МІНІСТР ОБОРОНИ РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

НАКАЗ

Про затвердження порядку видачі довідки про травму у Збройних Силах Російської Федерації, форми довідки про травму та правил її заповнення

Відповідно до пункту 96 Положення про військово-лікарську експертизу, затвердженого (Збори законодавства Російської Федерації, 2013, N 28, ст.3831; 2014, N 41, ст.5537),

наказую:

Затвердити:

порядок видачі довідки про травму у Збройних Силах Російської Федерації (додаток N 1 до цього наказу);

форму довідки про травму (додаток N 2 до цього наказу);

правила заповнення довідки про травму (додаток N 3 до цього наказу).

Міністр оборони
Російської Федерації
генерал армії
С.Шойгу

Зареєстровано
у Міністерстві юстиції
Російської Федерації
2 грудня 2014 року,
реєстраційний N 35054

Додаток N 1. Порядок видачі довідки про травму у Збройних Силах Російської Федерації

Додаток N 1

1. Цей Порядок встановлює правила видачі військовослужбовцям Збройних Сил Російської Федерації та громадянам, які проходять військові збори, що проводяться у Збройних Силах Російської Федерації*, довідок про травму у центральних органах військового управління, військових частинахта організаціях.
________________
* Далі в тексті цього Порядку, якщо не обумовлено особливо, для стислості іменуватимуться: військовослужбовці Збройних Сил Російської Федерації - військовослужбовцями; громадяни, які проходять військові збори, які проводяться у Збройних Силах Російської Федерації, - громадянами, які проходять військові збори; каліцтво (поранення, травма, контузія) - каліцтвом; організація Збройних сил Російської Федерації - організацією.

2. Довідка про травму є документом, на підставі якого військово-лікарська комісія виносить висновок про причинний зв'язок каліцтва, захворювання у військовослужбовців, громадян, які проходять військові збори, громадян, звільнених з військової службиіз Збройних Сил Російської Федерації, та громадян, які проходили військові збори по лінії Збройних Сил Російської Федерації, з проходженням ними військової служби.

3. У довідці про травму зазначаються обставини одержання каліцтва, захворювання**, встановлені за результатами розслідування факту отримання військовослужбовцем (громадянином, який проходить військові збори) каліцтва, захворювання.
________________
** , затвердженого постановою Уряду Російської Федерації від 4 липня 2013 року N 565 .

4. Довідка про травму видається командиром військової частини (керівником центрального органувійськового управління, начальником (керівником) організації), в якій громадянин проходив військову службу, військові збори в момент отримання каліцтва, захворювання у випадках:

отримання каліцтва***;
________________
*** Пункт 96 Положення про військово-лікарську експертизу, затвердженого постановою Уряду Російської Федерації від 4 липня 2013 року N 565 .


виникнення захворювання на вірусний гепатит, синдром набутого імунодефіциту (СНІД) або ВІЛ-інфікування в період перебування на лікуванні внаслідок хірургічного втручання(медичної маніпуляції) або внаслідок поранення, отриманого медичним працівником під час виконання обов'язків військової служби***;
________________
*** Пункт 96 Положення про військово-лікарську експертизу, затвердженого постановою Уряду Російської Федерації від 4 липня 2013 року N 565 .


виникнення захворювання при виконанні обов'язків військової служби внаслідок укусу комахи, плазуна або тілесного ушкодження, завданого тваринам***;
________________
*** Пункт 96 Положення про військово-лікарську експертизу, затвердженого постановою Уряду Російської Федерації від 4 липня 2013 року N 565 .


виникнення при виконанні обов'язків військової служби захворювання внаслідок уражень, обумовлених впливом радіоактивних речовин, джерел іонізуючого випромінювання, компонентів ракетних палив та інших високотоксичних речовин, токсичних хімікатів, що належать до хімічної зброї, джерел електромагнітного поля та лазерного випромінювання, мікроорганізмів І та ІІ груп патогенності **.
________________
*** Пункт 96 Положення про військово-лікарську експертизу, затвердженого постановою Уряду Російської Федерації від 4 липня 2013 року N 565 .

5. Довідка про травму оформляється протягом 30 днів після закінчення проведеного розслідування факту отримання каліцтва, захворювання військовослужбовцем (громадянином, який проходить військові збори) та видається на підставі наказу командира військової частини (керівника центрального органу військового управління, начальника (керівника) організації), якому вказуються відомості про оформлення довідки про травму та обставини отримання каліцтва, захворювання.

