сумації амплітуда сумованих ВП поступово зростає і стає відмінною від шумів.

Викликаний потенціал зазвичай складається з кількох хвиль чи компонентів, що характеризуються певними параметрами. Компоненти ВП мають певну амплітуду і латентність, тобто прихований період, або час, що минув від досягнення стимулом вуха до моменту виникнення даного компонента або досягнення ним максимуму амплітуди. За ознакою латентності всі ВП можна розділити на ті, що мають коротку, середню і велику латентність. ВП більшої латентності мають у своїй велику амплітуду. ВП короткої латентності знаходяться в межах 10 мс після подачі подразника, середньої від 10 до 100 мс, великий - від 100 до 1000 мс.

При експериментальних дослідженнях тварин дратівливі електроди після препарування і пломбування фіксуються в пульпі зубів. Потім тварина фіксується у стереотаксичному апараті, оперативним шляхом здійснюється доступ до кори великих півкуль. При ритмічному подразненні пульпи зуба електричним струмом порогової величини, за допомогою конусоподібного електрода, що відводить, з площею контакту 0,1 кв.мм виробляють картування кори великих півкуль, виявляючи області з максимальною амплітудою викликаного потенціалу і мінімальним латентним періодом. Саме вони будуть проекційною зоною від певних зубів у корі великих півкуль.

За допомогою методу реєстрації викликаних потенціалів на подразнення зубів у кролика було показано, що різці представлені у трьох локальних зонах сенсомоторної області кори великого мозку, причому дві розташовані на контрлатеральній та одна на іпсилатеральній стороні. Проекції цих зон при граничній силі подразнення не перекриваються. Однак навіть незначне збільшення інтенсивності електричного подразнення зуба призводить до іррадіації збудження та розширення області реєстрації викликаних потенціалів у корі великого мозку. На підставі цих експериментальних даних встановлено, що болючі збудження, що виникають при подразненні пульпи зуба, широко іррадіюють у підкіркових утвореннях та корі великого мозку, що призводить до виникнення інтенсивних больових відчуттів.

Для цілей електрофізіологічного дослідження при тригемінальній невралгії є доцільним використання слухових викликаних потенціалів стовбура мозку, миготливого рефлексу та тригемінальних соматосенсорних викликаних потенціалів. Всі три методики відрізняються тим, що нервові шляхи, що беруть участь у проведенні імпульсації, пов'язаної з виникненням відповідних відповідей, знаходяться в стовбурі мозку і пов'язані з тригемінальною системою. АСВП можуть відображати загальні зміни в області мостомовжечкового кута та більш оральних відділах, шляхи проведення миготливого рефлексу проходять через каудальне ядро трійчастого нерва, а ТСВП безпосередньо відображають біоелектричну активність тригемінальної системи.

7. Фізіологічне обґрунтування заходів при тривалій кровотечі після операції видалення зуба. Фізіологічне обґрунтування особливостей підготовки хворого із захворюваннями крові до операції видалення зуба.

Кровотеча, що виникає після операції видалення зуба, зазвичай припиняється через кілька хвилин, але може продовжуватися і триваліший час. Характер кровотечі та її тривалість визначаються як місцевими, і загальними чинниками. Місцеві причини, що викликають кровотечу, залежать від обсягу та ступеня ушкодження тканин. До загальних причин кровотечі із лунки віддаленого зуба належать різні хвороби. Хвороби, що викликають кровоточивість, поділяють на дві групи: 1) хвороби судин (вазопатії); 2) порушення системи зсідання крові.

Першу групу складають хвороби, при яких кровоточивість обумовлена змінами судинної стінки: підвищеною проникністю, ламкістю. Ці захворювання різноманітні з етіології, патогенезу та клінічних проявів, а кровоточивість при них є лише симптомом. Головною причиною багатьох є імунопатологічні зміни, пов'язані з алергічними реакціями; мають значення та ендокринні порушення.

Другу групу хвороб, що викликають кровоточивість, пов'язують із порушенням процесу згортання крові. У процесі згортання крові беруть участь фактори, що знаходяться у плазмі, тромбоцитах, еритроцитах, лейкоцитах та тканинах. Порушення їхньої взаємодії в ланцюгу реакцій, що визначають коагуляційний гемостаз, також може призводити до розвитку кровоточивості або внутрішньосудинної коагуляції. Кровотечі можуть бути пов'язані з вродженими або набутими дефектами окремих факторів згортання крові, комплексних сполук, що утворюються в результаті цього процесу, з підвищеною реакцією фібринолізу та ін. Кровотеча зі слизової оболонки у таких випадках характеризується тим, що вона протікає без супутніх запальних явищ. Якщо видалити згусток, можна бачити, що кров йде з верхівки сосочків і з країв ясен. Десни кровоточать з безлічі дрібних точок без ушкодження. В інших відділах ротової порожнини кровотеча спостерігається частіше в результаті механічних пошкоджень. Однак більші крововиливи, гематоми можуть виникати на слизовій оболонці рота і без травми.

