Де знаходиться пахва у людини. Пахвова область (regio axillaris). Комунікаційний вузол вищої категорії

Межі (при відведеній руці): спереду – нижній край великого грудного м'яза; ззаду - нижній край широкого м'яза спини та великого круглого м'яза; медіально - умовна лінія, проведена на грудній клітці між зазначеними м'язами там, де вони відходять від грудей; латерально – лінія, що з'єднує ці ж м'язи на медіальній поверхні плеча.

Пахвова фасція (fascia axillaris) щільна по периферії і більш пухка в центрі внаслідок дрібних судин і нервів, що проходять через неї, має куполоподібне втягнення, обумовлене вплетенням у неї ключично-грудної фасції.

Після видалення фасції відкривається пахвова западина, Що являє собою при відведеній руці чотиригранну піраміду з основою, зверненим назовні і донизу, і вершиною, спрямованою вгору і всередину і розташованої біля ключиці і ребра I.

Стінки пахвової западини утворюють: передню-велику і малу грудні м'язи і ключично-грудну фасцію; задню - підлопатковий м'яз, широкий м'яз спини і великий круглий м'яз з фасціями, що їх покривають; медіальну - передній зубчастий м'яз і бічна поверхня грудної клітки рівня IV ребра; латеральну - медіальні поверхні плечової кістки, дзьобо-плечового м'яза та короткої головки двоголового м'яза плеча.

На передню стінку пахвової западини проектуються три трикутники: верхньомедіальний - ключично-грудний трикутник (trigonum clavipectorale), що розташовується між ключицею та верхньомедіальним краєм малого грудного м'яза; середній - грудний трикутник (trigonum рес-torale), що знаходиться позаду малого грудного м'яза, і зовнішньо - латеральний - підгрудний трикутник (trigonum subpecto-rale), що лежить між нижньолатеральними краями великого та малого грудних м'язів.

На задній стінці пахвової западиниє чотиристороннє і тристороннє отвори, що пропускають судини та нерви. Чотирьохсторонній отвір (foramen quadrilaterum) розташований латерально і обмежений зверху підлопатковим і малим круглим м'язом, знизу - великим круглим м'язом, з латерального боку - хірургічною шийкою плечової кістки, з медіальною - довгою головкою триголового м'яза плеча. Тристоронній отвір (foramen trilaterum) розташований медіальніший і дещо нижчий від першого.

Рис. 13. Судинно-нервовий пучок пахвової западини, що прилягає ззаду до підключичної області. Вигляд справа, спереду (1/2).
Те саме, що на рис. 12. Крім того, частково видалені малий грудний м'яз, ключичногрудная фасція і жирова клітковина пахвової западини, що прикриває спереду судинно-нервовий пучок. Фасції, що покривають передній зубчастий м'яз, зовнішній косий м'яз живота та міжреберні м'язи, видалені. Піхва прямого м'яза живота розкрита.

Рис. 14. Клітковина та підшкірні судини пахвової області. Вид справа, знизу (9/10).
Руку відведено убік. Видалено лише шкіру.

Його утворюють: зверху - підлопатковий і малий круглі м'язи, знизу - великий круглий м'яз, з латерального боку - довга головка триголового м'яза плеча.

Вмістом пахвової западини є судинно-нервовий пучок, лімфатичні вузли та жирова клітковина.

У trigonum pectorale нижче та медіальніше розташовується пахва вена, вище та латеральніше її - артерія. Плечове сплетення на цьому рівні ділиться на три пучки: fasciculus lateralis - лежить латеральніше і вище артерії, fasciculus posterior - позаду артерії і fasciculus medialis - медіальніше і нижче артерії і позаду пахвової вени. Від пахвової артерії тут відходять a. thoraco-acromialis та a. thoracica lateralis. Перша огинає малий грудний м'яз з медіального боку та ділиться на rr. clavicu-laris, pectorales, deltoideus, acromialis, які, пройшовши через ключично-грудну фасцію, кровопостачають грудні, підключичні та дельтоподібні м'язи. Друга прямує вниз і вперед по передньому зубчастому м'язі і кровопостачає її, навколишню клітковину і молочну залозу. Позаду бічної грудної артерії поверхнею переднього зубчастого м'яза вниз йде n. thoracicus longus.

Рис. 15. Пахвова фасція, підшкірні судини та нерви, що прободають пахвову фасцію. Вид справа, знизу (9/10).
Те саме, що на рис. 14. Крім того, підшкірна жирова клітковина видалена до пахвової фасції

У trigonum subpectorale нижче, медіальні та найбільш поверхово розташована пахва вена. Вище та латеральніше її лежить пахвова артерія, спереду від якої розташовується п. medianus, латеральніше - п. musculocuta-neus, ззаду - пп. radialis та axillaris та медіальніше і нижче - пп. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis та cutaneus brachii me-dialis. Пахвовий нерв разом із задньою навколишньою плечею артерією залишає область через чотиристоронній отвір. Під пахвової фасцією, приблизно на межі середньої та задньої третини ширини основи пахвової западини, розташовуються nn. intercostobrachiales, що є бічними гілками II і нерідко III міжреберних нервів і разом з п. cutaneus brachii medialis приймають
участь в іннервації шкіри пахвової западини та медіальної поверхні плеча.

Рис. 16. Судини та нерви пахвової западини та підгрудного трикутника. Вид справа, знизу (9/10).
Те саме, що на рис. 15. Крім того, видалені пахвові фасція та клітковина, відпрепарований судиннонервовий пучок

Пахвова артерія віддає тут велику a. subscapularis, яка незабаром поділяється на a. thoracodorsalis та a. circumflexa scapulae. Перша з них з однойменним нервом прямує вниз і забезпечує підлопатковий, передній зубчастий і великий круглий м'язи і широкий м'яз спини. Друга через тристоронній отвір проникає у лопаткову область. A. circumflexa humeri posterior відходить від пахвової артерії, прямує назад, розташовуючись латеральніше пахвового нерва, і разом з ним проникає в чотиристоронній отвір, а потім огинає ззаду хірургічну шийку плеча, кровопостачаючи плечовий суглоб і дельтоподібний м'яз. A. circumflexa humeri anterior, також будучи гілкою a. axillaris, огинає шийку плечової кістки спереду.

Па передній поверхні підлопаткового м'яза розташовуються nn. subscapularis н thoracodorsalis, що походять з плечового сплетення, а іноді з n. axillaris. Перший з них іннервує підлопатковий і великий круглий м'язи, другий - широкий м'яз спини.

Рис. 17. Судини та нерви пахвової западини, підгрудного та грудного трикутників. Вид справа, знизу (9/10).
Те саме, що на рис. 16. Крім того, розсічений і відведений вгору і в сторони великий грудний м'яз, підняті дзьобо-плечовий і малий грудний м'яз. Відня пахвової западини видалені.

Рис. 18. Судини та нерви пахвової западини, лопаткової та підключичної областей. Вид справа, збоку та зверху (3/8).
З бічної області шиї, дельтовидної, підключичної та лопаткової областей видалені коша, підшкірна клітковина та власна фасція. Ключиця вичленована в акроміально-ключичному суглобі і з м'язами, що прикріплюються до неї, відведена допереду. Акроміальний відросток і верхній кінець плечової кістки видалені, а м'язи, що прикріплюються до них, відведені в сторони. Відпрепаровані судини та нерви.

Рис. 19. Варіанти поділу пахвової артерії на гілки.
1 - a. axillaris; 2 - a. circumllexa humeri anterior; 3 – a. circumllexa humeri posterior; 4 – rr. subscapulares; 5 – a. thoracoacromialis; 6 – r. deltoideus; 7 – r. acromialis; 8 – a. thoracica suprema; 9 – rr. pectorales; 10 - a. thoracica lateralis; 11 - a. subscapularis; 12 - a. thoracodorsalis; 13 - a. circumflexa scapulae; 14 - a. profunda brachii; 15 - a. suprascapularis; 16 - a. collateral is ulnaris superior; 17 - a. transversa colli.

У лімфатичні вузли пахвової западини відтікає лімфа від верхньої кінцівки, від значної частини грудної клітки та поверхневих шарів верхньої частини передньої черевної стінки. Пахвові вузли розташовуються в пухкій жировій клітковині і відокремлені від судинно-нервового пучка його піхвою.