6. Довідка про травму реєструється у книзі обліку довідок про травму. Рекомендований зразок книги обліку довідок про травму наведено у додатку до цього Порядку.

Довідці про травму надається номер, який відповідає порядковому номеру запису в книзі обліку довідок про травму.

7. Довідка про травму видається на руки військовослужбовцю (громадянину, який проходить військові збори) або його законному представникупід підпис у графі 8 "Підпис особи, яка отримала довідку про травму (посадова особа, яка надіслала довідку про травму поштовим зв'язком)" книги обліку довідок про травму.

За письмовим зверненням військовослужбовця (громадянина, який проходить військові збори) або його законного представника командиром (керівником, начальником) військової частини (керівником центрального органу військового управління, начальником (керівником) організації) довідка про травму надсилається йому поштовим зв'язком.

У разі видачі (відправки поштовим зв'язком) довідки про травму законному представнику військовослужбовця (громадянина, який проходить військові збори) у графі 8 "Підпис особи, яка отримала довідку про травму (посадова особа, яка надіслала довідку про травму поштовим зв'язком)" книги обліку довідок про травму зазначаються найменування та реквізити документів, що підтверджують повноваження зазначеного законного представника.

Додаток до Порядку. Книга обліку довідок про травму

Додаток N 2. Форма. Довідка про травму

Додаток N 2

Форма

Кутовий штамп
військової частини

Додаток N 3. Правила заповнення довідки про травму

Додаток N 3

1. Ці правила встановлюють вимоги до заповнення довідки про травму в центральних органах військового управління, військових частинах та організаціях.

2. Усі записи у довідці про травму мають бути зроблені російською мовою.

3. Довідка про травму заповнюється розбірливо, чітко, гелевою, капілярною, пір'яною або кульковою ручкоючорного, синього або фіолетового кольорів або із застосуванням друкувальних пристроїв.

4. Скорочення та виправлення під час заповнення довідки про травму не допускаються.

5. Запис дат у довідці про травму проводиться арабськими цифрами (число та місяць – двозначними, рік – чотиризначними).

6. Довідка про травму оформляється із проставленням кутового штампу військової частини (центрального органу військового управління, організації) або на бланку військової частини (центрального органу військового управління, організації), підписується командиром військової частини (керівником центрального органу військового управління, начальником (керівником) організації) ), засвідчується печаткою військової частини (центрального органу військового управління, організації) з емблемою Міністерства оборони Російської Федерації.

7. У довідці про травму в називному відмінку вказується військове звання військовослужбовця (громадянина, який проходить військові збори) у момент отримання каліцтва, захворювання.

До військовому званнювійськовослужбовця (громадянина, який проходить військові збори), який має військово-облікову спеціальність юридичного або медичного профілю, додаються відповідно до слова "юстиції" або "медичної служби".

8. Прізвище, ім'я та по батькові військовослужбовця (громадянина, який проходить військові збори) вказуються у називному відмінку, повністю, без скорочення або заміни імені та по батькові ініціалами.

9. Обставини отримання військовослужбовцем (громадянином, що проходять військові збори) каліцтва, захворювання відображаються у довідці про травму на підставі відомостей, що містяться в матеріалах розслідування факту отримання ним у період проходження військової служби (військових зборів) каліцтва, захворювання або наказу командира військової частини ( керівника центрального органу військового управління, начальника (керівника) організації), на підставі якого видано довідку про травму.

Наприклад: "10.01.2014 р. о 20:00, перебуваючи у складі варти, на посаді в результаті необережного поводження зі зброєю отримав вогнепальне поранення лівої стопи (наказ командира військової частини 00000 від 15.01.2014 р. N 1)" .2014 р. о 18:30 під час проходження зі служби до місця проживання, керуючи власним автомобілем у стані алкогольного сп'яніння, внаслідок дорожньо-транспортної пригоди отримав травму голови (наказ командира військової частини 00000 від 15.03.2014 р. N 20)", або "10.04.2014 р. о 22:00, перебуваючи у черговій відпустці за 2014 рік, при наданні допомоги органам внутрішніх справ у затриманні правопорушників отримав травму правої руки(наказ командира військової частини 00000 від 15.04.2014 р. N 30)".