Лікар перед проведенням стоматологічних операцій повинен з'ясувати, чи не було у хворої на тривалу кровотечу при операціях і випадкових пораненнях. При схильності до кровотеч слід провести спеціальний аналіз крові (кількість тромбоцитів, час зсідання, тривалість кровотечі) та проконсультувати хворого у лікаря-гематолога.

Деяких хворих із підвищеною кровоточивістю потрібно спеціально готувати до операції видалення зуба. При цьому показано застосування засобів, що підвищують згортання крові: аскорбінової кислоти (зміцнює судинну стінку), вікасолу (синтетичний замінник вітаміну К, необхідний для синтезу в печінці протромбіну та інших факторів згортання крові), розчину хлориду кальцію (іони кальцію беруть участь у всіх фаз крози), переливання одногрупної крові. У хворих, які страждають на захворювання крові (гемофілія, тромбоцитопенія), операція видалення зуба та інші термінові хірургічні втручання повинні проводитися тільки в стаціонарах. Рекомендується попереднє введення антигемофільної плазми, кріопреципітату, свіжої одногрупної крові, тромбоцитарної суспензії. Можна виготовити захисну пластинку на ясна за типом базису знімного протеза, видалення слід проводити якнайменш травматично, медикаментозне лікування необхідно продовжувати до повного загоєння лунки.

Кровотеча із самої лунки після видалення зуба зупиняється введенням до неї тугих вузьких йодоформних тампонів; попередньо необхідно вискоблити лунку від залишків гранульоми, видалити кісткові осколки, промити лунку перекисом водню, що дає можливість добре її оглянути. Поверх затампонованої лунки накладається давить тампон, який закушується хворим. Поверхневий тампон видаляється через 20-30 хв, тампон у лунці залишається на 4 доби та витягується лікарем.

Кровотеча з ясенного краю зупиняється тампоном, що давить, накладеним поверх лунки приблизно на півгодини. Якщо після закінчення цього часу кров продовжує виділятися, судину, що кровоточить, затискають і перев'язують кетгутом. Можна застосувати також накладення шва, що обколює судину, або шов через лунку, що зближує ясна внутрішньої і зовнішньої поверхонь альвеолярного відростка і таким чином здавлює просвіт судини, що кровоточить, до зупинки кровотечі.

Для підвищення згортання крові в даний час клініка має досить великий комплекс засобів, з яких в амбулаторній практиці на перше місце слід поставити гемостатичну губку, яка накладається на кровоточиву область і злегка притискається зверху давить тампоном. Швидкий та радикальний кровоспинний ефект дає суха плазма, що вводиться внутрішньовенно до 100 мл. Одним із найважливіших місцевих заходів при кровотечі після видалення зуба є підтримка рани та порожнини рота в асептичному стані. Крім того, необхідно застосовувати антитоксичні засоби, що впливають на організм у цілому. При повторюваних кровотечах хворого необхідно госпіталізувати.

Електроміографію починали з попередньої підготовки хворого на дослідження, роз'яснювали йому сутність дослідження. Для зняття зайвої напруженості у м'язах,

Рис. 74. Комп'ютерні томограми двох пацієнтів з артрозами СНЩС у двох проекціях (сагітальної, фронтальної).