Серед nodi lymphatici axillares виділяють п'ять груп. У середині основи пахвової западини розташовуються 1-10 (в середньому 3) nodi lymphatici axillares centrales. Частина цих вузлів може розташовуватися поверхнево пахвової фасції під підшкірною клітковиною. У центральні вузли впадають поверхневі лімфатичні судини верхньої кінцівки, грудей, спини та молочної залози.

Рис. 20. Вид пахвової западини, підключичної та лопаткової областей на сагіттальному розпилі, зробленому медіальніше клювовидного відростка лопатки через латеральний край II ребра. Вид справа, зовні (1/1,1).

Латеральні центральних вузлів уздовж медіальної поверхні судинно-нервового пучка під нижнім краєм великого грудного м'яза лежать 3-7 nodi lymphatici axillares laterales, що приймають лімфу від верхньої кінцівки. На задній стінці пахвової западини вздовж підлопаткових судин розташовуються 2-12 nodi lymphatici axillares subscapulares. У них впадають лімфатичні судини лопаткової та підлопаткової областей, плечового суглоба та частина судин задньої області шиї. На медіальній та передній стінках пахвової западини до рівня верхнього краю малого грудного м'яза вздовж a. thoracica lateralis лежать від 5 до 19 nodi lymphatici axillares pectorales, що приймають лімфу від молочної залози, грудних м'язів та від покривів передньобічної поверхні грудей та верхньої частини живота. У вершини пахвової западини в trigonum clavipectorale, відповідно першому і другому міжребер'ям, вздовж судинно-нервового пучка лежать 1-9 nodi lymphatici axillares apicales.
У ці лімфатичні вузли відтікає лімфа від усіх попередніх груп вузлів, а також від великої та малої грудних м'язів та молочної залози. Від вузлів пахвової западини лімфа відтікає truncus subclavius. Останній зліва в половині випадків вливається в грудну протоку, а в іншій половині - самостійно в лівий венозний кут або ліву вену підключичну. Справа в 4/5 всіх випадків підключичний стовбур одним, рідко двома гирлами самостійно впадає у вени правого венозного кута і в 1/5 випадків зливається з яремним стволом, утворюючи ductus lymphaticus dexter.

Рис. 21. Вид пахвової западини, підключичної та лопаткової областей на сагіттальному розпилі, зробленому через клювоподібний відросток лопатки. Вид справа, зовні.

Рис. 22. Вид пахвової западини на сагіттальному розпилі, зробленому на рівні плечового суглоба при дещо відведеній у бік руці. Вид справа, зовні.
Головка плечової кістки із суглобової сумки видалена.

Проміжки між судинно-нервовим пучком та стінками пахвової ями виконані клітковиною. Остання може бути об'єктом хірургічних втручань: по-перше, вона видаляється разом з розташованими в ній лімфатичними вузлами і судинами при операціях з приводу раку молочної залози, по-друге, при операціях з приводу нагноєльних процесів, що розвиваються в ній (флегмон, аденофлегмон, абсце т. д.). При пораненнях та травмах у клітковині пахвової западини можуть утворюватися гематоми. З іншого боку, практичний інтерес становлять контакти клітковини пахвової ями з сусідніми просторами клітковини, так як гній (кров) може поширюватися в сусідні області і утворювати затіки.

Клітковина пахвової западини широко повідомляється з клітковиною сусідніх областей як у процесі судинно-нервових пучків області, і шляхом безпосереднього переходу в клітковину сусідніх областей. По ходу пахвових, а потім підключичних артерії та вени і плечового сплетення клітковина пахвової западини пов'язана з клітковиною бічної області шиї та клітковиною передледенного та міжсходового проміжків. Вниз і латерально вздовж плечових судин і серединного та ліктьового нервів клітковина пахвової западини пов'язана з клітковиною передньої ділянки плеча, по ходу променевого нерва та глибокої артерії плеча – з клітковиною задньої ділянки плеча. Через чотиристороннє і тристороннє отвори, розташовані в задній стінці пахвової западини, по ходу задньої навколишнього плеча артерії, пахвового нерва і навколишнього лопатку артерії клітковина пахвової западини з'єднується з клітковиною піддельтовидного простору, задньої поверхні лопаткової ділянки. Клітковина пахвової западини біля задньої стінки безпосередньо переходить у клітковину, розташовану між підлопатковим м'язом ззаду і переднім зубчастим м'язом спереду. Уздовж гілок а. thoracoacromialis, n. pectoralis medialis та v. cephalica, що прободають ключично-грудну фасцію, клітковина вершини пахвової западини повідомляється з клітковиною, розташованої під великим грудним м'язом, а також з клітковиною, що знаходиться в фасціальних піхвах малого і великого грудних м'язів.

Схожі матеріали:

Область містить м'які тканини, розташовані між плечовим суглобом (з проксимальним відділом плечової кістки) та грудною клітиною. Межі: передня - нижній край великого грудного м'яза; задня - нижній край широкого м'яза спини і великий круглий; внутрішня – лінія (умовна), що з'єднує краї зазначених м'язів на грудній клітці; зовнішня - лінія, що з'єднує ті ж краї на внутрішній поверхні плеча.

При відведеній кінцівці область має вигляд ямки (або западини) - fossa axillaris, яка після видалення шкіри, фасцій, клітковини, судин і нервів перетворюється на порожнину (cavum, s. spatium axillare).

1.Шкіра вкрита волоссям і містить велику кількість апокринових (великих потових) та сальних залоз.

2.Поверхнева фасція майже не виражена, оскільки підшкірна клітковина області досить тісно пов'язана з фасцією.

3. Власна фасція (fascia axillaris) – більш щільна у країв пахвової западини і тонка в центрі, де її прободають численні кровоносні та лімфатичні судини та нерви. На цій підставі зібрану фасцію пахвової області нерідко називають ґратчастою пахвової фасцією. З нею зрощена пластинка ключично-грудної фасції, відома під назвою підв'язки пахви, що підтримує, а також значна частина клітковини пахвової западини. Після зняття власної фасції оголюються м'язи, що обмежують пахву порожнину. Остання має форму усіченої чотирикутної піраміди з основою, зверненою донизу, і вершиною, зверненою догори до проміжку між ключицею та I ребром, дещо латерально від середини ключиці).

4.Стінки пахвової порожнини; передня – mm. pectoralis aiajor та minor; ззаду - mm. subscapularis, latissimus dorsi та teres major; внутрішня – латеральна частина грудної клітки (до IV ребра включно), покрита m. serratus anterior; зовнішня - медіальна поверхня плечової кістки з m, що її покривають. коракобарчіаліс і коротка головка m. biceps. На передній стінки виділяють три трикутники (trigonum clavipectorale, pectorale і subpectorale).

У задній стінці пахвової западини між м'язами утворюються два отвори, через які проходять судини і нерви (з навколишньою клітковиною) з пахвової області в дельтоподібну і лопаткову. Медіальний отвір називається тристороннім (foramen trilaterum). Його обмежують: зверху – мм. subscapularis і teres minor, знизу - m. teres major, латерально – довга головка m. triceps. Через нього проходять vasa circumflexa scapulae. Латеральний отвір називається чотиристороннім (foramen quadrilaterum). Його обмежують: зверху – мм. subscapularis і teres minor, знизу - m. teres major, медіально – довга головка m. triceps, латерально – хірургічна шийка плечової кістки. Через нього проходять п. axillaris та vasa circumflexa humeri posteriora.

Вміст пахвової западини становлять: 1) пухка жирова клітковина; 2) лімфатичні вузли; 3) a. axillaris з її гілками; 4) v. axillaris з її притоками; 5) plexus brachialis з нервами, що відходять від нього; 6)шкірні гілки II і (нерідко) IIIміжреберного нерва, що беруть участь в утворенні п. intercostobrachialis, який з'єднується з п. cutaneus brachii medialis.

Клітковина пахвової області зосереджена:

у стінках та між стінками пахвової порожнини;

під пахвової фасцією, у підфасційному просторі;

у піхву судинно-нервового пучка.

Подфасциальное кліткове місце (spatium axillare subfasciale) розташовується під пахвової фасцією. Від spatium subpectorale воно відокремлюється листками ключично-грудної фасції, від судинно-нервового пучка - його піхвою. Від останнього відокремлюється щільна сполучнотканинна пластинка, яка на рівні II ребра з'єднується з ключично-грудною фасцією, утворюючи купол, внаслідок чого на цьому рівні spatium subfasciale замикається. По ходу судин і нервів, що проходять через тристороннє та чотиристороннє отвори, здійснюється зв'язок підфасційного пахвового простору з підвісною ямкою лопатки, піддельтоподібним простором. У spatium subfasciale розташовуються пахвові лімфатичні вузли, nn. intercostobrachiales і cutaneus brachii medialis, дрібні вени та артерії.