Професійний спорт завжди пов'язаний з ризиком травмування або навіть каліцтва. Звичайно, головне – дотримання техніки безпеки, правильна розминката адекватна оцінка своїх фізичних можливостейале від випадковостей не застрахований ніхто. Саме тому слід скористатися можливістю застрахувати своє життя, а також життя та здоров'я дитини спортсмена на випадок виникнення непередбачених ситуаційна змаганнях або на тренуваннях. Так звана спортивна страховка- Гарант того, що неприємна ситуація буде компенсована матеріально.

Закон про страхування життя та здоров'я спортсмена було прийнято нещодавно, всього 16 років тому, у квітні 1999 року. І саме з цього часу можна вважати, що спорт перестав бути хобі, а став розцінюватись саме як повноцінна трудова діяльність. Звичайно, якщо йдеться не про звичайну гімнастику в парку біля будинку, а про регулярних заняттяхта участі у змаганнях будь-якого рівня.

Спочатку страховка у спортсменів не користувалася популярністю, проте на сьогоднішній день це один із найбільш затребуваних видів страхових послуг.

Види травм, що покриває страховка

Спортивна страховка тим і хороша, на відміну, наприклад, від медичної, що покриває витрати абсолютно на всі види травм, отримані на змаганнях або в процесі тренування, в якій країні це не сталося б. Сюди можна зарахувати:

• порізи та садна;
• переломи;
• розтягування та розриви зв'язок;

• струс мозку, травми голови;
• втрату слуху чи зору;
• контузії, забиті місця;
• ушкодження різних частинтіла та багато іншого.

Як отримати страховку при травмі

Спортивна страховка гарантує своєчасне надання медичної допомогиу разі нещасного випадку, а також подальше лікування у стаціонарі за рахунок страхової компанії. Для цього потрібно відразу зателефонувати до представництва компанії та повідомити про травму, там підкажуть, з якою саме лікарнею укладено договір на безкоштовне обслуговування, та у найкоротші термінинададуть усі матеріали для лікування (ліки, перев'язувальний матеріал, милиці тощо). Найкраще буде, якщо ви заздалегідь надасте номер для зв'язку з агентством довіреній особі, наприклад тренеру, який зможе зателефонувати до страхової компанії замість вас.

Документи на здобуття спортивної страховки

Щоб спортсмен або його родичі отримали належні згідно із законом виплати за травму, отриману на змаганні, до страхової компанії необхідно надати низку документів:

• паспорт (свідоцтво про народження для неповнолітніх);
• акт про виникнення страхового випадку (документ складається лікарями, які чергують на змаганнях або приїхали на виклик швидкої допомоги, припустимо також надати довідку з травмпункту або лікарні);
• свідоцтво про інвалідність (у разі виникнення);
• свідоцтво про смерть (якщо така настала).

Якщо ж нещастя сталося на тренуванні, набір документів ще менше:

• довідка про те, що травму отримано саме на тренуванні (видається тренером або лікарем спортивного клубу);
• паспорт чи свідоцтво про народження.

Сума страховки

Просте медичне страхування від нещасних випадків дає можливість отримати суму, суворо визначену в таблиці відшкодування збитків, навіть якщо ви внесли набагато більше грошей за рахунок власної страховки. Так, зламана нога буде оцінена, наприклад, у 10 тисяч рублів, тоді як ви могли внести оплату в розмірі 100 тисяч. Різницю вам ніхто не поверне. Спортивна ж страховка дозволяє отримати суму з урахуванням коефіцієнта, що залежить від конкретного видуспорту. У результаті сума до виплати може становити від 50 тисяч рублів до 1 мільйона. А для дітей – до 600 тисяч.

Якщо суми страховки не вистачає для оплати всіх витрат на лікування та відновлення, то доплачувати доведеться зі своєї кишені, тому краще страхувати своє здоров'я на суму від 100 тисяч (особливо якщо ви займаєтесь травмонебезпечним видом спорту напівпрофесійно чи професійно).

стверджую

Голова Комітету

Російської Федерації

з фізичної культури

В.С.СИСОЄВ

Президія ЦК профспілки

працівників фізичної

культури, спорту та туризму

Російської Федерації

ПОЛОЖЕННЯ ПРО РОЗСЛІДУВАННЯ ТА ОБЛІКУ НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ, ЩО ВІДБУЛИСЯ ПІД ЧАС НАВЧАЛЬНО - ТРЕНУВАЛЬНИХ ЗАНЯТТІВ СПОРТСМЕНІВ ЧИ ПРИ ПРОВЕДЕННІ СПОРТИВНИХ ЗМАГАНЬ

1. Загальні положення

Це Положення встановлює єдиний порядок розслідування та обліку нещасних випадків, що сталися під час навчально- тренувальних занятьспортсменів або під час проведення спортивних змагань.