яка може виникнути внаслідок хвилювання, страху і т. л., хворому роз'яснювали про безболісність та нешкідливість усіх маніпуляцій.
Ми користувалися шестиканальним електроміографом фірми “Медікор”, який не вимагає спеціальної тиранізованої камери (рис. 76). Зниження перешкод, створюваних електричним полем мережі змінного струму, досягалося заземленням пацієнта через корпус електроміографа, який заземлений із загальним контурним заземленням. Електродами Відстань між електродами була завжди постійною і дорівнює 15 мм, оскільки вони були фіксовані пластмасою.
До цього часу дослідники визначали моторну точку пальпаторно та фіксували електроди за допомогою гумової манжетки та липкого медичного пластиру. Для ідентичного запису електроміограм у різні терміни дослідження дуже важливим моментом є фіксація біполярних електродів в тому самому ділянці моторної точки скроневих і власне жувальних м'язів. З метою ідентифікації запису електроміограм у різні терміни дослідження у процесі лікування хворих з патологією СНЩС нами спільно з О.І. Довбенко та Н.Ю. Сеферян запропонований апарат для електроміографії скроневих і власне жувальних м'язів (рис. 76). Він складається з хрестовини, головного фіксатора, фіксаторів з вушними оливами, фіксатора перенісся, фіксатора потилиці. У фіксаторі вушної оливи над вушною раковиною в області проекції скроневих м'язів рухомо встановлюється горизонтальна пластинка зі шкалою і плоскою пружиною, а під вушною раковиною на цьому ж важелі прикріплений сектор зі шкалою, з пружною стрілкою з поздовжнім пазом і поділами. Спочатку пальпаторно визначають зразкову локалізацію моторних точок скроневих і власне жувальних м'язів. Шкірну поверхню в цих ділянках ретельно обробляють спиртом та ефіром. Для досягнення кращого контакту “електрод - шкіра” і зниження міжелектродпого опору електроди змочують 0,9% розчином хлористого натрію. панелі електроміографа, переміщуючи електрод по пазу фіксаторів, що знаходять точну локалізацію центру моторної точки і контролюють якість контакту зі шкірою.Место локалізації електродів точно фіксують за допомогою шкали з поділами і заносять в протокол дослідження.
При правильному накладення електродів у стані відносного фізіологічного спокою нижньої щелепи електроміограма має вил ізоелектричної лінії. При максимальному стиску щелеп поява біоелектричної активності перед записом функціональних проб перевіряють і налаштовують апаратуру. Перемикач підсилювача встановлюють у положення 50 мм/сек, просять досліджуваного провести кілька разів стиск та розслаблення щелеп. Регулюючи перемикачем, стежимо, щоб максимальна амплітуда осциляцій не перевищувала рамки екрана або була надто малою. Вимірювання амплітуди виробляють за допомогою масштабної лінійки. Після попередньої установки апаратури приступають до вивчення функціональної діяльності жувальної мускулатури.
При аналізі отриманих даних проводилася якісна та кількісна оцінка електроміограм:
а) перехід фази біоелектричної активності (БЕА) у фазу біоелектричного спокою (БЕЗ) різкий або з продовженням збудження у фазі спокою (міологічна затримка);
б) ступінь розмаху амплітуди коливань під час акту жування та при максимальному стисканні щелеп у положенні центральної оклюзії;
в) тривалість акту жування та акту ковтання в секундах;
г) ритмічність, синхронність скорочення жувальних м'язів, наявність осциляцій як у стані відносного фізіологічного спокою жувальних м'язів, так і у фазі БЕЗ під час акту жування. Кількісному підрахунку піддавали амплітудні показники електроміограм під час акту жування та стиснення щелеп (рис. 77).
Кожне змикання зубних рядів відбивається появою біопотенціалів з різним ступенем амплітуди коливань. Розмір амплітуди біопотенціалів залежить від ступеня скорочення жувальних м'язів. При реєстрації довільного акту жування з подразником (1 см3 чорного хліба) у досліджуваних контрольних груп відзначається чіткий перехід фази біоелектричної активності (БЕА) у фазу біоелектричного спокою (БЕЗ) всіх досліджуваних груп м'язів. З метою отримання вихідних та зіставлення електроміографічних даних, отриманих на хворих з патологією суглоба з показниками норми, додатково проводилося обстеження скроневих та жувальних м'язів у 10 практично здорових осіб віком від 16 до 36 років з інтактними зубами та ортогнастичним прикусом (контрольна група) .

Електроміографіяу стоматології. Електроміографія (ЕМГ) – метод дослідження рухового апарату, що ґрунтується на реєстрації біопотенціалів скелетних м'язів. ЕМГ часто використовують у хірургічній та ортопедичній стоматологічній практиці як функціональний та діагностичний метод дослідження функцій периферичного нейромоторного апарату та для оцінки координації м'язів щелепно-лицьової області у часі та за інтенсивністю, в нормі та при патології.

Розрізняють три основні види електроміографії:

1. Інтерференційна ЕМГ (синоніми – поверхнева, сумарна, глобальна) проводиться за допомогою відведення біопотенціалів м'язів від електродів з великою площею поверхні, що накладаються на шкіру.

2. Локальна ЕМГ – реєстрація активності окремих рухових одиниць за допомогою голчастих електродів.

3. Стимуляційна ЕМГ. Проводиться реєстрація електричної відповіді м'яза на стимуляцію нерва, що іннервує цей м'яз.

Електроміограма при жуванні у людей із нормальними зубними рядами має характерну форму (рис1). Спостерігається чітка зміна активного ритму та спокою, а залпи біопотенціалів мають веретеноподібні контури. Між скороченням м'язів робочої та балансуючої сторін є координація, що виявляється у тому, що з робочої стороні амплітуда ЕМГ висока, але в балансуючої – приблизно 2.5 разу менше.