Клітковина, що супроводжується основний судинно-нервовий пучок пахвової області, закладена всередині його піхви. Останнє, як вважає М. І. Пирогов, утворено розщепленням задньої стінки піхви т. coracobrachialis, причому v. axillaris відокремлена перегородкою від артерії та нервів. Вгорі клітковина, що оточує судини та нерви, досягає ключиці (безпосереднього зв'язку з клітковиною зовнішнього шийного трикутника вона не має), а в напрямку донизу вона переходить у клітковину, що супроводжує плечові судини та їх великі гілки. Так здійснюється зв'язок клітковини пахвової області з клітковиною передньої та задньої (по ходу a. profunda brachii) областей плеча.

Лімфатичні вузли пахвової області (nodi lymphatici axillares) становлять п'ять пов'язаних між собою груп. Пахвові вузли оточені пухкою жировою клітковиною і відокремлені від судинно-нервового пучка його піхвою. Тому видалення вузлів може бути зроблено без оголення великих судин та нервів.

Вузли, що лежать біля латеральної стінки пахвової-вдадіни, всередині від судинно-нервового пучка (nodi lymphatici axillares laterales) 1 приймають лімфу від м'язів, кісток і суглобів верхньої кінцівки, від молочної залози.

Вузли, що лежать на медіальній стінці западини (на передньому зубчастому м'язі), по ходу a. thoracica lateralis називаються грудними (nodi lymphatici axillares pectorales). Вони приймають лімфу від покривів передньо-бічної поверхні грудей і живота (вище за пупок), від молочної залози.

Вузли, що лежать на задній стінці западини, під час підлопаткових судин, називаються nodi lymphatici axillares subscapulares.

Вузли, розташовані в центрі жирового скупчення пахвової порожнини, під fascia axillaris, називаються nodi lymphatici axillares centrales. Частина вузлів цієї групи розташовуються поверхневіше, на fascia axillares, відразу під підшкірною клітковиною (їх називали насамперед поверхневими пахвовими лімфатичними вузлами). У центральних вузлах закінчуються поверхневі лімфатичні судини верхньої кінцівки, грудей та спини, частина судин молочної залози.

5. Вузли, що лежать у trigonum clavipectorale, поблизу v. axillaris, - верхівкові (nodi lymphatic! axillares apicales; попередня назва - infraclaviculares). Вони закінчуються виносять судини всіх інших пахвових вузлів, частково судини реберної плеври, молочної залози. Верхівкові вузли здійснюють зв'язок між лімфатичними вузлами пахвової області та надключичної області шиї, що має велике практичне значення, оскільки цим лімфогенним шляхом може поширюватися запальний процес та метастазувати пухлину.

Усі перелічені групи вузлів пов'язані між собою у вигляді лімфатичних судин, у результаті утворюється сплетення - plexus lymphaticus axillaris et subclavius.

Лімфовідтікання від вузлів пахвової області здійснюється за допомогою truncus subclavius, який на лівій стороні впадає в грудну протоку або в підключичну вену, на правій - в ті ж вени (тільки у відносно рідкісних випадках truncus subclavius" і truncus jugularis утворюють ductus lymphaticus dexter) (Д.). А. Жданов).

Лімфатичні вузли пахвової області нерідко є джерелом гнійників, що утворюються тут, коли інфекція при пошкодженнях і захворюваннях кисті і пальців переноситься по лімфатичних шляхах. Це веде до утворення аденофлегмону, тобто нагноєнь навколишнього лімфатичні вузли пухкої клітковини. При аденофлегмоне пахвової западини гнійний процес поширюється клітковиною в сусідні області: через чотиристоронній отвір - в дельтоподібну область, через тристоронній отвір - в лопаткову область, по ходу основного судинно-нервового пучка - в плечову і підключичну область.

Судинно-нервовий пучок пахвової області розташований біля внутрішнього краю m. коракобарчіаліс і коротка головка m. biceps. V. axillaris лежить всередині від артерії (і оточуючих її нервів) і поверхневіше. А. axillaris починається біля нижнього краю I ребра і переходить у плечову артерію у нижнього краю m. latissimus dorsi.

Взаєморозташування елементів судинно-нервового пучка змінюється залежно від рівня. Виділяють три відділи пахвової артерії: 1) вище за малий грудний м'яз (на рівні trigonum clavipectorale); 2) позаду малого грудного м'яза (на рівні trigonum pectorale); 3) нижче малого грудного м'яза (на рівні trigonum subpectorale).

1. Пахвова область (Regio axallaris). Пахвова ямка (fossa axillaris). Зовнішні орієнтири пахвової ямки (області). Межі пахвової області. Проекція пахвового судинно-нервового пучка.
2. Топографія пахвового судинно-нервового пучка. Топографія серединного нерва (n. medianus), променевого нерва (n. radialis), пахвового нерва (n. axillaris) у пахвовій ділянці (ямці).
3. Топографія пахвової артерії. Гілки пахвової артерії. Лімфатичні вузли пахвової ямки. Пахвові лімфатичні вузли.
4. Зв'язок клітковини пахвової ямки із сусідніми областями. Отвори пахвової ямки (області). Повідомлення пахвової ямки (області).

Шкіра пахвової ямки (області) тонка, має волосяний покрив, обмежений межами області, містить безліч потових, сальних та апокринних залоз, при запаленні яких можуть розвинутися фурункули та гідраденіт. Підшкірна жирова клітковина виражена слабо і розташовується шарами між тонкими пластинками поверхневої фасції. У підшкірній клітковині розташовуються шкірні гілки нервів плеча та поверхневі лімфатичні вузли. Відтік від них здійснюється в глибокі лімфатичні вузли по лімфатичних судинах, що відводять, що прободають власну фасцію.

Поверхнева фасція пахвової ямки (області)розвинена слабо.

Власна фасція пахвової ямки (області), fascia axillaris, в центрі області тонка, в ній помітні вузькі щілини, через які проходять дрібні кровоносні та лімфатичні судини та нерви до шкіри. У меж області пахвова фасція більш щільна і вільно переходить спереду в грудну фасцію, fascia pectoralis, ззаду - в попереково-грудну фасцію, fascia thoracolumbalis, латерально - у фасцію плеча, fascia brachii, і медіально - у власну грудну фасцію, fasciat передній зубчастий м'яз. До внутрішньої поверхні пахвової фасції вздовж краю m. pectoralis major прикріплюється зв'язка, що підвішує пахвову фасцію, lig. suspensorium axillae, зв'язка Жерді - похідне fascia clavipectoralis, розглянутої в розділі про підключичну область. Зв'язування підтягує власну фасцію догори, завдяки чому пахвова область має форму ямки.

Підфасційні утворення пахвової ямки (області)

Кліткове простір пахвової ямкирозташований під fascia axillaris. У ньому розташовуються добре виражена жирова клітковина, пахвовий судинно-нервовий пучок, а також кілька груп лімфатичних вузлів.

Як і всяке клітинний простір, пахвичне обмежене рядом фасцій і м'язів, що лежать під ними.

За формою це чотиригранна піраміда, основою якої є fascia axillaris, а верхівка лежить у середини ключиці, між нею та I ребром. Чотири грані піраміди ( стінки пахвової ямки, не плутати з кордонами!) утворені:
- передня стінка пахвової ямки- f. clavipectoralis з ув'язненим у ній малим грудним м'язом;
- медіальна стінка пахвової ямки- f. thoracica, що покриває грудну стінку та передній зубчастий м'яз;
- латеральна стінка пахвової ямки- f. brachii, що покриває m. коракобракіяліс і коротка голівка m. biceps brachii до місця їх прикріплення до клювоподібного відростка;
- задня стінка пахвової ямки- f. m. subscapularis і широким плоским сухожиллям т. latissimus dorsi.

До складу передньої стінки пахвової ямкив цілому входить також великий грудний м'яз. Як зазначалося, в ключично-грудной фасції є отвір, що пропускає гілки a. thoracoacromialis та v. cephalica.