1.1. Дія Положення поширюється на всі фізкультурно-спортивні організації, установи, дитячо-юнацькі спортивні школи, спортивні клубинезалежно від їхньої відомчої приналежності.

Розслідуванню та обліку підлягають нещасні випадки, що сталися під час навчально-тренувальних занять спортсменів або під час проведення спортивних змагань зі спортсменами професіоналами та аматорами, з учнями дитячо-юнацьких спортивних шкіл, з особами, які займаються у групах здоров'я та загальнофізичної підготовки.

1.2. Розслідуються та враховуються всі нещасні випадки, що сталися під час підготовки та проведення навчально - тренувальних занять та спортивних змагань:

Травми, теплові удари, опіки, утоплення, ушкодження внаслідок контакту з тваринами та комахами тощо;

ушкодження здоров'я при стихійних лихах (землетрус, поразка блискавкою, зсуви, селі, повені, урагани та ін.);

Аварії безпосередньо під час навчально – тренувальних процесів або проведення спортивних змагань;

Травми (каліцтва і т.д.) шляхом прямування на спортивні заходи і назад на транспортних засобах;

Нещасні випадки через завдання тілесних ушкоджень іншою особою або навмисне вбивство під час участі у спортивному заході.

1.3. Підлягають розслідуванню випадки природної смерті, що сталися під час навчально-тренувального заняття чи спортивного змагання. Облік та оформлення акту форми Н-Снеобхідний лише за наявності висновку медичного закладу про зв'язок смерті безпосередньо з навантаженням, отриманим під час навчально - тренувального заняття або спортивного змагання.

1.4. Нещасний випадок, що стався під час навчально-тренувального заняття або проведення спортивного змагання та викликав звільнення потерпілого від тренувальних занять або подальшої участі у спортивному змаганні (за наявності довідки від лікаря, лікарняного листка непрацездатності), оформляється актом форми Н-С (Додаток N 1) .

Керівництво організації (установи), де проводилося тренувальне заняття чи спортивне змагання, зобов'язане видати постраждалому чи особі, яка представляє його інтереси, акт форми Н-С, оформлений російською чи державною республіканською мовою, пізніше трьох днів із закінчення по ньому розслідування.

1.5. Відповідальність за правильне та своєчасне розслідування та облік нещасних випадків, що сталися під час навчально-тренувального заняття або проведення спортивного змагання, складання акта форми Н-С, розроблення заходів щодо усунення причин нещасного випадку несе керівник організації (установи), де проводилося заняття чи змагання, а також тренер та тренер – викладач.

1.6. Контроль за правильним та своєчасним розслідуванням, а також виконанням заходів щодо усунення причин нещасного випадку здійснюється:

Вищим фізкультурно – спортивним органом, відомством;

Вищестоящими профспілковими органами;

Профспілковим комітетом організації (установи).

1.7. У разі відмови адміністрації організації (установи), яка проводила тренувальне заняття або спортивне змагання у складанні акта форми Н-С, а також при незгоді потерпілого або особи, яка представляє його інтереси, із змістом акта форми Н-С конфлікт розглядає профком (профбюро) даної організації (установи), а за її відсутності - вищестояща профспілкова організація чи державний орган, якому підпорядковується ця організація (установа).

За потреби профком (профбюро) запитує висновок технічного інспектора праці, лікувально - профілактичної установи про встановлення факту нещасного випадку, його обставин та причин, визначення кола осіб, які допустили порушення Інструкції щодо забезпечення безпеки під час здійснення навчально - тренувального процесута проведення спортивних змагань та правил техніки безпеки.

2. Розслідування та облік нещасних випадків

2.1. Про нещасний випадок, що стався під час навчально - тренувального заняття або спортивного змагання, потерпілому або очевидцю нещасного випадку слід протягом дня повідомити про це тренера, тренера - викладача, керівника, відповідального за проведення спортивного заходу, які зобов'язані:

Невідкладно організувати першу допомогу потерпілому, доставити його до медсанчастини (здравпункт) чи іншого лікувального закладу;

Повідомити про те, що сталося, керівника організації (установи), яка проводить спортивний захід, та зберегти без змін обстановку на місці події (якщо це не загрожує життю та здоров'ю оточуючих спортсменів, працівників спортспоруди, глядачів та не призведе до аварії).