Уздовж медіальної стінки пахвової ямкипо зубцях переднього зубчастого м'яза, m. serratus anterior, або м'язи Боксера зверху вниз йдуть a. thoracica lateralis (з a. axillaris) і кілька назад від неї - n. thoracicus longus, або нерв Белла (з надключичної частини плечового сплетення).

У нижній третині латеральної стінки пахвової ямкивздовж m. coracobrachialis проходить пахвовий судинно-нервовий пучок. Його фасціальний футляр пов'язаний тут із фасціальним футляром м'яза. Вважається, що у внутрішнього краю клювовидно-плечового м'яза (зовнішній орієнтир) можна притиснути до плечової кістки пахвову артерію. Однак м'яз можна досить легко виявити тільки у хуцощових і фізично добре розвинених людей, тому тимчасову зупинку кровотечі шляхом пальцевого притискання частіше здійснюють, користуючись проекційною лінією.

Задня стінка пахвової ямки пахвової ямкипредставлена ​​сухожилля найширшого м'яза спини і тісно примикає до нього зверху підлопатковим м'язом. На передній поверхні m. subscapularis у косому напрямку проходять nn. subscapularis et thoracodorsalis.

Сухожилля найширшого м'язаспини завжди добре визначається і є важливим внутрішнім орієнтиром. З його допомогою легко знайти два отвори в задній стінці пахвової ямки: чотиристоронній та тристоронній. Ці отвори пов'язують пахву ямкуз дельтоподібною та лопатковою областями. З боку лопатки вони розглянуті вище. З боку пахвової ямки краю вони інші (рис. 3.9).

Краї чотиристороннього отвору:
нижній край чотиристороннього отвору
верхній край чотиристороннього отвору
латеральний край чотиристороннього отвору- хірургічна шийка плечової кістки,
медіальний край чотиристороннього отвору- лежаче глибше сухожилля довгої головки m. triceps brachii.

Краї тристороннього отвору:
нижній край тристороннього отвору- верхній край сухожилля m. latissimus dorsi,
верхній край тристороннього отвору- нижній край m. subscapularis,
латеральний край тристороннього отвору- Сухожилля m. triceps brachii.

• 
  передньої шкірної складкою, що покриває край великого грудного м'яза;
• 
  задньої шкірної складкою, що покриває найширший м'яз спини.

Рис. 1. Шкірний рельєф пахвової ямки:

1 - пахвова ямка, 2 - край великого грудного м'яза, 3 - край найширшого м'яза;

Пахвова порожнина,cavum axillar e – це міжм'язовий простір, що відкривається після видалення з пахвової ямки шкіри, фасції і жирової клітковини (рис. 2). Порожнина має пірамідальну форму і в ній виділяються:

• 
  чотири стінки: передня, задня, медіальна та латеральна;
• 
  два отвори: верхня апертура та нижня апертура

Рис. 2. Пахвова порожнина (А), її верхня (Б) та нижня (В) апертури (виділені чорно-білим пунктиром). Вид спереду.

1 – передній зубчастий м'яз (медіальна стінка пахвової порожнини); 7 – двоголовий м'яз плеча (обидві м'язи утворюють латеральну стінку порожнини), 8 – триголовий м'яз плеча, 9 – найширший м'яз спини

Нижня апертура пахвової порожниниобмежена:

• 
  спереду – краєм великого грудного м'яза;
• 
  ззаду - краєм найширшого м'яза спини;
• 
  медіально - умовною лінією, що з'єднує краю великої грудної та найширшої м'язів по лінії III ребра;
• 
  латерально - дзьобоплечовим м'язом і плечовою кісткою;
• 
  знизу - закривається пахвової фасції

Верхня апертура пахвової порожниниобмежена:

• 
  знизу – 1-м ребром;
• 
  зверху – ключицею;
• 
  ззаду – верхнім краєм лопатки.

Через верхню апертуру в пахву западину проходять судини і нерви: пахвова артерія і вена і стовбури плечового сплетення.

1.2. Стінки підпашної порожнини
Медіальна стінка утворюється:

• 
  переднім зубчастим м'язом

Латеральна стінка утворюється:

• 
  дзьобоплечовим м'язом
• 
  двоголовим м'язом плеча;

Задня стінка утворюється:

• 
  найширшим м'язом спини;
• 
  великим круглим м'язом;
• 
  підлопатковим м'язом;

Передня стінка(див. рис. 3, на якому представлений сагітальний зріз, проведений через зовнішню третину ключиці) утворюється:

• 
  великим грудним м'язом,
• 
  малим грудним м'язом,
• 
  глибоким листком грудної фасції.

Рис. 3. Сагітальний зріз пахвової порожнини

А – передня стінка порожнини, Б – задня стінка
1 – ключиця, 2 – ключично-грудна фасція, 3 – малий грудний м'яз, 4 – великий грудний м'яз, 5 – пахвовий фасція, 6 – найширший м'яз спини, 7 – великий круглий м'яз, 8 – малий круглий м'яз, 9 – м'яз м'язів. , 10 - підлопатковий м'яз, 11 - надостний м'яз, 12 - судинно-нервовий пучок пахвової западини, 13 - трапецієподібний м'яз

1.3. ОКРЕМОВІ ТОПОГРАФОАНАТОМІЧНІ ОСВІТИ НА СТІНКАХ ПОДМИШКОВОЇ ПОРОЖНИНИ
На передній стінці пахвової порожнинивиділяються три трикутники, що мають відношення до топографії судин і нервів: ключично-грудної, грудної та підгрудної трикутники (рис. 4).

Ці трикутники обмежені:

А. Ключично-грудний трикутник:

• 
  Зверху – ключицею
• 
  Знизу – верхнім краєм малого грудного м'яза;

• 
  Зверху - верхнім краєм малого грудного м'яза
• 
  Знизу – нижнім краєм малого грудного м'яза (відповідає контурам цього м'яза);

У . Підгрудний трикутник:

• 
  Зверху – нижнім краєм малого грудного м'яза
• 
  Знизу – нижнім краєм великого грудного м'яза.

Рис. 4. Трикутники передньої стінки пахвової западини. А – ключично-грудний трикутник, Б – грудний трикутник, В – підгрудний трикутник

1 – великий грудний м'яз (розкрита), 2 – ключиця, 3 – малий грудний м'яз

Голенопідколінний канал,canalis cruropopliteus(Рис. 31, 32), розташовується в задній області гомілки. Він має передню та задню стінки, а також три отвори: верхнє (вхідне), переднє та нижнє (вихідне).
Верхній отвіробмежено:

• 
  Спереду – підколінним м'язом;
• 
  Ззаду – сухожильною дугою камбаловидного м'яза;

П середній отвір(рис. 33): розташовується в міжкістковій мембрані на рівні головки малогомілкової кістки;
Нижній отвір:

• 
  Знаходиться лише на рівні початку Ахіллова сухожилля;
• 
  Представлено щілиною між сухожиллям та глибокими м'язами.

Стінки каналу утворюються:

• 
  З
  Рис. 33. Передній отвір гомілопідколінного каналу

  1 - передній отвір, 2 - підколінний м'яз, 3 - головка малогомілкової кістки, 4 - камбаловидний м'яз (відрізаний), 5 - задній великогомілковий м'яз
  

  переди - заднім великогомілковим м'язом і довгим згиначем великого пальця;
• 
  Ззаду – камбалоподібним м'язом.

Нижній м'язово-малогомілковий каналвідгалужується від гомілкопідколінного каналу і прямує латерально - вниз. Стінки каналу утворюються:

• 
  Спереду - малогомілкової кісткою;
• 
  Ззаду – довгим згиначем великого пальця стопи.

Рис. 34. Проекція ходу верхнього м'язово-малогомілкового каналу (позначена пунктиром).

А. вид збоку:

1 – верхній отвір каналу, 2 – головка малогомілкової кістки, 3 – довгий малогомілковий м'яз, 4 – нижній отвір каналу, 5 – короткий малогомілковий м'яз, 6 – передній великогомілковий м'яз, 7 – довгий розгинач пальців;

Б. Вигляд спереду:

1 – верхній отвір каналу, 2 – довгий малогомілковий м'яз, 3 – нижній отвір каналу, 4 – короткий малогомілковий м'яз, 5 – довгий розгинач пальців, 6 – передній великогомілковий м'яз.

Канал починається верхнім отвором по лінії початку довгого малогомілкового м'яза від малогомілкової кістки (рис. 35).

З тінки каналу утворюються:

• 
  Зсередини – латеральною поверхнею малогомілкової кістки;
• 
  Зовні – довгим малогомілковим м'язом.

Нижній отвір каналу знаходиться між довгим малогомілковим м'язом і довгим розгиначем пальців.

Через канал проходить поверхневий малогомілковий нерв.

Рис. 35. Верхній отвір верхнього м'язово-малогомілкового каналу (виділено білим пунктиром)

1 – головка малогомілкової кістки, 2 – довгий малогомілковий м'яз, 3 – отвір каналу, 4 – камбаловидний м'яз (відрізаний)

1. ПОДМІШКОВА ПОРОЖНИНА

1.1. РОЗМІЩЕННЯ ПОДМІШКОВОЇ ПОРОЖНИНИ

Пахвова ямка– це поглиблення між бічною поверхнею грудної клітки та верхньою частиною плеча, що відкривається при його відведенні (рис. 1). Пахвова ямка обмежена:

• 
  передньої шкірної складкою, що покриває край великого грудного м'яза;
• 
  задньої шкірної складкою, що покриває найширший м'яз спини.

^ Рис. 1. Шкірний рельєф пахвової ямки:

1 - пахвова ямка, 2 - край великого грудного м'яза, 3 - край найширшого м'яза;

Пахвова порожнина, cavum axillare – це міжм'язовий простір, що відкривається після видалення з пахвової ямки шкіри, фасції і жирової клітковини (рис. 2). Порожнина має пірамідальну форму і в ній виділяються:

• 
  чотири стінки: передня, задня, медіальна та латеральна;
• 
  два отвори: верхня апертура та нижня апертура

Рис. 2. Пахвова порожнина (А), її верхня (Б) та нижня (В) апертури (виділені чорно-білим пунктиром). Вид спереду.

1 – передній зубчастий м'яз (медіальна стінка пахвової порожнини); 7 – двоголовий м'яз плеча (обидві м'язи утворюють латеральну стінку порожнини), 8 – триголовий м'яз плеча, 9 – найширший м'яз спини

Нижня апертура пахвової порожниниобмежена:

• 
  спереду – краєм великого грудного м'яза;
• 
  ззаду - краєм найширшого м'яза спини;
• 
  медіально - умовною лінією, що з'єднує краю великої грудної та найширшої м'язів по лінії III ребра;
• 
  латерально - дзьобоплечовим м'язом і плечовою кісткою;
• 
  знизу - закривається пахвової фасції

Верхня апертура пахвової порожниниобмежена:

• 
  знизу – 1-м ребром;
• 
  зверху – ключицею;
• 
  ззаду – верхнім краєм лопатки.

Через верхню апертуру в пахву западину проходять судини і нерви: пахвова артерія і вена і стовбури плечового сплетення.

^ 1.2. Стінки підпашної порожнини

Медіальна стінка утворюється:

• 
  переднім зубчастим м'язом

Латеральна стінка утворюється:

• 
  дзьобоплечовим м'язом
• 
  двоголовим м'язом плеча;

Задня стінка утворюється:

• 
  найширшим м'язом спини;
• 
  великим круглим м'язом;
• 
  підлопатковим м'язом;

Передня стінка(див. рис. 3, на якому представлений сагітальний зріз, проведений через зовнішню третину ключиці) утворюється:

• 
  великим грудним м'язом,
• 
  малим грудним м'язом,
• 
  глибоким листком грудної фасції.

Рис. 3. Сагітальний зріз пахвової порожнини

А – передня стінка порожнини, Б – задня стінка

1 – ключиця, 2 – ключично-грудна фасція, 3 – малий грудний м'яз, 4 – великий грудний м'яз, 5 – пахвовий фасція, 6 – найширший м'яз спини, 7 – великий круглий м'яз, 8 – малий круглий м'яз, 9 – м'яз м'язів. , 10 - підлопатковий м'яз, 11 - надостний м'яз, 12 - судинно-нервовий пучок пахвової западини, 13 - трапецієподібний м'яз

^ 1.3. ОКРЕМОВІ ТОПОГРАФОАНАТОМІЧНІ ОСВІТИ НА СТІНКАХ ПОДМИШКОВОЇ ПОРОЖНИНИ

На передній стінці пахвової порожнинивиділяються три трикутники, що мають відношення до топографії судин і нервів: ключично-грудної, грудної та підгрудної трикутники (рис. 4).

Ці трикутники обмежені:

А. Ключично-грудний трикутник:

• 
  Зверху – ключицею
• 
  Знизу – верхнім краєм малого грудного м'яза;

• 
  Зверху - верхнім краєм малого грудного м'яза
• 
  Знизу – нижнім краєм малого грудного м'яза (відповідає контурам цього м'яза);

У . Підгрудний трикутник:

• 
  Зверху – нижнім краєм малого грудного м'яза
• 
  Знизу – нижнім краєм великого грудного м'яза.

Рис. 4. Трикутники передньої стінки пахвової западини. А – ключично-грудний трикутник, Б – грудний трикутник, В – підгрудний трикутник

1 – великий грудний м'яз (розкрита), 2 – ключиця, 3 – малий грудний м'яз

^ На задній стінці пахвової порожнини утворюються два отвори, через які також виходять судини та нерви. Це тристороннє та чотиристороннє отвори (рис. 6):

^ Т
Рис. 5. Отвори задньої стінки пахвової западини. А – тристоронній отвір, Б – чотиристоронній отвір

1 - підостна м'яз, 2 - мала кругла м'яз, 3 - головка плечової кістки, 4 - хірургічна шийка плечової кістки, 5 - довга головка триголового м'яза плеча, 6 - великий кругла м'яз
рехсторонній отвір (А) обмежений:

• 
  Зверху – краєм малого круглого м'яза
• 
  Знизу – краєм великого круглого м'яза;
• 
  Латерально - довгою головкою триголового м'яза плеча;

Чотирьохсторонній отвір (Б) обмежений:

• 
  Медіально - довгою головкою триголового м'яза плеча;
• 
  Латерально - хірургічною шийкою плечової кістки;
• 
  Зверху - краєм малого круглого м'яза;
• 
  Знизу – краєм великого круглого м'яза

2.1. МЕДІАЛЬНА БОРОЗНА ПЛЕЧА

М єдіальна борозна плеча, sulcus bicipitalis medialis (Рис. 6), розташовується на медіальній поверхні плеча, починаючись від нижньої межі пахвової порожнини і закінчуючись у ліктьовій ямці.

Медіальна борозна плеча обмежена:

• 
  Спереду – двоголовим м'язом плеча;
• 
  Ззаду – триголовим м'язом плеча;
• 
  З латерального боку - дзьобоплечовий і плечовий м'язами.

^ 2.2. Плечомишковий канал

П лікувальний канал (канал променевого нерва), canalis humeromuscularis,розташовується в задній ділянці плеча, обминаючи плечову кістку по спіралі. Цей канал має: вхідний отвір, стінки та вихідний отвір (рис. 7).

^ Вхідний отвір каналу утворюється між внутрішніми краями медіальної та латеральної головок триголового м'яза плеча ;

Вихідний отвіррозташовується в латеральній міжм'язовій перегородці плеча, між плечовим м'язом і початковим відділом плечопроменеві м'язи.

Стінки каналуутворюються:

• 
  борозна променевого нерва на діафізі плечової кістки;
• 
  латеральною головкою триголового м'яза плеча;
• 
  медіальною головкою триголового м'яза плеча.

Рис. 7. Плечом'язовий канал із розкритими стінками (виділений пунктиром)

1 - довга головка триголового м'яза плеча, 2 - медіальна головка, 3 - латеральна головка (перерізана і відвернута), 4 - вхідний отвір плечом'язового каналу, 5 - плечом'язовий канал і його судинно-нервовий пучок, 6 - вихідний отвір каналу, 7 - міжм'язова перегородка, 8 – плечепроменевий м'яз

Додатково розташування медіальної борозни плеча і плечом'язового каналу можна розглянути на рисунках 8 та 9.

^ Рис. 8. Розташування медіальної борозни плеча (дно борозни позначено пунктиром) та судинно-нервового пучка в ній. Вид зсередини.

1 – дно медіальної борозни плеча, 2 – двоголовий м'яз плеча, 3 – дзьобоплечовий м'яз, 4 – головки триголового м'яза плеча, 5 – судини та нерви

^ Рис. 9. Горизонтальний зріз через середню третину плеча. Медіальна борозна та плечом'язовий канал виділені темною заливкою.