2.2. Медсанчастина протягом доби інформує керівника організації (установи) про спортивні травми, що відбулися.

2.3. Керівник фізкультурно - спортивної організації(установи), де проводилося навчально-тренувальне заняття чи спортивне змагання, зобов'язаний:

Протягом доби організувати розслідування обставин та причин нещасного випадку, виявити та опитати очевидців та осіб, які допустили порушення інструкцій, правил техніки безпеки, та по можливості отримати пояснення від потерпілого;

Скласти акт форми Н-С у двох примірниках, у якому вказати причини нещасного випадку та заходи щодо запобігання подібним випадкам;

Затвердити акти форми Н-С та один екземпляр вручити потерпілому або особі, яка представляє його інтереси.

До акту прикладаються пояснення постраждалого, очевидців, плани, схеми та інші документи, що характеризують стан місця події, медичні документи тощо.

Нещасні випадки, оформлені актом форми Н-С, реєструються у спеціальному журналі (Додаток N 2).

Керівник фізкультурно - спортивної організації негайно вживає заходів щодо усунення причин, що спричинили нещасний випадок.

2.4. Нещасний випадок, про який постраждалий чи очевидець не повідомили протягом тренування чи змагання або від якого втрата працездатності настала не відразу, розслідується за заявою постраждалої чи особи, яка представляє її інтереси, у строк не більше місяця з дня подання заяви.

3. Спеціальне розслідування нещасних випадків

3.1. Спеціальному розслідуванню підлягають:

Груповий нещасний випадок, що стався одночасно з двома та більше спортсменами незалежно від тяжкості травм;

Нещасний випадок зі смертельними наслідками.

3.2. Про груповий нещасний випадок керівник фізкультурно-спортивної організації (установи), де проводилося навчально-тренувальне заняття чи змагання, зобов'язаний протягом доби повідомити: профспілковий комітет; вищому фізкультурно-спортивному органу та включити їх представників до складу комісії з розслідування нещасного випадку.

3.3. Про смертельний нещасний випадок керівник фізкультурно-спортивної організації (установи), де проводилося навчально-тренувальне заняття або спортивне змагання, надсилає офіційне повідомлення (телефоном або телефоном):

Місцевої прокуратури;

Вищому фізкультурно-спортивному органу;

Профспілковий комітет;

Найвищим галузевим та регіональним профспілковим органам.

Представники цих організацій включаються до складу комісії з розслідування нещасного випадку (видається наказ).

3.4. Акт форми Н-С по груповим нещасним випадкам, випадкам смертельним наслідкомоформляється протягом доби після складання та підписання акта спеціального розслідування у повній відповідності до висновків комісії.

Технічний інспектор праці дає висновок у тих випадках, коли він не погоджується з висновками комісії, а також у тих випадках, коли він вважатиме це за необхідне.

3.5. На вимогу комісії спеціального розслідування адміністрація фізкультурно-спортивної організації (установи), де трапився нещасний випадок, зобов'язана:

Запросити за необхідності для участі у розслідуванні нещасного випадку фахівців – експертів;

Виконати фотографії пошкодженого спортивно-технологічного обладнання, спортивного інвентарю, місця події;

Надати транспорті засобита зв'язок, необхідні для розслідування;

Забезпечити друкування, розмноження в необхідних кількостяхматеріалів розслідування.

Витрати на проведення технічних розрахунків, досліджень, випробувань та інших робіт, що виконуються запрошеними фахівцями, оплачує організація (установа), яка проводила спортивні заходи.

Члени комісії мають право у ході розслідування отримувати письмові та усні пояснення від керівників, тренера, тренера – викладача, очевидців та інших осіб.

Матеріали спеціального розслідування мають включати такі документи:

Акт спеціального розслідування із додатком до нього копії акта форми Н-З кожного постраждалого;

У необхідних випадкахвисновок технічного інспектора праці;

Плани, схеми та фотознімки місця події, пошкодженого спортивно-технологічного обладнання та спортивного інвентарю;

Протоколи, пояснення очевидців, які постраждали (при груповому нещасному випадку);

Результати досліджень, аналізів, експерименту тощо;

Висновок медичних установ, лікаря про характер пошкодження здоров'я, травму, причини смерті;

Виписки з інструкцій, положень, наказів та інших чинних нормативно-технічних документів з охорони праці та безпеки під час здійснення навчально-тренувального процесу чи спортивного змагання.