1 – медіальна борозна плеча та лежачі в ній судини та нерви; 2 – двоголовий м'яз плеча, 3 – плечовий м'яз, 4 – триголовий м'яз плеча, 5 – плечом'язовий канал

Ліктьова ямка, fossa cubitalis, розташовується спереду над ліктьовим суглобом і обмежується трьома м'язами (рис. 10):

• 
  зверху – плечовим м'язом;
• 
  
• 
  медіально - круглим пронатором.

1 – двоголовий м'яз плеча, 2 – плечопроменевий м'яз, 3 – плечовий м'яз, 4 – круглий пронатор

^ Якщо висічСухожилля двоголового м'яза плеча і круглий пронатор, а потім розсунути м'язи, то по краях ліктьової ямки виявляються дві борозни: медіальна ліктьова борозна та латеральна ліктьова борозна (рис. 11).

^ Медіальна ліктьова борозна , що є продовженням медіальної борозни плеча, обмежена:

• 
  медіально – круглим пронатором та медіальним надвиростком плеча;
• 
  латерально – плечовий м'яз;

Латеральна ліктьова борозна,що є як би продовженням плечом'язового каналу (у цій борозні лежить променевий нерв, що виходить з каналу), обмежена:

Рис. 11. Борозни ліктьової ямки (виділені білим пунктиром). А – латеральна ліктьова борозна, Б – медіальна ліктьова борозна.

1 – двоголовий м'яз плеча; 2 – плечовий м'яз;

^ 4. М'язові борозна передпліччя

У передній області передпліччя виділяються три міжм'язові борозни, також важливі для опису топографії судин і нервів: променева борозна, серединна борозна та ліктьова борозна (рис. 12).

Променева борозна, sulcus radialis, обмежується:

• 
  латерально – плечепроменевим м'язом;
• 
  медіально - променевим згиначем зап'ястя;

Середня борозна, sulcus medianus, обмежується:

• 
  латерально - променевим згиначем зап'ястя;
• 
  медіально - поверхневим згиначем пальців;

Ліктьова борозна, sulcus ulnaris, обмежується:

• 
  латерально - поверхневим згиначем пальців;
• 
  медіально - ліктьовим згиначем зап'ястя

Рис. 12. Борозни передньої поверхні передпліччя. А – променева борозна, Б – серединна борозна, В – ліктьова борозна (виділені темною заливкою).

1 – ліктьова ямка, 2 – плечопроменевий м'яз, 3 – круглий пронатор, 4 – променевий згинач зап'ястя, 5 – довгий долонний м'яз, 6 – поверхневий згинач пальців, 7 – ліктьовий згинач зап'ястя

^ 5. ТОПОГРАФОАНАТОМІЧНІ ЕЛЕМЕНТИ КИСТИ

5.1. АНАТОМІЧНА ТАБАКЕРКА

Т ак називається трикутне заглиблення, розташоване між шилоподібним відростком променевої кістки та основою 1-ї п'ясткової кістки (див. рис. 13). Назву воно отримало тому, що на це місце насипався нюхальний тютюн перед втягуванням його в ніс.

Анатомічна табакерка обмежується сухожиллями короткого (2) та довгого (4) розгиначів великого пальця та утримувачем сухожиль (7).

^ Рис. 13. Анатомічна табакерка (виділена пунктиром)

1 – основа I п'ясткової кістки; 2 – сухожилля короткого розгинача великого пальця; 3 – променева артерія на дні табакерки; 4 – сухожилля довгого розгинача великого пальця; 5 – міжкісткові м'язи;

^ 5.2. КАНАЛ ЗАП'ЯСТЯ

Канал зап'ястя(Мал. 14) служить для проходу на кисть сухожиль згиначів пальців. Він утворюється над долонною поверхнею кісток зап'ястя та обмежується:

• 
  зсередини – кістками зап'ястя;
• 
  зовні – утримувачем сухожиль згиначів;
• 
  латерально - горбками човноподібної кістки та кістки-трапеції;
• 
  медіально – гачком гачкуватої кістки

Рис. 14. Канал зап'ястя. Горизонтальний зріз на рівні кістки-трапеції

1 – утримувач сухожилля згиначів, 2 – загальна синовіальна піхва сухожилля згиначів пальців, 3 – сухожилля поверхневого згинача пальців, 4 – сухожилля глибокого згинача пальців, 5 – сухожилля довгого згинача великого пальця, 6 – 8 – сухожилля розгинача пальців, 9 – гачковата кістка, 10 – сухожилля ліктьового згинача зап'ястя

^ 5.3. ЛАДОННИЙ АПОНЕВРОЗ І КЛІТЧАТКОВІ ПРОСТІРИ ДОЛОНІ

Долонний апоневроз (мал. 15) – це потовщена власна фасція пензля, що набула сухожильної будови для зміцнення шкіри долоні. Він має форму трикутника, вершина якого знаходиться в області утримувача сухожиль згиначів (де в неї вплітається сухожилля довгого долонного м'яза), а основа звернена до пальців. Апоневроз утворений поздовжніми та поперечними волокнами.

Поздовжні волокна об'єднуються в 4 пучки, що прямують до основ II - V пальців. У дистальному відділі апоневрозу є поперечні пучки. У проміжках між поздовжніми та

^ Рис. 15. Долоновий апоневроз (А).

1 – м'язи підвищення мізинця, 2 – м'язи підвищення великого пальця, 3 – поздовжні пучки долонного апоневрозу, 4 – поперечні пучки, 5 – комісуральні отвори.

поперечними пучками утворюються комісуральні отвори. Ці отвори заповнені жировою клітковиною, що виступає під шкірою у вигляді подушечок. Через ці отвори запальний процес може поширюватися в глибокі простори клітковини кисті.

Від долонного апоневрозу всередину відходять дві фасціальні перегородки – латеральна та медіальна.

• 
  ^ Латеральна міжм'язова перегородка прикріплюється до ІІІ п'ясткової кістки;
• 
  Медіальна міжм'язова перегородкаприкріплюється до V-п'ясткової кістки.

Медіальне ложе (ложе гіпотенара) обмежене:

• 
  власною фасцією долоні;
• 
  V п'ястковою кісткою;
• 
  медіальною міжм'язовою перегородкою

Латеральне ложе (ложе тенара) обмежене:

• 
  власною фасцією долоні;
• 
  глибокою фасцією та II п'ястковою кісткою;
• 
  латеральною міжм'язовою перегородкою;

Середнє ложе обмежене:

• 
  зовні – долонним апоневрозом;
• 
  зсередини – глибокою фасцією долоні;
• 
  латерально – латеральною міжм'язовою перегородкою;
• 
  медіально - медіальної міжм'язової перегородки.

У серединному ложі долоні розташовуються сухожилля згиначів пальців та червоподібні м'язи. Ці структури ділять ложе на дві щілини клітини: поверхневу (подапоневротическую) і глибоку (подсухожильную).

Поверхнева щілина серединного ложа долоні обмежена:

• 
  Зовні – долонним апоневрозом;
• 
  Зсередини – сухожиллями згиначів пальців;

Глибока щілина обмежена:

• 
  Зовні – сухожиллями згиначів пальців та червоподібними м'язами;
• 
  Зсередини – глибокою долонною фасцією, що покриває п'ясткові кістки та міжкісткові м'язи.

Рис. 16. Клітковинні простори долоні. Горизонтальний зріз.

А – медіальне фасціальне ложе (простір гіпотенара);

Б – серединне фасціальне ложе:

8 – поверхнева клітинна щілина серединного фасціального ложа (виділена круглими точками),

^ 15 - глибока клітковина щілина серединного фасціального ложа (виділена точковою заливкою);

В – латеральне фасціальне ложе (простір тенара).

1 – медіальна міжм'язова перегородка; 2 – латеральна міжм'язова перегородка; до III пальця; 9 - сухожилля згиначів до II пальця; 10 – сухожилля довгого згинача I пальця в синовіальній піхві, 11 – м'язи підвищення великого пальця, 12 – п'ясткові кістки, 13 – міжкісткові м'язи, 14 – сухожилля розгинача пальців, 16 – глибока долонна фасція.

^ 5.4. СИНОВІАЛЬНІ ВОЛОГИНИ СУХОЖІЛЬ ЗГИНАЧІВ ПАЛЬЦІВ

Синовіальні піхви відносяться до допоміжного апарату м'язів та призначені для усунення тертя там, де сухожилля проходять через вузькі кістково-фіброзні канали. Вони є замкнутими мішками, утвореними двома синовіальними шарами, що обертаються навколо сухожиль (рис. 17).

П
рактичне значення має знання топографії синовіальних піхв згиначів пальців, оскільки в них може потрапляти інфекція, що проникає через мікротравму кисті. При попаданні інфекції в піхву в його порожнини розвивається гнійно-запальний процес, що поширюється на всю його довжину і здатний прорватися далі, в глибокі простори долоні і передпліччя.

На кисті виділяють наступні синовіальні піхви (рис. 18):

1. 
   ^ Загальна піхва згиначів , що знаходиться в каналі зап'ястя і навколишнє сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальців. Проксимальна стінка цієї піхви звернена в глибоке простір передпліччя, а дистальна - в серединне фасціальне ложе;
2. 
   ^ Піхва довгого згинача великого пальця , що також триває до передпліччя. У певному відсотку випадків воно повідомляється із загальною піхвою згиначів;
3. 
   Піхви сухожиль II – IV пальців. Ці піхви ізольовані, тягнуться лише на довжину пальців. Проксимальні стінки цих піхв межують із серединним фасціальним ложем;
4. 
   Піхва сухожиль V пальця. Ця піхва практично завжди повідомляється із загальним піхвою згиначів.

Т Таким чином, як випливає з розгляду анатомії піхв, найбільш небезпечним є запальне ураження піхв I і V пальців, бо по цих піхвах інфекція може легко поширитися на глибокі простори не тільки долоні, але і передпліччя.

^ Рис. 18. Синовіальні піхви сухожилля згиначів пальців.

1 – сухожилля глибокого згинача пальців; 2 – сухожилля поверхневого згинача пальців; 3 – утримувач згиначів; 4 – загальна синовіальна піхва згиначів; 5 – піхва V пальця; м'язи піднесення I пальця, 9 – м'язи піднесення мізинця

Частина ІІ. ТОПОГРАФІЯ НИЖНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ

^ 1. СКЕДЕНИЙ ТРИКУТНИК

Стегновий трикутник, trigonum femorale,утворюється у верхній третині стегна на його передній поверхні (рис. 19). Він обмежується такими структурами:

1. 
   Зверху – пахвинною зв'язкою;
2. 
   Латерально - кравецьким м'язом;
3. 
   Медіально - довгим м'язом, що призводить.

Рис. 19. Межі стегнового трикутника (виділений пунктиром) та підшкірної ущелини (видалені шкіра та підшкірна клітковина до широкої фасції)

1 - пахова зв'язка, 2 - широка фасція, 3 - серповидний край широкої фасції, 4 - верхній ріг серповидного краю, 5 - підшкірна ущелина, закрита продірявленою фасцією, 6 - насіннєвий канатик, 7 - довгий приводить м'яз, 8 - нижній , 9 - кравецький м'яз

У межах стегнового трикутника власна фасція стегна (широка фасція) утворює отвір, закритий пухкою сполучнотканинною пластинкою – підшкірну ущелину, hiatus saphenus. Ця ущелина з латерального боку обмежена потовщеним краєм широкої фасції – серповидним краєм, що має дугоподібну форму. Зверху, під пахвинним зв'язуванням, серповидний край утворює верхній ріг, а знизу, над кравецьким м'язом – нижній ріг.

Якщо ж розглянути область стегнового трикутника після видалення широкої фасції та препарування м'язів, то виявляється таке (рис. 20):

^ Рис. 20. Область стегнового трикутника (виділений пунктиром) після препарування м'язів.

1 - паховий зв'язка, 2 - довгий м'яз, що призводить, 3 - м'яз кравець, 4 - гребінчастий м'яз, 5 - клубово-гребінчаста борозна, 6 - клубово-поперековий м'яз

^ Дно стегнового трикутника утворюють два м'язи:

1. 
   здухвинно-поперековий м'яз
2. 
   гребінчастий м'яз, покритий глибоким листком широкої фасції стегна – клубово-гребінчастою фасцією.

У верхній частині трикутника, під пахвинною зв'язкою, утворюються два простори – м'язова та судинна лакуни (рис. 21).

^ Рис. 21. Судинна (А) та м'язова (Б) лакуни

1 – пахвинна зв'язка, 2 – здухвинно-гребінчаста дуга, 3 – стегнова артерія, 4 – стегнова вена, 5 – глибоке стегнове кільце, 6 – лакунарна зв'язка, 7 – гребінчаста фасція, 8 – гребінчаста м'яз, 8 – гребінчаста м'яз, 10 - стегновий нерв

Судинна лакуна(А) обмежена:

• 
  зверху – пахвинною зв'язкою;
• 
  знизу – здухвинно-гребінчастою фасцією;
• 
  Латерально - здухвинно-гребінчастою дугою;
• 
  медіально - лакунарним зв'язуванням.

• 
  латерально і знизу – здухвинною кісткою;
• 
  зверху – пахвинною зв'язкою;
• 
  медіально – клубово-гребінчастою дугою

Через м'язову лакуну на стегно виходять здухвинно-поперековий м'яз і стегновий нерв, через судинну лакуну – стегнові судини (артерія та вена).

У медіальному кутку судинної лакуни утворюється одне із слабких місць черевної стінки. глибоке стегнове кільце. Це кільце (рис. 21, 22) обмежено:

• 
  зверху – пахвинною зв'язкою;
• 
  латерально - стегнової вени;
• 
  медіально - лакунарною зв'язкою;
• 
  знизу - гребінчастою зв'язкою (потовщенням клубової-гребінчастої фасції).

В норміце кільце закрите поперечною фасцією та лімфатичними вузлами, але за певних умов через нього можуть виходити стегнові грижі. У цьому випадку грижовий мішок, виходячи на стегно, формує нову структуру, яка не існує в нормі. стегновий канал(Рис. 23). Його стінами стають:

• 
  Зсередини - здухвинно-гребінчаста фасція;
• 
  Латерально - стегнова вена;
• 
  Спереду – пахвинна зв'язка та верхній ріг серповидного краю широкої фасції.

Підшкірна ж ущелина стає зовнішнім отвором стегнового каналу. Тому при огляді хворого з гострим болем у животі обов'язково слід оглянути область стегнового трикутника, щоб не пропустити ущемлену стегнову грижу.

^ Рис. 22. Глибоке стегнове кільце (виділено пунктиром). Вид зсередини

1 – пахова зв'язка, 2 – лакунарна зв'язка, 3 – лобкова кістка, 4 – стегнова вена, 5 – сім'явивідна протока, 6 – глибоке стегнове кільце

Рис. 23. Стегновий канал (виділений пунктиром)

1 - пахова зв'язка (розсічена), 2 - верхній ріг серповидного краю широкої фасції (розсічений), 3 - клубово-гребінчаста фасція, 4 - нижній ріг серповидного краю широкої фасції, 5 - стегнова вена, 6 - насінний канятик, 7 (зовнішнє отвір стегнового каналу; умовно позначено білим пунктиром)

^ 2. ПРИВОДНИЙ КАНАЛ

П канал, каналізаційний канал,є продовженням стегнової борозни (рис. 24) і з'єднує передню ділянку стегна з підколінною ямкою.

Стегна борозна,є продовженням здухвинно-гребінчастої борозни стегнового трикутника (див. рис. 21), обмежується:

• 
  Медіально - довгим і великим м'язами, що приводять;
• 
  Латерально – медіальним широким м'язом стегна

Рис. 24. Стегна борозна і канал, що приводить. Хід каналу виділений білим пунктиром.

1 – стегновий борозна (виділена пунктиром), 2 – довгий м'яз, що призводить, 3 – короткий м'яз, 3 – великий м'яз, 4 – верхній отвір приводного каналу, 5 – медіальний широкий м'яз, 6 – lamina vastoadductoria, 7 каналу, 8 – нижній отвір каналу (привідна ущелина), 9 – напівперетинковий м'яз

^ Привідний канал має три стінки і три отвори: вхідний (верхній), вихідний (нижній) і передній. Стінками каналу є:

• 
  Медіально - великий м'яз, що призводить;
• 
  Латерально – медіальний широкий м'яз стегна (частина чотириголового м'яза);
• 
  Спереду – фіброзна пластинка (lamina vastoadductoria), що перекидається між зазначеними двома м'язами.