Матеріали спеціального розслідування в 10-денний термін направляються до прокуратури, вищого фізкультурно - спортивного органу, а за його відсутності до державного органу управління фізичною культуроюі спортом та у вищестоящі галузеві та регіональні профспілкові органи.

3.6. Керівник фізкультурно - спортивної організації (установи), де проводився спортивний захід, зобов'язаний видати наказ про виконання запропонованих комісією заходів щодо усунення причин, що призвели до нещасного випадку, та покарання осіб, які допустили порушення вимог безпеки.

3.7. Винні у порушенні цього Положення притягуються до відповідальності згідно з чинним законодавством.

Додаток N 1

Форма Н-С

стверджую

Керівник фізкультурно - Затверджено Комітетом

спортивної організації Російської Федерації

(установи), де проводилося з фізичної культури

навчально - тренувальне заняття та Постановою Президії

чи спортивне змагання ЦК профспілки працівників

Фізичної культури, спорту

(підпис, розшифрування підпису) та туризму Російської Федерації

"__" _____________ 199_ р. "__" _____________ 199_ р.

Друк організації (установи)

АКТ N ___

ПРО НЕЩАСНЕ ВИПАД, ЩО ВІДБУЛОСЯ

ПІД ЧАС НАВЧАЛЬНО - ТРЕНУВАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ

АБО СПОРТИВНОГО ЗМАГАННЯ

1. Вищий фізкультурно-спортивний орган ___________________

2. Найменування організації (установи), де проводились

Спортивні заходи ________________________________________

3. Найменування організації (установи), у якій займається

Спортсмен _____________________________________________________

4. Прізвище, ім'я, по батькові потерпілого __________________________

5. Вік _______________________________________________________

6. Стаж занять видом спорту, під час якого відбувся

Нещасний випадок _____________________________________________

7. Дата та час нещасного випадку _______________________________

8. Обставини нещасного випадку _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Причини _______________________________________________________

10. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку __________

11. Особи, які допустили порушення інструкцій, положень, правил

Техніки безпеки _________________________________________

12. Очевидці нещасного випадку __________________________________

__________________________________________________________________

Акт складений ________________________________________________

(число місяць рік)

Тренер, тренер – викладач ______________ (підпис)

______________________________________________________________

(прізвище ім'я по батькові)

Додаток N 2

ЖУРНАЛ РЕЄСТРАЦІЇ НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ

__________________________________________________________________

(найменування фізкультурно-спортивної організації (установи))

Додаток N 3

АКТ

СПЕЦІАЛЬНОГО РОЗСЛІДУВАННЯ

Нещасного випадку: групового, смертельного,

Події "__" ________ 199_ р. в ___ год. ___ хв.

з ________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)

Вид спорту _______________________________________________________

Найменування організації (установи), вищого фізкультурно -

спортивного органу _______________________________________________

Комісія, призначена ____________________________________________

(наказом, розпорядженням)

у складі: голови __________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, займане

__________________________________________________________________

Посада, місце роботи)

та членів комісії ________________________________________________

_________________________________________________________________,

за участю запрошених спеціалістів _____________________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада, місце роботи)

здійснила у період з "__" ______ 199_ р. спеціальне розслідування

даного нещасного випадку і склала цей акт.

1. Відомості про потерпілого (потерпілих): П.І.Б., рік

народження, вид спорту, час останнього інструктажу, сімейний

становище потерпілого, відомості про членів сім'ї, які перебувають на

його утриманні (П.І.Б., рік народження, споріднені відносини з

постраждалим).

2. Характеристика місця події _________________________

__________________________________________________________________

3. Обставини нещасного випадку _________________________

__________________________________________________________________

4. Причини нещасного випадку ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Укладання комісії про осіб, які допустили порушення ________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Голова комісії ________________________

(Підпис, дата)

Члени комісії: ________________________

________________________

________________________

(Підписи, дата)

Асоціація сприяє наданню послуги з продажу лісоматеріалів: по вигідним цінамна постійній основі. Лісопродукція відмінної якості.