^ Верхній отвір каналу продовжує стегнову борозну;

Передній отвіррозташоване у фіброзній платівці;

Нижній отвір(див. рис. 25), що відкривається в підколінну ямку, розташовується в приводить ущелину- проміжку між пучками великого м'яза, що прикріплюється до шорсткої лінії і пучком, що прикріплюється до медіального надвиростка стегна.

^ Рис. 25. Привідна ущелина – нижній отвір каналу, що приводить (виділено пунктиром)

1 – великий м'яз, що приводить, 2 – напівперетинчастий м'яз, 3 – напівсухожильний м'яз, 4 – сухожилля великого м'яза, що прикріплюється до медіального надвиростка стегна, 5 – медіальний надмищелок стегна, 6 – двоголовий м'яз стегна (довга головка) м'язи, 8 - підколінні судини, 9 - литковий м'яз

^ 3. ЗАПИРАЛЬНИЙ КАНАЛ

Замикальний канал, canalis obturatorius,утворюється в стінці малого таза, у верхнього краю замикаючого отвору.

Вхідний отвір каналурозташовується на внутрішній стінці малого тазу (рис. 26);

Стінки каналу утворюються:

• 
  Замикаючою борозеною лобкової кістки;
• 
  Верхнім краєм внутрішнього замикаючого м'яза;
• 
  Верхнім краєм зовнішнього замикаючого м'яза.

^ Рис. 26. Вхідний отвір запірного каналу (виділено пунктиром).

1 – лобкова кістка; 2 – внутрішній отвір каналу в замикальній фасції; 3 – лобковий симфіз;

Через замикальний канал проходять замикальні артерія та нерв. У поодиноких випадках він може стати місцем утворення замикальних гриж.

^ Рис. 27. Вихідний отвір замикального каналу (виділено білою лінією та вказівною стрілкою)

1 - здухвинно-поперековий м'яз, 2 - гребінчаста м'яз (розкрита), 3 - медіальний широкий м'яз, 4 - лобкова кістка, 5 - зовнішній замикальний м'яз, 6 - замикальний нерв, 7 - короткий м'яз, що приводить, 8 - довгий привід

^ 4. НАДГРУШОВИДНА І ПІДГРУШОВИДНА ВІДТВЕРДЖЕННЯ

Е ті отвори утворюються по краях великого сідничного отвору при проходженні через нього грушоподібного м'яза (рис. 28)

^ Рис. 28. Надгрушоподібний (А) та підгрушоподібний (Б) отвори (виділені пунктиром)

1 - грушоподібний м'яз, 2 - крижово-бугорна зв'язка, 3 - крижово-остистий зв'язка, 4 - внутрішній замикаючий м'яз, 5 - середній сідничний м'яз, 6 - малий сідничний м'яз

Надгрушоподібний отвір (А)обмежується:

• 
  Верхнім краєм грушоподібного м'яза
• 
  Верхнім краєм великого сідничного отвору;

• 
  Нижнім краєм грушоподібного м'яза
• 
  Нижнім краєм великого сідничного отвору

З Трохи кажучи, такий об'єкт до номенклатури топографоанатомічних утворень нижньої кінцівки не входить. Тим не менш, цей кліткове місце слід виділити для орієнтування в топографії найбільшого нерва людського тіла. Воно розташовується в сідничній ділянці і в задній ділянці стегна (рис.29).

У сідничній ділянці ложе сідничного нерва обмежено:

• 
  Ззаду – великим сідничним м'язом;
• 
  Спереду – м'язами тазу:

• 
  Грушоподібним м'язом
• 
  Внутрішнім замикаючим м'язом
• 
  Квадратним м'язом стегна

Рис. 29. Ложі сідничного нерва. Хід нерва позначений пунктиром.

1 – великий сідничний м'яз (розкрито), 2 – грушоподібний м'яз, 3 – внутрішній запірний м'яз, 4 – квадратний м'яз стегна, 5 – сідничний бугор, 6 – великий м'яз, що веде, 7 – латеральний широкий м'яз, 8 – короткий голівка , 9 - довга головка двоголового м'яза стегна (відрізана), 10 - напівперетинчастий м'яз, 11 - напівсухожильний м'яз (відрізаний), 12 - підколінна ямка

У задній області стегна ложе сідничного нерва обмежено:

• 
  Спереду - великим м'язом, що призводить;
• 
  Медіально - напівперетинчастим м'язом;
• 
  Латерально - двоголовим м'язом стегна.

^ 6. ПІДКОЛІНА ЯМКА

Підколінна ямка, fossa poplitea,розташовується позаду колінного суглоба, має форму ромба і обмежується наступними структурами:

Підколінна ямка повідомляється:

• 
  Вгорі - з приводним каналом (через щілину, що приводить) і з ложем сідничного нерва;
• 
  Внизу – з гомілково-підколінним каналом.

Рис. 31. Проекція ходу гомілково-підколінного каналу. Отвори виділені пунктиром.

1 – вхідний отвір каналу, 2 – камбаловидний м'яз, 3 – литковий м'яз (відрізаний), 4 – Ахіллове сухожилля, 5 – вихідний отвір каналу
^ Рис. 32. Голенопідколінний (А) та нижній м'язово-малогомілковий (Б) канали (виділені пунктиром).

1 – камбаловидний м'яз (відрізаний), 2 – верхній отвір гомілковопідколінного каналу, 3 – довгий згинач пальців, 4 – задній великогомілковий м'яз, 5 – довгий згинач великого пальця

^ Голенопідколінний канал, canalis cruropopliteus (Рис. 31, 32), розташовується в задній області гомілки. Він має передню та задню стінки, а також три отвори: верхнє (вхідне), переднє та нижнє (вихідне).

Верхній отвіробмежено:

• 
  Спереду – підколінним м'язом;
• 
  Ззаду – сухожильною дугою камбаловидного м'яза;

П середній отвір(рис. 33): розташовується в міжкістковій мембрані на рівні головки малогомілкової кістки;

Нижній отвір:

• 
  Знаходиться лише на рівні початку Ахіллова сухожилля;
• 
  Представлено щілиною між сухожиллям та глибокими м'язами.

Стінки каналу утворюються:

• 
  З
  Рис. 33. Передній отвір гомілопідколінного каналу

  1 - передній отвір, 2 - підколінний м'яз, 3 - головка малогомілкової кістки, 4 - камбаловидний м'яз (відрізаний), 5 - задній великогомілковий м'яз
  

  переди - заднім великогомілковим м'язом і довгим згиначем великого пальця;
• 
  Ззаду – камбалоподібним м'язом.

Нижній м'язово-малогомілковий каналвідгалужується від гомілкопідколінного каналу і прямує латерально - вниз. Стінки каналу утворюються:

• 
  Спереду - малогомілкової кісткою;
• 
  Ззаду – довгим згиначем великого пальця стопи.

Верхній м'язово-малогомілковий канал розташовується на бічній поверхні гомілки, обходячи по спіралі малогомілкову кістку (рис.34):

^ Рис. 34. Проекція ходу верхнього м'язово-малогомілкового каналу (позначена пунктиром).

А. вид збоку:

1 – верхній отвір каналу, 2 – головка малогомілкової кістки, 3 – довгий малогомілковий м'яз, 4 – нижній отвір каналу, 5 – короткий малогомілковий м'яз, 6 – передній великогомілковий м'яз, 7 – довгий розгинач пальців;

^ Б. Вигляд спереду:

1 – верхній отвір каналу, 2 – довгий малогомілковий м'яз, 3 – нижній отвір каналу, 4 – короткий малогомілковий м'яз, 5 – довгий розгинач пальців, 6 – передній великогомілковий м'яз.

Канал починається верхнім отвором по лінії початку довгого малогомілкового м'яза від малогомілкової кістки (рис. 35).

З тінки каналу утворюються:

• 
  Зсередини – латеральною поверхнею малогомілкової кістки;
• 
  Зовні – довгим малогомілковим м'язом.

Нижній отвір каналу знаходиться між довгим малогомілковим м'язом і довгим розгиначем пальців.

Через канал проходить поверхневий малогомілковий нерв.

Рис. 35. Верхній отвір верхнього м'язово-малогомілкового каналу (виділено білим пунктиром)

1 – головка малогомілкової кістки, 2 – довгий малогомілковий м'яз, 3 – отвір каналу, 4 – камбаловидний м'яз (відрізаний)